Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Les risques évolutifs des vessies neurologiques : le modèle du traumatisé médullaire : Chapitre I : Les particularités du diagnostic précoce du cancer de la prostate en présence d&apos

25 juin 2007

Mots clés : Cancer de la prostate, traumatisme médullaire, vessie neurologique, prostate specific antigen, diagnostic prostatectomie
Auteurs : A. Gignoux - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 457-462
En raison de l'augmentation de leur espérance de vie, le cancer de la prostate concerne un nombre croissant de patients neurologiques, en particulier blessés médullaires.
Même s'il apparaît un peu moins fréquent chez le blessé médullaire (BM) que dans la population générale (niveau de preuve 3b) -et ce d'autant plus que l'atteinte médullaire est sévère et haute (niveau de preuve 3b)- il y a des arguments pour penser que le cancer de la prostate est responsable d'une morbidité (niveau de preuve 4) et d'une surmortalité (niveau de preuve 5) chez les patients neurologiques dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ou 15 ans.
En se basant sur les recommandations des sociétés savantes d'urologie, on pourrait proposer un diagnostic précoce du cancer de la prostate aux patients neurologiques dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ou 15 ans (niveau de preuve 5) ­ en particulier les paraplégiques âgés de 50 à 60 ou 65 ans.
Ce diagnostic précoce pourrait reposer comme dans la population générale sur le toucher rectal et le dosage de PSA annuel qui reste interprétable, y compris chez les patients ayant recours aux cathétérismes intermittents (niveau de preuve 3b). Le PSA ne semble pas en revanche être utilisable pour les patients porteurs d'une sonde à demeure (niveau de preuve 3b).
Le diagnostic anatomopathologique est porté par les biopsies prostatiques, qui doivent sans doute être précédées d'une ECBU systématique avec éventuelle antibiothérapie adaptée pour limiter le risque septique (niveau de preuve 5).
Le traitement du cancer de la prostate au stade localisé chez le patient neurologique repose comme dans la population générale sur la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe. L'indication doit être adaptée à chaque patient en tenant compte de son mode mictionnel et de son équilibre urodynamique vésico sphinctérien. La curiethérapie ne semble pas être dans ce cas un traitement adapté en raison de ses effets secondaires (niveau de preuve 5).

L'évolution des patients neurologiques, en particulier blessés médullaires (BM) ou porteurs d'une myéloméningocèle, s'est profondément transformée au cours des 60 dernières années. Leur espérance de vie s'est considérablement accrue jusqu'à approcher celle de la population générale. Le cancer de la prostate, premier cancer de l'homme, doit donc logiquement toucher un nombre croissant de ces patients, et entraîner une morbidité et une mortalité propre. Cet article de revue vise à étudier les particularités du cancer de la prostate chez le patient neurologique. En particulier nous essaierons de répondre aux questions :

- le diagnostic précoce du cancer de la prostate est il justifié chez le patient neurologique ?

- Les modalités pratiques d'un tel diagnostic sont elles les mêmes que pour le patient non neurologique ?

- Quelles sont les spécificités du traitement du cancer de la prostate chez le patient neurologique.

I. Incidence du cancer de la prostate chez le bléssé médullaire

Plusieurs arguments théoriques vont dans le sens d'une activité prostatique réduite et peut-être d'un risque de cancer de la prostate plus faible chez les patients neurologiques :

- le taux de testostérone plasmatique chez les BM est inférieur à celui de la population générale [1-6].

- la dénervation partielle de la prostate, sous la dépendance du système nerveux sympathique et parasympathique, pourrait être un facteur protecteur vis-à-vis du cancer de la prostate [5,7]. Ceci repose avant tout sur des expérimentations animales : chez le rat la dénervation chirurgicale de la prostate [8], ou un traumatisme médullaire [9-11] conduit à une diminution du volume de la glande et de son activité sécrétoire.

Peu d'études se sont intéressées à l'incidence du cancer de prostate chez le malade neurologique (Tableau 1). Elles concernent des patients BM et sont en faveur d'un risque réduit de cancer de la prostate [12-15].

Scott [15] à comparé sur une durée de 1 an une série de 648 patients BM, à une population témoins de 20949 hommes, et à retrouvé une incidence de cancer de la prostate de 1.7% seulement chez les BM contre 4.4% dans la population témoin, la différence étant statistiquement significative. Une autre étude rétrospective portant sur 66 patients souffrant d'une myélopathie et atteints d'un cancer de la prostate est en faveur d'un effet protecteur d'une atteinte médullaire sévère par rapport au risque de cancer de la prostate. [13]. Frisbie [14] montre dans une étude rétrospective que le risque de cancer de la prostate au moins T2 est plus faible chez les BM quand le niveau de l'atteinte est haut (incidence annuelle de 0.15/100 patients pour les BM C2-T10 contre 0.91 pour les BM T11-S2).

Tableau 1: Fréquence du cancer de la prostate chez le patient blessé médullaire

II. Morbi-mortalité du cancer de la prostate chez le patient neurologique

Le cancer de la prostate est ­ contrairement à des idées reçues [13,14] - responsable d'une morbi mortalité propre significative chez le patient neurologique [16] (niveau de preuve 4). Ce point précis a très peu été étudié dans la littérature mais on sait grâce à la série de Johansson [17] qu'à 10 ans il y a un bénéfice en terme de survie globale à opérer les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé. Même si la morbi-mortalité des traitements est sans doute plus lourde chez le patient neurologique, on est en droit de penser qu'il y a un intérêt à traiter un cancer de la prostate chez un patient neurologique dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ou 15 ans (niveau de preuve 5).

Ces cancers ne sont le plus souvent pas dépistés et sont donc diagnostiqués à un stade plus avancé [15]. De plus ils seraient de grade plus élevé et échapperaient plus rapidement au traitement hormonal [15] (niveau de preuve 3b).

Enfin une évolution locale peut compliquer la gestion d'une vessie neurologique, notamment chez les patients ayant recours aux cathétérismes intermittents [16] (niveau de preuve 4).

III. Diagnostic précoce du cancer de la prostate chez le patient neurologique

Même s'il persiste une controverse quant à la justification d'un dépistage du cancer de la prostate en attendant le résultat des études prospectives en cours, l'AFU s'est prononcée dès 2003 pour un diagnostic précoce du cancer de la prostate par TR et dosage du PSA annuel chez les hommes de plus de 50 ans et dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans (en pratique âgés de moins de 75 ans). Aux Etats Unis le PSA, reconnu comme outil diagnostique par la Food and Drug Administration depuis 1986, est très largement utilisé comme outil de diagnostic précoce. L'EAU, si elle rappelle le manque de preuve pour justifier un dépistage de masse du cancer de la prostate, recommande également le TR et PSA annuel comme aide au diagnostic précoce du cancer de la prostate (niveau de preuve 3 ­ EAU guidelines 2005).

En se basant sur ces arguments on pourrait donc proposer un diagnostic précoce du cancer de la prostate aux patients neurologiques dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ou 15 ans. Grâce à l'amélioration de la prise en charge de ces patients et à l'augmentation de leur espérance de vie (cf partie 4 chapitre A) cela représente une population importante comprenant très certainement les paraplégiques âgés de 50 à 60 ou 65 ans. En revanche, la réflexion sur un diagnostic précoce chez les patients tétraplégiques doit être faite au cas par cas, suivant l'âge lors de la lésion, le niveau lésionnel et la co-morbidité.

IV. Outils du diagnostic

S'il est admis que le diagnostic précoce du cancer de la prostate dans la population générale s'appuie sur le TR et le dosage de PSA annuel, suivis si besoin de biopsies prostatiques, ces mêmes outils sont ils utilisables chez le patient neurologique ?

1. PSA

La grande majorité des études montre les seuils de PSA dans le cadre d'un diagnostic individuel précoce du cancer de la prostate sont idendiques chez le BM et le patient non neurologique (Tableau 2 [7,18-21]).

Pramudji [21], dans la plus grande étude cas-témoins réalisée, compare 366 BM âgés de 40 à 80 ans à 371 patients contrôles appariés sur l'âge, et ne retrouve pas de différence significative du PSA entre les deux groupes, quelque soit la tranche d'âge étudiée. Seule une étude [7] va à l'encontre de ces résultats, retrouvant un PSA plus élevé chez le BM. Panek et al. [18] mettent en évidence une tendance non significative à un taux de PSA plasmatique plus bas chez le BM. Frisbie et al. [22] retrouvent un PSA plus bas chez le BM sévère.

De plus, l'ensemble de la littérature [5,19,21] s'accorde à dire que chez le BM, le PSA augmente avec l'âge, comme chez le patient non neurologique. Seul Pannek [18] retrouve cette augmentation beaucoup moins rapide que dans la population générale.

Lorsqu'on analyse les différents paramètres le seul qui est associé à un taux de PSA plus élevé est la SAD [19]. Au contraire une infection urinaire présente [19] ou passée [7], le niveau de la lésion médullaire [18-20], sa sévérité [18] et son ancienneté [18,20], et même le mode mictionnel [21] (y compris l'utilisation de cathétérismes intermittents) ne modifient pas de manière significative le taux de PSA sérique.

Tableau 2: Utilisation du PSA chez le blessé médullaire (BM: blessé médullaire; ND: Non disponible)

2. TR

Le TR a une sensibilité très faible dans le diagnostic du cancer de la prostate au stade localisé, et ce d'autant plus que le cancer est peu avancé.

On notera simplement que comme chez le patient non neurologique, le volume prostatique augmente avec l'âge chez le BM [18], mais peut-être de façon moins importante [5].

3. Biopsies prostatiques

Les biopsies de prostate sont réalisées dans la plupart des cas sous échographie en consultation. Malgré une antibioprophylaxie orale, ce geste de pratique courante comporte un risque de septicémie estimé à 0,2% [23] (niveau de preuve 3b). Au moins six cas de décès par choc septique ont été rapportés dans la littérature [24].

Le patient neurologique chez qui existe fréquemment une bactériurie est plus exposé à ce risque septique. Il semble donc logique de réaliser une ECBU systématique avant le geste et de traiter une très fréquente bactériurie 48H avant le geste (niveau de preuve 5).

V. Particularités du traitement du cancer de la prostate chez le patient neurologique

1. Au stade localisé

Chez le patient neurologique le mode mictionnel intervient de façon déterminante dans le choix du traitement. Les séquelles fonctionnelles éventuelles d'une prostatectomie totale seront appréciées différemment si le patient urine par poussée abdominale avec des fuites avant le geste ou s'il est parfaitement continent aux auto-sondages [16].

La morbidité du traitement chirurgical est en revanche sans doute plus importante chez le patient neurologique [25]. Les contractures musculaires, les ossifications, les séquelles du traumatisme à l'origine de la pathologie neurologique rendent la chirurgie plus difficile. De plus la fréquence des prostatites asymptomatique et des colonisations bactériennes urinaires augmente le risque d'infection post opératoire. Enfin le risque d'escarre en particulier et de complications de décubitus est majoré par rapport à la population générale.

Nous n'avons pas retrouvé d'études sur la radiothérapie externe chez le patient neurologique. On peut penser que ses effets secondaires sur la vessie et sur le sphincter sont plus difficiles à prévoir et variables dans le temps. Ceci peut compliquer la gestion du mode mictionnel du patient neurologique (niveau de preuve 5). La curiethérapie en raison des troubles mictionnels qu'elle peut entraîner ne nous semble pas être une bonne indication (niveau de preuve 5).

Lorsqu'il a été évalué sur quelques patients par auto questionnaires de qualité de vie [15], le traitement par radiothérapie externe ou prostatectomie totale semblait bien toléré (niveau de preuve 4)

2. Au stade localement avancé et métastatique

Comme dans la population générale, on a recours à l'hormonothérapie. Il semble cependant que chez le patient neurologique, les cancers soient plus avancé, de grade plus élevé et échappent plus rapidement à l'hormonothérapie [15] (niveau de preuve 3b). Une des explications à cela pourrait être une testostéronémie de base basse chez le patient neurologique, pouvant conduire à un diagnostic tardif. Un niveau d'androgènes bas en pré-thérapeutique pourrait être un facteur de plus mauvais pronostic [26,27].

Conclusion

L'espérance de vie des patients neurologiques, en particulier des blessés médullaires paraplégiques, a beaucoup augmenté se rapprochant de celle de la population générale. Le cancer de prostate, peut-être un peu moins fréquent que chez le non neurologique, peut entraîner à un stade avancé une morbi-mortalité supplémentaire [16]. Le traitement du cancer de la prostate au stade localisé par prostatectomie totale ou radiothérapie externe, semble bien toléré [15]. Il doit être adapté à chaque patient, en tenant compte notamment de son équilibre mictionnel. Il est donc logique de proposer aux patients neurologiques dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans - (typiquement le patient paraplégique âgé de 50 ans) - un diagnostic précoce annuel. Ce diagnostic repose sur le TR et le PSA, qui varie de la même manière chez le BM que dans la population générale.

Ce qu'il faut retenir

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