Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Les risques évolutifs des vessies neurologiques : le modèle du traumatisé médullaire : Chapitre D : Particularités des pathologies uréthrales du blessé médullaire

25 juin 2007

Mots clés : Sténose uréthrale, diverticule uréthral, fistule uréthrale, vessie neurologique, sclérose en plaques, traumatisé médullaire, sonde à demeure
Auteurs : A. Ruffion - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 436-441
Cet article regroupe l'ensemble des pathologies urèthrales pouvant survenir chez les patients ayant une neuro-vessie. Leur fréquence a considérablement décru avec l'avènement du sondage intermittent et de la rééducation vésico-sphinctérienne. Cependant l'urologue peut ponctuellement se retrouver confronté à la prise en charge d'un diverticule de l'urètre, ou d'une escarre de l'urètre sur sonde à demeure et il doit alors être informé des particularités évolutives dans ce cadre.

Étude bibliographique

Les complications urétrales étaient très classiques il y a trente ou quarante ans, lorsque de nombreux patients étaient porteurs de sondes à demeure. La pathogénie est classique. Il s'agit d'une escarre urétrale apparaissant au contact d'une sonde à demeure à la racine de la verge(angle péno-scrotal) [1,2] (NP5). Cette constatation est à l'origine de la consigne classique consistant à demander de plaquer la sonde à demeure sur l'abdomen chez l'homme, sous la cuisse sans tension chez la femme afin d'éviter l'apparition au minimum d'un rétrécissement de l'urèthre, au maximum d'une urétrocèle, voire d'une fistule (urétro-cutanée chez l'homme, urétro-vaginale ou urétro-vésico-vaginale chez la femme) (NP5). L'analyse bibliographique du sujet est difficile. En effet, aucun article récent n'est consacré à ce sujet et on doit donc le plus souvent se contenter de quelques données parcellaires portant sur un ou quelques cas. Ceci s'explique probablement par la diminution de fréquence des complications graves en raison de la diminution du drainage vésical chronique. Malgré le déficit de littérature sur le sujet, l'urologue peut encore ponctuellement se trouver confronté à ce type de problème. Quelques points importants concernant cette pathologie dans le contexte particulier du patient neurologique doivent donc être soulignés.

1. Rétrécissements urétraux

La fréquence exacte des rétrécissements de l'urèthre est peu citée dans les articles récents. Weld et al [3] ont relevé 30% de complications urétrales (rétrécissements et abcès péri-urétral chez les patients porteurs d'une sonde à demeure). Ce taux de complications urétrales était significativement plus bas (13%) chez les patients pris en charge par cathétérisme intermittent et nul chez les patients porteurs d'un cathéter sus-pubien (NP2b). Gallien et al [4] rapportent pour leur part, dans une cohorte de 123 patients, essentiellement aux cathétérismes intermittents, un taux de 8,1% de rétrécissements de l'urèthre (NP2b).

2. Risque évolutif chez l'homme : urétrocèles et fistules urétro-cutanées

Dans le rapport de 1974, Archimbaud [2] estime la fréquence globale des uréthrocèles compliquées (c'est-à-dire de gros volume ou fistulisées à la peau) aux alentours de 2,21%. Il estime, à l'époque, que la fréquence réelle des uréthrocèles est de 10 à 20%. La fréquence actuelle est difficile à préciser. Malgré une recherche bibliographique extensive, aucune série récente ne cite spécifiquement la fréquence de cette complication . On ne retrouve que la fréquence des rétrécissements urétraux (cf. infra) ou des études de cas sporadiques [5,6]. Le fait que les sondes à demeure soient de plus en plus souvent dans des matériaux inertes comme le silicone, soient changées régulièrement et surtout soient utilisées le moins longtemps possible explique la quasi disparition de ces complications. Dans les centres de rééducation s'occupant des patients tétraplégiques ou dans les réanimations prenant en charge ces patients, la priorité à l'introduction précoce du cathétérisme vésical intermittent est capitale [7]. A l'inverse, il faut signaler que si les rétrécissements urétraux peuvent être occasionnés par un sondage urétral de très courte durée (parfois le temps d'une intervention)[1], les uréthrocèles ou les fistules n'ont été décrites que chez des patients ayant une sonde en place durant plusieurs années.

La prévention des fistules ou uréthrocèles est particulièrement importante chez le patient neurologique. En effet, leur survenue va considérablement compliquer la prise en charge globale du patient et parfois empêcher leur retour à domicile. L'utilisation du cathétérisme intermittent devient impossible, le diverticule étant l'occasion de fausse routes et d'infections récurrentes. La mise en place de prothèses d'incontinentation chez ces patients peut être à proscrire en raison des risques de non fonctionnement de la prothèse et des problèmes infectieux. L'incontinentation chirurgicale risque également d'être inefficace, le diverticule constituant une poche qui se vidangera mal voire dangereuse, pouvant se compliquer de fistule urétro-cutanée [8].

Les fistules urétro-cutanées peuvent également compliquer l'utilisation inappropriée des étuis péniens, ou l'extension d'escarres périnéales [9]. Il faut d'ailleurs savoir y penser devant un abcès du périnée inexpliqué, certains trajets fistuleux pouvant avoir un chemin assez long jusqu'à la racine de la cuisse [6].

Dans ces cas, la prise en charge urologique devra s'accompagner d'une prise en charge des problèmes cutanés. La proposition d'une dérivation urinaire reste l'attitude pragmatique la plus logique. Elle permet d'ailleurs souvent une résorption rapide de l'escarre périnéale qui n'est plus souillée par les urines infectées (NP5).

3. Risque évolutif chez la femme : fistules urétro-vaginale ou urétro-vésico-vaginale

La fréquence de ce type de complication n'est pas rapportée dans la littérature. Le seul article y faisant référence parle d'une fréquence de 30% des fuites urinaires autour de la sonde. Le risque de survenue de ce type de complications est probablement maximal lorsqu'il existe une combinaison de plusieurs facteurs : sondage prolongé, sondes inappropriées (composition en latex, changement insuffisamment fréquent, calibre trop grand, ballonnets trop gonflés, traction importante sur le ballonnet) [10-13] (NP4). L'existence d'une hyperactivité détrusorienne aggrave très probablement le risque par un double mécanisme. Le premier est la pression sur le col vésical du ballonnet lors des contractions vésicales. Le deuxième est la survenue de fuites autour de la sonde qui amènent fréquemment à augmenter son calibre et/ou le gonflage du ballonnet, ce qui rajoute des facteurs de risque d'érosion (NP5).

La prévention de cette complication est donc capitale et il faut garder toutes ces données à l'esprit au moment de proposer ce mode mictionnel aux patientes. Les alternatives thérapeutiques doivent systématiquement être préférées au cathétérisme permanent. Dans le cas ou un choix de ce type est décidé, l'utilisation d'un cathéter sus-pubien peut être discutée, les complications urétrales étant clairement moindres qu'avec une sonde à demeure [3]. Cependant, dans les cas ou le cathétérisme est décidé en raison de fuites urinaires, le cathéter sus-pubien n'apporte pas une réponse satisfaisante dans de nombreux cas [14]. Lorsque le choix de la mise en place d'une sonde à demeure urétrale est fait, les risques évolutifs doivent être clairement exposés par le clinicien et compris par la patiente. De même, une surveillance régulière paraît logique, surtout afin d'agir contre l'hyperactivité détrusorienne si elle survient (par anti-cholinergiques voire injection de toxine botulique). Dans notre expérience, cette attitude a permis dans plusieurs cas un meilleur confort pour les patientes avec un cathéter urètral (NP5). La seule étude publiée dans cette indication a porté sur trois patientes présentant des fuites sur un cathéter sus-pubien [15] (NP5). Les résultats vont dans le même sens que notre observation.

4. Prise en charge thérapeutique

Lorsqu'un rétrécissement urétral est présent, peu de séries récentes parlent de leur prise en charge spécifique chez les patients neurologiques. Le plus souvent, une simple dilatation à la bougie filiforme et la mise en place d'un programme de cathétérismes intermittents suffit en effet à régler le problème, comme cela est illustré dans la courte série de Mandal et al [16] (NP4).

Le traitement chirurgical du diverticule est classiquement considéré comme complexe et exposerait à un taux de récidive élevé, surtout si l'on se contente d'une simple mise à plat [17,18]. Le cas est encore plus difficile, chez l'homme, en cas de fistule uretro-cutanée. Un procédé de plastie dérivé de la technique d'urétroplastie de Monseur en un temps[19] a été décrit par Jurascheck et al. [20] en 1978, (Figure 1). Récemment Ronzoni et al. [21] rapportaient les résultats de la seule série publiée depuis lors, portant sur 48 patients (NP4) étant tous en échec d'au moins une première tentative de traitement chirurgical. Dix patients avaient de plus une fistule urétro-cutanée. Les auteurs rapportent 100% d'excellents résultats, la moitié des patients ayant été opérés depuis plus de quinze ans. Les résultats décrits par Secrest et al. [22] en 2003 sont complètement différents. Les auteurs ont rapporté une analyse rétrospective des résultats d'une série de 17 patients opérés de sténoses de l'urèthre, de diverticules ou de fistules cutanées (10/17) (NP4). Au final, 11 patients sur les 17 (après en moyenne 2 à 4 interventions pour chacun d'entre eux) ont finalement nécessité une dérivation urinaire après un suivi moyen de 3 ans. Ce qu'il faut retenir c'est qu'il faut impérativement que ce type de dossier soit discuté en mettant en perspective le mode mictionnel qui va être choisi sur le long terme pour le patient. L'intérêt d'une cystostomie continente dans ce cadre doit particulièrement être pris en compte [22].

Chez la femme ayant une pathologie neurologique, la survenue d'une fistule sonne en général l'heure de la dérivation urinaire externe. Dans cette indication spécifique, une dérivation urinaire trans-iléale est le plus souvent choisie, sauf si l'état général ou l'âge de la patiente font discuter un remplacement vésical avec cystostomie continente (il est cependant rare que ce profil de patiente ait été orienté vers un mode mictionnel utilisant le cathétérisme urétral permanent) [23] (NP4). On peut signaler l'attitude originale de certaines équipes qui proposent de fermer l'urèthre et de mettre en place une cystostomie permanente, avec des résultats paraissant intéressants. Blackford et al [24] ont ainsi rapporté les résultats de leur expérience dans une indication voisine (patientes neurologiques ne présentant qu'une incontinence urinaire autour de la sonde et pas de fistule) avec un taux de succès de 78% environ avec un suivi moyen de 6,5 ans (NP4) (Figure 2). Il faut cependant souligner que la chirurgie de fermeture du col vésical et de l'urèthre est souvent difficile, surtout sur des tissus abîmés par une fistule chronique. Ceci explique peut être la fréquence des échecs dans une autre série publiée consacrée uniquement à des patiente neurologiques dont certaines présentaient des fistules urétro-cervico-vaginales constituées [12] et qui rapportent seulement 49% de succès (suivi moyen 4,6 ans) de la fermeture «simple» par voie vaginale de l'urèthre. Sur un plan pragmatique, cette option thérapeutique peut probablement se discuter car elle suppose une chirurgie simple et exposant uniquement au risque d'échec. Dans ce cas la dérivation urinaire reste alors toujours possible.

Figure 1 : Technique de Jurascheck[21]. Figures reproduites avec l'aimable autorisation de Blackwell publishing A : Section de diverticule ; B : Décollement de l'urèthre des corps caverneux ; C et D : Retournement de l'urèthre
Figure 2 : méthodes de fermeture de l'urèthre chez la femme[12] Figures reproduites avec l'aimable autorisation de Blackwell publishing
Ce qu'il faut retenir

Références

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3. Weld KJ, Dmochowski RR. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol 2000;163:768-72

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