Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Thérapeutique : Chapitre B-3 A : Traitement chirurgical des dysfonctions neurologiques des sphincters urinaires

25 juin 2007

Mots clés : rétention chronique, Incontinence, dyssynergie vésico-sphinctérienne, Vessie neurogène
Auteurs : N. Ayoub - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 515-528
L'hypertrophie bénigne de la prostate, dont les traitements hors neuro-urologie sont habituellement conservateurs (hors complications), voit sa prise en charge être encore plus prudente en présence d'un patient porteur d'une vessie neurologique.
Le raisonnement doit comprendre l'analyse du mode mictionnel antérieur. L'apparition d'un déséquilibre vésico-sphinctérien chez l'homme vieillissant porteur d'une pathologie neurologique doit toujours faire rechercher une obstruction prostatique.
La difficulté diagnostique de l'obstruction dont les outils cliniques, urodynamiques ou la recherche de complications rénales ne permettent pas toujours de trancher définitivement, peut faire appel aux endoprothèses prostatiques temporaires à visée diagnostique. Quelques situations sont plus spécialement rencontrées et méritent une réflexion spécifique : le traumatisé médullaire en miction réflexe, le patient porteur d'un AVC et de ses séquelles, l'homme vieillissant et le patient diabétique. Le traitement de la dyssynergie vésico-sphinctérienne striée neurogène est d'abord médical (utilisation de médicaments et techniques de cathétérisme). Un certain nombre de patients ne peut être candidat ou échappe à ces options thérapeutiques. La sphinctérotomie endoscopique ou prothétique permanente peut alors être discutée. Dans cet article, nous faisons le point des indications, des résultats et des contre-indications de ces différents traitements.

I. Introduction

A première vue la prise en charge d'une hypertrophie bénigne de la prostate en présence d'un déséquilibre vésico-sphinctérien neuro-urologique ne devrait pas être différente de la prise en charge usuelle en urologie conventionnelle.

En réalité la question doit être posée en se référant au mode mictionnel du patient :

- l'HBP déstabilise un équilibre ancien alors qu'il urine sans utilisation des auto-sondages (quel que soit le mode mictionnel)

- l'HBP n'est pas une gêne spécifique (ni clinique, ni urodynamique): elle ne mérite pas toujours d'être traitée ce d'autant qu'il urine par auto sondages

La particularité du raisonnement neurourologique est qu'il s'adresse à des patients ayant une multitude de « modes mictionnels ». Il faudra donc anticiper sur les conséquences des traitements chirurgicaux afin de ne pas nuire au mode mictionnel donnant satisfaction au patient. L'autre écueil dans cette situation particulière serait de traiter le patient pour « rien », voire de démaquer un trouble latent (insuffisance sphinctérienne). La situation la plus classique est celle de la prise en charge des troubles mictionnels des patients porteurs de pathologies générales ou encéphaliques. La situation du blessé médullaire fait rarement discuter la prise en charge de l'HBP, sauf le patient (devenu rare parmi les traumatisés médullaires les plus récents des dix dernières années écoulées) en miction réflexe ou par poussée dont la vidange se détériore. Pour ce dernier la présence d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne striée vient compliquer l'analyse du symptôme. L'heure de l'autosondage a alors peut-être sonné !

La littérature est très pauvre sur ce sujet et les expériences des différentes équipes seront prises en compte pour justifier notre propos.

II. Les bases du raisonnement

En situation d'équilibre vésico-sphinctérien normal, la présence d'une HBP ou d'un obstacle cervical type maladie du col vésical peut faire apparaître une obstruction définie par une augmentation des pressions vésicales permictionnelles. La prise en charge devra donc s'attacher à démontrer qu'elle existe et qu'elle explique les symptômes cliniques du patient. Schick et Corcos ont proposé une analyse des différentes situations de déséquilibre vésico-sphinctérien et des perturbations générées par l'apparition d'un obstacle sous vésical [18]. Intellectuellement très satisfaisante, cette description théorique basée sur le raisonnement neuro-urologique analysant les forces en présence (forces d'expulsion, résistance uréthrale, hyperréflexie vésicale, etc...) ne permet pas de régler le problème pratique du patient.

La règle doit être de ne rien faire d'irréversible pour le patient qui ne réponde pas à sa demande fonctionnelle de façon expresse après une information claire sur les changements intervenus du fait de l'age et de l'HBP dans son équilibre vésico-sphinctérien. Il apparaît donc qu'il y a autant de situations à prendre en charge que de pathologies et de demande individuelle.

La prise en charge pharmacologique de l'HBP et de ses symptômes irritatifs (« dits de stockage ») pourra être instituée sous couvert de la surveillance attentive des effets secondaires dont la tolérance varie selon la pathologie neurologique (exemple des alpha-bloquants parfois mal tolérés en cas de maladie de Parkinson) et le degré de l'obstruction (contrôle strict des résidus lors de la mise en route des parasympatholytiques progressive).

Les traitements chirurgicaux conventionnels de l'HBP pourront s'appliquer après réflexion et obéissent alors à une pratique urologique usuelle. Comme souvent en neuro-urologie, la question posée est pré-thérapeutique et non de la réalisation de l'acte lui-même. Une incision cervico prostatique, une résection de prostate, une adénomectomie prostatique seront réalisées à l'identique des situations hors neuro-urologie dès l'instant ou le bénéfice attendu du geste a été analysé et prévu et/ou démontré.

C'est pour répondre au maximum à cette dernière assertion que le concept des endo-prothèses uréthrales prostatiques a pu être développé.

III. Les situations neuro-urologiques les plus usuelles

Aucune n'a fait l'objet de publications ayant trait à la prise en charge de l'HBP dans le contexte spécifique. Cependant elles méritent quelques remarques pour optimiser la prise en charge du patient compte tenu de l'espérance de vie en constante augmentation de nos patients qui ont ainsi le temps de voir se développer une HBP éventuellement obstructive. En terme de tableau clinique, l'interrogatoire et les explorations usuelles d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) (toucher rectal, échographie endo-rectale, PSA, mesure échographique du résidu post-mictionnel, débimétrie) ne permettent souvent pas de distinguer les patients porteurs d'une hypertrophie bénigne de la prostate non compliquée et ceux qui ont, mis à part leur HBP, une pathologie neurologique créant ou aggravant une symptomatologie similaire.

1. Le traumatisé médullaire

Cette population mérite un respect particulier de son urèthre prostatique.

Aujourd'hui le plus souvent à l'auto-sondage pour les patients capables et acceptant de se sonder, l'HBP ne perturbe en rien leur équilibre vésico-sphinctérien puisque la phase de vidange est réalisée par le sondage. Il est même de grande importance de ne jamais faire de résection de ces prostates au risque de démasquer une insuffisance sphinctérienne neurologique dont le traitement sera alors particulièrement difficile chez un patient déçu par le port devenu nécessaire de l'étui pénien. Il ne faut pas laisser espérer au patient une suppression de l'autosondage par la levée chirurgicale de l'obstacle prostatique alors que la rétention chronique est en grande partie réalisée par la dyssynergie vésicosphinctérienne striée. A l'inverse, la survenue de difficultés de vidange chez un patient aux mictions réflexes peut être une bonne opportunité de poser à nouveau la question des cathétérismes intermittents. On notera le cas particulier des difficultés de sondage uréthral prostatique du fait de l'HBP. Cette situation exceptionnelle se gère d'abord par le changement de modèle de sonde (béquillée). En cas d'échec une incision prostatique peut s'avérer nécessaire mais seulement si aucune autre solution conservatrice n'a été trouvée.

Pour le patient en miction réflexe par refus de l'auto-sondage ou impossibilité de le réaliser (tétraplégique), le traitement chirurgical de l'HBP peut être nécessaire lorsque la preuve a été faite de sa participation dans l'apparition progressive d'un résidu malgré le traitement médical correct (alpha-bloquants) et la sphinctérotomie du sphincter strié. Elle ne change alors rien à la situation du patient en terme de mode mictionnel ; elle peut cependant faire perdre une période de continence entre deux mictions réflexes chez le paraplégique qui avait réussi a garder une continence inter-mictionnelle sans étui pénien. Cette situation aujourd'hui de plus en plus rare mérite une information attentive avant tout geste dont le bien fondé neuro-urologique n'es pas toujours bien perçu.

2. Les pathologies encéphaliques

Il n'est pas possible de revoir ici toutes les situations neurologiques (AVC, maladie de parkinson, SEP, etc...cf chapitres spécifiques) Il faut en revanche savoir analyser le trouble mictionnel pour connaître la participation d'une HBP en intégrant le degré de handicap moteur et de détérioration temporo-spatiale. En l'absence de facteurs de risque neuro-urologique, le port de l'étui pénien doit pouvoir être recommandé si le bilan ne permet pas de prouver un obstacle prostatique dont le traitement pourrait aggraver la pollakiurie et l'impériosité en diminuant les capacités de continence.

Si les séries homogènes permettant d'étudier les troubles vésico-sphinctériens en présence d'une HBP et d'une pathologie encéphalique sont peu nombreuses et toutes d'un faible niveau de preuve, on retiendra le travail monocentrique de Nitti [15]. Sur une population de 38 patients porteurs des séquelles d'AVC et d'une HBP, aucun paramètre urodynamique ne permet une corrélation au symptôme clinique pour rattacher celui-ci à une cause obstructive ou neurologique pure. Les interactions des deux pathologies semblent être symétriques. La discrimination clinique a l'aide d'une endoprothèse temporaire peut donc prendre sa place et apporter une aide diagnostique et thérapeutique [3].

En présence d'une hémiplégie vasculaire, les antécédents de troubles mictionnels urologiques semblent être un élément discuté dans la genèse des troubles après l'AVC [12,16]. La découverte de l'HBP ne préjuge pas de sa genèse dans les troubles et les explorations sont donc indispensables avec toutes leurs zones d'ombre déjà évoquées. L'existence d'une détérioration intellectuelle rendra la prise en charge plus difficile et hasardeuse [2].

3. L'homme vieillissant

Le vieillissement vésico-sphinctérien oblige aujourd'hui à évaluer les troubles mictionnels des hommes de plus de 80 ans en recherchant la part respective des troubles liés à l'obstruction, au vieillissement physiologique vésical et sphinctérien et aux possibles troubles de l'orientation temporo-spatiale. Le développement d'équipes multidisciplinaires gériatriques est à promouvoir pour pouvoir ajuster des traitements médicamenteux et éviter des gestes urologiques inutiles. Pour l'exemple, une résection de prostate ne modifiera en rien des levers nocturnes liés à une polyurie ou à un trouble du sommeil !

4. Le patient diabètique

Parmi les nombreuses pathologies neurologiques pouvant interférer avec les troubles mictionnels de l'HBP, une atteinte du système nerveux autonome peut être réalisée par le diabète sucré. En présence d'une vessie diabétique il parait exister pour certains une corrélation entre symptomatologie clinique et urodynamique [17]. Celle-ci n'est pas apparue systématique pour les anomalies constatées à la cystométrie quand il s'agissait cliniquement de dysuries et/ou de rétentions. L'incontinence urinaire en revanche était le plus souvent liée à une hyper-activité plutôt qu'à une hypo-activité du détrusor.

Pour la littérature les troubles mictionnels décrits chez les diabétiques sont liés avant tout à la neuropathie végétative. Dans la série de Perrigot [17] les troubles mictionnels toujours importants et motifs de consultation neuro-urologique semblaient plus fréquemment liés aux autres pathologies associées et notamment à l'hypertrophie bénigne prostatique pour l'homme. Ceci a été confirmé par les rares publications plus récentes [10].

Le diabète accroît en temps que facteur de risque propre comme l'age, la sévérité d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'autres maladies débilitantes, le risque d'incontinence urinaire ou fécale des patients ayant eu un AVC: 50% à l'admission ont une incontinence, chiffre qui descend à 20 % pour les survivants à 6 mois [14].

D'après Gelber [8], trois mécanismes principaux d'incontinence peuvent être retenus après AVC:

- une rupture des voies de connexion du controle de la miction aboutissant à une vessie hyperréflexique et à une incontinence par impériosité

- une incontinence par troubles du langage ou des fonctions cognitives associés à une fonction vésico-sphinctérienne normale

- une neuropathie concomitante (dont celle d'un diabète) ou un effet secondaire médicamenteux aboutissant à une vessie hyporéflexique et à une incontinence par regorgement.

Frimodt-Moller [7] a montré que la neuropathie était responsable des troubles mictionnels chez les sujets diabétiques de moins de 40 ans alors que pour les sujets de plus de 40 ans et particulièrement ceux de 70 ans les troubles mictionnels avaient habituellement une pathogénie mixte.

Kaplan [10] à partir d'un travail portant sur 115 hommes parmi 182 patients porteurs d'une cystopathie diabétique étudiés en urodynamique, confirme que le diagnostic différentiel le plus important et qui coexiste fréquemment avec la cystopathie diabétique est l'obstruction à la vidange vésicale fréquemment due à une HBP. Dans cette série plus de 50 % des hommes étaient porteurs d'une obstruction sous vésicale, la majorité ayant d'autres diagnostics urodynamiques associés. Frimodt-Moller dans l'étude déjà citée [7] rapportait 124 patients diabétiques parmi lesquels 38 % avaient des comportements cystométriques classiques de diabétiques et 26% avaient une obstruction sous-vésicale.

Ces études suggèrent qu'une neuropathie évidente est relativement habituelle et que l'évaluation urodynamique est utile avant de commencer tout traitement, particulièrement chez l'homme, pour lequel une pathologie obstructive peut être associée et doit être dépistée avant toute décision thérapeutique. Il semble également confirmé à la lecture de ces expériences qu'un nombre relativement faible de patients soit porteur d'une véritable aréflexie vésicale (25% selon les études urodynamiques, ce chiffre devant être analysé avec circonspection compte tenu des données de la technique urodynamique pouvant le surestimé). La majorité des symptômes associés au diabète semble donc bien liés à l'hyperactivité vésicale qui doit être prise en compte pour ne pas être aggravée dans son expression clinique lors du traitement d'une pathologie concomitante.

Les mesures thérapeutiques générales doivent systématiquement comprendre:

- l'équilibration le diabète: prévention de la vessie diabétique et de son aggravation via la neuropathie

- la prévention des épines irritatives et leur traitement éventuel

- le traitement des affections urologiques

- la réalisation de mictions programmées (et vidange par manoeuvre de Crede): l'objectif étant d'éviter la surdistension vésicale et ses conséquences sur la contractilité

- l'utilisation éventuelle et prudente de substances agissant sur le système nerveux autonome, parfois après tests pharmacologiques (parasympatholytiques, alpha-bloquants, parasympathomimétiques).

Les parasympathomimétiques dont la substance type est le betanechol (Urecholine°) n'est plus disponible qu'en prescription par Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU). L'objectif théorique est d'améliorer la contractilité vésicale. Ce traitement ne doit être prescrit que sous stricte surveillance médicale et cardiovasculaire. Son efficacité doit être prouvée en test et en utilisation subaiguë avant d'envisager des prescriptions au long cours. En tout état de cause il n'est pas envisageable d'utiliser ce type de drogue en présence d'un obstacle sous-vésical et donc d'une HBP obstructive ou d'une maladie du col vésical qui ne soit pas traitée pour elle-même. Aujourd'hui à l'époque de l'autosondage, ce type de traitement n'est plus utilisé eu égard à son manque d'efficacité sur la contraction vésicale et à ses risques.

L'utilisation des alpha bloquants peut prendre ici son intérêt, éventuellement après test pharmacologique (et avant tout parasympathomimétique ?). Leur utilisation doit être prudente du fait des risques d'hypotension orthostatique du diabète cumulés à ceux de cette classe thérapeutique. Les molécules sont nombreuses dans cette classe (alfuzosine, tamsulosine, terazosine, doxazosine). Elles ne présentent pas de différence clinique quant à une meilleure efficacité sur l'obstruction. Le mode d'action de ces substances étant discuté et probablement non exclusivement local urethro-prostatique mais également vésical ou central, leur intérêt dans cette association pathologique HBP et diabète est certainement à retenir.

Les anticholinergiques peuvent permettre de lutter contre l'hyperactivité et ses effets cliniques altérant la qualité de vie voire le haut appareil. Une surveillance urodynamique avant et sous traitement au moins au début est justifiée. Il peut être nécessaire et utile d'utiliser l'association avec les alpha bloquants, ce d'autant qu'un résidu post-mictionnel peut-être aggravé par la relaxation vésicale induite et que leur indication se trouve habituellement dans la situation fréquente de la cystopathie diabétique: vessie hyperactive et rétentionniste chronique. Parasympatholytiques et alpha bloquants restent potentiellement une association efficace mais à "risque".

- l'éventuelle mise en route d'autosondages pour rétention chronique après avis spécialisé urologique ou de rééducation neurologique: ils peuvent permettre en association éventuelle aux parasympatholytiques de traiter un trouble de vidange et des fuites intermictionnelles ramenant le patient à un confort quotidien en termes d'intervalles mictionnels et de continence.

- Les mesures thérapeutiques chirurgicales urologiques que sont la chirurgie de l'obstacle uréthro-prostatique par la résection du col vésical, l'incision cervico-prostatique (ICP) ou la résection trans-uréthrale de prostate.

Toutes ces techniques ont pour but de lever un obstacle prostatique. Elles sont choisies et adaptées en fonction du volume de l'hypertrophie bénigne prostatique, de l'âge et du siège de l'obstacle en endoscopie. En l'absence d'HBP vraie et en cas d'obstacle cervical, la résection du col est défendue par certains pour donner de bons résultats (21) en diminuant résidu et infections. Il existe cependant un risque d'éjaculation rétrograde et de troubles sexuels potentiels. D'ou l'intérêt de l'ICP à 4 et 8 heures ou 12 heures seulement [6].

IV. Les indications des endo-prothèses et leurs différents types

1. Les modèles de prothèses prostatiques

Elles ont été en partie décrites dans le chapitre dédié à la prise en charge des dysfonctions sphinctériennes neurogènes auquel le lecteur pourra se référer. Sans préjuger du type d'indication clinique, deux types de prothèses doivent être distingués : temporaires ou permanentes

Pour se résumer il faut rappeler qu'en général la prothèse prostatique uréthrale idéale devrait être biocompatible(5), permettre les explorations endo-uréthrales endoscopiques ou autres, ne pas s'obstruer, être bon marché, s'adapter à toutes les conformités anatomiques et tailles d'HBP.

Par définition une prothèse endouréthrale temporaire

- Ne s'épithélialise pas (ne s'intègre pas à la paroi uréthrale)

- Doit avoir un mode de tenue et de stabilisation endo-uréthral peu agressif mais efficace (ailettes, compression périnéales, bouts coniques,...)

- Etre dans des matériaux peu onéreux et faciles à manipuler pour la pose (le plus souvent acier chirurgical, silicone, alliages ou résorbables)

On citera sur le marché français des prothèses prostatiques la prothèse dite de Fabian (voir photo) (Porges-Coloplast, Danemark), la prothèse Memocath (Bard, USA), la prothèse Enduro (ABS). Toutes ces prothèses nécessitent un endoscope et un environnement urologique opératoire pour la pose. A signaler la prothèse Conticath, directement montée sur un ancillaire type « sonde » qui peut être posée sans endoscopie. Elle ne s'est pas développée pour des raisons de coût malgré un matériel astucieux et en silicone. La prothèse dite de Nissenkorn à double ailettes et en polyuréthane (Bard, Usa) n'existe plus sur le marché

Une prothèse endo-uréthrale permanente

- S'intègre à l'urèthre en s'épithélialisant

- Est maintenue par auto-expansion

- Est en matériau biocompatible thermoformable pour s'adapter au mieux à la conformité uréthrale

On citera sur le marché français la prothèse tricotée Memotherm (Bard, USA),la prothèse grillagée Urolume (AMS, USA) et la prothèse tricotée Ultraflex (Boston Scientifics, USA) qui devrait être retirée de la commercialisation en 2007.

Prothèse de Fabian (Porges-Coloplast, Danemark) et sa pince de pose.

2. Les indications

Deux types d'indications des prothèses doivent être retenues :

1. L'indication temporaire ayant pour objectif d'analyser le trouble mictionnel. La pose fait le plus souvent appel (mais ce n'est pas un pré-requis absolu) à une prothèse dite « temporaire » (cf. infra). La prothèse lève l'obstacle prostatique en simulant le geste de résection par ouverture de l'urèthre prostatique. Elle restera en place pour le temps nécessaire à l'analyse des modifications de l'équilibre vésico-sphinctérien qu'elle induit. Ainsi seront analysés :

- Une amélioration de vidange

- Une apparition d'une incontinence d'effort de novo

- La possibilité d'introduire les parasympatholytiques sans risque de faire passer dans l'état de rétention aigue et permettant de juger de leur tolérance

- Les modifications du catalogue mictionnel et de la pollakiurie et/ou de l'incontinence par impériosités

Ce test sera parasité par les difficultés de tolérance éventuelle du corps étranger prostatique. Dans cette indication qui peut être diagnostique pure ou thérapeutique (pour contre indication temporaire à une chirurgie d'HBP en alternative à l'auto sondage ou à la sonde à demeure), l'indication impose toujours une information claire au patient du résultat attendu et de la nécessité d'une période d'au moins trois mois pour pouvoir porter un jugement définitif sur la réponse à la question posée. Un patient non coopérant ou détérioré sera une contre indication relative au test prothétique.

L'utilisation d'une endo-prothèse temporaire diagnostique d'un trouble mictionnel associant HBP et pathologie neurologique ne remplace pas l'intérêt de l'étude urodynamique. Il la complète en confirmant, si nécessaire, le syndrome obstructif par étude de la relation pression débit, surtout en cas de présence d'une hyperactivité de vessie rendant compte de symptômes à type d'impériosités, d'incontinence par impériosités ou de pollakiurie. Une série rétrospective personnelle communiquée en 1996 à l'AFU [4] avait permis de confirmer la décision thérapeutique chez 75 % des patients porteurs d'une HBP avec pathologie neurologique (dont seulement 27 traumatisés médullaires/100 patients). Le principal reproche que l'on peut faire au test prothétique est l'absence de données objectives dans la littérature permettant de confirmer sa validité. En effet, pour avoir ces données, il faudrait tenter le test chez tous les patients, puis les opérer tous systématiquement afin d'avoir une idée précise de la spécificité, sensibilité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative. A ce jour, du fait de la rareté des indications, aucun protocole de ce type n'a jamais été instauré. Il est probable que cet état des lieux de la littérature ne se modifiera pas. Le patient reste son propre témoin.

2. L'indication permanente ayant un objectif thérapeutique définitif. Cette situation est aujourd'hui exceptionnelle et s'adresse surtout aux patients classés comme inopérables de façon temporaire ou définitive (score ASA) [1,11,13,19,20]. Elle déborde du cadre neuro-urologique strict car elle concerne autant les patients porteurs d'une HBP sans pathologie neurologique mais à fortes co-morbidités. Elle peut succéder à l'indication d'une prothèse temporaire dont elle a pu confirmer le bien fondé de l'indication urologique. Le modèle utilisé sera alors une prothèse « permanente » (cf. supra). Par définition, dans cette indication « thérapeutique », quelques séries mono-centriques ont été publiées avec un certain succès. Il faut cependant souligner le risque de laisser en place une prothèse qui peut s'obstruer à bas bruit. Ces patients devraient donc être suivis de façon rigoureuse, avec au minimum une endoscopie annuelle. A court terme, il est probable que le traitement des patients fragiles pourra avoir lieu avec de nouvelles modalités de traitement comme le laser green light [9].

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Armitage JN, Rashidian A, Cathcart PJ, Emberton M, van der Meulen JH: The thermo-expandable metallic stent for managing benign prostatic hyperplasia: a systematic review. BJU Int, 2006, 98,4, 806-10.

2. Borrie M, Campbell A, Caradoc-Davies T, Spears G: Urinary incontinence after stroke: a prospective study. Age Ageing, 1986, 15, 177.

3. Boyer C, Sebe P, Chartier-Kastler E, Mongiat-Artus P, Mandron E, Desrez G, et al.: Bladder outlet obstruction assessment in neurological patients with lower urinary tract symptoms (LUTS): diagnostic and therapeutic value of temporary intraprostatic stents. Eur Urol, 1998, 3 (suppl 1), 44.

4. Chartier-Kastler E, Mongiat-Artus P, Richard F, Conort P, Mandron E, Perrigot M, et al. Test diagnostique à l'aide d'endoprothèses uréthro-prostatiques temporaires dans les troubles mictionnels des affections neurologiques. 90° congrès de l'Association Française d'Urologie 1996, Paris: Prog Urol, 6, 5, Suppl, 39A, 1996.

5. Conort P, Pariente J: Synthetic biomaterials and metals: application to urethral prostheses. Prog Urol, 2005, 15,5, 925-941.

6. Ellenberg M: Development of urinary bladder dysfunction in diabetes mellitus. Annals of internal medicine, 1980, 92, 321-323.

7. Frimodt-Moller C, Mortensen S: Treatment of diabetic cystopathy. Ann Intern Med, 1980, 92,2 Pt 2, 327-8.

8. Gelber D, Good D, Laven L, Verhulst S: Causes of urinary incontinence after acute hemispheric stroke. Stroke, 1993, 24,3, 378-82.

9. Kamat N: Comparison of standard transurethral resection, transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for managing benign prostatic hyperplasia of >40 g. BJU Int, 2006, 98,4, 1464-4096.

10. Kaplan S, Te A, Blaivas J: Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J Urol, 1995, 153, 342-4.

11. Lee G, Marathe S, Sabbagh S, Crisp J: Thermo-expandable intra-prostatic stent in the treatment of acute urinary retention in elderly patients with significant co-morbidities. Int Urol Nephrol, 2005, 37,3, 501-4.

12. Lorenze E, Simon H, Lienden J, Plain W: Urologic problems in rehabilitation of hemiplegic patients. JAMA, 1959, 169, 1042.

13. Masood S, Djaladat H, Kouriefs C, Keen M, Palmer JH: The 12-year outcome analysis of an endourethral wallstent for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int, 2004, 94,9, 1271-4.

14. Nakayama H, Jorgensen H, Pedersen P, Raaschou H, Olsen T: Prevalence and risks factors of incontinence after stroke, The copenhagen stroke study. Stroke, 1997, 28,1, 58-62.

15. Nitti V, Adler H, Combs A: The role of urodynamics in the evaluation of voiding dysfunction in men after cerebrovascular accident. J Urol, 1996, 155,1, 263-6.

16. Perrigot M, Renaut H, Held J, Kuss R: Les troubles mictionnels des accidents vasculaires cérébraux. A propos de 50 cas. J Urol Nephrol, 1977, 83, 585.

17. Perrigot M, Roman F, Mourlhou M, Bop Y, Pichon J. Les troubles sphinctériens chez les diabétiques: bilan et rééducation. Paris: Masson, 1985.

18. Schick E, Corcos J. The vesicourethral balance. In: textbook of the neurogenic bladder, adults and children. Edited by Corcos J, Schick E. London: Martin Dunitz Ltd;, 2004, 667-672.

19. Taksin L, Vidart A, Mozer P, Galiano M, Richard F, Chartier-Kastler E: Traitement palliatif de l'hypertrophie bénigne prostatique par endoprothèse uréthrale permanente (Ultraflex®, Boston Scientifics) chez les patients à haut risque chirurgical. Prog Urol, 2007, in press.

20. Uchikoba T, Horiuchi K, Satoh M, Oka F, Saitoh Y, Tsuboi N, et al.: Urethral stent (Angiomed-Memotherm) implantation in high-risk patients with urinary retention. Hinyokika Kiyo, 2005, 51,4, 235-9.

21. Zincke H, Campbell J, Palumbo P, Furlow W: Neurogenic vesical dysfunction in diabetes mellitus: another look at vesical neck resection. J Urol, 1974, 111, 746-52.

I. Introduction

La dyssynergie vésico-sphinctérienne striée (DVSS) caractérise les lésions médullaires sous protubérantielles. Ces lésions peuvent avoir une origine médicale (tumorale, vasculaire, infectieuse, compressive et congénitale), ou une origine traumatique (accidentelle, complication chirurgicale...) [1-3]. L'incidence annuelle des lésions médullaires non traumatiques peut s'élever à 8 pour 100 000 personnes, alors que celles d'origine traumatique est de 15 à 20 par million d'habitants dans les pays développés [4]. La plupart des lésions traumatiques concernent des hommes jeunes et sont principalement dues aux accidents de la voie publique [5-9]. Les études récentes montrent la nette amélioration de la prise en charge de la vessie neurologique. Les complications urologiques et l'insuffisance rénale chronique ne sont plus la première cause de mortalité après lésion médullaire [10-12]. Whiteneck [10], a étudié , sur plus de 20 ans, 834 blessés médullaires admis dans deux centres spécialisés au cours de la première année suivant leur accident. Les complications urologiques mortelles sont passées de 43% entre 1940 et 1950 à 10% entre 1980 et 1990, alors que la mortalité cardio-vasculaire et respiratoire est devenue la plus fréquente.

Quel que soit le degré du handicap neurologique, le blessé médullaire est aujourd'hui demandeur d'une prise en charge neuro-urologique qui soit aussi conservatrice et aussi réversible que possible. Cette demande légitime doit être tempérée par l'équipe neuro-urologique qui prend ce type de patient en charge et dépend :1) du retentissement sur le haut appareil du dysfonctionnement vésico-sphinctérien, 2) du retentissement périnéal des fuites d'urines et de l'ancienneté du trouble, 3) des objectifs exprimés par le patient [13].

Les solutions chirurgicales sont nombreuses pour le traitement des troubles vésico-sphinctériens neurologiques [13]. Pour des raisons d'appareillage (étui pénien) l'homme et la femme sont inégaux devant le handicap neuro-urologique. La sphinctérotomie est l'apanage de l'homme. L'objectif de la sphinctérotomie est de permettre une vidange par miction réflexe dans l'étui pénien, protégeant le haut appareil du fait de la levée de l'obstacle que représente le sphincter strié dyssynergique. La sphinctérotomie endoscopique a été la technique de choix depuis une trentaine d'années devant l'impossibilité de la réalisation des sondages intermittents propres. Elle nécessite une anesthésie générale, et présente ses propres risques techniques (hémorragies) ou fonctionnels (récidive à long terme). Elle est invasive, irréversible et sans période d'adaptation possible pour le patient [14,15]. Du fait du développement des biomatériaux et notamment des prothèses en urologie (dans l'hyperplasie bénigne de la prostate et les sténoses de l'urèthre), l'utilisation des endoprothèses uréthrales (EpU) pour le sphincter strié s'est considérablement développée [16].

Le but de cette revue est de faire le point des connaissances actuelles sur la sphinctérotomie prothétique permanente dans les DVSS et la sphinctérotomie chirurgicale. Les traitements par cathétérisme intermittent ou permanent, ainsi que les possibilités de traitements médicaux sont détaillés dans d'autres chapitres et ne seront pas rappelés ici.

II. Sphinctérotomie prothétique permanente

Le cathétérisme de l'urèthre a été pratiqué depuis l'Antiquité. En Egypte, les cathéters étaient fabriqués par le papyrus et en Chine par le roseau. L'endoprothèse est un tuteur placé dans un conduit organique tubulaire. Dans l'urèthre, l'endoprothèse constitue une forme de cathétérisme partiel. Elle est appelée « stent » dans la littérature anglo-saxonne. La dénomination « stent » remonte au dentiste londonien du XIX ième siècle, Charles Stent, qui utilisait une sorte d'attelle pour stabiliser des greffes cutanées [17].

Les endoprothèses permanentes ont été au départ propres au système vasculaire. La première a été décrite chez l'animal par Alexis Carrel en 1912 [18]. Dotter et coll. ont rapporté en 1969 l'utilisation d'un ressort spiralé en alliage dans l'artère poplitée[19]. L'application clinique, à large échelle, de l'endoprothèse dans le système vasculaire n'a été entreprise qu'avec l'avènement de l'endoprothèse « grillagée » Urolume™. Sigwart et coll. ont été les pionniers dans ce domaine. Leurs résultats ont été publiés en 1987 [20]. D'après Baert et coll. [21], cette utilisation a été précédée par des travaux expérimentaux menés sur des animaux. Cette même endoprothèse a été implantée, de deux longueurs différentes (4.5 et 10 cm), dans des urèthres de chiens et étudia l'épithélialisation à 2 et 12 mois. L'endoprothèse a été épithélialisée complètement, s'entourant d'une fibrose et d'une réaction inflammatoire très minimes.

En 1988, Milory et ses collaborateurs ont été les premiers à publier les résultats de l'endoprothèse Urolume™ pour le traitement des sténoses uréthrales bulbaires récidivantes [22]. En 1989, Williams et coll. ont utilisé la même endoprothèse pour l'obstruction prostatique [23] et en 1990, Shaw et coll. l'ont utilisée pour la prise en charge de la DVSS chez le blessé médullaire [24].

Les endoprothèses ont enfin trouvé des applications dans les lésions bénignes et malignes obstructives du système biliaire. Leur taux de succès dans le traitement de l'ictère secondaire à une obstruction néoplasique du cholédoque a été évalué à plus de 80% [25].

L'histoire des endoprothèses uréthrales permanentes (EpU) n'est qu'à son début. L'EpU trans-sphinctérienne idéale reste à concevoir par les recherches futures. Le cahier de charge de cette prothèse devrait comprendre les conditions suivantes: une insertion facile, une ablation facile, si nécessaire, un respect de l'anatomie uréthrale et sphinctérienne, une lumière prothétique assez large permettant la levée de l'obstacle et les manoeuvres endoscopiques diverses, la non induction de réaction inflammatoire tissulaire péri-prothéthique, et enfin la prévention des incrustations et des infections.

III. Classifications des EpU

Les endoprothèses uréthrales sont classées selon leurs localisations uréthrales (lieu de pose), leurs durées d'implantation, leurs types de matériaux, et leurs formes [26,27].

La localisation est prostatique, trans-sphinctérienne ou uréthrale distale sous sphinctérienne. Par leurs différentes localisations uréthrales, elles permettent le traitement des obstructions sous vésicales : HBP et adénocarcinome prostatique obstructif, DVSS et sténoses uréthrales. Notre revue se limite à la localisation trans-sphinctérienne striée.

La durée d'implantation est temporaire ou permanente. Les endoprothèses temporaires ont été développées par des urologues. Par définition, elles doivent être non épithélialisables, maintenues par leur propre configuration et par un procédé n'impliquant pas d'intervention cicatricielle et sont d'ablation simple. Elles sont tubulaires ou à spirales jointives, gardant une lumière uréthrale constante et empêchant par cette conformation le phénomène d'épithélialisation. Elles sont divisées en deux groupes : celles de courte durée (< ou = 6 mois) et celles de longues durée (> 6mois). Elles peuvent être de la première génération ne permettant pas les manoeuvres endoscopiques, et de la deuxième génération permettant les manoeuvres endoscopiques flexibles et/ou rigides [28-31]. Excepter l'endoprothèse temporaire Diabolo™ en cours d'évaluation [32], aucune endoprothèse temporaire n'est spécifique au sphincter externe de l'urèthre [101]. Leurs matériaux appartiennent à trois catégories différentes:

• Les matériaux biocompatibles qui forment des spires jointives, comme l'acier inoxydable.

• Les matériaux biostables qui forment des tubes creux solides, comme le polyuréthane et ses dérivés.

• Les matériaux biodégradables, en cours d'expérimentation, comme l'acide polyglycolique et ses dérivés.

Les endoprothèses permanentes, par définition, permettent l'épithélialisation et sont composées uniquement de matériaux biocompatibles comme le nitinol (alliage de nickel et de titanium) et le titanium. Leur forme est caractérisée par un maillage « grillagé », tissé de plusieurs filaments, comme l'Urolume™ ou « tricoté », tissé par un seul filament, comme l'Ultraflex™. Aucune n'est spécifique du sphincter strié de l'urèthre. Les tableaux 2 et 3 exposent les endoprothèses utilisées dans la DVSS, en respectant les différents critères de classification.

Tableau 2 : Les endoprothèses sphinctériennes permanentes.
Tableau 3: Les endoprothèses sphinctériennes temporaires.

IV. Indications des endoprothèses dans la DVSS

Les indications non spécifiques de toutes les sphinctérotomies est de permettre une vidange vésicale par miction réflexe dans l'étui pénien, du fait de la levée de l'obstacle que représente le sphincter strié dyssynergique. Les possibilités aujourd'hui offertes, particulièrement chez l'homme avec les sphinctérotomies prothétiques, n'occultent pas les grands principes neuro-urologiques : la menace du haut appareil et sa protection qui est prioritaire sur tous les objectifs ; la protection du périnée et le choix de techniques non menaçantes pour le haut appareil; et l'adaptation aux préoccupations individuelles avec le respect des objectifs exprimés du malade neurologique, pourvu qu'ils soient au travers d'une compréhension adaptée du handicap et de ses conséquences.

Les indications des endoprothèses temporaires et permanentes sont complémentaires et non concurrentielles[13,33]: Les endoprothèses temporaires permettent la réalisation d'un test thérapeutique proprement dit. Les objectifs assignés au test sont de :

- vérifier la bonne tenue de l'étui pénien ;

- vérifier l'absence d'hyperréfléxie autonome induite par le corps étranger intra-uréthral ;

- vérifier l'acceptation du mode mictionnel par le patient neurologique ;

- vérifier l'efficacité sur la vidange vésicale en association ou pas avec les alpha-bloquants, donnés pour une éventuelle dyssynergie lisse;

- étudier la vidange vésicale en position assise ;

- rendre le malade autonome par rapport aux hétéro-sondages, s'ils étaient le mode mictionnel préalable;

- permettre de mener une réflexion avec le patient aux possibilités de conservation de sperme, des problèmes de fécondité et de vie sexuelle.

En cas de traumatisme médullaire, la pose précoce de l'endoprothèse temporaire (dans les six mois suivant le traumatisme), a les mêmes objectifs avec de plus : la possibilité d'attente de récupération ou de réanimation des membres supérieurs et d'en venir aux auto-sondages; la possibilité de diminuer les infections urinaires nosocomiales en milieu de rééducation par diminution des hétéro-sondages; la possibilité de soulager le charge de travail infirmière en milieu de rééducation. Les deux dernières possibilités évoquées, bien que logiques, restent à prouver par des études adaptées.

A l'issue de l'utilisation d'une prothèse temporaire, le patient peut choisir son mode mictionnel, revenir à l'état antérieur, changer pour une prothèse identique selon la durée de vie connue de la prothèse temporaire ou modifier le modèle prothétique pour passer à une prothèse permanente. Les endoprothèses permanentes vont s'épithélialiser et s'intégrer à la paroi uréthrale. Elles ne nécessitent pas de changement. De plus les études urodynamiques et endoscopiques sont réalisables, permettant la surveillance et les contrôles annuels de la vessie neurologique.

La prothèse permanente est faite pour s'intégrer à la paroi de l'urèthre [34]. Elle résiste au sphincter strié et empêche sa fermeture lors de la contraction réflexe. Elle peut toujours être enlevée si nécessaire ou en cas de demande du patient avec récupération de la contraction sphinctérienne striée [35,36]. Ces indications dans la DVSS sont celles de la sphinctérotomie endoscopique: 1) l'hydronéphrose, 2) le reflux vésico-urétéral, 3) l'hyperréfléxie vésicale secondaire à une vidange vésicale incomplète, 4) les infections urinaires à répétitions secondaires à une mauvaise vidange vésicale.

V. Contre-indications des endoprothèses dans la DVSS

Les contre-indications non spécifiques des sphinctérotomies prothétiques se résument aux trois conditions suivantes [37,38]:

1. L'impossibilité de maintenir l'étui pénien.

Toutes les techniques de sphinctérotomie, y compris les EpU, sont contre-indiquées chez les hommes incapables de maintenir un étui pénien. La prothèse pénienne semi-rigide est une alternative pour permettre la mise d'un étui pénien avec un taux de succès pour cette indication particulière de 92% [39]. Le patient doit être, cependant, averti du risque d'érosion et d'infection de la prothèse pénienne atteignant 20 à 30% chez les traumatisés médullaires, alors qu'il n'est que de 2,7% dans la population générale [40,41].

2. L'acontractilité ou l'hypocontractilité du détrusor avec résidu post mictionnel important.

Les patients ayant une atteinte médullaire sans évidence de contraction détrusorienne réflexe au cours du bilan urodynamique sont de mauvais candidats aux différentes techniques de sphinctérotomie. Il est incorrect de considérer que le fait de surmonter la résistance du sphincter externe va améliorer la vidange vésicale en l'absence de contraction détrusorienne. Le col vésical, la prostate et la coaptation intrinsèque de l'urèthre, causent une résistance suffisante empêchant la vidange vésicale et entraînant la persistance de résidus post-mictionnels importants.

3. Le risque d'obstruction des canaux éjaculateurs.

Les patients ayant une DVSS désirant enfanter et sont des candidats à l'électro-éjaculation, en vue d'une insémination artificielle, ne sont pas toujours des candidats aux EpU. Théoriquement, les canaux éjaculateurs peuvent s'obstruer par le bout proximal de l'endoprothèse. Cependant, la prise en compte des techniques actuelles d'insémination artificielle, peut rendre cette contre-indication non absolue.

Les conditions qui ne contre-indiquent pas les sphinctérotomies prothétiques sont résumées dans le Tableau 4 [16,37,42,43].

Tableau 4 : Les conditions ne contre-indiquant pas les endoprothèses uréthrales dans la DVSS [16,37,42,43]

VI. Types de prothèses permanentes utilisées dans la DVSS

Les endoprothèses permanentes utilisées sont exposées selon leur ancienneté d'utilisation en neuro-urologie. Elles sont 4 à être rapportées dans la littérature médicale: Urolume™ , Titan™ , MemothermTM et Ultraflex™.

1. Urolume ™

a) Caractéristiques

L'endoprothèse Urolume™ (American Medical Systems, Minnesota, E.U.) a été la première à être implantée dans l'urèthre en 1987 et ceci pour le traitement des sténoses récidivantes [22]. Il s'agit d'une variante de la prothèse Urolume™ développée par Hans Wallstent à Lausanne, en Suisse, et conçue pour des applications endovasculaires [44]. Elle est « grillagée », constituée par un alliage d'acier inerte et résistant à la corrosion. Elle est fabriquée à 1.5, 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, et 4.0 cm de longueur. En urologie, cette endoprothèse a été utilisée dans trois indications : l'HBP, les sténoses uréthrales récidivantes et la DVSS [44,45]. Le modèle premier de cette endoprothèse a subi au moins deux modifications ultérieures. Cette notion rend très difficile l'exploitation des données de la littérature médicale sur les résultats, le recul et les complications de ce dispositif, dans les différentes indications pour lesquelles il a été utilisé.

b) Technique d'insertion [14,46]

L'insertion peut être réalisée sous anesthésie locale. L'endoprothèse est montée dans une gaine d'insertion admettant l'optique du cystoscope rigide. Le montage fonctionne à la manière d'un cystoscope rigide. La lentille 0 degré est utilisée et l'endoprothèse est délivrée sous vision directe de façon à ce que sa partie proximale couvre la moitié distale du veru montanum. Les longueurs de 2.0, 2.5 et 3.0 ont été surtout préconisées pour le sphincter uréthral strié. Le bout distal doit passer dans l'urèthre bulbaire, au moins de 5 mm, sinon une deuxième endoprothèse doit être larguée en série. Un étui pénien est placé en fin de l'intervention et un contrôle radiologique est obtenu. En cas de rétention urinaire postopératoire, la mise transitoire de cathéter sus pubien est réalisée.

c) Résultats

Depuis l'article de Shaw et coll. [24] publié en 1990 sur l'utilisation de l'endoprothèse Urolume™ dans la DVSS, 12 autres études [46-57] ont rapporté d'excellents résultats de cette endoprothèse chez le malade neurologique. En dehors d'une étude qui a porté sur un seul malade neurologique [49], les autres concernent des séries rétrospectives descriptives monocentriques à effectifs limités [46-48,50-57], menées en Grande Bretagne [24,48,57], en Allemagne [46,51,53] et aux Etats-Unis [50,52,54-56]. Récemment, Wilson et coll [58] ont mis en garde contre l'utilisation de l'Urolume™ dans la DVSS chez des tétraplégiques et ceci après 4 échecs consécutifs dans leur centre.

En effet, l'efficacité de cette endoprothèse a été définie par une étude prospective multicentrique menée par Chancellor et al. et connue sous le nom de « l'essai clinique nord américain sur l'Urolume™ dans la DVSS » [58-61]. Sa méthodologie cliniquement et statistiquement rigoureuse permet de donner une réponse scientifiquement valable au sujet de cette endoprothèse dans la DVSS : 160 blessés médullaires, inclus à partir de 15 centres nord américains, d'âge moyen 36,3 ans (déviation standard=12,1 ans), ont été traités prospectivement par l'Urolume™ pour leur DVSS.

Les paramètres urodynamiques concernant les pressions de miction, le résidu post-mictionnel et la capacité vésicale fonctionnelle, ont été mesurés avant puis à 1, 2, 3, 4 et 5 ans après le traitement.

La pression de miction moyenne, critère de jugement principal de l'étude, est passée de 75,1±28,2 cmH2O avant le traitement, à 37,4±23,9 cmH2O à 1 an (97 patients), à 39,5±22,2 cmH2O à 2 ans (84 patients), à 42,6±27,3 cmH2O à 3ans (61 patients), à 46,3±33,2 à 4 ans (57 patients), et à 44,2±28,9 cmH2O à 5 ans de l'insertion de l'endoprothèse (41 patients) (p<0.001). Le résidu post-mictionnel a diminué après l'insertion de l'endoprothèse de façon significative et cette diminution s'est maintenue après 5 ans. La capacité vésicale moyenne est restée statistiquement constante passant de 269±155 ml avant le traitement à 337±182 ml 5 ans après (p=0,17).

L'hydronéphrose, présente chez 28 malades en préopératoire, a disparu dans 22 cas (78,6%) et s'est améliorée chez les autres. L'hyperréflexie autonome, présente chez 115 patients en préopératoire, s'est résolue dans 70% des cas. 63 des 86 patients (84,9%) sondés en préopératoire, ont pu être sevrés du sondage à demeure. Le pourcentage des urocultures positives est resté inchangé avant et après le traitement. Les infections urinaires symptomatiques n'ont été évaluées qu'après insertion de l'endoprothèse (< 10 % des patients ayant des urocultures positives). Aucun cas de saignement péri ou postopératoire, d'érosion de tissus mous, ou de lithiase vésicale n'a été diagnostiqué au cours de l'étude. Un cas d'incrustations prothétiques est survenu la première année, 3 la deuxième, 3 la troisième, 2 la quatrième, et 3 la cinquième. La réaction urothéliale a été notée dans 44,4% des cas, dont 93,3% de réactions minimes. Toutes n'ont pas eu de répercussion urodynamiques et n'ont pas nécessité de traitement. Aucune altération de la fonction érectile n'a été rapportée. L'explantation de l'endoprothèse a été nécessaire chez 24 malades (15%), dont 4 (16,7%) ont été réimplantés. 80% des malades ont estimé qu'ils sont améliorés par l'endoprothèse. Le traitement a été considéré efficace par les médecins dans 84% des cas.

d) Complications

Les complications rencontrées au cours de l'essai clinique nord américain portant sur 160 blessés médullaires et étudiant l'efficacité de l' Urolume™ dans la DVSS sont résumées dans le Tableau 5.

Tableau 5 : Complications dans l'essai multicentrique nord américain (160 patients) [58,61].

2. Titan ™ [62]

a) Caractéristiques

L'endoprothèse Titan™ a été développée par la firme ASI ( ASI Corporation, San Clemente, Californie, E.U.). Elle a suivi une première prothèse appelée ASI PDS (ASI Prostate Dilatation System) qui possédait un maillage de calibre supérieur avec moins d'ouvertures pariétales. Les deux sont faites en titanium, un matériau inerte et biocompatible.

b) Technique d'insertion

L'endoprothèse est placée par cystoscopie rigide, à la localisation uréthrale choisie, en la glissant sur une sonde urétérale tutrice de 8 Fr. Son expansion est ensuite obtenue par un ballon gonflé dans sa lumière, ce qui lui fait perdre 12% de sa longueur initiale.

c) Résultats

Cette prothèse a été proposée pour la prise en charge des sténoses uréthrales et des adénomes prostatiques inopérables. Son application dans le domaine de la DVSS se résume à 2 malades tétraplégiques rapportés par Parra, avec un bon résultat après un suivi moyen de 14 mois. L'indication a été posée après échec des sphinctérotomies endoscopiques itératives et développement secondaire des sténoses de l'urèthre membraneux , dans les deux cas [62].

Dans l'HBP, les études effectuées ont concernées des effectifs réduits, sans suivi à long terme [63,64], ce qui a entraîné l'abandon définitif de ce dispositif. De plus, les études in vitro, ont montré que les endoprothèses en titanium sont les plus sujettes aux incrustations et ceci en comparaison avec les endoprothèses d'acier inoxydable, de superalliage d'acier et celles enrobées d'or [65].

3. Memotherm™ [66]

a) Caractéristiques

L'endoprothèse Memotherm™ (Bard, USA) est formée par un alliage de nickel et de titanium. Elle est dite thermosensitive et présente une mémoire de forme. L'endoprothèse est repliée dans un milieu froid, et atteint son maximum d'expansion à 37°C. Son grand degré de flexibilité, lui permet d'épouser la forme de l'urèthre. Elle est commercialisée avec des longueurs allant de 2 à 8 cm et des calibres de 36 à 42 Fr. Une fois déployée, elle garde la même longueur. L'ablation de cette endoprothèse est relativement facile. Etant « tricotée », elle se déroule par son bout terminal.

b) Technique d'insertion

L'endoprothèse est montée dans une gaine d'insertion admettant la lentille du cystoscope rigide. L'endoprothèse est délivrée sous vision directe de façon à couvrir la totalité de la zone sphinctérienne. Son bout proximal doré, facilite son placement exact au niveau de la partie distale du veru montanum. Son bout distal doit se situer au moins dans les 5 premiers millimètres de l'urèthre bulbaire. Grâce à sa thermosensibilité, cette endoprothèse peut être facilement manipulée après son refroidissement par du sérum, pour être repositionnée ou complètement enlevée. La thermoréactivité de ce dispositif, le rend unique dans ce groupe de prothèses. Une antibioprophylaxie est administrée pendant les deux semaines suivant l'intervention dans l'étude de Juan Garcia et al. [66].

c) Résultats

Le suivi moyen a été de 15,4 mois. Les 24 blessés médullaires opérés selon cette technique par Juan Garcia et al., ont repris des mictions réflexes spontanées immédiatement après la pose de la Memotherm™ . Les paramètres urodynamiques postopératoires qui se résument à la pression per-mictionnelle et au résidu post-mictionnel se sont améliorés de façon significative.

d) Complications

Aucune complication peropératoire n'a été signalée. Quatre migrations (16%) ont nécessité la mise d'une deuxième prothèse. Chez 2 patients l'ablation de l'endoprothèse a été réalisée à cause d'une infection et d'incrustations lithiasiques.

4. Ultraflex ™ [67]

a) Caractéristiques

L'Ultraflex™ est une prothèse auto-expansible, autostatique, biocompatible et inerte. Elle est cylindrique, « tricotée », formée par un seul filament, l'Elastalloy™. La section de cette endoprothèse ressemble à un dodécahedron. Le diamètre externe de la gaine d'insertion est de 24 Fr., alors que celui de la prothèse déployée est de 14 mm, soit 42 Fr. Les longueurs disponibles vont de 20 à 50 mm, avec des incréments de 5 mm chaque fois. La prothèse ne se raccourcit pas après son déploiement. Les deux bouts de l' Ultraflex™ (Figure 1) sont mous. Le bout distal de la prothèse est muni d'un fil tracteur qui permet de la retirer pour un éventuel repositionnement. Il est à enlever en fin de la procédure. Cependant, il n'est pas possible de repousser la prothèse dans le sens rétrograde.

Figure 1 : Prothèse ultraflex™ déployée (photo supérieure) et contrôle cystographique mictionnel de son positionnement trans-sphinctérien strié (photo inférieure).

b) Technique d'insertion

Dans l'étude de Chartier-Kastler et al. [67], une cystoscopie rigide (21Fr) est réalisée en premier pour évaluer l'urèthre et la vessie et ceci sous anesthésie locale, avec un monitorage du rythme cardiaque et de la tension artérielle. La gaine d'insertion propre de l'endoprothèse est introduite sous vision directe par la suite jusqu'au veru montanum. L'endoprothèse est larguée in situ. Son bout proximal est placé à la jonction tiers moyen tiers inférieur de l'urèthre prostatique et à la moitié distale du veru montanum en cas de demande de préservation de l'éjaculation. L'Ultraflex™ 50mm est généralement utilisée pour ponter le sphincter strié et le plancher pelvien jusqu'à atteindre l'urèthre bulbaire. La position définitive de l'endoprothèse est recontrôlée par cystoscopie. Une deuxième endoprothèse peut être placée si nécessaire. Le cathétérisme sus pubien n'a pas été nécessaire. Le sondage uréthral est interdit pendant le premier mois postopératoire. Un contrôle radiologique est obtenu en postopératoire immédiat. Un alpha-bloquant est prescrit pour le traitement d'une éventuelle dyssynergie lisse et d'une hyperréflexie autonome. Il est conseillé au malade d'utiliser des coussins en fer a cheval pour leurs chaises roulantes, afin d'éviter la compression directe de l'urèthre membraneux en position assise.

c) Résultats

Dans la même étude, l'endoprothèse Ultraflex™ a été évaluée prospectivement pour la DVSS chez 40 patients neurologiques (30 blessés médullaires, 6 sclérose en plaques, et 4 autres maladies neurologiques). Tous étaient incapables de réaliser les autosondages. Le mode mictionnel antérieur se résumait au sondage à demeure (15 patients), au cathétérisme sus pubien (2 patients), à l'auto-sondage (9 patients) et aux mictions réflexes (14 patients).

Le résidu post-mictionnel moyen est passé de 245,9± 117 ml avant l'intervention a 65,2± 19,3 ml après. 17 des 18 endoprothèses contrôlées endoscopiquement à un an, ont été épithelialisées à plus de 75%. Une deuxième endoprothèse a été nécessaire dans 2 cas au cours même de la procédure et dans 2 cas, à distance, pour pallier à une spasticité du plancher pelvien.

d) Complications

Aucune complication peropératoire n'a été rapportée nécessitant une transfusion ou une ablation de l'endoprothèse. Un seul cas d'infection urinaire fébrile postopératoire, sans rétention, a été traité médicalement. Aucun cas d'hyperréflexie autonome de novo n'a eu lieu. Une bactériurie chronique a été signalée chez le trois quart des malades. Deux infections urinaires fébriles prises en charge médicalement sont survenues à 36 et 40 mois, suite à une obstruction uréthrale par compression de l'urèthre membraneux en position assise dans un cas, et à un adénome de la prostate dans l'autre. Huit patients ont du être opérés par la suite par une incision cervico-prostatique (6cas), une résection endo-uréthrale de la prostate (1cas), et une uréthrotomie interne pour une sténose de l'urèthre bulbaire, située à distance de l'endoprothèse (1cas). Aucun cas de migration, de fistule uréthro-cutanée, de lithiase, de réaction urothéliale exophytique, de sondage à demeure ou de cathétérisme sus pubien n'a été rapporté. Une endoprothèse a été enlevée après 13 mois pour une hyperréflexie autonome persistante et bactériurie chronique à germe multirésistant. Le suivi urologique à long terme et la confirmation des premiers résultats a depuis été réalisée [98].

VII. Sphinctérotomie chirurgicale

La sphinctérotomie externe par incision ou résection endoscopique du sphincter strié reste jusqu'à présent le traitement de référence de la dyssynergie vésico-sphinctérienne du patient neurologique, devant l'impossibilité de réalisation des sondages intermittents propres. Nous ne reprendrons pas le chapitre des indications et contre-indications qui a déjà été traité auparavant.

Emmett [68] a été le premier à décrire la sphinctérotomie endoscopique en 1948. Il a réalisé au départ des incisions cervico-prostatiques chez les blessés médullaires puis s'est rendu compte par la suite que l'obstacle se situait au niveau du sphincter strié. La sphinctérotomie externe n'a été réalisée qu'en 1958 par Ross et ses collaborateurs [69]. Il s'agissait d'une intervention lourde, la sphinctérotomie étant faite à la lame froide. Une sonde (CH 22 à 26) était laissée en place pour tamponner le saignement, la presque totalité des patients ayant besoin d'une transfusion (un des dix patients de la série était décédé dans les suites). Quelques essais de sphinctérotomies chirurgicales par des voies classiques ont été tentés par la suite. Dans son rapport de 1974, JP Archimbaud [70] rapportait son expérience avec deux techniques : la myotomie chirurgicale par voie sous-pubienne [71] et la voie périnéale. Il signalait ces deux interventions comme complexes à réaliser et exposant à des complications lourdes, ce qui expliquait leur abandon total. La sphinctérotomie endoscopique avec électrocoagulation s'est donc finalement imposée.

1. Technique chirurgicale

La sphinctérotomie endoscopique se fait en utilisant un résecteur classique, avec une anse soc (une anse de résection classique peut être utilisée en cas de récidive notamment, mais avec un risque hémorragique plus élevé). L'incision de sphinctérotomie est unique, à 11H, 12H ou 1H suivant les auteurs. Une incision à 6H exposerait au risque de fistule urètro-cutanée. Une incision à 3H et 6H ou une résection du sphincter expose à un risque hémorragique plus important (et peut être à un risque d'impuissance post-opératoire également plus élevé) et ces deux modalités thérapeutiques ont été abandonnées de première intention. Le tracé de l'incision doit partir en regard de la pointe du veru montanum et descendre en dessous du sphincter, au niveau de l'urètre bulbaire. La profondeur de l'incision est guidée par la sensation visuelle d'écartement des fibres du sphincter. Certains auteurs recommandent d'approfondir l'incision jusque dans le plan des veines péri-uretrales. La mise en place d'une sonde à demeure Ch22 à 24 à trois voies pour tamponner le saignement urétral et laver la vessie est impérative. Cette sonde peut être enlevée dès que les urines sont claires, en général après deux à trois jours.

La section simple du col vésical n'est pas indispensable de première intention si aucun obstacle à ce niveau n'a été mis en évidence lors du bilan pré-opératoire. La conservation du col peut permettre aux patients de garder un certain degré de continence qui peut avoir un intérêt dans leur vie de tous les jours, en leur permettant, par exemple, de s'appareiller sans que les urines coulent en permanence Ceci peut avoir un intérêt pour la vie sexuelle. A l'inverse, il faut souligner que la section du col vésical sans geste de sphinctérotomie chez ces patients est inutile, car grevée d'un risque d'échec de près de 100% [72].

En dehors de la mise en place d'une prothèse, d'autres techniques alternatives à la sphinctérotomie chirurgicale ont été rapportées.

L'utilisation du laser ND-YAG pour les sphinctérotomies a été rapportée par deux auteurs [73,74]. Bien qu'aucune étude randomisée n'ait été faite, la comparaison des résultats rapportés avec ceux de la littérature (d'autant plus que le suivi était faible), fait penser que ces techniques pourraient donner de moins bons résultats que la sphinctérotomie endoscopique classique. En revanche, la morbidité rapportée (notamment en ce qui concerne les manifestations hémorragiques) semble inférieure.

La dilatation par ballonnet du sphincter a été proposée de façon confidentielle par Chancellor et al [75], avec des résultats à court terme semblant comparables à la sphinctérotomie chirurgicale. L'abandon de cette technique par ses promoteurs et son absence de diffusion sont cependant probablement les symptômes d'une efficacité médiocre sur le moyen et le long terme, au regard des autres métodes mini-invasives comme la pose de prothèses sphinctériennes.

2. Morbidité de la sphinctérotomie endoscopique

La morbidité la plus classique est l'hématurie post-opératoire. Cette dernière peut être abondante et parfois difficile à maîtriser, amenant à des transfusions dans 2 à 13% des cas (Tableau 1). La sphinctérotomie à 12H semble être la méthode qui amène au risque hémorragique le plus faible, les sphinctérotomies à 3 et 9H ayant le risque le plus élevé [72].

L'impuissance post-opératoire est également une complication classique de la sphinctérotomie chirurgicale. Des taux allant jusqu'à 56% ont été rapportés dans les séries les plus anciennes [76-79]. Il semble que la technique de sphinctérotomie ait une incidence sur la survenue de cette complication, puisqu'elles étaient surtout signalées chez les auteurs utilisant des incisions latérales. Les séries les plus récentes, utilisant pour la plupart une incision médiane ou un peu déviée ne retrouvent pas d'altération significative de la sexualité après l'intervention. Il faut cependant souligner que la population concernée peut avoir de multiples raisons (neurologiques, psychologiques...) de souffrir de dysérection. Il existe de plus, lorsque la sphinctérotomie s'accompagne d'incontinentation complète, des causes évidentes de difficultés psychologiques durant les rapports. Ce point particulier doit donc absolument être abordé dans la discussion préopératoire avec le patient. Dans notre expérience, la crainte de cette séquelle peut parfois faire reculer le patient et c'est une des raisons qui nous a conduit à proposer une sphinctérotomie prothétique de première intention, afin de permettre au patient une simulation de l'intervention en « grandeur nature ».

En cas d'échec de la section du sphincter strié, il faut faire une réévaluation du patient à la recherche d'une sclérose du col de la vessie. Suivant les séries, la fréquence de ce problème est notée entre 2 et 21% (cf Tableau 1). La section du col de la vessie peut permettre d'améliorer la vidange vésicale. Elle va en revanche amener le patient à présenter une incontinence permanente. Il est donc impératif de vérifier avant ce geste que le patient acceptera ce statut et qu'il ne présente pas de difficultés à utiliser un étui pénien qui pourraient le conduire dans une impasse.

Tableau 1: Résultats de la sphinctérotomie endoscopique (NP : Niveau de preuve ; NS : Non signalé ; CSP : cathéter sus-pubien ; RPM : résidu post-mictionnel)

3. Résultats de la sphinctérotomie chirurgicale

Ils sont résumés dans le Tableau 1. L'analyse des résultats de la sphinctérotomie est rendue difficile par l'absence de critère de jugement univoque de succès. En pratique, en effet, certains patients peuvent être améliorés par le geste de sphinctérotomie tout en gardant un résidu de 200 ml, par exemple. La majorité des auteurs utilisent des critères urodynamiques de succès (diminution, de la pression vésicale per mictionnelle, diminution du résidu post-mictionnel) qui sont un critère indirect de résultat. Le résultat qui semble le moins discutable est l'amélioration des manifestations d'hyperréflexie viscérale autonome retrouvées chez les patients tétraplégiques. Il semble également que l'intervention permette une diminution du taux d'infections urinaires symptomatiques. En revanche, il faut bien expliquer au patient que le geste ne permettra le plus souvent pas de faire disparaître une bactériurie chronique, fréquente chez ces patients [60]. Les résultats rapportés sur la résolution des hydronéphroses ou des reflux vésico-rénaux sont inconstants et, dans chaque série, sur un très faible nombre de patients. Le point capital, abordé par de très rares séries mais bien connu en pratique, est l'existence de récidive de la dyssynergie vésico sphinctérienne neurogène dans un très grand nombre de cas [15,80,81] (NP4). Riccotone et al [81] rapportent 82% de récidive des symptômes après 10 ans de suivi. Juma et al [15] signalent des données similaires à 11 ans de suivi, avec un nombre moyen de sphinctérotomies chez les patients de 1,7 et surtout un taux voisin de 30% d'altération radiologique du haut appareil urinaire. Les patients doivent donc être prévenus de ce risque de récidive. Plus grave, sans surveillance, leur haut appareil peut se détruire sans que des signes cliniques avant-coureurs ne se manifestent du fait de l'affaiblissement des résistances du sphincter. Les patients qui ont ce type de traitement doivent donc impérativement être suivis régulièrement pour dépister une récidive des symptômes.

VIII. Faut-il proposer une sphinctérotomie prothétique ou endoscopique ?

1. La comparaison des deux techniques

La sphinctérotomie endoscopique est considérée comme le traitement de référence de la DVSS, devant l'impossibilité de réalisation des sondages intermittents propres. La supériorité d'un nouveau procédé thérapeutique ne peut être démontré, dans ce cas, que par un essai clinique randomisé, avec un recul suffisant. Dans le cas des endoprothèses trans-sphinctériennes, deux essai cliniques prospectifs ont été publiés en 1994 aux Etats-Unis par Rivas et Chancellor suggérant que la sphinctérotomie prothétique était au moins équivalente à la sphinctérotomie conventionnelle chez le blessé médullaire, avec des avantages sur le plan de la morbidité, de la durée d'hospitalisation et du coût [82,83]. Ces deux essais n'étaient pas randomisés. De plus, le recul était insuffisant (moyenne de 15 mois) dans les deux études, ce qui a induit un biais dans l'étude de Chancellor. Cette dernière, a conclu à l'efficacité équivalente de la dilatation sphinctérienne par ballon aux deux techniques de sphinctérotomie endoscopique et prothétique. Après un suivi adéquat, la dilatation sphinctérienne par ballon a du être abandonnée par la suite à cause de son inefficacité à long terme [84].

Une étude prospective, multicentrique, et randomisée entre les sphinctérotomies prothétique et endoscopique, publiées en 1999, a permis de donner une réponse définitive et scientifiquement valable. Cette dernière a été menée par les mêmes auteurs, Rivas et Chancellor, avec l'endoprothèse Urolume™ [85]. Cinquante sept patients appartenant à trois centres spécialisés de blessés médullaires ont été inclus. Ils présentaient une DVSS documentée urodynamiquement. Une méthodologie rigoureuse a été suivie dans l'évaluation initiale et le suivi. La pression de miction maximale a constitué le critère de jugement principal. Les résultats épidémiologiques, cliniques (sevrage de la sonde a demeure, hydronéphrose, reflux vésico-urétéral, hyperréflexie autonome et survenue d'infection urinaire), urodynamiques (pression de miction maximale, résidu post-mictionnel et capacité vésicale fonctionnelle), les complications peropératoire (saignement) et postopératoires (contracture du col vésical, sténoses uréthrales, resténose du sphincter strié) , l'évaluation de la qualité de vie et de la gêne mictionnelle, étaient tous statistiquement identiques dans les deux groupes de malades. Le taux d'explantation de l'endoprothèse était de 19% et de sphinctérotomies endoscopiques itératives de 8%. La sortie de l'hôpital le premier jour postopératoire était statistiquement supérieur dans le groupe des sphinctérotomies endoscopiques (36,7%contre 11,5% ; p=0,036).

Cette étude a permis de conclure que la sphinctérotomie prothétique est une intervention aussi efficace que la sphinctérotomie endoscopique, nécessitant une hospitalisation plus courte. La seule inconnue concernant la sphinctérotomie prothétique est son devenir sur le très long terme. Sous réserve que les patients soient rigoureusement suivis, ceci ne devrait pas poser de problèmes particuliers.

2. Les avantages de la sphinctérotomie prothétique permanente

a) Le caractère mini- invasif

Les techniques d'insertion des différentes endoprothèses permanentes ont été détaillées avec la description de chaque prothèse ci-dessus. L'insertion prothétique, indépendamment du type de l'endoprothèse, est en général réalisée sous vision directe et sous anesthésie locale de l'urèthre. Après le contrôle radiologique de l'endoprothèse (radio du bassin) et du résidu post-mictionnel par échographie, le patient peut être autorisé à sortir le jour même de l'hôpital avec les différentes instructions concernant le suivi. Une bactériurie asymptomatique ne constitue pas une contre-indication absolue au geste opératoire. Tous ces éléments ne s'appliquent pas pour la sphinctérotomie endoscopique. La technique courante de sphinctérotomie endoscopique est invasive, comportant des complications spécifiques. Elle est réalisée par une anse de cautérisation type Colling . Elle consiste en une incision profonde antéro-médiale (à 11, 12 ou 1 heures) allant dans sa partie proximale de la hauteur du veru montanum et se terminant dans l'urèthre bulbaire au niveau du corps caverneux. Quelques auteurs recommandent des incisions profondes atteignant le plexus veineux péri-uréthral [86]. Une sonde à 3 voies 22- 24 Fr. est gardée à demeure pendant 24 à 48 heures afin d'effectuer le lavage vésical et éviter le caillotage. Dans les suites postopératoires immédiates comme en peropératoire, l'hémorragie est la complication majeure, pouvant nécessiter une transfusion dans 5 à 23% des cas. A distance la dysfonction érectile secondaire est de 2,8 à 64% alors que le taux de ré-intervention varie entre 2,8 et 64% [77,79,87-90]. Les différentes techniques opératoires remplaçant le courant de cautérisation par le laser, ont été essentiellement développées pour réduire la survenue de ces complications [73].

b) La réversibilité

Milroy et Chapple ont publié 3 cas d'ablation endoscopique non compliquée de l'endoprothèse Urolume™ complètement épithélialisée, un an après son insertion pour HBP [91]. Chancellor et al. ont rapporté l'absence de dommages du sphincter strié ou de développement de sténoses de l'urèthre membraneux après ablation endoscopique de la même endoprothèse, complètement épithélialisées, chez 4 blessés médullaires, avec un recul supérieur à un an [35]. La plus grande série d'ablation de ce type de prothèse trans-sphinctérienne, est celle de l'étude nord américaine de l'endoprothèse Urolume™ dans la DVSS [36]. L'ablation a été entreprise au cours de l'insertion chez 21(13%) patients, essentiellement pour migration (17cas) et mauvais positionnement de la prothèse. L'extraction a été possible dans tous les cas, avec des complications minime (légère uréthroragie) et la réimplantation immédiate a été possible chez 19 des 21 patients. A distance (22 mois en moyenne), 31 (19,6%) des patients ayant eu 44 endoprothèses, ont nécessité l'ablation de la prothèse, essentiellement pour migration (50%), mauvaise épithélialisation (20%), incrustations (12%) et infection urinaire(12%) et autres causes associées. L'Urolume™ a été enlevé en bloc dans 20 cas et en fragments dans 19 cas. Deux patients seulement ont présentes un saignement et des lésions uréthrales importantes, sans conséquences définitives. Aucun cas de malignité uréthrale n'a été diagnostiqué dans cette série. Par rapport à l'Urolume™ « grillagée », les nouvelles endoprothèses « tricotées » définitives sont plus faciles à extraire, à cause de leur conception par un monofilament, qui se déroule facilement avec une simple traction. La sphinctérotomie prothétique définitive est démontrée ainsi, comme potentiellement réversible.

c) L'absence de complications majeures

Les problèmes d'épithélialisation incomplète, d'hyperplasie muqueuse, et d'incrustations sont des complications connues, propres de la sphinctérotomie prothétique [91,92]. Cependant, l'essai thérapeutique de Chancellor et coll. montrent que ces complications sont sans conséquences importantes et rares [85]. Après 6 mois de suivi, la cystoscopie a montré que 82,6% des endoprothèses sont épithélialisées à plus de 90%. A 24 mois de suivi, 95% des endoprothèses ont été épithélialisées à 100%, et les 5% restantes ont été couvertes sur 90 à 99% de leur surface. La réaction tissulaire endoluminale a été évaluée pour toutes les endoprothèses posées. A 12 mois de l'intervention, 36,4% des patients n'ont pas présenté de réaction, et 63,6% ont présenté des réactions minimes. A 24 mois, 50% n'avaient pas de réaction et 50% avaient des réactions minimes à modérées. Aucun obstacle fonctionnel n'a été secondaire à la réaction épithéliale. Dans aucun cas de la série, des incrustations ou des calculs endoluminaux n'ont été signalés. La localisation trans-sphincterienne de la prothèse a , ainsi, des complications moindres par rapport aux localisations prostatique et cervico-prostatique [38,92]. Enfin, l'étude a porté uniquement sur l'endoprothèse UrolumeTM, la plus ancienne des endoprothèses permanentes. Les nouvelles endoprothèses « tricotées » présentent des avantages théoriques sur la survenue de ces complications spécifiques, qui restent, cependant a démontrer prothèse par prothèse [98].

d) L'hyperréflexie autonome

L'hyperréfléxie autonome secondaire à la non vidange vésicale chez le neurologique est une indication de la sphinctérotomie prothétique permanente. Les résultats de l'étude multicentrique nord américaine montrent que l'HRA peut être améliorée dans plus de 50% des cas après sphinctérotomie endoscopique ou prothétique [85]. Cependant, l'endoprothèse uréthrale peut jouer le rôle d'une épine irritative et générer une HRA de novo. C'est dans ce contexte que le test thérapeutique par une endoprothèse temporaire trouve son utilité. Il permet d'exclure les patients pouvant développer une HRA de novo, et dont le nombre ne dépasse pas les 1% dans notre pratique neuro-urologique (données non publiées). C'est pour ces malades particuliers que la sphinctérotomie endoscopique reste indiquée.

Ce qu'il faut retenir

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