Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Thérapeutique : Chapitre B-3 B : Hypertrophie Bénigne de la Prostate et neuro-urologi

26 juin 2007

Mots clés : HBP, rétention chronique d'urines, vessie neurologique, prothèse uréthrale prostatique
Auteurs : E. Chartier-Kastler - P. Mozer - N. Ayoub - F. Richard - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 529-534
L'hypertrophie bénigne de la prostate, dont les traitements hors neuro-urologie sont habituellement conservateurs (hors complications), voit sa prise en charge être encore plus prudente en présence d'un patient porteur d'une vessie neurologique.
Le raisonnement doit comprendre l'analyse du mode mictionnel antérieur. L'apparition d'un déséquilibre vésico-sphinctérien chez l'homme vieillissant porteur d'une pathologie neurologique doit toujours faire rechercher une obstruction prostatique.
La difficulté diagnostique de l'obstruction dont les outils cliniques, urodynamiques ou la recherche de complications rénales ne permettent pas toujours de trancher définitivement, peut faire appel aux endoprothèses prostatiques temporaires à visée diagnostique. Quelques situations sont plus spécialement rencontrées et méritent une réflexion spécifique : le traumatisé médullaire en miction réflexe, le patient porteur d'un AVC et de ses séquelles, l'homme vieillissant et le patient diabétique.

I. Introduction

A première vue la prise en charge d'une hypertrophie bénigne de la prostate en présence d'un déséquilibre vésico-sphinctérien neuro-urologique ne devrait pas être différente de la prise en charge usuelle en urologie conventionnelle.

En réalité la question doit être posée en se référant au mode mictionnel du patient :

- l'HBP déstabilise un équilibre ancien alors qu'il urine sans utilisation des auto-sondages (quel que soit le mode mictionnel)

- l'HBP n'est pas une gêne spécifique (ni clinique, ni urodynamique): elle ne mérite pas toujours d'être traitée ce d'autant qu'il urine par auto sondages

La particularité du raisonnement neurourologique est qu'il s'adresse à des patients ayant une multitude de « modes mictionnels ». Il faudra donc anticiper sur les conséquences des traitements chirurgicaux afin de ne pas nuire au mode mictionnel donnant satisfaction au patient. L'autre écueil dans cette situation particulière serait de traiter le patient pour « rien », voire de démaquer un trouble latent (insuffisance sphinctérienne). La situation la plus classique est celle de la prise en charge des troubles mictionnels des patients porteurs de pathologies générales ou encéphaliques. La situation du blessé médullaire fait rarement discuter la prise en charge de l'HBP, sauf le patient (devenu rare parmi les traumatisés médullaires les plus récents des dix dernières années écoulées) en miction réflexe ou par poussée dont la vidange se détériore. Pour ce dernier la présence d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne striée vient compliquer l'analyse du symptôme. L'heure de l'autosondage a alors peut-être sonné !

La littérature est très pauvre sur ce sujet et les expériences des différentes équipes seront prises en compte pour justifier notre propos.

II. Les bases du raisonnement

En situation d'équilibre vésico-sphinctérien normal, la présence d'une HBP ou d'un obstacle cervical type maladie du col vésical peut faire apparaître une obstruction définie par une augmentation des pressions vésicales permictionnelles. La prise en charge devra donc s'attacher à démontrer qu'elle existe et qu'elle explique les symptômes cliniques du patient. Schick et Corcos ont proposé une analyse des différentes situations de déséquilibre vésico-sphinctérien et des perturbations générées par l'apparition d'un obstacle sous vésical [18]. Intellectuellement très satisfaisante, cette description théorique basée sur le raisonnement neuro-urologique analysant les forces en présence (forces d'expulsion, résistance uréthrale, hyperréflexie vésicale, etc...) ne permet pas de régler le problème pratique du patient.

La règle doit être de ne rien faire d'irréversible pour le patient qui ne réponde pas à sa demande fonctionnelle de façon expresse après une information claire sur les changements intervenus du fait de l'age et de l'HBP dans son équilibre vésico-sphinctérien. Il apparaît donc qu'il y a autant de situations à prendre en charge que de pathologies et de demande individuelle.

La prise en charge pharmacologique de l'HBP et de ses symptômes irritatifs (« dits de stockage ») pourra être instituée sous couvert de la surveillance attentive des effets secondaires dont la tolérance varie selon la pathologie neurologique (exemple des alpha-bloquants parfois mal tolérés en cas de maladie de Parkinson) et le degré de l'obstruction (contrôle strict des résidus lors de la mise en route des parasympatholytiques progressive).

Les traitements chirurgicaux conventionnels de l'HBP pourront s'appliquer après réflexion et obéissent alors à une pratique urologique usuelle. Comme souvent en neuro-urologie, la question posée est pré-thérapeutique et non de la réalisation de l'acte lui-même. Une incision cervico prostatique, une résection de prostate, une adénomectomie prostatique seront réalisées à l'identique des situations hors neuro-urologie dès l'instant ou le bénéfice attendu du geste a été analysé et prévu et/ou démontré.

C'est pour répondre au maximum à cette dernière assertion que le concept des endo-prothèses uréthrales prostatiques a pu être développé.

III. Les situations neuro-urologiques les plus usuelles

Aucune n'a fait l'objet de publications ayant trait à la prise en charge de l'HBP dans le contexte spécifique. Cependant elles méritent quelques remarques pour optimiser la prise en charge du patient compte tenu de l'espérance de vie en constante augmentation de nos patients qui ont ainsi le temps de voir se développer une HBP éventuellement obstructive. En terme de tableau clinique, l'interrogatoire et les explorations usuelles d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) (toucher rectal, échographie endo-rectale, PSA, mesure échographique du résidu post-mictionnel, débimétrie) ne permettent souvent pas de distinguer les patients porteurs d'une hypertrophie bénigne de la prostate non compliquée et ceux qui ont, mis à part leur HBP, une pathologie neurologique créant ou aggravant une symptomatologie similaire.

1. Le traumatisé médullaire

Cette population mérite un respect particulier de son urèthre prostatique.

Aujourd'hui le plus souvent à l'auto-sondage pour les patients capables et acceptant de se sonder, l'HBP ne perturbe en rien leur équilibre vésico-sphinctérien puisque la phase de vidange est réalisée par le sondage. Il est même de grande importance de ne jamais faire de résection de ces prostates au risque de démasquer une insuffisance sphinctérienne neurologique dont le traitement sera alors particulièrement difficile chez un patient déçu par le port devenu nécessaire de l'étui pénien. Il ne faut pas laisser espérer au patient une suppression de l'autosondage par la levée chirurgicale de l'obstacle prostatique alors que la rétention chronique est en grande partie réalisée par la dyssynergie vésicosphinctérienne striée. A l'inverse, la survenue de difficultés de vidange chez un patient aux mictions réflexes peut être une bonne opportunité de poser à nouveau la question des cathétérismes intermittents. On notera le cas particulier des difficultés de sondage uréthral prostatique du fait de l'HBP. Cette situation exceptionnelle se gère d'abord par le changement de modèle de sonde (béquillée). En cas d'échec une incision prostatique peut s'avérer nécessaire mais seulement si aucune autre solution conservatrice n'a été trouvée.

Pour le patient en miction réflexe par refus de l'auto-sondage ou impossibilité de le réaliser (tétraplégique), le traitement chirurgical de l'HBP peut être nécessaire lorsque la preuve a été faite de sa participation dans l'apparition progressive d'un résidu malgré le traitement médical correct (alpha-bloquants) et la sphinctérotomie du sphincter strié. Elle ne change alors rien à la situation du patient en terme de mode mictionnel ; elle peut cependant faire perdre une période de continence entre deux mictions réflexes chez le paraplégique qui avait réussi a garder une continence inter-mictionnelle sans étui pénien. Cette situation aujourd'hui de plus en plus rare mérite une information attentive avant tout geste dont le bien fondé neuro-urologique n'es pas toujours bien perçu.

2. Les pathologies encéphaliques

Il n'est pas possible de revoir ici toutes les situations neurologiques (AVC, maladie de parkinson, SEP, etc...cf chapitres spécifiques) Il faut en revanche savoir analyser le trouble mictionnel pour connaître la participation d'une HBP en intégrant le degré de handicap moteur et de détérioration temporo-spatiale. En l'absence de facteurs de risque neuro-urologique, le port de l'étui pénien doit pouvoir être recommandé si le bilan ne permet pas de prouver un obstacle prostatique dont le traitement pourrait aggraver la pollakiurie et l'impériosité en diminuant les capacités de continence.

Si les séries homogènes permettant d'étudier les troubles vésico-sphinctériens en présence d'une HBP et d'une pathologie encéphalique sont peu nombreuses et toutes d'un faible niveau de preuve, on retiendra le travail monocentrique de Nitti [15]. Sur une population de 38 patients porteurs des séquelles d'AVC et d'une HBP, aucun paramètre urodynamique ne permet une corrélation au symptôme clinique pour rattacher celui-ci à une cause obstructive ou neurologique pure. Les interactions des deux pathologies semblent être symétriques. La discrimination clinique a l'aide d'une endoprothèse temporaire peut donc prendre sa place et apporter une aide diagnostique et thérapeutique [3].

En présence d'une hémiplégie vasculaire, les antécédents de troubles mictionnels urologiques semblent être un élément discuté dans la genèse des troubles après l'AVC [12,16]. La découverte de l'HBP ne préjuge pas de sa genèse dans les troubles et les explorations sont donc indispensables avec toutes leurs zones d'ombre déjà évoquées. L'existence d'une détérioration intellectuelle rendra la prise en charge plus difficile et hasardeuse [2].

3. L'homme vieillissant

Le vieillissement vésico-sphinctérien oblige aujourd'hui à évaluer les troubles mictionnels des hommes de plus de 80 ans en recherchant la part respective des troubles liés à l'obstruction, au vieillissement physiologique vésical et sphinctérien et aux possibles troubles de l'orientation temporo-spatiale. Le développement d'équipes multidisciplinaires gériatriques est à promouvoir pour pouvoir ajuster des traitements médicamenteux et éviter des gestes urologiques inutiles. Pour l'exemple, une résection de prostate ne modifiera en rien des levers nocturnes liés à une polyurie ou à un trouble du sommeil !

4. Le patient diabètique

Parmi les nombreuses pathologies neurologiques pouvant interférer avec les troubles mictionnels de l'HBP, une atteinte du système nerveux autonome peut être réalisée par le diabète sucré. En présence d'une vessie diabétique il parait exister pour certains une corrélation entre symptomatologie clinique et urodynamique [17]. Celle-ci n'est pas apparue systématique pour les anomalies constatées à la cystométrie quand il s'agissait cliniquement de dysuries et/ou de rétentions. L'incontinence urinaire en revanche était le plus souvent liée à une hyper-activité plutôt qu'à une hypo-activité du détrusor.

Pour la littérature les troubles mictionnels décrits chez les diabétiques sont liés avant tout à la neuropathie végétative. Dans la série de Perrigot [17] les troubles mictionnels toujours importants et motifs de consultation neuro-urologique semblaient plus fréquemment liés aux autres pathologies associées et notamment à l'hypertrophie bénigne prostatique pour l'homme. Ceci a été confirmé par les rares publications plus récentes [10].

Le diabète accroît en temps que facteur de risque propre comme l'age, la sévérité d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'autres maladies débilitantes, le risque d'incontinence urinaire ou fécale des patients ayant eu un AVC: 50% à l'admission ont une incontinence, chiffre qui descend à 20 % pour les survivants à 6 mois [14].

D'après Gelber [8], trois mécanismes principaux d'incontinence peuvent être retenus après AVC:

- une rupture des voies de connexion du controle de la miction aboutissant à une vessie hyperréflexique et à une incontinence par impériosité

- une incontinence par troubles du langage ou des fonctions cognitives associés à une fonction vésico-sphinctérienne normale

- une neuropathie concomitante (dont celle d'un diabète) ou un effet secondaire médicamenteux aboutissant à une vessie hyporéflexique et à une incontinence par regorgement.

Frimodt-Moller [7] a montré que la neuropathie était responsable des troubles mictionnels chez les sujets diabétiques de moins de 40 ans alors que pour les sujets de plus de 40 ans et particulièrement ceux de 70 ans les troubles mictionnels avaient habituellement une pathogénie mixte.

Kaplan [10] à partir d'un travail portant sur 115 hommes parmi 182 patients porteurs d'une cystopathie diabétique étudiés en urodynamique, confirme que le diagnostic différentiel le plus important et qui coexiste fréquemment avec la cystopathie diabétique est l'obstruction à la vidange vésicale fréquemment due à une HBP. Dans cette série plus de 50 % des hommes étaient porteurs d'une obstruction sous vésicale, la majorité ayant d'autres diagnostics urodynamiques associés. Frimodt-Moller dans l'étude déjà citée [7] rapportait 124 patients diabétiques parmi lesquels 38 % avaient des comportements cystométriques classiques de diabétiques et 26% avaient une obstruction sous-vésicale.

Ces études suggèrent qu'une neuropathie évidente est relativement habituelle et que l'évaluation urodynamique est utile avant de commencer tout traitement, particulièrement chez l'homme, pour lequel une pathologie obstructive peut être associée et doit être dépistée avant toute décision thérapeutique. Il semble également confirmé à la lecture de ces expériences qu'un nombre relativement faible de patients soit porteur d'une véritable aréflexie vésicale (25% selon les études urodynamiques, ce chiffre devant être analysé avec circonspection compte tenu des données de la technique urodynamique pouvant le surestimé). La majorité des symptômes associés au diabète semble donc bien liés à l'hyperactivité vésicale qui doit être prise en compte pour ne pas être aggravée dans son expression clinique lors du traitement d'une pathologie concomitante.

Les mesures thérapeutiques générales doivent systématiquement comprendre:

- l'équilibration le diabète: prévention de la vessie diabétique et de son aggravation via la neuropathie

- la prévention des épines irritatives et leur traitement éventuel

- le traitement des affections urologiques

- la réalisation de mictions programmées (et vidange par manoeuvre de Crede): l'objectif étant d'éviter la surdistension vésicale et ses conséquences sur la contractilité

- l'utilisation éventuelle et prudente de substances agissant sur le système nerveux autonome, parfois après tests pharmacologiques (parasympatholytiques, alpha-bloquants, parasympathomimétiques).

Les parasympathomimétiques dont la substance type est le betanechol (Urecholine°) n'est plus disponible qu'en prescription par Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU). L'objectif théorique est d'améliorer la contractilité vésicale. Ce traitement ne doit être prescrit que sous stricte surveillance médicale et cardiovasculaire. Son efficacité doit être prouvée en test et en utilisation subaiguë avant d'envisager des prescriptions au long cours. En tout état de cause il n'est pas envisageable d'utiliser ce type de drogue en présence d'un obstacle sous-vésical et donc d'une HBP obstructive ou d'une maladie du col vésical qui ne soit pas traitée pour elle-même. Aujourd'hui à l'époque de l'autosondage, ce type de traitement n'est plus utilisé eu égard à son manque d'efficacité sur la contraction vésicale et à ses risques.

L'utilisation des alpha bloquants peut prendre ici son intérêt, éventuellement après test pharmacologique (et avant tout parasympathomimétique ?). Leur utilisation doit être prudente du fait des risques d'hypotension orthostatique du diabète cumulés à ceux de cette classe thérapeutique. Les molécules sont nombreuses dans cette classe (alfuzosine, tamsulosine, terazosine, doxazosine). Elles ne présentent pas de différence clinique quant à une meilleure efficacité sur l'obstruction. Le mode d'action de ces substances étant discuté et probablement non exclusivement local urethro-prostatique mais également vésical ou central, leur intérêt dans cette association pathologique HBP et diabète est certainement à retenir.

Les anticholinergiques peuvent permettre de lutter contre l'hyperactivité et ses effets cliniques altérant la qualité de vie voire le haut appareil. Une surveillance urodynamique avant et sous traitement au moins au début est justifiée. Il peut être nécessaire et utile d'utiliser l'association avec les alpha bloquants, ce d'autant qu'un résidu post-mictionnel peut-être aggravé par la relaxation vésicale induite et que leur indication se trouve habituellement dans la situation fréquente de la cystopathie diabétique: vessie hyperactive et rétentionniste chronique. Parasympatholytiques et alpha bloquants restent potentiellement une association efficace mais à "risque".

- l'éventuelle mise en route d'autosondages pour rétention chronique après avis spécialisé urologique ou de rééducation neurologique: ils peuvent permettre en association éventuelle aux parasympatholytiques de traiter un trouble de vidange et des fuites intermictionnelles ramenant le patient à un confort quotidien en termes d'intervalles mictionnels et de continence.

- Les mesures thérapeutiques chirurgicales urologiques que sont la chirurgie de l'obstacle uréthro-prostatique par la résection du col vésical, l'incision cervico-prostatique (ICP) ou la résection trans-uréthrale de prostate.

Toutes ces techniques ont pour but de lever un obstacle prostatique. Elles sont choisies et adaptées en fonction du volume de l'hypertrophie bénigne prostatique, de l'âge et du siège de l'obstacle en endoscopie. En l'absence d'HBP vraie et en cas d'obstacle cervical, la résection du col est défendue par certains pour donner de bons résultats (21) en diminuant résidu et infections. Il existe cependant un risque d'éjaculation rétrograde et de troubles sexuels potentiels. D'ou l'intérêt de l'ICP à 4 et 8 heures ou 12 heures seulement [6].

IV. Les indications des endo-prothèses et leurs différents types

1. Les modèles de prothèses prostatiques

Elles ont été en partie décrites dans le chapitre dédié à la prise en charge des dysfonctions sphinctériennes neurogènes auquel le lecteur pourra se référer. Sans préjuger du type d'indication clinique, deux types de prothèses doivent être distingués : temporaires ou permanentes

Pour se résumer il faut rappeler qu'en général la prothèse prostatique uréthrale idéale devrait être biocompatible(5), permettre les explorations endo-uréthrales endoscopiques ou autres, ne pas s'obstruer, être bon marché, s'adapter à toutes les conformités anatomiques et tailles d'HBP.

Par définition une prothèse endouréthrale temporaire

- Ne s'épithélialise pas (ne s'intègre pas à la paroi uréthrale)

- Doit avoir un mode de tenue et de stabilisation endo-uréthral peu agressif mais efficace (ailettes, compression périnéales, bouts coniques,...)

- Etre dans des matériaux peu onéreux et faciles à manipuler pour la pose (le plus souvent acier chirurgical, silicone, alliages ou résorbables)

On citera sur le marché français des prothèses prostatiques la prothèse dite de Fabian (voir photo) (Porges-Coloplast, Danemark), la prothèse Memocath (Bard, USA), la prothèse Enduro (ABS). Toutes ces prothèses nécessitent un endoscope et un environnement urologique opératoire pour la pose. A signaler la prothèse Conticath, directement montée sur un ancillaire type « sonde » qui peut être posée sans endoscopie. Elle ne s'est pas développée pour des raisons de coût malgré un matériel astucieux et en silicone. La prothèse dite de Nissenkorn à double ailettes et en polyuréthane (Bard, Usa) n'existe plus sur le marché

Une prothèse endo-uréthrale permanente

- S'intègre à l'urèthre en s'épithélialisant

- Est maintenue par auto-expansion

- Est en matériau biocompatible thermoformable pour s'adapter au mieux à la conformité uréthrale

On citera sur le marché français la prothèse tricotée Memotherm (Bard, USA),la prothèse grillagée Urolume (AMS, USA) et la prothèse tricotée Ultraflex (Boston Scientifics, USA) qui devrait être retirée de la commercialisation en 2007.

Prothèse de Fabian (Porges-Coloplast, Danemark) et sa pince de pose.

2. Les indications

Deux types d'indications des prothèses doivent être retenues :

1. L'indication temporaire ayant pour objectif d'analyser le trouble mictionnel. La pose fait le plus souvent appel (mais ce n'est pas un pré-requis absolu) à une prothèse dite « temporaire » (cf. infra). La prothèse lève l'obstacle prostatique en simulant le geste de résection par ouverture de l'urèthre prostatique. Elle restera en place pour le temps nécessaire à l'analyse des modifications de l'équilibre vésico-sphinctérien qu'elle induit. Ainsi seront analysés :

- Une amélioration de vidange

- Une apparition d'une incontinence d'effort de novo

- La possibilité d'introduire les parasympatholytiques sans risque de faire passer dans l'état de rétention aigue et permettant de juger de leur tolérance

- Les modifications du catalogue mictionnel et de la pollakiurie et/ou de l'incontinence par impériosités

Ce test sera parasité par les difficultés de tolérance éventuelle du corps étranger prostatique. Dans cette indication qui peut être diagnostique pure ou thérapeutique (pour contre indication temporaire à une chirurgie d'HBP en alternative à l'auto sondage ou à la sonde à demeure), l'indication impose toujours une information claire au patient du résultat attendu et de la nécessité d'une période d'au moins trois mois pour pouvoir porter un jugement définitif sur la réponse à la question posée. Un patient non coopérant ou détérioré sera une contre indication relative au test prothétique.

L'utilisation d'une endo-prothèse temporaire diagnostique d'un trouble mictionnel associant HBP et pathologie neurologique ne remplace pas l'intérêt de l'étude urodynamique. Il la complète en confirmant, si nécessaire, le syndrome obstructif par étude de la relation pression débit, surtout en cas de présence d'une hyperactivité de vessie rendant compte de symptômes à type d'impériosités, d'incontinence par impériosités ou de pollakiurie. Une série rétrospective personnelle communiquée en 1996 à l'AFU [4] avait permis de confirmer la décision thérapeutique chez 75 % des patients porteurs d'une HBP avec pathologie neurologique (dont seulement 27 traumatisés médullaires/100 patients). Le principal reproche que l'on peut faire au test prothétique est l'absence de données objectives dans la littérature permettant de confirmer sa validité. En effet, pour avoir ces données, il faudrait tenter le test chez tous les patients, puis les opérer tous systématiquement afin d'avoir une idée précise de la spécificité, sensibilité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative. A ce jour, du fait de la rareté des indications, aucun protocole de ce type n'a jamais été instauré. Il est probable que cet état des lieux de la littérature ne se modifiera pas. Le patient reste son propre témoin.

2. L'indication permanente ayant un objectif thérapeutique définitif. Cette situation est aujourd'hui exceptionnelle et s'adresse surtout aux patients classés comme inopérables de façon temporaire ou définitive (score ASA) [1,11,13,19,20]. Elle déborde du cadre neuro-urologique strict car elle concerne autant les patients porteurs d'une HBP sans pathologie neurologique mais à fortes co-morbidités. Elle peut succéder à l'indication d'une prothèse temporaire dont elle a pu confirmer le bien fondé de l'indication urologique. Le modèle utilisé sera alors une prothèse « permanente » (cf. supra). Par définition, dans cette indication « thérapeutique », quelques séries mono-centriques ont été publiées avec un certain succès. Il faut cependant souligner le risque de laisser en place une prothèse qui peut s'obstruer à bas bruit. Ces patients devraient donc être suivis de façon rigoureuse, avec au minimum une endoscopie annuelle. A court terme, il est probable que le traitement des patients fragiles pourra avoir lieu avec de nouvelles modalités de traitement comme le laser green light [9].

Ce qu'il faut retenir

Références

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3. Boyer C, Sebe P, Chartier-Kastler E, Mongiat-Artus P, Mandron E, Desrez G, et al.: Bladder outlet obstruction assessment in neurological patients with lower urinary tract symptoms (LUTS): diagnostic and therapeutic value of temporary intraprostatic stents. Eur Urol, 1998, 3 (suppl 1), 44.

4. Chartier-Kastler E, Mongiat-Artus P, Richard F, Conort P, Mandron E, Perrigot M, et al. Test diagnostique à l'aide d'endoprothèses uréthro-prostatiques temporaires dans les troubles mictionnels des affections neurologiques. 90° congrès de l'Association Française d'Urologie 1996, Paris: Prog Urol, 6, 5, Suppl, 39A, 1996.

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