Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 4 : Les pathologies en neuro-urologie : Chapitre F : Troubles vésico-sphinctériens et neuropathies périphériques : le modèle du "Guillain Barré"

25 juin 2007

Mots clés : polyradiculonévrite, vessie neurologique, Guillain Barré, syndrome de Miller-Fisher
Auteurs : A. Even-Schneider - P. Denys - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 379-380
Les polyneuropathies périphériques aigues peuvent s'accompagner de troubles urologiques neurogènes. Le modèle du Guillain Barré permet l'analyse de ces troubles afin de déterminer la conduite à tenir durant l'évolution des symptômes neurologiques. Bien que cette pathologie soit rare, il est intéressant pour l'urologue de connaître les grandes lignes de son évolution car les troubles urinaires associés vont régresser en même temps que les autres symptômes neurologiques après un délai qui peut parfois atteindre un an.

I. ÉPIDÉMIOLOGIE

Le syndrome de Guillain Barré a été décrit par messieurs Guillain Barré et Strohl en 1916. L'incidence actuelle en France est de 1.5 cas pour 100 000 habitants [1], sans qu'il y ait d'augmentation saisonnière statistiquement prouvée. Elle atteint plus fréquemment les hommes (ratio 1.5), avec un age moyen d'environ 40 ans.

Dans deux tiers des cas, on retrouve à l'interrogatoire du patient un épisode infectieux respiratoire ou digestif (d'origine virale ou bactérienne) dans les semaines précédant l'apparition des troubles neurologiques.

II. PHYSIOPATHOLOGIE ET ATTEINTE CLINIQUE

Le syndrome de Guillain Barré se manifeste par une polyradiculonévrite (PRN) aiguë avec une atteinte quasi-exclusive du système nerveux périphérique. On peut rencontrer 3 formes, qui se distinguent par la structure atteinte:

Des formes démyélinisantes, responsables de polyradiculoneu-ropathie démyélinisante inflammatoire aiguë.

Des formes axonales, responsables de neuropathie axonale aiguë motrice et sensitive, ou motrice seule.

Le syndrome de Miller-Fisher correspondant à 5% des syndromes de Guillain Barré. Il s'agit d'une variante du syndrome de Guillain Barré avec une atteinte probable du système nerveux central, puisque le tableau clinique comprend une ophtalmoplégie et un syndrome cérébelleux.

Cliniquement, le syndrome de Guillain Barré se manifeste par l'installation rapide et ascendante d'une paralysie symétrique des membres inférieurs, puis supérieurs avec aréflexie ostéo-tendineuse et de façon inconstante de troubles sensitifs. Dans 65% des cas, on retrouve une atteinte du système nerveux autonome, qui se manifeste notamment par une instabilité hémodynamique, qui peut être sévère, une rétention urinaire, une constipation, pouvant aller jusqu'à l'iléus et une hypersudation. L'atteinte des nerfs crâniens est fréquente, pouvant entraîner notamment des troubles de la déglutition.

Le syndrome de Guillain Barré évolue classiquement en 3 phases :

- la phase d'installation de la paralysie, qui ne dépasse en général pas 3 semaines

- la phase de plateau, de durée courte

- et la phase de régression des troubles, qui peut durer plusieurs mois (à 1 an, 70% des patients ont complètement récupéré).

Trente pour cent des patients vont avoir besoin d'une ventilation mécanique ; la mortalité est d'environ 5%, alors qu'elle était de 25% dans les années 601.

Le diagnostic de la maladie repose sur l'examen clinique, sur les résultats de la ponction lombaire (dissociation albumino-cytologique typique) et de l'électromyogramme.

III. Troubles vésico-sphinctériens

Les troubles vésico-sphinctériens sont fréquemment rencontrés dans les formes sévères du syndrome de Guillain Barré, en effet les troubles vésico-sphinctériens et digestifs sont retrouvés dans 50% des formes sévères. Ils sont en rapport avec le dysfonctionnement du système nerveux autonome.

On retrouve peu d'articles dans la littérature concernant les troubles vésico-sphinctériens et les paramètres urodynamiques des patients atteints du syndrome de Guillain Barré [2-5].

Une étude rétrospective de 1997 [3] sur 28 patients atteints du syndrome de Guillain Barré retrouve 7 patients se plaignant de troubles urinaires. La symptomatologie est polymorphe avec des dysuries [6], des rétentions urinaires [3], des pollakiuries diurnes et/ou nocturnes (5), des urgenturies (3), des incontinences urinaires par urgenturie (2) et des incontinences urinaires d'effort (1).

Des cystomanométries ont été réalisées chez 4 des ces 7 patients présentant des troubles vésico-sphinctériens et retrouvent également des résultats polymorphes:

- une diminution du débit maximal et moyen (1 patient)

- une augmentation du résidu post-mictionnel, RPM > 30 ml (2)

- une augmentation de la pression uréthrale de clôture (1)

- une diminution du volume du B1 et B2 (3)

- une hyperactivité détrusorienne (2)

- une vessie hypoactive (1)

- aucun cas de dyssynergie vésico-sphinctérienne

Des résultats similaires avaient été rapportés en 1984 [4] dans une étude prospective concernant l'évaluation urodynamique de 7 patients présentant des troubles vésico-sphinctériens dans le cadre d'un syndrome de Guillain Barré. Tous se plaignaient de rétention urinaire plus ou moins complète, deux présentaient une incontinence et quatre d'entre eux des infections urinaires. Là encore les examens urodynamiques retrouvaient deux types de résultats : une hypoactivité dans 4 cas, mais aussi une hyperactivité détrusorienne dans 3 cas, sans dyssynergie vésico-sphinctérienne.

On peut donc retrouver 2 formes cliniques de troubles vésico-sphinctériens lors du syndrome de Guillain Barré:

- une hypoesthésie, une dysurie ou une rétention urinaire, avec hypoactivité détrusorienne à la cystomanométrie, par probable atteinte du système parasympathique sacré.

- une symptomatologie « irritative » avec pollakiurie, urgenturie, incontinence urinaire et/ou rétention avec une hyperactivité du détrusor à la cystomanométrie. Le mécanisme de cette hyperactivité n'est pas clairement établi, il pourrait s'agir d'une atteinte centrale, d'un phénomène de régénération ou remyélinisation, mais aussi d'une erreur de diagnostic initial, puisque l'on retrouve des signes d'irritation pyramidale chez certains patients (signe de Babinski).

Il est important de ne pas méconnaître ces troubles car ils peuvent parfois être les premiers symptômes de la maladie et révéler celle-ci ; par ailleurs ils nécessitent une prise en charge spécifique à la phase initiale et jusqu'à récupération complète. Toutefois, le pronostic de ces troubles vésico-sphinctériens est globalement bon quelle que soit le tableau clinique, la disparition des symptômes étant presque constante, dans des délais variables selon les études.

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Creange A, Sharshar T, Raphael JC, Gherardi R. Aspects cellulaires de la neuroinflammation au cours du syndrome de Guillain-Barre: une cle pour une nouvelle voie therapeutique? Rev Neurol (Paris) 2002;158:15-27

2. Kogan BA, Solomon MH, Diokno AC. Urinary retention secondary to Landry-Guillain-Barre syndrome. J Urol 1981;126:643-4

3. Sakakibara R, Hattori T, Kuwabara S, Yamanishi T, Yasuda K. Micturitional disturbance in patients with Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:649-53

4. Wheeler JS, Jr., Siroky MB, Pavlakis A, Krane RJ. The urodynamic aspects of the Guillain-Barre syndrome. J Urol 1984;131:917-9

5. Chung K, Tokibonu H, Tanabe H, Tomoishi J. Urinary disturbance in Guillain-Barré syndrome. Autonomic Nervous System 1988;25:626-32