Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Les risques évolutifs des vessies neurologiques : le modèle du traumatisé médullaire : Chapitre G : Infection urinaire et vessie neurologique

25 juin 2007

Mots clés : infection urinaire, vessie neurologique, Incontinence, sondage intermittent, antibiotique, bactérie multi-résistante
Auteurs : J. Salomon - A. Gory - L. Bernard - A. Ruffion - P. Denys - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 448-453
Une des grandes complications de la lésion médullaire est l'apparition d'une vessie neurologique dont la vidange n'est plus autonome. L'infection urinaire est la première cause de morbidité et la deuxième cause de mortalité chez ces sujets. L'éducation des patients et un suivi médical personnalisé doivent permette une prise en charge adaptée suivant les facteurs de risque et le mode mictionnel des facteurs de risque et le mode mictionnel. Associée au parfait contrôle neurologique de l'activité du détrusor vésical, une méthode de drainage s'impose pour réduire le risque : l'autosondage intermittent. Malgré tout, de nombreux patients souffrent d'infections urinaires symptomatiques récidivantes. Les antibiothérapies itératives augmentent le risque de sélection de germes multi résistants, sans réduire l'incidence ni la sévérité des infections urinaires symptomatiques. La bactériurie asymptomatique est très fréquente chez les patients traités par cathétérisme intermittent. Elle ne doit pas conduire à un traitement antibiotique. Les antiseptiques, les alcalinisants ou acidifiants urinaires n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Des stratégies dites d' «antibiocycle », pourraient avoir un rôle bénéfique en diminuant significativement le nombre d'infections et d'hospitalisations sans risque écologique majeur, en utilisant des molécules bien tolérées par voie orale, à faible pression de sélection. Toute infection urinaire fébrile doit conduire à des investigations rapides et à un avis urologique et infectiologique urgent (abcès, sepsis sévère, résistance).
La conférence de consensus SPILF - AFU de 2002 a permis de répondre à d'importantes questions sur la définition, le traitement et la prévention des infections urinaires nosocomiales, notamment sur vessie neurologique

I. Introduction

L'infection urinaire symptomatique est la deuxième cause de mortalité, la première cause de morbidité et d'hospitalisation chez les personnes atteintes d'une lésion médullaire avec vessie neurologique [1]. Les antibiothérapies itératives augmentent le risque de sélection de germes multi résistants, sans réduire l'incidence ni la sévérité des infections urinaires symptomatiques (IUS). L'éducation des patients et un suivi médical personnalisé attentif permettent de prendre en charge de façon optimale les facteurs de risque et le mode mictionnel. Des méthodes d'épargne antibiotique, telles que les stratégies dites d' «antibiocycle », pourraient avoir un rôle bénéfique en diminuant significativement le nombre d'infections urinaires symptomatiques et d'hospitali-sations sans risque écologique majeur, c'est-à-dire sans acquisition de bactéries multi résistantes aux antibiotiques (BMR).

II. Particularités du patient neurologique

De multiples causes traumatiques ou médicales peuvent conduire une personne à être atteinte d'une vessie neurologique. Du fait de l'expérience de notre centre (CHU de Garches), nous développerons surtout le modèle du lésé médullaire.

L'incidence mondiale annuelle de blessés médullaires est d'environ 40 millions de personnes. Une des grandes complications du blessé médullaire est l'apparition d'une vessie neurologique dont la vidange n'est plus autonome. L'infection urinaire est la première cause de morbidité et la deuxième cause de mortalité chez ces sujets à haut risque avec vessie neurologique[2]. Elle concerne aussi bien le praticien de ville que son collègue hospitalier puisqu'elle est la première cause d'hospitalisation à distance de la lésion médullaire.

Une relation de confiance privilégiée entre le médecin et le malade doit permettre une éducation poussée, le choix du mode mictionnel optimal, la connaissance des différences entre colonisation bactérienne et infection, l'élaboration de conduites à tenir en termes d'antibiothérapie prophylactique et curative.

Associée au parfait contrôle neurologique de l'activité du détrusor vésical (par des médicaments de type anticholinergique), une méthode de drainage a permis de nettement réduire le nombre d'infections urinaires dans cette situation : l'autosondage intermittent [3]. Il s'agit d'un drainage réalisé par le patient lui-même au moins 4 fois par jour. Les facteurs de risque d'infection sont : le reflux vésico-urétéral, le résidu vésical post-mictionnel, la présence de calculs urinaires [4]. Malgré cette avancée technique et le contrôle des facteurs de risque, de nombreux patients souffrent encore d'infections urinaires symptomatiques récidivantes [5] souvent fébriles, à un rythme de plusieurs épisodes par an. Ces infections urinaires exigent de multiples recours à une antibiothérapie adaptée, curative, prolongée, augmentant nettement l'incidence des bactéries multi résistantes aux antibiotiques, surtout les entérobactéries, mais aussi le staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM), notamment sous traitement par fluoroquinolones [6]. Malgré l'antibiothérapie itérative, les récurrences sont fréquentes et la colonisation vésicale est inévitable en raison de la répétition du cathétérisme uréthral. La bactériurie asymptomatique est très fréquente chez les patients traités par cathétérisme intermittent (75% des sujets)[7]. Elle ne doit pas conduire à un traitement antibiotique. Les antiseptiques, les alcalinisants ou acidifiants urinaires n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans ce type de population[8-9]. L'administration prophylactique quotidienne d'antibiotique a montré des résultats discordants et n'est pas recommandée au long cours par les conférences de consensus en raison du risque d'émergence de bactéries multi résistantes aux antibiotiques [10-12].

III. La vision de l'infectiologue

1. Prévention

Compte tenu du grand nombre d'infections urinaires symptomatiques et de leurs conséquences chez les patients porteurs d'une vessie neurologique, de nombreuses stratégies préventives ont été proposées, souvent sans efficacité ou avec des effets collatéraux tels que l'émergence de résistances bactériennes.

Le CHU Raymond Poincaré de Garches prend en charge en hospitalisation de courte durée (réanimation, chirurgie, médecine), en réadaptation ou encore en ambulatoire, plusieurs centaines de personnes lésées médullaires avec vessie neurologique, régulièrement atteintes d'infections urinaires symptomatiques aux conséquences souvent lourdes. Au cours d'une récente étude prospective observationnelle, nous avons évalué la tolérance et l'efficacité de l'administration hebdomadaire cyclique d'un antibiotique (antibiocycle) en prévention des infections urinaires chez 38 patients blessés médullaires porteurs d'une vessie neurologique équilibrée sous auto-sondages intermittents[13]. Cet antibiocycle hebdomadaire comporte l'administration, un jour par semaine, d'un antibiotique A les semaines paires et un antibiotique B les semaines impaires. Les deux antibiotiques A et B sont choisis en fonction de leur efficacité microbiologique sur les germes isolés à plusieurs reprises (au moins 3 fois) sur les examens cytobactériologiques des urines (ECBU). Les antibiotiques utilisés sont amoxicilline 3000 mg, trimethoprime - sulfamethoxazole 320-1600 mg, fosfomycine 6000 mg, nitrofurantoine 300 mg et cefixime 400 mg. Le choix de ces antibiotiques repose sur une efficacité sur les infections urinaires, une bonne tolérance et une faible pression de sélection. Nous avons volontairement exclu l'utilisation de quinolones qui ne nous semblent pas recommandées en première ligne dans ce type de prévention en raison du risque important de sélection de BMR. Le critère principal de jugement est le taux individuel annuel d'infections urinaires symptomatiques (IUS), mesuré au delà de la 2ème semaine et jusqu'à 12 mois après l'introduction du traitement. Le taux individuel annuel est le rapport pour chaque individu du nombre d'IUS sur la durée de surveillance. Les IUS sont définies par la présence d'infection ou de ré-infection au même germe avec des critères microbiologiques classiques et des signes cliniques certains d'infection (hyper réflexivité autonome, spasticité, fuites, contractures, pyurie, fièvre). Sous ce traitement, nous avons observé une franche diminution du nombre d'infections urinaires symptomatiques, associée à une nette décroissance de la consommation d'antibiotiques. Avant la mise en place de l'antibiocycle, le taux individuel moyen d'infections urinaires symptomatiques était de 9,4 par patient et par an, incluant 197 épisodes fébriles responsables de 45 hospitalisations. Sous antibiocycle, le taux d'infections urinaires symptomatiques a chuté à 1,84 par patient et par an, incluant 19 épisodes fébriles. Aucun effet indésirable sérieux n'a été rapporté et aucun nouveau cas de colonisation à bactéries multi résistantes (BMR) n'est apparu dans les urines ou dans les selles (écouvillon de dépistage anal).

Nos résultats sont plus encourageants que ceux publiés jusqu'ici. Il est important de confirmer avec certitude ce travail préliminaire par une étude contrôlée, randomisée en double aveugle (protocole en cours). Si cette méthode se montrait efficace, ceci permettrait de diminuer considérablement le nombre d'hospitalisations, d'améliorer la qualité de vie des patients, de réduire le nombre de traitements antibiotiques curatifs, avec un intérêt à la fois écologique et économique.

2. Traitement curatif

Il n'existe pas d'étude randomisée de bonne qualité sur la prise en charge par antibiothérapie curative des infections urinaires survenant sur vessie neurologique. Le suivi de cohorte mené à Garches, les études non contrôlées et les opinions consensuelles d'experts amènent à proposer la démarche thérapeutique suivante (Figure 1).

Figure 1 : Proposition de démarche thérapeutique curative des infections urinaires sur vessie neurologique

- Chez un patient asymptomatique et en l'absence de geste invasif, la réalisation d'un ECBU n'est pas indiquée.

- Avant une chirurgie (risque de contamination du site opératoire) ou un geste urologique invasif (cystoscopie), on peut proposer une décontamination des urines avec une antibiothérapie courte (48 heures avant le geste) adaptée à l'écologie bactérienne, en utilisant des molécules bien tolérées par voie orale, à faible pression de sélection (fosfomycine, furanes, cefixime, amoxicilline, trimethoprime sulfamethoxazole). L'usage d'aminoglycosides ou de fluroquinolones doit être prudent du fait de la toxicité éventuelle, de l'émergence rapide de mutants résistants et de l'impact sur l'écologie individuelle et environnementale.

- En cas d'infection urinaire symptomatique sans fièvre, les traitements dits « minute » ne semblent pas légitimes dans cette population à haut risque mais un traitement court est suffisant, compte tenu du bénéfice établi en termes d'observance, de iatrogénie et de pression de sélection. Il n'existe pas de consensus dans la littérature sur la durée mais 5 jours semblent une durée raisonnable.

- Toute infection urinaire fébrile doit conduire à des investigations rapides : examen clinique complet (examen de la prostate, des testicules et des épididymes chez l'homme), bilan infectieux (ECBU, hémocultures) et inflammatoire, fonction rénale, dosage de PSA, imagerie à la recherche de complications telles qu'un obstacle, un abcès rénal ou prostatique (échographie des voies urinaires, échographie - doppler couleur de prostate, uro scanner). L'utilisation d'AINS doit être formellement proscrite en période septique.

- Certaines situations à haut risque nécessitent une hospitalisation avec un avis urologique et infectiologique urgent (abcès, sepsis sévère, entérobactéries, Pseudomonas, multi résistance). C'est le cas des formes de pyélonéphrite compliquée, en présence de signes de gravité, de conditions sociales ou médicales défavorables. Une bithérapie antibiotique parentérale est alors proposée avec le recours aux céphalosporines de troisième génération injectables associées aux aminoglycosides, en tenant compte de l'âge et de la fonction rénale (clairance vraie de la créatinine). Le relais par une monothérapie ou une molécule orale peut être rapide en cas d'évolution favorable. La recherche d'effets secondaires (toxicité) ou d'effets collatéraux de l'hospitalisation (dénutrition, troubles thrombo-emboliques, troubles trophiques) doit être systématique chez ces personnes à haut risque.

- Dans les formes simples, l'usage initial de fluoroquinolones en monothérapie est à discuter du fait de la rapidité d'apparition de mutants résistants et de l'impact sur la flore digestive du malade et sur l'écologie hospitalière (rôle décrit sur l'émergence et la diffusion du SARM). Comme dans toutes les autres situations, il convient de limiter l'antibiothérapie aux infections d'origine bactérienne documentée ou probable, de respecter les posologies et rythmes d'administration, d'éviter les sous-dosages et - à activité comparable - de choisir les molécules dont l'impact sur la flore est le plus faible. Toute antibiothérapie d'une infection fébrile chez des patients fragiles doit faire l'objet d'une réévaluation systématique par un médecin expérimenté entre 48 et 72 heures après l'instauration.

- Les prostatites infectieuses sont plus complexes à prendre en charge. A court terme, les risques sont la survenue d'un sepsis sévère, d'une rétention aiguë d'urines, d'un abcès de prostate ou d'une orchi-épididymite. La diffusion des antibiotiques dans la prostate est faible pour les béta-lactamines et les sulfamides, modérée pour les aminoglycosides et les cyclines, bonne pour le triméthoprime et les fluoroquinolones. Dans les formes graves, une bithérapie antibiotique est recommandée jusqu'à rémission des signes infectieux.

Le relais est pris préférentiellement par une fluoroquinolone ou le cotrimoxazole [14]. Afin d'éviter les rechutes, la durée minimale de traitement est actuellement de 3 semaines. L'antibiothérapie probabiliste des prostatites aiguës nosocomiales doit prendre en compte l'épidémiologie bactérienne locale. Dans les formes chroniques, les problèmes de diffusion antibiotique peuvent être majeurs du fait de la fibrose et des calcifications.

3. Les infections urinaires nosocomiales

Les infections nosocomiales, et en particulier les infections urinaires, représentent aujourd'hui une préoccupation quotidienne dans les services qui reçoivent des blessés médullaires et cela à plusieurs titres, tout d'abord pour diminuer ce risque pour les personnes hospitalisées, mieux comprendre les mécanismes pour mieux les contrôler, mais aussi parce que la maîtrise des infections nosocomiales et l'élaboration d'une politique de bon usage des antibiotiques représentent des enjeux majeurs de Santé Publique dans le cadre des procédures d'amélioration de la qualité des soins, de gestion des risques et d'accréditation dans lesquelles sont engagées nos structures d'hospitalisation.

Les infections urinaires nosocomiales chez les patients neurologiques sont peu étudiées et il existe peu de références bibliographiques sur ce problème spécifique. Les services de rééducation ont un taux d'infections nosocomiales souvent plus élevé que les services de médecine (environ 18% pour Pittet [15] à Genève contre 13% en médecine), juste en dessous des services de réanimation et de chirurgie.

Les infections nosocomiales représentent une source d'augmentation du coût de l'hospitalisation et de la durée de séjour [16-17]. Par ailleurs le statut fonctionnel a un impact majeur sur le risque de survenue d'une infection nosocomiale, une dépendance élevée augmentant le risque infectieux [18-19]. Le recrutement de malades à haut risque a automatiquement un impact sur l'incidence des infections nosocomiales et leur site. Cela est particulièrement vrai pour les blessés médullaires. Il a été démontré que la pathologie médullaire est un facteur de risque majeur d'infection nosocomiale [20]. Pour les infections nosocomiales urinaires et en particulier chez le patient neurologique, on se heurte à une difficulté méthodologique supplémentaire : les critères diagnostiques d'infections nosocomiales ne sont pas adaptés. La conférence de consensus de 1992 [21] a défini une infection urinaire chez le blessé médullaire comme une bactériurie > 102 /ml associée à une invasion tissulaire résultant en l'apparition de signes ou de symptômes. Ceci est très différent de la définition donnée pour les infections nosocomiales urinaires ou les critères bactériologiques et cytologiques entrent en jeu de manière prépondérante. Dans la définition de la bactériurie asymptomatique nosocomiale, la définition tient compte d'une bactériurie > 105 avec moins de deux micro-organismes isolés. Cela n'est pas adapté à la situation particulière du lésé médullaire, les infections urinaires [22] chez ces patients étant fréquemment polymicrobiennes . Enfin, malgré les progrès de la prise en charge des patients lésés médullaires, l'infection urinaire est encore une cause majeure de morbidité [23]. Il paraît donc important de mieux faire connaître les spécificités de ces patients à l'ensemble de la communauté des soignants pour mieux gérer les cas particuliers suivants :

La sonde à demeure

La sonde à demeure comme mode de drainage des urines pose de nombreuses difficultés. Il est établi depuis de nombreuses années que la sonde à demeure entraîne des complications nombreuses tant sur le pronostic rénal à long terme [24], la compliance vésicale [25] que sur le risque infectieux [26], lithiasique et urétral avec le risque d'uréthrocèles et de fistules urétrales. Son utilisation doit donc être la plus limitée possible dans le temps quand elle est indispensable. Il convient d'utiliser le système clos pour limiter le risque infectieux.

Le cystocath

Cette méthode thérapeutique s'est développée pour la prise en charge des blessés médullaires au cours des années 70 en alternative à l'utilisation de la sonde à demeure. Cette méthode de drainage des urines présente l'avantage de préserver l'urètre et donc de diminuer potentiellement le risque d'infections génitales chez l'homme et d'éviter les complications urétrales majeures de type urétrocéle. Il est en revanche bien établi que cette méthode entraîne très fréquemment des lithiases vésicales jusque chez 60% des patients [27-28]. Elle n'est utilisée et recommandée que pour des patients tétraplégiques qui ne peuvent pas s'autosonder. Son intérêt à long terme est diversement apprécié selon les auteurs. Mais il est couramment admis que la bactériurie est systématique. Le taux de complications septiques n'a jamais été étudié à notre connaissance de façon prospective et comparative.

L'autosondage intermittent

Il est maintenant universellement admis que le sondage intermittent est la méthode de choix pour le drainage des urines chez le lésé médullaire. La prévalence des infections urinaires varie considérablement dans la littérature internationale souvent du fait de définitions différentes. Il est maintenant admis que le taux de complications septiques est peu important [29]. Les études à long terme montrent des taux de bactériurie variables mais on peut retenir au moins 40% de bactériurie et un taux de 13.6 infections pour 1000 patients-jour sous autosondage. Malheureusement, l'incidence des infections génitales reste élevée entre 5% et 28%.

La place de l'échographie portable :

La mesure du résidu post mictionnel est fréquemment réalisée pour le bilan d'une incontinence ou d'une rétention chronique mais aussi pour évaluer l'efficacité de la miction réflexe chez le patient neurologique. Auparavant, le cathétérisme était le « gold standard » mais il entraînait un risque non négligeable d'infections et d'inconfort ou de lésions traumatiques. Il est maintenant facile d'utiliser un échographe portable, le « bladder scan », dont l'objectif est de mesurer le résidu post mictionnel. Cette méthode est sensible et le taux d'erreur par rapport au cathétérisme est faible [30-31]. Le bénéfice en terme de prévention des infections nosocomiales est théorique mais il peut être estimé par le nombre de sondages évités.

La conférence de consensus SPILF - AFU de 2002 [32]

Elle a permis de répondre à d'importantes questions sur la définition des infections urinaires, leur traitement et les différentes méthodes de prévention. Pour le patient avec une vessie neurologique, des spécificités ont été rappelées :

- L'adaptation du mode mictionnel est un élément essentiel de la prise en charge (A-II).

- Le sondage intermittent doit être préféré à la sonde à demeure (B-II).

- Le cathéter sus-pubien peut être une alternative à la sonde à demeure (B-II).

- L'autosondage propre doit être préféré à la méthode de l'hétérosondage (B-II).

- Les sondes auto ou prélubrifiées peuvent être utilisées pour l'autosondage (B-III).

- La désinfection du méat avant l'autosondage n'est pas nécessaire (D-III).

- L'efficacité du jus de canneberge ou de l'acide ascorbique est en cours d'évaluation (C-III).

- L'antibioprophylaxie est en cours d'évaluation mais les résultats préliminaires des antibiocycles sans quinolones sont porteurs d'espoir.

- Des stratégies d'inoculation intravésicale d'E. coli non pathogènes sont en cours d'évaluation pour obtenir une compétition bactérienne et prévenir le risque de colonisation urinaire chez les patients avec vessie neurologique [32].

Ce qu'il faut retenir

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