Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 4 : Les pathologies en neuro-urologie : Chapitre B : Troubles vésico-sphinctériens et sexuels

25 juin 2007

Mots clés : spina bifida, myeloméningocèle, dysfonction érectile, infection urinaire, Incontinence, vessie neurologique
Auteurs : X. Gamé - F. Grima - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 352-357
Les vessies neurologiques secondaires au spina bifida peuvent revêtir un masque protéiforme. En revanche, elles ont une caractéristique commune qui est le risque élevé de dégradation à la fois de la qualité de vie des patients, mais aussi de leur espérance de vie par lésion du haut appareil urinaire. Dans cet article, nous présentons les caractéristiques épidémio-logiques de cette pathologie, ses principaux tableaux cliniques et urodynamiques, puis nous exposons les risques évolutifs de la pathologie, en insistant sur l'intérêt potentiel de la surveillance de ces patients à haut risque.

I. Définitions

Le spina bifida ou, en latin, épine dorsale fendue, est secondaire à une malformation du tube neural. L'arc vertébral postérieur reste ouvert. Il s'y s'associe toujours, à des degrés variables, une hernie d'une partie ou de la totalité du contenu du canal rachidien. Les structures concernées par la malformation sont donc les vertèbres et le canal spinal, la moelle et les racines nerveuses, les méninges et la peau [1].

Les vertèbres concernées sont le plus souvent les vertèbres lombosacrées, et plus rarement, les vertèbres cervicales.

Selon le degré d'atteinte des différentes structures concernées par la malformation, on distingue classiquement trois types de spina bifida. Certaines classifications regroupent la méningocèle et la myéloméningocèle sous le nom de spina bifida aperta ou spina bifida cystica.

1. Le spina bifida occulta

Il s'agit du type le moins grave. Comme son nom l'indique, il demeure souvent caché. Détecté ou non, il regroupe un ensemble d'atteintes congénitales intéressant l'axe neurovertébral à revêtement cutané présent. Le spina bifida occulta peut être associé à d'autres anomalies : masses lipidiques, lipomes au sein du canal vertébral, sous la peau, ou dans les tissus avoisinants, des lésions kystiques cutanées ou sous-cutanées en regard du spina bifida, des syrinx.

Des signes cliniques extra-urologiques peuvent orienter vers la présence d'un spina bifida occulta : une croissance anormale des poils sur le thorax ou au niveau lombaire, des lésions cutanées circulaires brunâtres en « brûlure de cigarette » apparaîssant au milieu de la colonne ou une tache rouge appelée hémangiome ou « morsure de cigogne » au niveau lombaire, un petit sillon (sinus dermique) partant de la surface de la peau et allant jusqu'à la colonne vertébrale, un excès de pilosité ou hypertrichose en regard du défect vertébral, des orteils en griffe.

Dans certains cas, la moelle épinière est attachée à la vertèbre qui l'entoure. Elle va s'étirer et la circulation sanguine autour du site peut être affectée, surtout lors des périodes de croissance rapide. Les troubles vésico-sphinctériens peuvent alors se majorer ou se modifier.

2. La méningocèle

Elle survient quand l'ouverture de l'arc vertébral postérieur créée par les vertèbres fissurées ou manquantes laisse les méninges sortir du canal rachidien. La méningocèle cause un renflement visible sur le dos.

3. La myéloméningocèle

Il s'agit de la forme la plus grave de spina-bifida. Elle correspond à une ouverture de l'arc vertébral postérieur avec extériorisation à la peau de la moelle et des enveloppes méningées. La moelle épinière et les nerfs sont difformes et ont un trajet aberrant. Les méninges peuvent être ouvertes, exposant ainsi la moelle.

Deux malformations du système nerveux central sont fréquemment associées à la méningocèle ou à la myéloméningocèle : l'hydrocéphalie et la malformation de Chiari II. Leur incidence varie cependant selon la localisation de la lésion et le type de spina bifida. Elle est de 75 à 85 % en cas de myéloméningocèle lombaire ou thoraco-lombaire.

L'hydrocéphalie désigne la distension des espaces liquidiens et notamment des espaces ventriculaires résultant d'une perturbation de l'hydraulique normale du liquide céphalo-rachidien. Dans le cas du spina bifida, il s'agit d'hydrocéphalies non communicantes liées à un blocage au niveau de l'aqueduc de Sylvius : absence de l'aqueduc, malformation lui conférant une structure bifide, obstruction par une membrane, par une prolifération de cellules épendymaires ou gliales, ou au niveau de la grande citerne [2]. Elle peut être isolée ou participer à une malformation de Chiari II.

La malformation de Chiari II désigne une hernie à des degrés variables du tronc cérébral et du cervelet à travers le trou occipital. Ainsi, elle associe une position anormalement basse du cervelet et du tronc cérébral, des anomalies du IVème ventricule et de l'aqueduc de Sylvius et des anomalies variées du tissu nerveux [3].

II. Épidémiologie

La prévalence de spina bifida occulta est de 17 à 25 % [4]. Cependant, le spina bifida occulta n'est responsable de troubles vésico-sphinctériens que dans 2 % des cas [4]. De plus, en l'absence de symptômes en bas âge, le risque de développer un problème plus tard devient presque nul.

L'incidence du Spina Bifida avec une myéloméningocèle est en France de 0,5 pour 1000 naissances. Cela en fait la première cause de handicap urologique congénital [5].

Pendant longtemps, le spina bifida avec une myéloméningocèle s'accompagnait du décès du nouveau né dans les jours suivant la naissance soit par infection soit par complication de l'hydrocéphalie associée. Depuis 1960, leur espérance de vie a augmenté grâce d'une part, à l'apparition des traitements de l'hydrocéphalie et d'autre part, à la prise en charge urologique qui a permis de diminuer l'incidence des complications rénales. Actuellement, ces patients vivent jusqu'à l'âge adulte [6, 7].

III. Spina bifida et dysfonctions vésico-sphinctériennes

Les troubles vésico-sphinctériens du spina bifida sont polymorphes. Ils dépendent du siège de la malformation, de son étendue, de la forme et du degré de l'atteinte des structures nerveuses siégeant au niveau de la malformation et de son association ou non à une autre malformation du système nerveux central [8].

La fonction vésico-sphinctérienne évolue le plus souvent vers la détérioration urodynamique jusqu'à l'âge de 2 ans et reste globalement stable ensuite. La puberté n'apporte aucune amélioration de la fonction digestive ou de la fonction urologique. Le fonctionnement vésico-sphinctérien peut toutefois se modifier en cas d'aggravation d'une hydrocéphalie associée,en cas d'apparition d'une syringomyélie ou de moelle « attachée » [9, 10].

1. Différentes formes de fonctionnement vésico-sphinctérien chez le spina bifida

Dans un souci de clarté, nous allons exposer quatre types très schématiques de troubles vésico-sphinctériens [9, 10]. La distribution de ces quatre types de troubles vésico-sphinctériens est résumée dans le tableau 1.

Tableau 1: Répartition des quatre types les plus fréquents de troubles vésico-sphinctériens chez 188 enfants avec myéloméningocèle [53]

2. Hyperactivité détrusorienne et hypertonie sphinctérienne

Cliniquement, le patient a une pollakiurie, des impériosités mictionnelles et des fuites par impériosités ou réflexes. Après la miction persiste la plupart du temps un résidu post-mictionnel. La cystomanométrie montre une vessie à haute pression caractérisée par une capacité cystomanométrique diminuée, une hyper ou une hypoesthésie vésicale, des contractions non inhibées et une compliance normale ou diminuée.

L'instantané mictionnel montre le plus souvent une dyssynergie vésico-sphinctérienne. La profilométrie uréthrale statique montre une hypertonie sphinctérienne. L'uréthro-cystographie montre une paroi vésicale épaissie pouvant aller jusqu'à un aspect de vessie de lutte, trabéculée, multidiverticulaire dite "en arbre de Noël". Les clichés mictionnels montrent un rétrécissement en regard du sphincter strié avec ballonnisation de l'urèthre sus-sphinctérien. Le col vésical est habituellement ouvert. Le cliché post-mictionnel montre le plus souvent un résidu post-mictionnel. Les clichés lors du remplissage et/ou lors de la miction peuvent montrer un reflux vésico-rénal.

3. Hypoactivité détrusorienne et hypertonie sphinctérienne

Cliniquement, le patient a une dysurie, une rétention chronique et des fuites par regorgement. Après la miction persiste toujours un résidu post-mictionnel. La cystomanométrie montre une vessie à basse pression caractérisée par une capacité cystomanométrique augmentée, une hypoesthésie vésicale, l'absence de contractions vésicales et une compliance normale. L'instantané mictionnel montre le plus souvent une dyssynergie vésico-sphinctérienne. La profilométrie uréthrale statique montre une hypertonie sphinctérienne. L'uréthro-cystographie montre une paroi vésicale fine, lisse. La vessie est de grande capacité. Les clichés mictionnels montrent un rétrécissement en regard du sphincter strié avec une ballonisation modérée de l'urèthre sus-sphinctérien. Le col vésical est habituellement ouvert. Le cliché post-mictionnel montre un résidu post-mictionnel. Les clichés lors du remplissage et/ou lors de la miction peuvent montrer un reflux vésico-rénal.

4. Hyperactivité détrusorienne et hypoactivité sphinctérienne

Cliniquement, le patient a une pollakiurie, des impériosités mictionnelles et des fuites par impériosités ou réflexes. Après la miction, il ne persiste pas de résidu post-mictionnel. La cystomanométrie montre une vessie à basse pression caractérisée par une capacité cystomanométrique diminuée ou normale, une hyper ou une hypoesthésie vésicale, des contractions non inhibées et une compliance normale ou diminuée. La profilométrie uréthrale statique montre une hypotonie sphinctérienne. L'uréthro-cystographie montre une paroi vésicale normale. Les clichés mictionnels montrent un urèthre libre sans obstacle. Le col vésical est ouvert. Le cliché post-mictionnel ne montre pas de résidu post-mictionnel. Les clichés lors du remplissage et/ou lors de la miction ne montrent habituellement pas de reflux vésico-rénal.

5. Hypoactivité détrusorienne et hypoactivité sphinctérienne

Cliniquement, le patient a une pollakiurie, une rétention chronique et des fuites par regorgement. Après la miction il peut persister un résidu post-mictionnel. La cystomanométrie montre une vessie à basse pression caractérisée par une capacité cystomanométrique augmentée, une hypoesthésie vésicale, l'absence de contractions vésicales et une compliance normale. La profilométrie uréthrale statique montre une hypotonie sphinctérienne. L'uréthro-cystographie montre une paroi vésicale fine, lisse. La vessie est de grande capacité. Les clichés mictionnels montrent un urèthre libre sans obstacle. Le col vésical est habituellement ouvert. Le cliché post-mictionnel montre le plus souvent un résidu post-mictionnel. Les clichés lors du remplissage et/ou lors de la miction ne montrent classiquement pas de reflux vésico-rénal. Complications de la dysfonction vésico-sphinctérienne chez le spina bifida

Le retentissement des troubles vésico-sphinctériens est double : il est social par ses conséquences sur la continence et vital par ses conséquences sur le haut appareil et le risque de dégénérescence de la paroi vésicale [11, 12]. Tous les types de spina bifida peuvent être responsables de complications [13].

IV. L'incontinence urinaire

Elle se rencontre jusque chez 95 % des patients porteurs de spina bifida [10]. Elle constitue la première cause d'altération de la qualité de vie chez ces patients [14, 15]. Des fuites d'urines peuvent survenir quelque soit le type de fonctionnement vésico-sphinctérien [10]. Leur ressenti varie cependant selon le sexe, le type de spina bifida et les malformations associées. Les filles, les patients ayant un spina bifida occulta et les patients n'ayant pas d'hydrocéphalie se plaignent plus de leur incontinence que les garçons ou les patients ayant un spina bifida aperta ou une hydrocéphalie [16]. Le tableau 2 montre la fréquence de l'incontinence d'urine chez les spina bifida adultes.

Tableau 2: Prévalence de l'incontinence d'urine chez les jeunes adultes spina bifida.

1. L'altération du haut appareil urinaire

Elle constitue la deuxième cause de mort prématurée des patients spina bifida [13]. Plusieurs mécanismes peuvent être responsables d'une altération du haut appareil. Il peut s'agir d'un reflux ou de pyélonéphrites favorisées par la rétention. Cependant, le principal facteur de risque est l'hyperpression intra-vésicale. Ainsi, Mac Guire a montré qu'en cas de pression intra-vésicale supérieure à 40 cmH20, 82 % des patients avaient une urétéro-hydronéphrose [17]. A l'inverse, si la pression intra-vésicale est inférieure à 40 cmH2O, seulement 10 % des patients ont une urétéro-hydronéphrose. Bouchot précise que le facteur pronostique d'atteinte du haut appareil ayant la meilleure valeur prédictive est la pression intra-vésicale en fin de remplissage ou lors des fuites [18].

Chez l'enfant spina bifida de plus de trois ans, l'incidence de l'hyperpression intravésicale par hyperactivité détrusorienne est de 40 à 60 % [19, 20]. De plus, elle s'accompagne dans 80 % des cas d'une hypertonie sphinctérienne avec, très fréquemment, une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Le risque d'altération de la fonction rénale à long terme, en l'absence de traitement, est alors de 60 à 75 % [21-23].

Ainsi, les facteurs favorisant l'altération du haut appareil sont l'hyperréflectivité vésicale, la diminution de la compliance, la dyssynergie vésico-sphinctérienne, l'hypertonie uréthrale et la présence d'un reflux vésico-rénal.

2. Le risque de dégénérescence de la paroi vésicale

Il est rare mais est directement lié à l'inflammation chronique de la paroi vésicale provoquée soit par des infections urinaires récidivantes, soit par la présence de lithiases intra-vésicales, soit par un sondage à demeure [12].

3. Les infections urinaires

Elles étaient une cause fréquente de mortalité chez les malades ayant une myéloméningocèle. Elles ne le sont plus actuellement. Si une bactériurie s'observe chez la moitié des patients, celle-ci ne se complique de pyélonéphrite que chez 37 % des patients présentant un reflux vésico-urétéral et dans 3 % seulement en l'absence de reflux [10].

4. Les lithiases

Elles peuvent être secondaires à l'accumulation de mucus dans une vessie reconstruite, à la mauvaise vidange vésicale et à l'immobilité du patient. En cas d'entérocystoplastie, leur incidence peut aller jusqu'à 52,5 % des cas [24]. En l'absence d'entérocystoplastie, leur incidence est de 6,1 % [25].

V. Traitement des troubles vésico-sphinctériens

Le traitement des troubles vésico-sphinctériens des patients ayant un spina bifida doit répondre à deux objectifs : prévenir la survenue de complications et améliorer la qualité de vie, c'est-à-dire améliorer la continence. La prise en charge doit être la plus précoce possible, dès les premiers mois de la vie, multidisciplinaire et la plus conservatrice possible [26, 27]. Elle sera adaptée au fonctionnement vésico-sphinctérien. Cependant, la prise en charge optimale est de maintenir un bas régime de pression intra-vésical et une compliance normale. Le traitement le plus fréquemment envisagé est la réalisation de mictions par cathétérisme intermittent propre en association à la prise d'un traitement anticholinergique [28-30]. Ce mode mictionnel permet de prévenir les complications et diminue significativement le nombre de fuites et de changes [31, 32]. Il permet même d'obtenir une continence sociale définie par l'absence de fuites pendant au moins trois heures [26].

La neuromodulation des racines sacrées postérieures a montré des résultats encourageants même si le nombre de patients traités reste à ce jour encore limité [33].

Lorsque les patients présentent un trouble de compliance ou en cas de persistance d'une hyperactivité détrusorienne malgré un traitement anticholinergique bien conduit, des injections intradétrusoriennes de toxine botulique devront être envisagées. Si le trouble de compliance persiste, un agrandissement de vessie devra être envisagé.

Pour traiter l'incontinence urinaire secondaire à l'hypoactivité ou insuffisance sphinctérienne, de multiples techniques ont été proposées : la reconstruction du col vésical selon Young-Dees-Leadbetter, l'allongement de l'urèthre selon Kropp ou Pippi Salle, les frondes sous-cervicales ou sous-uréthrales, les injections péri-uréthrales de substances sclérosantes, le sphincter artificiel [34-41]. Aucune étude n'a comparé l'ensemble de ces techniques. De plus, les résultats rapportés pour chacune de ces techniques correspondent à des études portant sur un nombre limité de patients et les critères de guérisons varient d'une étude à l'autre. Pour la technique de reconstruction du col vésical selon Young-Dees-Leadbetter, le taux de guérison rapporté est de 79 % [34, 35], pour l'allongement de l'urèthre selon Kropp ou Pippi Salle de 75% [35-37], pour le sphincter artificiel de 83 % [40], pour les frondes sous-cervicales ou sous-uréthrales, il varie de 25 à 100 % [38] et pour les injections péri-uréthrales de collagène de 5 à 55% [39].

Lorsque les patients ne peuvent pas réaliser d'autosondages par l'urèthre natif ou lorsque l'urèthre est trop délabré, une dérivation continente réalisée selon le procédé de Monti ou de Mitrofanoff peut être envisagée [42, 43]. En dernier lieu, une cystectomie avec dérivation non continente de type urétéroiléostomie selon la technique décrite par Bricker est réalisée.

VI. Suivi des patients ayant un spina bifida occulta ou une myéloméningocèle [44]

1. Bilan initial

Il se fera dans une unité spécialisée de neurourologie. Il comportera un interrogatoire dirigé sur les symptômes vésico-sphinctériens, un calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures, un bilan urodynamique, une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures, une échographie vésico-rénale, une tomodensitométrie abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste.

2. Bilans de suivi

Un bilan systématique annuel comprenant une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures et une échographie réno-vésicale, un interrogatoire dirigé sur les troubles vésico-sphinctériens à la recherche de modifications de ces derniers et de la présence de fuites d'urines entre les sondages, un calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures doit être réalisé à vie.

D'autres examens seront réalisés au cas par cas suivant l'accumulation de facteurs de risque ou en cas de modification des troubles vésico-sphinctériens : une tomodensitométrie abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste pour surveiller la présence de lithiases du haut appareil urinaire, une cystoscopie associée à des biopsies au moindre doute, complétée par des cytologies urinaires, un bilan urodynamique. Il est particulièrement important de suivre les patients durant l'adolescence, les poussées de croissance pouvant s'accompagner d'aggravation des troubles urologiques.

Cette période est également critique pour tout ce qui concerne les questions sur la future activité sexuelle. Si elles ne peuvent être abordées à ce moment là, il est important de prévoir un suivi adapté en urologie adulte, au sein d'une équipe ayant une expérience sur l'ensemble des troubles que peuvent présenter ces patients. Ceci permettra également que le suivi ne soit pas poursuivi dans des services de pédiatrie (inadaptés pour des patients adultes), ou, pire, que le patient cesse tout suivi.

VII. Spina bifida et dysfonction sexuelle masculine

Peu de travaux ont porté sur la sexualité des patients ayant un spina bifida. Ces derniers montrent que les premiers rapports surviennent plus tard que dans la population générale [45].

Le taux de dysfonction érectile est de 28 à 86 % [45-49]. L'aptitude à obtenir des érections est liée à l'intégrité de l'arc réflexe sacré [45, 50]. En cas d'hydrocéphalie associée, le taux de dysfonction érectile et de troubles de l'éjaculation est respectivement de 39 et de 70 % contre 12 et 17 % en l'absence d'hydrocéphalie [48]. La principale origine de la dysfonction érectile est la difficulté de maintenir l'érection [45]. Cela peut être amélioré par la prise d'un inhibiteur de la phosphodiestérase de type V. Palmer a rapporté chez 17 hommes spina bifida âgés de 19 à 35 ans une augmentation de la durée des érections de 192 à 266 % après la prise respectivement de 25 et 50 mg de sildénafil et une guérison chez 80 % des patients [51].

L'éjaculation est possible chez 54 à 75 % des hommes spina bifida [47, 48].

VIII. Spina bifida et dysfonction sexuelle féminine

A ce jour, une seule étude de la fonction sexuelle des femmes spina bifida a été rapportée [52]. Elle montre une altération de l'ensemble des domaines de la sexualité féminine. De plus, elle montre un lien entre le degré d'altération de la sexualité et l'importance de l'incontinence d'urine.

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