Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Les risques évolutifs des vessies neurologiques : le modèle du traumatisé médullaire : Chapitre C : Cancer de vessie et vessie neurologique

25 juin 2007

Mots clés : Tumeur de vessie, vessie neurologique, infection urinaire chronique, sonde à demeure, carcinome épidermoïde, traumatisé médullaire
Auteurs : A. Ruffion - E. Comperat - M. Roupret - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 431-435
Le risque de développer une tumeur de vessie reste en 2006 un point important dans la prise en charge et la surveillance des patients blessés médullaires. A l'aide d'une revue de la littérature, nous montrons que ces patients semblent particulièrement susceptibles de développer des tumeurs épidermoïdes de vessie. Les facteurs de risque principaux sont discutés, l'ancienneté de la neuro-vessie et le mode mictionnel retenu semblant être les plus importants. Les modalités particulières d'utilisation des outils diagnostiques sont précisées dans cette situation particulière. Enfin, le cas particulier des agrandissements de vessie est étudié.

Introduction

Ce chapitre concerne particulièrement les patients blessés médullaires (BM), mais il est probable que ces observations peuvent être extrapolées à d'autres patients, notamment ceux avec une myéloméningocèle.

L'espérance de vie des patients blessés médullaires augmentant régulièrement, jusqu'à rejoindre celle de la population générale pour les patients paraplégiques (cf. Partie 4 - Chapitre A), il est logique de constater que la part des décès liés à un cancer dans ce groupe de patients augmente régulièrement. Il s'agit, dans certaines études épidémiologiques de la troisième cause de décès des patients [1]. Les tumeurs de la vessie occupent cependant une place à part, pour différentes raisons qui seront développées dans la suite de ce chapitre.

I. Epidémiologie des tumeurs de vessie

A titre de référence, l'incidence brute des tumeurs de vessie en 2002 dans la population générale, estimée par le Centre International de Recherche sur le Cancer [2] est résumée dans le Tableau 1.

Il est classique de considérer que le risque de cancer de vessie est plus élevé chez les patients BM par rapport à la population générale [3]. La réalité d'un risque relatif plus élevé pour les patients neurologiques de développer une tumeur a cependant été récemment remis en cause par plusieurs auteurs [4 ,5]. Ils avancent que les séries rapportant une prévalence élevée des tumeurs vésicales sont anciennes, d'effectif faible et utilisent une définition de la « tumeur vésicale » hétérogène (Tableau 2). Ce dernier point est particulièrement juste et on ne trouve que très rarement une classification histologique précise des lésions. De plus, ils soulignent que ces tumeurs de vessie impactent très peu l'espérance de vie des patients. De fait, on est obligé de constater que dans toutes les études récentes rapportant le suivi de cohortes importantes de patients blessés médullaires, très peu de cas de décès spécifiquement dus à un cancer de la vessie sont rapportés [1,6-9].

Il est également possible que l'incidence ait diminué du fait d'une meilleure gestion des vessies neurologiques permettant, le plus souvent, de se passer notamment d'un cathéter à demeure sur une très longue période[4].A titre d'exemple, la série publiée la plus récente est particulièrement intéressante[10].En effet, pas un seul des patients avec un diagnostic de tumeur de vessie n'avait une tumeur infiltrante ou à inflexion épidermoide.

Contrairement à une idée reçue, les tumeurs de vessie ne sont donc pas beaucoup plus fréquentes chez le patient porteur d'une vessie neurologique que dans la population générale. En revanche, à la lecture des séries de la littérature, l'existence d'un type de cancer spécifique aux vessies neurologiques est patente. En effet, dans toutes les séries, la proportion de carcinome épidermoïde est très importante [4], variant entre 19 et 52%, alors que la fréquence dans la population générale est de 1,2 à 4,5% (en dehors des zones d'endémie bilharzienne) [3,11].

II. Particularités des outils diagnostiQUES des tumeurs de vessie chez les patients ayant une neuro-vessie

La bactériurie asymptomatique, fréquente chez les patients neuro-urologiques est un facteur qui perturbe considérablement les tests de diagnostic précoce des tumeurs de vessie. Le Bladder Tumor Antigen (BTA) ne peut être utilisé car il est perturbé par la leucocyturie. La recherche d'une hématurie microscopique n'a pas non plus de valeur, de même que l'analyse des Fibrinogen Degradation Peptide (FDP). L'étude de la survivine urinaire pourrait être intéressante, mais doit encore être validée [10]. La cytologie urinaire a une très mauvaise sensibilité dans le cadre du diagnostic des tumeurs épidermoïdes [11]. En revanche les séries publiées l'ayant utilisée retrouvent, dans le sous groupe de patients avec une neuro-vessie une sensibilité de l'ordre de 60 à 70% (NP4) [5,12,13] pour le dépistage de tumeur cellulaires transitionelles.

La cystoscopie, suivie de biopsies si nécessaire, reste donc le pilier du diagnostic. Il faut souligner que les biopsies peuvent montrer des lésions diverses. Pour l'ensemble des auteurs, la métaplasie malpighienne non kératinisée, notamment au niveau du trigone chez la femme n'a pas de signification pathologique. En revanche, la présence de lésions kératinisantes doit inciter à une surveillance rapprochée du patient [14] (NP4). La signification précise des lésions de cystite glandulaire est beaucoup plus discutée[13,15].

1. Facteurs de risque de tumeur de vessie

Les différentes séries de la littérature (cf Tableau 2) sont assez concordantes sur plusieurs points. Tout d'abord, les tumeurs de vessie, notamment épidermoïdes, surviennent après une évolution longue (15 à 20 ans) de la neuro-vessie. De plus, la tumeur survient chez des patients relativement jeunes (50 ans en moyenne). Le mode le plus fréquent de diagnostic reste la survenue d'une hématurie macroscopique. Le point le plus important est enfin le fait que le diagnostic est fréquemment tardif, amenant à la découverte de tumeurs infiltrantes rendant difficile la mise en place d'un traitement curatif.

Ce dernier fait explique la volonté de rechercher une façon d'optimiser le diagnostic individuel précoce des tumeurs de vessie chez les patients ayant une vessie neurologique. La façon la plus simple d'optimiser les outils de diagnostic est d'augmenter artificiellement la prévalence d'une pathologie en se consacrant à l'étude de groupes à risques.

Le facteur de risque semblant le plus important à la lecture de l'ensemble des séries (Tableau 2) est l'utilisation d'un cathéter permanent pour drainer la vessie (Figure 1). Chez ces patients trois études analysant l'intérêt d'un diagnostic précoce ont donné des résultats contradictoires. Pour Delnay et al. [13](NP2b), le suivi permettrait de diagnostiquer les patients avec des lésions tumorales, mais aussi pré-cancéreuses (dont la fréquence était de près de 50% dans leur série). Une partie de l'étude de Broecker et al [19] (NP2b), était consacrée à une étude prospective d'un groupe de 81 patients porteurs d'une SAD ou d'un CSP. Les auteurs ont eux aussi retrouvé un taux de lésions bénignes élevé (30% hyperplasie de la muqueuse vésicale, 20% de métaplasie épidermoïde). En revanche aucune lésion néoplasique n'a été signalée. Ceci peut être expliqué en partie par le fait que l'étude n'a été faite que sur une période de un an. Les données issues de la troisième étude sur le sujet de Hamid et al. [15](NP4) sont totalement contradictoires avec l'ensemble des séries publiées jusqu'à présent. Les auteurs ne rapportent en effet, chez des patients avec un cathéter sus-pubien pendant 12 ans en moyenne, aucune lésion tumorale.

Deux autres études analysant l'expérience d'un suivi systématique de patients et/ou de groupes à risque (fumeurs, ancienneté de la lésion neurologique, infections chroniques...) rapportent des résultats décevants [17,18] (NP 2b-3b). On peut même souligner dans ces publications que les patients non suivis de façon systématique avaient des tumeurs moins avancées lors du diagnostic que les patients suivis systématiquement...

Vereczkey et al [16] ont proposé d'analyser un pool de facteurs de risque plutôt qu'un seul. L'étude apporte un assez faible niveau de preuve (NP4) et doit impérativement être confirmé de façon prospective, ce qui n'a pas été fait à ce jour. Leur travail apporte cependant une notion intéressante qui est l'intérêt potentiel d'utiliser un pool de plusieurs facteurs de risque plutôt que d'en utiliser un seul (comme le cathétérisme permanent ou l'exposition au tabac, par exemple). Le facteur de risque le plus important dans leur étude était l'existence d'un cathéter permanent dans la vessie depuis plus de 10 ans. Les facteurs de risque secondaires étaient la consommation de tabac (plus de 20 paquets/année), l'existence d'un calcul de vessie, plus de 10 épisodes d'infection urinaire par an, une consommation de plus de 100 tasses de café par an.

Au total, les programmes de détection précoce se heurtent donc à la faible prévalence des tumeurs de vessie dans la population des blessés médullaires, même si les patients sont dans les groupes à risque les plus élevés (NP5).

2. Facteurs pronostiques de tumeur de vessie

Du fait du faible nombre de patients observés, l'effet d'autres facteurs de risque que la vessie neurologique est extrêmement difficile à analyser. Groah et al. [18] ont publié le seul travail prospectif analysant une cohorte de 3670 patients dont une vingtaine ont développé une tumeur de vessie. A partir de ces données, les auteurs ont construit une étude cas témoin[18] (NP 3b) à la recherche de facteurs de bon pronostic chez les patients avec une tumeur de vessie. Il est intéressant de noter que ni l'âge des patients, ni l'intervalle entre la blessure médullaire et la survenue de la tumeur n'était différent chez les patients ayant survécu plus de 5 ans par rapport à ceux morts dans les 5 ans ayant suivi le diagnostic de tumeur de vessie. Plus intéressant, la proportion de patients avec une tumeur épidermoïde était identique dans les deux groupes. Le seul facteur différent entre les deux groupes était un nombre de cystoscopies et de biopsies paradoxalement moins important chez les survivants par rapport aux et les non survivants.

3. Cas particulier des entérocystoplasties

Nous excluerons de cette analyse les patients ayant une extrophie de vessie et qui sont déjà à risque de développer une tumeur de vessie[14].

Le risque de dégénérescence du réservoir néo-formé est d'autant plus craint que l'indication en neuro-urologie va être posée chez des patients ayant une espérance de vie très longue, certains étant des enfants. Il y a aujourd'hui un consensus pour estimer qu'il existe un risque supérieur pour les patients avec un réservoir vésical de développer une tumeur que dans la population normale. Le sur risque n'est pas clairement identifié à ce jour et provient exclusivement de petites séries de cas. Le chiffre le plus souvent évoqué est aux alentours de 1 à 3% de risque de développer une tumeur [20,21](NP4). Au total, 31 cas ont jusqu'à présent été rapportés dans la littérature. La grande majorité de ces cas sont des adénocarcinomes, à la jonction de la muqueuse intestinale et de l'urothélium. Le fragment de tube digestif pourrait avoir son importance. Ces cas se sont développés le plus souvent très à distance du geste initial (plus de 10 ans pour la majorité). Un certain nombre de patients ont développé une tumeur urothéliale et présentaient des facteurs de risque classique. Il faut également souligner que dans les réservoirs intestinaux la cytologie urinaire perd une grande partie de sa sensibilité et spécificité. La surveillance de ces patients ne peut donc s'envisager que par cystoscopie régulière avec biopsies des zones suspectes. L'importance du suivi est ici capitale, car dans ce sous groupe de patients, un grand nombre des patients développe une tumeur à bas bruit et le diagnostic est particulièrement retardé [20] (NP4).

Ce qu'il faut retenir

Références

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