Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Les risques évolutifs des vessies neurologiques : le modèle du traumatisé médullaire : Chapitre E : Particularités du prolapsus génital de la blessée médullaire

25 juin 2007

Mots clés : prolapsus, vessie neurologique, traumatisé médullaire, sclérose en plaques
Auteurs : A. Ruffion - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 440-441
L'article traite des problèmes particuliers liés à la prise en charge des prolapsus génitaux chez les patientes ayant une neuro-vessie. Parce que la littérature sur le sujet est particulièrement pauvre, il nous a semblé important de souligner les risques évolutifs dans ce cadre particulier.

Prolapsus génital et atteinte neurologique

Etude bibliographique

Très peu de données sont retrouvées dans la littérature en croisant ces différents mots clés [1]. Les seuls articles parlants spécifiquement des prolapsus génitaux associés avec des lésions neurologiques sont ceux parlant des exceptionnels cas retrouvés chez l'enfant et notamment chez le nouveau né [2-4]. Une myéloméningocèle est le plus souvent associée à cette lésion (NP4). Zerin et al [5] ont retrouvé, dans une étude rétrospective de 65 dossiers d'enfants avec une myéloméningocèle une association des lésions neurologiques les plus graves (mesurées par EMG) avec le degré de cervico-cystoptose mesuré radiologiquement (NP4). Le traitement de ces prolapsus peut, chez le nouveau né, consister à simplement le réintégrer régulièrement [3,4], une fixation naturelle finissant par s'opérer(NP4). En cas de lésions neurologiques graves ou en cas de lésions survenant dans la petite enfance, un traitement chirurgical semble s'imposer [2,4] (NP4).

Chez l'adulte, nous n'avons pas retrouvé d'articles analysant l'association d'une pathologie neurologique avec la survenue d'un prolapsus ou expliquant les mauvais résultats d'un traitement. Deux séries de patients, notamment, s'intéressant spécifiquement à un échantillon de patientes avec sclérose en plaques pour l'un avec syndrome de la queue de cheval [30], pour l'autre ne signalent pas l'existence d'un prolapsus [7] comme étant une pathologie intercurrente, bien que toutes les patientes aient des symptômes urinaires ou des troubles de l'exonération. En revanche, deux points complémentaires nous semblent important à relever. Tout d'abord, dans la population générale, l'association entre poussée abdominale (notamment chez les patientes souffrant de dyschésie) et prolapsus génital est fréquemment retrouvée [3,9] (NP3b). Par ailleurs, une altération de l'innervation pudendale est également fréquemment retrouvée chez les patientes présentant un prolapsus (NP3b) [10,11], encore que cette notion soit régulièrement controversée [12,13].

En résumé, il n'existe probablement pas de sur-risque majeur dans l'échantillon global des patientes avec une vessie neurologique, puisque cette pathologie n'est que peu signalée chez l'adulte. L'innervation périphérique joue sans doute un grand rôle dans la mise en place des structures de soutien périnéal avant la naissance, mais leur maintien par la suite est probablement en partie indépendant d'une innervation de bonne qualité. En revanche, chez une patiente neurologique ayant choisi de vidanger sa vessie par poussée abdominale (vessie périphérique essentiellement), il nous paraît pragmatique et raisonnable de proposer un passage aux cathétérismes intermittent en cas de constatation de survenue d'un prolapsus important (qui peut d'ailleurs aggraver la dysurie que présentent ces patientes par un effet « pelote ») (NP5). Nous proposons la même attitude chez les patientes devant être opérées (quelle que soit la technique utilisée). Enfin, il faudra prévenir au maximum la constipation terminale, souvent négligée voire volontairement entretenue pour éviter des épisodes d'incontinence fécale (NP5).

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Chapple C, Zimmern P, Brubaker L, Smith A, Bo K. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders. Philadelphia; 2006:384

2. Koivusalo A, Pakarinen M, Rintala R. Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapse in children: a preliminary report. Surg Endosc 2006;20:960-3

3. Akcakus M, Gunes T, Kurtoglu S, et al. Neonatal uterine prolapse. Pediatr Int 2003;45:349-51

4. Banieghbal B, Fonseca J. Surgical management of uterine prolapse in an infant. Eur J Pediatr Surg 1998;8:119-20

5. Zerin JM, Lebowitz RL, Bauer SB. Descent of the bladder neck: a urographic finding in denervation of the urethral sphincter in children with myelodysplasia. Radiology 1990;174:833-6

6. Jameson JS, Rogers J, Chia YW, et al. Pelvic floor function in multiple sclerosis. Gut 1994;35:388-90

7. Podnar S, Trsinar B, Vodusek DB. Bladder dysfunction in patients with cauda equina lesions. Neurourol Urodyn 2006;25:23-31

8. Kahn MA, Breitkopf CR, Valley MT, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST) and bowel symptoms: straining at stool is associated with perineal and anterior vaginal descent in a general gynecologic population. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1516-22

9. Villet R, Ayoub N, Salet-Lizee D, Bolner B, Kujas A. Le perinee descendant de la femme. Prog Urol 2005;15:265-71

10. Beevors MA, Lubowski DZ, King DW, Carlton MA. Pudendal nerve function in women with symptomatic utero-vaginal prolapse. Int J Colorectal Dis 1991;6:24-8

11. Ho YH, Goh HS. The neurophysiological significance of perineal descent. Int J Colorectal Dis 1995;10:107-11

12. Ryhammer AM, Laurberg S, Hermann AP. No correlation between perineal position and pudendal nerve terminal motor latency in healthy perimenopausal women. Dis Colon Rectum 1998;41:350-3

13. Jorge JM, Wexner SD, Ehrenpreis ED, Nogueras JJ, Jagelman DG. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis Colon Rectum 1993;36:475-83