Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Les risques évolutifs des vessies neurologiques : le modèle du traumatisé médullaire : Chapitre A : Lithiase et vessie neurogène

25 juin 2007

Mots clés : Lithiase, calcul urinaire, vessie neurologique, myeloméningocèle, traumatisé médullaire
Auteurs : A. Ruffion - O. Traxer - E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 415-423
Les lithiases du haut et du bas appareil urinaire surviennent fréquemment chez les patients blessés médullaires. Dans ce travail, nous avons analysé la littérature pour déterminer les outils diagnostiques les plus performants dans le cadre du diagnostic et du suivi. Nous avons ensuite étudié les différentes séries récentes de la littérature pour quantifier le risque relatif de calculs rénaux et vésicaux dans cette population de patients. Ayant mis en évidence l'existence d'un sur-risque, nous nous sommes alors intéressé aux mesures éventuelles de prévention possibles, ainsi qu'à la détermination de groupes à risque qui seraient susceptibles de bénéficier d'un suivi particulièrement resserré.

I. Outils diagnostiques, utilisation dans le cadre du suivi

L'examen de référence qui s'impose dans le cadre du diagnostic des lithiases de l'appareil urinaire est le scanner abdomino-pelvien sans injection : sensibilité : 92 à 100%, spécificité : 96 à 100%) (Tableau 1) [1]. Les avantages sont le diagnostic de lithiase « radio-transparentes », même de petite taille, l'absence d'injection de produit de contraste, la rapidité d'exécution (5mn) sur des machines récentes (minimun 16 barettes). Il faut souligner l'avantage particulier de cet examen chez le patient neuro-urologique, notamment chez les spina bifida, qui ont souvent un arbre urinaire et un rachis profondément remaniés [2]. L'interprétation des images de scanner, en s'aidant au besoin d'une injection est alors souvent plus aisée que les images de l'UIV, ou que l'échographie, rendues encore plus difficiles dans leur réalisation du fait du météorisme abdominal fréquent chez ces patients. Enfin, il semble possible d'étudier la fonction rénale avec une précision voisine de la scintigraphie rénale [3]. Les inconvénients principaux du scanner sont la non détection des lithiases médicamenteuses (notament d'Indinavir [4] observées essentiellement chez les patients traités pour une infection à VIH), et l'irradiation qui est deux à trois fois plus importante qu'une UIV, par exemple, lorsqu'elle ne comporte que trois clichés. De plus, à ce jour, aucune évaluation de l'intérêt de cet examen dans le cadre du suivi systématique n'est disponible. L'uro-IRM, bien qu'elle progresse lentement reste aujourd'hui moins performante du scanner abdomino-pelvien sans injection, avec une sensibilité de l'ordre de 70% [5].

Les autres examens gardent une place dans le suivi. Certes, l'ASP ou l'échographie de l'arbre urinaire pris isolément n'ont pas une sensibilité et une spécificité très élevées, surtout chez des patients vus en dehors d'obstruction aiguë de l'arbre urinaire. Cependant, le couple ASP et échographie vésico-rénale, facile à obtenir, peu irradiant, reste intéressant dans le cadre d'un suivi neuro-urologique à la recherche de calculs urinaires, chaque examen pouvant pallier les faiblesses de l'autre [6]. L'UIV, n'est plus aujourd'hui l'examen de référence pour le diagnostic spécifique de la lithiase urinaire mais, reste encore très utilisée en raison de sa simplicité de réalisation et de son accessibilité [7-9]. De plus, elle peut apporter des informations complémentaires sur la façon d'uriner du patient, si des clichés mictionnels sont demandés.

Tableau 1 : Principales séries de la littérature rapportant la pertinence des moyens diagnostiques pour les lithiases du haut appareil urinaire (TDM SI : sans injection ; NP : Niveau de preuve ; Se : Sensibilité ; Spe : Spécificité ; VPP : Valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive négative)

II. Lithiases du haut appareil urinaire

1. Fréquence chez le patient neuro-urologique

L'incidence de la lithiase rénale dans la population générale est de 0.69 à 2 épisodes pour 1000 personnes par an [13]. Cette incidence est clairement plus élevée chez les patients neuro-urologiques, notamment durant la première année (Tableau 2). Chen et al. ont par exemple calculé une incidence de 31 épisodes pour 1000 personnes par an durant les trois premiers mois, décroissant rapidement pour atteindre 8 cas pour 1000 personnes par an à 1 an puis 4 cas pour 1000 personnes par an par la suite, sans nouvelle augmentation du risque. Cette dernière donnée est à prendre avec prudence compte-tenu d'autres publications sur le suivi à très long terme qui sont contradictoires, parlant d'un risque qui augmenterait de nouveau après 10 à 20 ans de suivi [14,15].

La composition des calculs dans cette population spécifique est différente de celle de la population générale, les lithiases d'origine infectieuse étant très majoritaires [16]. Cette notion classique pourrait évoluer, comme l'a montré Matlaga [17] récemment. En effet, dans un travail portant sur des patients blessés médullaires et porteurs d'une myéloméningocèle, le taux de calculs métaboliques était de 62,5%, contre seulement 37,5% de calculs «infectieux » (struvite, carbonate d'apatite).

Tableau 2 : risque lithiasique dans des séries de patients avec une vessie neurologique sans plastie vésicale ou dérivation urinaire

2. Facteurs de risque

L'augmentation de la fréquence des calculs durant la première année pourrait être en rapport avec l'hypercalciurie liée à l'immobilisation du patient [18]. Cette seule donnée n'est cependant pas suffisante pour expliquer le sur-risque chez les patients neurologiques. Le facteur de risque le plus important est clairement la présence d'antécédents de chirurgie urologique et notamment l'existence d'une dérivation urinaire trans-intestinale non continente (Tableau 3). Chez ces patients l'incidence de lithiase rénale est estimée entre 3 et 31% [19-23]. Lorsque les patients présentent une lithiase, le risque qu'ils récidivent semble élevé, même en l'absence de problème sur le montage. Cohen et al. [24] ont estimé ce risque à plus de 60% à 5 ans (NP 4). Enfin, la préservation de la vessie est aujourd'hui unanimement déconseillée par les auteurs non seulement en raison des risques de pyocyste, mais aussi de lithiases à l'intérieur du réservoir vésical conservé [19].

Les données concernant les interventions d'agrandissement ou de remplacement vésical sont plus controversées. En effet, certains auteurs [25,26] signalent, en plus du risque lithiasique sur le réservoir vésical un risque augmenté de développement de lithiase du haut appareil, avec une incidence de calcul entre 2 et 10% à 5 ans de l'intervention. Il faut cependant signaler que ce type de complications n'est pas mentionné par de nombreux autres auteurs [27-36].

Les antécédents de spina bifida pourraient également être considérés comme un facteur de risque lithiasique. Ainsi, Raj et al. [37] ont publié en 1999 la seule étude chiffrant la fréquence des calculs rénaux chez les patients spina bifida (Tableau 2). Ils ont noté une fréquence de lithiase supérieure à la population générale et un sur-risque particulièrement élevé chez les patients ayant une lésion de niveau thoracique et/ou des antécédents de chirurgie du réservoir vésical.

Les lithiases vésicales sont très fréquemment présentes dans la population des vessies neurologiques et leur association avec l'existence de lithiases rénales a pu les faire considérer comme un facteur de risque de lithiase du haut appareil [50]. On ne retrouve cependant pas dans la littérature d'arguments en ce sens (cf Tableau 2 et Tableau 3).

Le niveau de lésion médullaire, le caractère complet de cette lésion, l'existence de reflux vésico-rénal, le mode mictionnel choisi par le patient (cathétérisme intermittent, miction réflexes, mictions par poussée abdominale, sonde...) sont des facteurs de risque cités par de nombreux auteurs.

Les interactions entre ces différents facteurs et leur évolution dans le temps rendent leurs rôles respectifs difficiles à préciser. En analysant les différents articles de la littérature (Tableau 2 et Tableau 3), on voit cependant de grandes lignes se dessiner. Ainsi, la sonde à demeure (SAD) et le cathéter sus-pubien sont probablement les modes mictionnels qui augmentent le plus le risque de lithiase rénale. Le CI, les mictions par poussée abdominale exposent également les patients à un risque plus important que la population générale, mais plus faible que la SAD et le cathéter sus-pubien. Finalement, seuls les patients ayant un retour à des mictions normales semblent protégés [13].

D'autres facteurs, enfin pourraient intervenir à un moindre niveau, comme l'environnement climatique, la composition de l'eau [15,18]

Tableau 3 : Risque lithiasique dans des séries de patients avec une vessie neurologique ayant en soit une plastie vésicale ou une dérivation urinaire

3. Prévention

La prévention de lithiase urinaire par la prise de boissons abondantes, dans le but de diminuer la concentration de bactéries et de cristaux est une pratique classique mais qui trouve peu de support dans la littérature. Chen et al . [38], en 2001, ont comparé deux groupes de patients et montré une différence significative de densité urinaire entre les patients ayant un calcul (rénal ou vésical) et les patients sans calcul. De l'aveu même des auteurs, le NP (4) apporté par cette étude rétrospective sur un échantillon hétérogène de patients n'est cependant pas très élevé. Un autre travail réalisé par la même équipe [39] retrouvait la même tendance. Les patients ayant eu le moins de calculs étaient ceux ayant bu le plus de jus de fruits. A l'inverse, la consommation de café s'était accompagnée d'une augmentation de la fréquence des calculs.

Le même auteur, dans une autre étude [40], a analysé le risque de récidive lithiasique chez les patients blessés médullaires et montré que sa valeur (34%) était voisine de celle habituellement retrouvée dans la population générale. De plus, aucune différence n'était notée entre les patients suivis avant ou après 1988. Il faut cependant souligner que ces conclusions portaient au final sur un sous-groupe très faible(19) de patients (NP4).

III. Risques évolutifs liés à la lithiase urinaire du haut appareil

Une étude de cohorte portant sur 1114 patients blessés médullaires [56] a démontré qu'il existait un lien statistique entre la survenue de calculs urinaires et une diminution du débit de filtration glomérulaire (NP2b). Une autre étude, rétrospective, cette fois, portant sur des patients chez lesquels la découverte du calcul s'accompagnait d'une insuffisance rénale modérée a retrouvé une amélioration significative des chiffres de créatininémie après traitement évacuateur des calculs [57](NP4). Il faut cependant signaler que ces deux études n'apportent que des renseignements statistiques sur des valeurs biologiques sans signaler les conséquences cliniques éventuelles (nombre de dialyse, traitements complémentaires etc...).

Récemment, Jungers et al. [58] ont rapporté, dans la population générale, une part de l'insuffisance rénale secondaire à une lithiase urinaire de l'ordre de 3,2% au sein de l'ensemble des dialyses faites dans leur service. La proportion de patients dialysés en raison d'une lithiase développée sur vessie neurologique, bien que non chiffrée, paraissait très faible. Il est intéressant de noter que les calculs de struvite étaient responsables de près de la moitié des cas d'insuffisance rénale terminale. Ces données se recoupent avec une étude de cohorte récemment publiée [59], rapportant, dans la population générale, une incidence de la composition des calculs sur la dégradation de la fonction rénale. Dans cette étude (NP2b), les patients formant des calculs de cystine ou de struvite avaient une clairance de la créatinine significativement plus altérée que dans les autres groupes analysés.

Lorsqu'une insuffisance rénale grave apparaît, elle est le plus souvent aggravée par une anomalie rénale concomitante (malformations congénitales, reflux ou hydronéphroses liées à un appareil urinaire mal équilibré, interventions urologiques multiples) [60]. On soulignera enfin le risque particulier de destruction à bas bruit du rein, chez les patients paraplégiques hauts ou tétraplégiques qui n'ont pas les symptômes habituels de crise de colique néphrétique en cas de migration lithiasique [61]. Chez ces patients, seul un bilan d'imagerie régulier pourrait amener à poser à temps le diagnostic. De même, certains patients ayant un équilibre urinaire ou digestif précaire ont des sensations douloureuses permanentes qui risquent de masquer un problème aigu le jour venu.

IV. Lithiase vésicale

La prévalence de la lithiase vésicale est très variable dans la littérature [13,15,42,43,46,50,62], et elle dépend clairement du mode mictionnel et des antécédents chirurgicaux des patients. La majorité des auteurs s'accorde sur le fait que, comme pour les lithiases rénales, on observe un pic de formation de calculs vésicaux dans la première année qui suit la prise en charge. L'amélioration de la prise en charge des patients, si elle a eu finalement peu d'impact sur la fréquence de survenue des lithiases rénales semble avoir eu un impact déterminant sur la fréquence des calculs vésicaux. Chen et al. [63] ont ainsi retrouvé une diminution par un facteur 5 du risque de calcul vésical la première année entre les patients traités de 1973 à 1979 et ceux traités de 1990 à 1996. Le risque de calcul vésical à distance (plus d'un an) du traumatisme médullaire était également abaissé, cette fois ci d'un facteur 2 par la suite (NP 2b). Les risques les plus élevés de lithiase vésicale sont retrouvés dans toutes les études signalant les patients porteurs de cathéter permanent (CSP ou SAD) ou d'agrandissement vésical (cf. tableau 2 et tableau 3). De même, les patients ayant déjà eu une lithiase vésicale sont à risque de récidive élevé, certains auteurs ayant chiffré ce risque à plus de 40% [64](NP4). Un groupe intermédiaire regroupe les patients aux antécédents d'agrandissement vésical ou d'entérocystoplastie, ainsi que les patients vidangeant leur vessie par manoeuvre de Crédé ou par percussion avec un résidu. Le groupe à faible risque comprend les patients sous cathétérisme intermittent, chez lesquels on peut parfois avoir des lithiases vésicales sur corps étranger.

Ce qu'il faut retenir

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