Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 4 : Les pathologies en neuro-urologie : Chapitre HLes conséquences neuro-urologiques de la chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort et de la statique pelvienne

25 juin 2007

Mots clés : chirurgie pelvienne, vessie neurologique, prothèse, incontinence urinaire d'effort, prolapsus
Auteurs : E. Chartier-Kastler - N. Ayoub - P. Mozer - F. Richard - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 385-392
S'il est difficile de prouver l'origine neuro-urologique d'un trouble mictionnel, d'une douleur ou d'une plainte fonctionnelle post-opératoire d'une chirurgie d'incontinence urinaire d'effort ou de la statique pelvienne, leur incidence est aussi floue à évaluer. L'objectif de ce chapitre est de revoir les données de la littérature concernant les complications de ces chirurgies pouvant être liées à un dommage neurologique, quel qu'en soit le siège.
La situation post-opératoire la plus fréquemment rencontrée est la rétention aigüe d'urines et sa prévention passe par le bilan pré-opératoire à la recherche de facteurs de risque aussi bien que par la qualité de reprise mictionnelle après chirurgie lors de l'ablation de sonde vésicale. L'analyse d'une dysurie et/ou d'une impériosité mictionnelle de novo à moyen et long terme obéit aux règles du raisonnement neuro-urologique et doit savoir faire rechercher d'abord l'obstruction (à lever) aussi bien que les complications liées au matériel prothétique implanté ou à la technique opératoire.
Le sujet le plus difficile à expertiser est celui des douleurs post-opératoires, pelviennes, " induites " par une chirurgie. Elles peuvent être aggravées par une association à une lésion rachidienne ou locorégionale (hanche), restée jusque là méconnue et le discernement diagnostique doit faire appel à une évaluation multidisciplinaire.
Cette revue souligne le caractère faible du niveau de preuve des données de la littérature en ce domaine et renforce l'impression que les données prospectives de cohortes homogènes doivent être relevées au travers de registres, par exemple, malgré la difficulté de l'évaluation à long terme (> 5 ans). Les patientes à qui du matériel est implanté doivent sans doute à l'avenir être plus promptes et motivées pour coopérer en ce domaine pour l'amélioration permanente de la qualité des soins chirurgicaux.

I. Introduction

Les traitements chirurgicaux de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) et des prolapsus génitaux de la femme sont souvent associés. Tous les traitements chirurgicaux peuvent amener à des troubles mictionnels dont un certain nombre peuvent être liés, au moins en partie, à une altération de l'innervation du bas appareil urinaire faisant suite au geste chirurgical. Dans ce travail, nous présentons dans un premier temps les résultats des principaux traitements. Dans un second temps, nous avons cherché à isoler les complications qui peuvent avoir, au moins en partie, une origine neurogène. Cet exercice est bien sûr purement intellectuel, puisque de nombreux facteurs (obstruction, bio-matériaux, effraction per opératoire ou érosion à distance) sont fréquemment associés. Il nous a cependant semblé intéressant de tenter de les isoler pour souligner le fait que la prise en charge issue de la réflexion neuro-urologique pouvait avoir un impact chez ces patientes.

II. Résultats des traitements chirurgicaux de l'incontinence urinaire et/ou des troubles de la statique pelvienne

L'analyse que nous présentons ici n'a pas pour prétention d'être exhaustive. Compte-tenu de l'absence de données spécifiques aux patientes ayant une vessie neurologique, nous avons choisi de présenter les résultats rapportés dans la population générale. Il faut de plus rappeler la grande difficulté de l'analyse des résultats dans la littérature. Si les résultats de ces interventions sont publiés, surtout quand ils sont positifs, les conséquences fonctionnelles de ces interventions sont rarement rapportées, et les données de la littérature médicale ne sont que partielles en ce qui les concerne. Il existe, de plus, une grande difficulté dans l'analyse de ces données, surtout en ce qui concerne l'issue thérapeutique. Elles sont en grande majorité fournies par des séries descriptives (NP4), et non pas par des essais cliniques randomisés (NP1). La difficulté d'exploitation des données relatives aux séries cliniques, réside dans le fait que ces données ne peuvent pas être comparées, et leur simple addition est une source de multiples biais. Pour permettre une présentation simplifiée de ces données, nous avons choisi de présenter les résultats en deux grands groupes : échecs anatomiques et fonctionnels, suivant les définitions propres aux auteurs (tableau 1).

Tableau 1 : Résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie du prolapsus

III. Complications neurologiques de la chirurgie de l'incontinence urinaire et du prolapsus

1. Les complications de la position opératoire

Elles ne sont pas spécifiques du geste chirurgical, mais de la position gynécologique, la plus utilisée dans ce type de chirurgie. La position gynécologique prolongée (supérieure à 3 heures), peut entraîner un syndrome des loges, surtout quand elle est associée à une compression extrinsèque prolongée et inadéquate du membre inférieur. Par l'altération de la microcirculation, un oedème se développe et entraîne une compression nerveuse et par la suite une atteinte fonctionnelle du membre. Bien qu'il s'agisse d'une complication exceptionnellement rapportée, elle nécessite, une fois suspectée, une prise en charge immédiate. Son pronostic est excellent, si elle est traitée à temps [1]. Les compressions nerveuses dues à la position opératoire peuvent concerner les nerfs fémoral, sciatique, et sciatique poplité externe. Toutes ces complications peuvent être prévenues. Leur traitement nécessite une physiothérapie postopératoire, le plus souvent de longue durée [2], associée à une vitaminothérapie par vitamine B1 et B6.

2. Les complications à court terme

a) Compressions ou plaies nerveuses au cours du geste

Le nerf ilio-inguinal est particulièrement sujet aux lésions chirurgicales. Elles surviennent à sa sortie de l'orifice inguinal externe au cours des différentes interventions, et en particulier, les colposuspensions à l'aiguille. Dans ce contexte, 7 cas sur 402 opérées (2%) ont été décrits par Miyazaki et Shook[3]. Trois des 7 ont vu leurs douleurs disparaître après neurolyse. Le nerf fémoral peut être lésé directement par le geste chirurgical ou les écarteurs abdominaux [4]. Dans la colposuspension sacrospinale, l'embro-chage des racines nerveuses honteuses situées en arrière du petit ligament sacrosciatique, peut être à l'origine de syndromes douloureux plus ou moins atypiques localisés au membre inférieur homolatéral. Ces syndromes douloureux peuvent éventuellement conduire à proposer une réintervention pour neurolyse. Nichols [5] préconise l'utilisation de matériel de suture non résorbable pour prévenir les conséquences de cette complication. La prévention repose en fait sur le respect de certaines règles techniques, en plaçant le point d'ancrage, pas trop profondément et le plus loin possible de l'épine sciatique.

Bien qu'aucune donnée spécifique n'existe, l'infiltration des points douloureux par un mélange de corticoides et d'anesthésique local peut parfois apporter un soulagement notable. De même, l'utilisation d'antalgiques proposés dans le traitement des syndromes douloureux pelviens (clonazepam, gabapentine, prégabaline), associés à des anti-inflammatoires et à une vitaminothérapie B1-B6, peut apporter un soulagement durable aux patients, voire une guérison après décroissance progressive sur plusieurs semaines du traitement.

b) Rétention urinaire transitoire postopératoire.

Cette complication est inhérente à la chirurgie de l'IUE et du prolapsus. Elle est rapportée par Parnell et coll. [6] dans 27% des cas après une colposuspension de MMK et par Kelly et coll. [7]dans 41% des cas après une colposuspension de Peyrera. Dans la majorité des cas, il s'agit d'une rétention de nature transitoire, qui persiste une à deux semaines. Une rétention plus prolongée a persisté dans ces deux séries chez 10,7% et 3,8% des cas, respectivement. Dans les séries portant sur le TVT son incidence varie entre 2,3% [8] et 27% [9]. Elle peut survenir après implantation d'un sphincter urinaire artificiel. Dans ce cas, toutes les patientes reprennent, en général, leurs mictions après une brève période de cathétérisme intermittent stérile avec un cathéter de 10-12 Fr, le temps de la résolution des phénomènes inflammatoires. En cas de pose de sphincter atrtificiel, il est évident qu'une activation précoce par inadvertance doit être éliminée en premier [10].

Il n'existe pas de prise en charge unanime de cette complication, bien que les sondages intermittents propres soient les moins morbides. Les épisodes de rétention urinaire et de surdistension vésicale, qui surviennent si le drainage vésical est négligé, sont très nuisibles à la fonction détrusorienne ultérieure [11]. Bien que les phénomènes inflammatoires postopératoires aient été les premiers facteurs étiologiques évoqués[12,13], des mécanismes d'origine diverse pourraient être impliqués. Ceux qui sont le plus souvent évoqués sont la suppression de l'activité parasympathique par les agents anesthésiques[14], la surdistension per-opératoire du détrusor[15,16],et surtout l'obstruction sous vésicale secondaire à l'élévation du col vésical dans certaines interventions d'IUE [17,18]. Certains ont évoqué une diminution de la contractilité vésicale [12] qui pourrait faire suite à une inhibition sympathique en rapport avec le traumatisme de la région du sphincter urètral strié [19]. Ces phénomènes pourraient également être la conséquence de l'incapacité de relaxation du périnée douloureux [20]. L'absence de relaxation du sphincter externe de l'urètre a été évoquée comme facteur étiologique prépondérant [21-23] et confirmée par certaines études neurophysiologiques. Récemment, FitzGerald et Brubaker [24] ont démontré la contribution directe du sphincter strié dans la survenue de cette complication. Ils ont objectivé par une étude électromyographique l'absence de relaxation du sphincter strié chez 2/3 des patientes en rétention après Burch, qui n'avaient pas de contraction détrusorienne, et une pseudo-dyssynergie vésico-sphinctérienne striée chez les autres opérées de la série. Les études en PET scan (positron emission tomography) chez l'homme [25] ont confirmé le rôle mictionnel des centres pontiques, déjà démontré dans les études expérimentales de Barrington. Blok et Holstege [26] ont étudié ces centres chez des sujets au cours de la rétention urinaire transitoire. Chez ces patients, les neurones situées dans la partie latérale du tronc cérébral (région L) et qui se projettent sur le noyau d'Onuf qui contrôle le sphincter strié, étaient activées. Ces neurones devraient être inhibées par les projections provenant de l'aire pré-optique de l'hypothalamus pour permettre le déclenchement de la miction. Cette neurophysiologie est supposée être à la base du contrôle « émotionnel » de la miction. Ainsi, les auteurs ont conclu au rôle de facteurs émotionnels dans l'inhibition de la miction, au cours de ce type de rétention transitoire.

Enfin, dans le cadre de la chirurgie du prolapsus, une dissection trop extensive de la région du trigone peut léser l'innervation de la base de la vessie et amener à la création d'une vessie dénervée « périphérique », le plus souvent de façon transitoire (sur quelques mois, le temps que les fibres nerveuses régénèrent) [27,28].

3. Les complications à long terme

a) Les troubles mictionnels induits

• Dysurie et rétention chronique.

Toutes les interventions traitant l'IUE peuvent être obstructives. L'incidence réelle de dysurie et de rétention chronique est difficile à préciser après une chirurgie pour IUE, les manifestations cliniques pouvant aller de la faiblesse du jet urinaire à la rétention urinaire complète et n'étant pas parfois perçues par la patiente [29]. Les interventions qui entraînent une perte de mobilité importante du col vésical sont les plus susceptibles de causer un obstacle [30]. La surélévation du col vésical [31] ou le mauvais emplacement des points de suture peuvent entraîner une coudure ou une compression uréthrale [32]. L'incidence de cette complication, bien que sous-estimée, peut aller de 0,6 à 25% [33-38]. Les frondes synthétiques sont les interventions les plus obstructives. Elles sont associées au plus grand retard pour la reprise postopératoire des mictions [36,39,40] et 8% des opérées nécessitent des auto/hétérosondages au long cours[41]. Après les injections péri-uréthrales, les troubles mictionnels chroniques sont rares[42], cependant les troubles temporaires et transitoires sont assez fréquents [43,44]. L'obstruction fait partie des complications du TVT. Dans les séries publiées, elle est évaluée uniquement sur le plan clinique. Sa fréquence est ainsi sous-estimée à moins de 1% des cas [45,46].

Un élément essentiel de la prise en charge dans la chirurgie de l'IUE est l'identification des patientes à haut risque de développer cette complication. Les femmes urinant par poussées abdominales sont celles qui présentent le plus de risque de dysurie postopératoire [47,48]. Le résidu post-mictionnel pré-opératoire important, l'acontractilité vésicale et les atteintes neurologiques (eg. un syndrome de la queue de cheval, les neuropathies...) constituent des éléments déterminants dans la survenue de cette complication[49]. Parfois, en cas de présence d'une IUE dans ces contextes particuliers, le traitement s'oriente à rendre la patiente complètement rétentioniste si cette dernière accepte de réaliser les autosondages. En cas de survenue de cette complication après une chirurgie d'IUE, les différentes techniques d'uréthrolyse décrites se sont avérées efficaces sur la lever de l'obstacle chirurgical, avec un risque accru de récidive de l'IUE [18,50-53].

Cette complication survient en chirurgie vaginale de reconstruction, surtout quand la dissection a concerné l'urètre et le col vésical. En plus, une dissection étendue de la vessie peut entraîner sa dénervation, avec des conséquences directes sur la fonction détrusorienne [54]. D'autres facteurs ont été incriminés dans la survenue de cette complication. Il s'agit des hématomes postopératoires, des abcès pelviens, des douleurs chroniques, mais aussi de facteurs psychologiques [55].

Le bilan urodynamique préopératoire, prolapsus réduit, a été démontré avoir une valeur prédictive négative de 93% dans la survenue de cette complication[56]. Cette donnée permet de le considérer comme le meilleur moyen de prédire la fonction mictionnelle postopératoire. En dernier, le traitement hormonal substitutif, chez la femme ménopausée a été démontré comme fortement associé à la diminution de la durée de drainage vésical postopératoire et à la survenue des troubles induits obstructifs[57].

• L'hyperactivité vésicale

Dans la population générale l'incidence de l'instabilité vésicale est estimée à 1% [58]. Chez les femmes ayant une IUE, elle est de 30 à 50% [59]. Dans le passé, le diagnostic d'hyperactivité vésicale n'était posé que si une contraction non inhibée du détrusor était objectivée à la cystomanométrie [60]. Cependant, 50 à 60% des patientes ayant une incontinence par hyperactivité vésicale, ont une vessie stable au cours de la cystomanométrie[61]. Récemment, le terme hyperactivité détrusorienne a été choisi pour qualifier l'hyperactivité urodynamiquement documentée et l'hyperactivité vésicale a été considérée comme un diagnostic clinique exclusif [62]. Le traitement de l'IUE est souvent associé avec la résolution de l'incontinence par instabilité vésicale [63,64]. La plupart des auteurs ne considèrent plus les symptômes urinaires irritatifs comme une contre-indication à la chirurgie de l'IUE, car les données de la littérature suggèrent la présence d'un lien de causalité entre la présence de ces symptômes et l'IUE [41,64-67]. Dans plus de 40% des cas, l'hyperactivité vésicale persiste après la chirurgie de l'IUE [68,69]. Dans 7 à 21% des cas une hyperactivité vésicale de novo apparaît [35,68,70,71]. Des facteurs potentiels pouvant prédire la survenue de cette complication ont été étudiés. Ils se résument à l'hyperactivité détrusorienne préopératoire non diagnostiquée, à l'épaisseur préopératoire de la paroi vésicale, à la notion de dissection du col vésical, à l'âge avancé, et à l'obstruction cervico-uréthrale post-opératoire. Il est possible qu'un certain nombre de patientes aient une instabilité détrusorienne préopératoire « masquée ». L'utilisation de la cystomanométrie ambulatoire n'a pas réussi à augmenter la sensibilité du bilan urodynamique dans ce sens [72]. Khuller et coll. [73,74] ont démontré que la mesure de l'épaisseur de la paroi vésicale à l'échographie pourrait être un indicateur d'une hyperactivité vésicale de novo. D'autre part, les incidences de l'hyperactivité vésicale après la chirurgie du prolapsus, exposées dans le tableau 1 par type d'intervention, sont occasionnellement rapportées. Pourtant, la dissection vaginale a été incriminée dans l'apparition de cette complication [75]. En plus, l'association entre la survenue de cette complication et un antécédent de chirurgie du col vésical a été fortement suspectée [76]. En effet, il a été démontré l'existence d'une plus grande concentration de terminaisons nerveuses situées à 4 heures et 8 heures au niveau du col vésical [77]. Leur atteinte pourrait expliquer la survenue de cette complication. Dans les enquêtes épidémiologiques, l'âge avancé est défini comme un facteur de risque dans l'apparition de l'incontinence par impériosités [78]. Certaines études ont retrouvé une incidence plus importante de cette complication chez les femmes âgées [71,79], alors que d'autres n'ont pas montré une différence dépendante de l'âge [69,76]. Chez l'homme l'hyperactivité détrusorienne a été associée au degré de l'obstruction prostatique [80]. L'étude de Bump et coll. [30] est en faveur de cette hypothèse obstructive chez la femme. Elle a montré des taux de transmission de pression à l'urèthre plus élevés chez les opérées ayant une instabilité vésicale de novo, par rapport aux opérées sans instabilité vésicale et un groupe contrôle présentant cette entité. En plus, toutes les procédures d'uréthrolyse ont permis la diminution du taux de cette complication [18,50-53].

Pour conclure, parmi les facteurs associés aux troubles mictionnels induits, seules la compression uréthrale et la surélévation du col vésical sont susceptibles d'être modifiées afin de prévenir ces complications. Le contrôle de ces facteurs reste hypothétique et aucune mesure intra-opératoire de la compression uréthrale ou du positionnement du col vésical n'a pu être trouvée [81]. L'évaluation urodynamique de l'obstruction chez la femme reste une source de débats mais pourrait aider à progresser dans ce domaine.

b) Les troubles sexuels

La chirurgie de l'IUE et du prolapsus, surtout celle utilisant la voie d'abord vaginale, a été accusée de générer des perturbations de l'activité sexuelle [82,83]. La sténose vaginale, le vagin court, le saignement vaginal, l'érosion vaginale des biomatériaux utilisés et la dyspareunie sont des complications rapportées dans les séries cliniques publiées (Cf. tableau 1). D'autre part, les enquêtes épidémiologiques mettent l'accent sur la grande prévalence du dysfonctionnement sexuel chez les femmes d'âges moyen et avancé, évoquant un taux de dyspareunie de 8 à 13% par exemple [84,85]. Ces faits épidémiologiques rendent l'évaluation de l'effet de la chirurgie de l'IUE et du prolapsus sur la fonction sexuelle encore plus complexe. Cependant, les études récentes, portant exclusivement sur la fonction sexuelle avant et après une chirurgie d'IUE et de prolapsus ne mettent pas en évidence des modifications significatives de la sexualité de la patiente opérée. Barber et coll. [86] ont démontré que le prolapsus entraîne une inactivité sexuelle et affecte la fonction sexuelle globale de la femme plus que l'incontinence urinaire. Cependant, la satisfaction sexuelle globale a été indépendante de ces deux conditions et de la thérapeutique chirurgicale réalisée pour leur prise en charge. Weber et coll. [87]ont de même démontré que la fonction et la satisfaction sexuelles globales se sont améliorées ou n'ont pas été modifiées après la chirurgie de l'IUE et/ou du prolapsus. Cependant, la combinaison d'une colposuspension indirecte de type Burch et d'une myorraphie des releveurs a été associée à la survenue plus fréquente de dyspareunie. Après TVT, une étude récente a montré l'absence de toute modification de la fonction et de l'activité sexuelles [88]. Toutes ces données permettent de fournir aux candidates à ce type de chirurgie des informations claires et précises quant à ce sujet.

c) Les douleurs chroniques

L'incidence de la dyspareunie et des douleurs chroniques après la chirurgie de l'IUE et du prolapsus n'est qu'occasionnellement évaluée dans les études cliniques. La dyspareunie a été rapportée dans 0,4% des cas après la colposuspension directe [38] et jusqu'à 4% des cas dans les colposuspensions indirectes [34,89]. Dans la chirurgie du prolapsus, elle varie énormément, pouvant aller de 0 à 22% selon le type d'intervention (Cf. tableau 1). Les douleurs chroniques sus pubiennes et du pli de l'aine surviennent chez 12% des patientes après une colposuspension . Elles ont été qualifiées de « syndrome post-colposuspension »par Galloway en 1987 [34]. Leur traitement consiste essentiellement en la section des fils du côté douloureux, ce qui peut entraîner la récidive de l'IUE. Dans les colposuspensions à l'aiguille, les douleurs chroniques résultent d'une ligature nerveuse directe ou de phénomènes inflammatoires péri-nerveux secondaires à la proximité des fils de suture de ces structures anatomiques [90]. Cinq pour cent des opérées selon ces techniques, nécessitent l'ablation totale des fils de suture à cause des douleurs persistantes [91]. Après TVT, l'incidence de cette complication n'est pas encore précisée. Des cas isolés ont été rapportés [92]. Dans notre expérience, l'ablation complète du TVT par double abord vaginal et abdominal a été nécessaire chez moins de 1% de nos patientes opérées avant 2002 (2/235) à cause de syndromes douloureux incoercibles (données personnelles, non publiées).

Le prolapsus pelvien a été incriminé dans l'apparition de douleurs lombaires et pelviennes chroniques [93]. Une étude récente a échoué à trouver une association entre ces douleurs, la présence d'un prolapsus et la sévérité de ce dernier [94]. Ces syndromes douloureux chroniques sont rarement rapportés dans les séries publiées après la chirurgie du prolapsus, et varient en incidence entre 2 et 17% (Cf. tableau 1).

Ce qu'il faut retenir

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