Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 4 : Les pathologies en neuro-urologie : Chapitre C :Troubles vésico-sphinctériens et sclérose en plaques

25 juin 2007

Mots clés : sclérose en plaques, vessie neurologique, Incontinence, infection urinaire
Auteurs : S. Bart - M. De Sèze - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 358-364
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique caractérisée par l'existence de lésions multiples démyélinisantes disséminées dans le système nerveux central (bloc de conduction nerveuse). La prise en charge de ces patients impose de parfaitement connaître l'histoire naturelle de la maladie. Dans ce travail, nous avons fait une analyse de la littérature pour identifier les troubles mictionnels les plus fréquents dans cette pathologie. Nous avons ensuite étudié les particularités diagnostiques et thérapeutiques chez ces patients, ainsi que les modalités optimales de suivi du fait des différents risques évolutifs sur le plan urologique.

Introduction

La Sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique caractérisée par l'existence de lésions multiples démyélinisantes disséminées dans le système nerveux central (bloc de conduction nerveuse). Les premières descriptions anatomiques sont le fruit des travaux de Cruveilhier (1835-1842) et de Carswell (1838), et cliniques par Charcot et Vulpian (1868).

Cette maladie engendre des troubles neurologiques variés qui touchent l'ensemble du système nerveux central, régressifs ou à l'origine de séquelles définitives. La symptomatologie urinaire a été pour la première fois décrite par Oppenheim en 1889.

L'objectif de cet article est de décrire les symptômes urinaires retrouvés, leur signification urodynamique, les complications liées à ceux-ci et les facteurs de risque.

I. Épidémiologie

Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont extrêmement polymorphes, et apparaissent dans la grande majorité des cas dans les 10 premières années de l'évolution de la maladie (96 % des patients [1]).

Ils sont en général associés à la première poussée de SEP dans 2 à 10 %[2-4] des cas, voire 34 % [5]. Ces TVS peuvent représenter le premier signe de la maladie neurologique, qui sera par la suite diagnostiquée sur l'apparition et l'évolution d'autres signes neurologiques (2-6 % des cas[3,6]).

La prévalence des TVS est de l'ordre de 30 à 96 % [1,3-5,7-24]. Cette hétérogénéité est le reflet des différences liées au type évolutif de la SEP, à la durée de la maladie et au degré de handicap, ainsi qu'à une probable sous-évaluation par certains praticiens des problèmes urologiques qui s'installent progressivement et à bas bruit. Les TVS apparaissent en moyenne entre 6 et 10 ans d'évolution de la SEP [6,11,17,22,25].

II. Aspects cliniques

La symptomatologie est polymorphe, mais les symptômes urinaires les plus fréquents sont les suivants : Pollakiurie, Impériosités et Incontinence urinaire par impériosités.

Les prévalences respectives s'échelonnent entre 32 et 99%, 32 et 85 %, 19 et 80 % , selon les études [3-7,9-12,14-27] (Tableau 1).

Dans une moindre mesure, des symptômes urinaires obstructifs existent, et s'associent souvent aux TVS irritatifs : Dysurie, rétention urinaire chronique ou aiguë. La dysurie est retrouvée chez 6 à 79 % des patients, et les épisodes de rétention aiguë d'urines sont rapportés chez 8 à 73 % des patients [3-7,9-12,14-27] (Tableau 1).

Il existe des troubles de la sensation de remplissage et de vidange vésicale, plutôt à type d'hyposensibilité dans environ 75 % des cas chez certains auteurs [21]. Seule une mesure objective du résidu permet de préciser le degré de vidange vésicale [28].

La symptomatologie clinique n'est absolument pas informative du type de TVS, ni du degré de la sévérité du problème urologique [6,11,20]. Il est donc nécessaire de comprendre le TVS sur le plan urodynamique, dans le cadre du bilan initial, mais aussi en cas d'inefficacité de traitement, ou d'apparition de nouveaux symptômes urinaires chez un patient suivi de longue date. Seul cet examen orientera le traitement.

Ces symptômes sont associés à d'autres anomalies de la sphère périnéale, notamment digestifs à type de constipation chez 54 % des patients, voire une incontinence fécale chez 5 % des patients. Il existe également des troubles sexuels : fatigue de l'ordre de 37-38 % des cas, diminution de la libido de l'ordre de 32 à 43 % des cas, et spasticité dans 25 % des cas. Chez l'homme, une diminution de l'érection ou du maintien de celle-ci s'ajoutent dans 54 à 65 % des cas. Chez la femme, on retrouve une anorgasmie dans 16 % des cas [18].

Tableau 1 : Troubles vésico-sphinctériens dans la sclérose en plaques

III. Facteurs influençant la survenue des TVS

La prévalence des TVS augmente au cours de l'évolution de la SEP, mais le type de TVS n'est pas corrélé avec la durée d'évolution de celle-ci, ni le type de SEP [4,9,20,29-33].

Les TVS ne semblent pas influencés par le sexe (mis à part l'accentuation d'une symptomatologie obstructive chez l'homme et le risque accru d'incontinence urinaire chez la femme), ni l'âge de début de la SEP.

La prévalence des TVS semble bien corrélée au degré de handicap physique (échelle Expanded Disability Status Scale) [9,11,20,30-35].

Les TVS irritatifs semblent corrélés au degré d'atteinte pyramidale (échelle EDSS, signe de Babinski) [4,9].

Les TVS obstructifs ne sont pas corrélés à une symptomatologie neurologique particulière [17].

Aucune corrélation entre l'atteinte radiologique du système nerveux central (localisation et intensité) et les TVS cliniques n'a réellement été retrouvée [31,36-38]. L'analyse d'atteinte sacrée et lombaire (série autopsique) ne retrouve pas de corrélation avec les TVS cliniques [39].

IV. Aspects Urodynamiques

(Tableau 2)

Les TVS de la SEP ne présentent aucune spécificité. L'examen urodynamique est essentiel afin de comprendre le fonctionnement vésico-sphinctérien à l'origine de la symptomatologie clinique et de proposer un traitement adapté.

L'anomalie la plus fréquente est l'hyperactivité détrusorienne retrouvée dans 34 à 99 % des cas (médiane : 65 %). Elle se définit par la présence de contraction détrusorienne lors de la phase de remplissage vésicale. La deuxième anomalie retrouvée est l'hypoactivité détrusorienne dans 5 à 37 % des cas (médiane : 25%) [1,6,7,9,12,14-17,19-22,24-27,30,31,40-44].

Chez ces patients ayant des symptômes urinaires, une cystomanométrie normale est retrouvée au maximum dans 30 % des cas [10,13,15].

Sur la plan sphinctérien, une dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS) est retrouvée dans 6 à 82 % des cas (médiane : 35 %). Elle se définit par l'absence de relaxation ou le renforcement de l'activité électrique du sphincter strié pendant la miction par contraction vésicale, et s'objective à l'électromyographie à l'aiguille du sphincter anal [7,45,46].

La DVS s'associe indifféremment à l'hyperactivité ou l'hypoactivité détrusorienne, même si l'hyperactivité détrusorienne avec DVS (43 à 80 % de cas [6,7,27,42,47]) est plus fréquente que l'hypoactivité détrusorienne avec DVS (inférieur à 10 % [25,40]).

Les TVS irritatifs semblent plus souvent le fait d'une hyperactivité détrusorienne, notamment l'incontinence par impériosités [9,44] (un des facteurs de risque d'incontinence retrouvée est le sexe féminin et l'existence d'une pression de clôture basse [15]). Les TVS obstructifs sont autant associés à l'hyperactivité que l'hypoactivité détrusorienne, et il existe bien souvent une DVS associée [9,17]. Cependant, La DVS ne semble pas corrélée au type de symptômes urinaires [91].

Les tableaux urodynamiques évoluent dans le temps de manière imprévisible notamment sur le plan du comportement détrusorien. La DVS, lorsqu'elle est objectivée chez un patient, perdure sans modification [16,40,43,48].

En cas de SEP diagnostiquée sans TVS clinique, il existe des anomalies urodynamiques dans la moitié des cas : l'anomalie la plus fréquemment retrouvée est l'hyperactivité détrusorienne (28%) associée ou non à des troubles de la sensibilité du besoin (hyposensibilité dans 71 % des cas, hypersensibilité dans 14 % des cas) [10].

Tableau 2 : Résultats des examens urodynamiques dans la sclérose en plaques

V. Facteurs d'influence des anomalies urodynamiques

La typologie urodynamique ne semble pas corrélée avec le type de SEP, l'âge des patients, la durée d'évolution de la maladie, le degré de handicap [6,16,20,22,23,31,40,47-49]. La prévalence de chaque anomalie augmente avec l'évolution de la maladie.

En revanche, il semble que l'hyperactivité détrusorienne et la DVS soient associées avec un syndrome pyramidal [7,16].

L'hypoactivité détrusorienne semble corrélée avec le degré d'atteinte cérébelleuse [9].

L'apparition d'une DVS est un élément qui signale l'évolution de la maladie [9].

L'examen urodynamique demeure l'examen clé, afin de comprendre le fonctionnement vésico-sphinctérien et de proposer le traitement adapté. Une nouvelle étude urodynamique est nécessaire en cas de traitement inefficace ou apparition d'une nouvelle symptomatologie ou exacerbation de celle-ci [40,43].

VI. Complications des TVS dans la SEP

Les complications urinaires liés aux TVS dans la SEP se répartissent en anomalies du bas appareil urinaire : morphologiques avec calculs, diverticules, vessie de lutte et infectieuses, ainsi que rarement des cancers de vessie. Les complications du haut appareil sont les suivantes : pyélonéphrite, calcul rénal, urétéro-hydronéphrose, reflux vésico-urétéral et insuffisance rénale.

La prévalence globale des complications atteint jusqu'à 40 % des cas après plus de 10 ans d'évolution de la SEP [6, 7,10,15, 17,20,21,25,30,42,44,47,50].

VII. Complications du bas appareil urinaire

[4,7,10,15,17-21,23,25,27,30,42-44,50]

Les altérations morphologiques à type de trabéculations, épaississements vésicaux et diverticules sont retrouvées entre 4 et 75 % selon les séries (30 % en moyenne). des calculs vésicaux sont retrouvés dans environ 4-5 % des cas [5].

Les infections urinaires symptomatiques touchent entre 11 et 74 % des patients (en moyenne 30 %).

Les facteurs favorisants retrouvés sont les suivants : résidu post-mictionnel supérieur à 20 % de la normale et durée d'évolution des TVS supérieurs à 10 ans [5,51]. Il n'y a pas de corrélation entre les TVS et les anomalies retrouvées [4].

Le risque de cancer de vessie semble légèrement augmenté chez les patients atteints de SEP, du fait de facteur de risque lié à leur vessie neurologique à l'égal du traumatisé médullaire : sondage à demeure, calculs vésicaux, infections chroniques. D'autres facteurs augmentent ce risque tels que le tabagisme et un traitement par cyclophosphamide. L'incidence, quel que soit le mode de drainage, est de l'ordre de 0,29 % [13,52-55].

VIII. Complications du haut appareil urinaire

[4,7,10,15,17-21,23,25,27,30,42-44,50]

Les calculs rénaux sont retrouvés chez 2-10 % des patients (en moyenne 5 %), les hydronéphroses dans 1 à 16 % (en moyenne 5 %), les reflux vésico-urétéraux entre 2 et 15 % (en moyenne 6 %). Contrairement au traumatisé médullaire et au spina bifida, l'incidence de l'insuffisance rénale est rare chez le patient atteint de SEP, et ne semble pas supérieure à celle de la population générale [56]. Cependant 3 études retrouvent 2 à 3 % d'insuffisance rénale chez des patients ayant des maladies évoluant depuis plus de 10 ans [5,15,18].

L'incidence des pyélonéphrites se situe entre 2 et 23 % (en moyenne 9 %).

Les anomalies du haut appareil urinaire semblent corrélées avec la durée de la maladie, le score élevé de l'atteinte pyramidale et l'amplitude des contractions non inhibées [5,25].

Pour certains auteurs, les complications urologiques ne sont pas corrélées à la typologie clinique, urodynamique, ni aux caractéristiques de la SEP [50,57], mis à part le degré de handicap [4,47]. Ils suggèrent une surveillance régulière.

Pour d'autres, la DVS est corrélée avec les complications graves comme les pyélonéphrites, les calculs urinaires et les hydronéphroses [42,47,51], et se révèle le principal facteur de risque de dégradation du haut appareil urinaire [50]. Dans le cadre de la pyélonéphrite, plusieurs facteurs de risque sont suggérés tel que les sexe masculin, un résidu post-mictionnel supérieur à 30 % de la capacité vésicale fonctionnelle, et la présence de calculs rénaux [5,15,58].

La mortalité par complications uro-néphrologiques est difficile à établir. Une étude de 1965 retrouve une mortalité spécifique par complications urinaires très élevée de l'ordre de 55 %. Cependant, des études épidémiologiques plus récentes réfutent cette hypothèse : La moitié des patients meurent de l'évolution de la SEP, et environ 5 % décèdent de complications infectieuses, notamment pulmonaires et urinaires. Une autre grande cause de morbidité est le développement d'escarres lié aux décubitus. Il existe une surmortalité nette liée à des accidents et des suicides. L'insuffisance rénale terminale n'est pas retrouvée comme une cause de mortalité notable.

Les complications urologiques semblent avoir un impact très important en terme de détérioration de la qualité de vie des patients, ce d'autant que le handicap physique est important (à l'égal des troubles de la sexualité [31,35]). De plus, ces complications urinaires peuvent entraîner une détérioration de l'état neurologique [35,58]. Des outils d'évaluation de la qualité de vie spécifiques à la SEP ont été validés, afin de mesurer les variations de celle-ci au cours de la maladie [59-61].

Conclusion

La SEP est une maladie neurologique, ayant un impact important sur le fonctionnement vésico-sphinctérien. Des anomalies cliniques apparaissent dans les 10 premières années d'évolution de la maladie. Des symptômes irritatifs, tels qu'une pollakiurie, des impériosités et une incontinence par impériosités, sont retrouvés fréquemment associés ou non à des signes urinaires obstructifs, dysurie ou rétention urinaire.

Ces signes cliniques sont non spécifiques et ne permettent pas de déduire le fonctionnement vésico-sphinctérien. Un bilan urodynamique précise les anomalies : hyperactivité détrusorienne le plus souvent, hypoactivité détrusorienne dans une moindre mesure, plus ou moins associée à une dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Des complications uro-néphrologiques existent dont les plus graves sont les suivantes : pyélonéphrites et hydronéphroses. Cependant, l'insuffisance rénale est rare. Il semble que les TVS entraînent essentiellement une détérioration importante de la qualité de vie des patients, parallèlement à un handicap moteur élevé selon l'échelle EDSS (cf Annexes).

La prise en charge thérapeutique de ces patients doit se faire en gardant à l'esprit les risques évolutifs de la maladie, notamment en cas d'intervention thérapeutique irréversible (attention par exemple si l'on fait un agrandissement vésical à s'assurer que le patient est parfaitement capable de s'auto-sonder, et pour une durée de temps suffisante). Par ailleurs, si une intervention est nécessaire, l'instauration d'un programme de rééducation intensive précoce des patients est probablement importante pour leur rendre rapidement l'autonomie qu'ils avaient en pré-opératoire.

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