Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 3 : Démarche et bilan diagnostique en neuro-urologie : Chapitre 3 : Démarche et bilan diagnostique en neuro-urologie

26 juin 2007

Mots clés : vessie neurologique, Neuro-urologie, classification
Auteurs : E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 337-344
L'objectif de ce chapitre est de proposer une réflexion sur la démarche diagnostique en neuro-urologie tenant compte des classifications des vessies neurogènes et des objectifs thérapeutiques à atteindre.
Cette synthèse aboutit à la production d'un organigramme de synthèse pouvant servir d'aide à la discussion multidisciplinaire et à la réalisation d'une démarche standardisée.
Les spécificités chirurgicales de la neurourologie imposent des règles de prise en charge pré-per- et post-opératoire, quelle que soit la chirurgie réalisée, qui sont rappelées et doivent pouvoir servir de référentiel de pratique dans ce domaine

La recherche de la «méthode» idéale pour une bonne démarche diagnostique en neuro-urologie n'existe sans doute pas. Les connaissances fondamentales, le bon sens et l'écoute de la demande du patient sont certainement les ingrédients de départ. Il existe en revanche des principes du raisonnement qui peuvent s'appliquer à toute situation, qu'il s'agisse de neuro-urologie pure et avérée (exemple du traumatisé médullaire) ou de neuro-urologie supposée (recherche d'une étiologie neurologique probable devant un trouble mictionnel atypique).

Le nombre des pathologies pouvant être à l'origine d'un désordre neuro-urologique rend compte de conséquences fonctionnelles et urologiques très variables. Les outils diagnostiques à notre disposition fournissent des informations pouvant être d'ordre diagnostiques, pronostiques ou anatomiques.

Nous pouvons ainsi être amenés à réaliser :

Le bilan rénal (échographie ­ lithiases et/ou dilatation - créatininémie et clairance de la créatinine).

Le bilan vésical (échographie de mesure du résidu post-mictionnel) et uréthrocystoscopie.

Le bilan uréthral (uréthrocystographie et uréthrocystoscopie).

Le bilan de l'équilibre vésico-sphinctérien : étude urodynamique (voire vidéo-urodynamique)

Le bilan morphologique du bas appareil urinaire (cystographie rétrograde et «mictionnelle»).

Le bilan d'une dysréflexie autonome (pathologie médullaire)

Le bilan de la statique pelvienne chez la femme (examen uro-gynécologique)

Le dépistage des risques carcinologiques spécifiques ou non (vessie et prostate)

D'autres explorations du ressort d'une décision de deuxième intention : étude électrophysiologique, tomodensitométrie rénale ou pelvienne, IRM médullaire et/ou encéphalique, etc.

Il a été publié de très nombreuses classifications des vessies neurologiques ayant des bases variables que Schick (9) résume de la façon suivante selon le principe qui a prévalu à leur établissement :

La chronologie d'apparition de ces classifications permet de constater qu'elles ont été développées au fil des découvertes anatomiques, physiologiques ou exploratoires avec l'essor de l'urodynamique. Les solutions thérapeutiques se précisant depuis 20 ans en complément de l'étude des troubles liés au réservoir versus ceux liés au système sphinctérien, voire à l'intrication des deux - Wein [10] a été le premier à raisonner de façon très pragmatique pour s'adapter à la plainte du patient.

Il apparaît rapidement que la difficulté de ces classifications est qu'aucune ne permet réellement de prendre en compte de façon combinée l'ensemble des paramètres qui rentreront au final dans le choix thérapeutique. Chaque patient se plaint d'un symptôme urinaire particulier, dans le cadre du handicap neurologique qui est le sien (évolutivité possible ou non de la maladie d'origine, qui est connue ou non, acceptation variable du handicap,etc...). A coté de sa plainte, notre devoir de thérapeute est d'établir les facteurs de risque de dégradation, notamment rénale. Ensuite il nous faut grader les choix thérapeutiques en tenant compte de l'ensemble des paramètres.

Nous partageons en cela parfaitement la position de Costa et Labat [3] : « Les classifications ne permettent pas d'apprécier le pronostic bien qu'elles puissent être signifiantes du type du dysfonctionnement car elles ne préjugent en rien de l'équilibre des forces en présence »

C'est la raison pour laquelle, nous proposons un modèle de «check-list» reprenant les différents facteurs de jugement de la situation individuelle neuro-urologique. Elle devrait aider le thérapeute à avoir les outils pour n'omettre aucun paramètre avant une meilleure synthèse diagnostique. Avoir des propositions thérapeutiques dument justifiées doit être aujourd'hui le primum movens de nos bonnes pratiques.

Il est alors aisé d'y rapprocher les données connues de la maladie causale (cf partie 4) et de rechercher pour chaque patient les anomalies attendues et les anomalies réellement constatées.

Pour l'exemple il est facile de comprendre que pour une même «incontinence urinaire», la demande thérapeutique et l'acceptation des contraintes liées au traitement ne seront pas similaires (voire même très éloignées) entre un patient porteur d'une tétraplégie haute (cervicale) réduisant sa mobilité de façon majeure et un autre patient chez qui est découvert une anomalie de fermeture du canal rachidien «asymptomatique» jusqu'aux premières consultations spécialisées parfois à l'âge de 30 ou 40 ans. Dans ce dernier cas l'indication éventuelle d'auto sondages peut s'avérer très mal acceptée, alors que la sphinctérotomie libérant des hétérosondages le tétraplégique peut lui faire gagner en autonomie de vie quotidienne pour des activités sociales ou professionnelles.

Il n'est plus possible d'admettre qu'une décision urologique chirurgicale concernant les pathologies neurourologiques avérées puisse être prise sans avoir raisonné sur l'équilibre vésico-sphinctérien ainsi que sur les conséquences possibles du traitement utilisé à long terme. Une sensibilisation au suivi à long terme du patient doit être proposée par le thérapeute. Son acceptation reste une affaire dépendante de chaque individu.

La neurourologie nécessite donc de rassembler les arguments cliniques et paracliniques qui pourront faire l'objet d'une expertise et/ou d'une discussion multidisciplinaire à visée thérapeutique. Nous en proposons la «check list» dans la figure 1 qui pourra servir à regrouper les éléments de la synthèse diagnostique en neurourologie.

La prise en charge diagnostique exige donc un certain nombre d'explorations complémentaires qu'on regroupera aisément de la façon suivante :

Evaluation rénale : échographie rénale, créatininémie et clairance de la créatinine

Recherche de reflux vésico-rénal : Uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle

Evaluation des facteurs de risque : Bilan urodynamique

Bilan vésical : cystoscopie / cytologie

Bilan uréthral : uréthroscopie

Cette évaluation de base sera renouvelée lors de la surveillance à un rythme adapté aux résultats et à la prise en charge assurée. Des explorations de deuxième ligne peuvent s'avérer nécessaire:

Scintigraphie rénale au Mag 3 (obstacle)

Uro-scanner (lithiases)

Biopsies vésicales (suspicion tumorale)

Raisonnement thérapeutique

La prise en charge thérapeutique obéit en revanche à une classification des éléments diagnostiques qu'elle résume :

• Stockage : la vessie 

Comment le patient sera-t-il capable de stocker ses urines entre deux vidanges sans menace rénale et sans fuites. Quel confort en tirera-t-il (espace inter-mictionnel) et quelles sensations en a-t-il?

• Miction : l'urèthre

La vidange peut-elle s'opérer et dans quelles conditions de qualité de vidange et de menace rénale ? La contraction vésicale existe-t-elle et la synergie vésico-sphinctérienne est-elle présente ? Existe-t-il un obstacle fonctionnel ou anatomique ?

Le raisonnement urologique pur de prise en charge thérapeutique est focalisé sur cette analyse de la balance continence/miction et de son adaptation aux contraintes urodynamiques, fonctionnelles rénales et cliniques de qualité de vie. De cette analyse découlera un choix thérapeutique permettant de répondre à la plainte fonctionnelle du patient dans le respect de l'intégrité physique et de sa demande sociale (Figure 1).

Prise en charge chirurgicale

Pour prendre en charge ces patients, il est impératif de vérifier que les conditions matérielles pour une bonne gestion des patients sont réunies (Figure 2).

Figure 1 : Les éléments minimums du raisonnement et du bilan diagnostique en neuro-urologie
Figure 2 : Les spécificités de la prise en charge pré-, per- et post-opératoire chez le patient neurologique. Pour prendre en charge ces patients, il est impératif de vérifier que les conditions matérielles pour une bonne gestion des patients sont réunies. Elles sont résumées dans le schéma volontairement synthétique suivant et sont détaillées ci-après.

Références

1. Bors E, Comarr A. Classification. In: Neurological urology. Edited by Comarr A. Baltimore: University park press, 1971, 129-135.

2. Bradley W, Timm G, Scott F: Innervation of the detrusor muscle and urethra. Urol Clin North Am, 1974, 1, 3.

3. Costa P, Labat J. Pronostic des vessies neurogènes. In: Les vessies neurogènes de l'adulte. Edited by Corcos J, Schick E. Paris: Masson, 1996, 219-248.

4. Gibbon N: Nomenclature of neurogenic bladder. Urology, 1976, 8, 423.

5. Hald T, Bradley W. Classification of neuromuscular disorders. In: The urinary bladder: neurology and dynamics. Edited by Hald T, Bradley W. Baltimore: Williams & Wilkins, 1982, 151-155.

6. ICS, standardization, committee: Fourth report on standardization of terminology of lower urinary tract function. Brit J Urol, 1981, 53, 333.

7. Krane R, Siroky M. Classification of the neuro-urologic disorders. In: Clinical neuro-urology. Edited by Krane R, Siroky M. Boston: Little Brown and Co., 1979.

8. Lapides J: Cystometry. JAMA, 1967, 201, 618.

9. Schick E. Classification des vessies neurogènes. In: Les vessies neurogènes de l'adulte. Edited by Corcos J, Schick E. Paris: Masson, 1996, 149-151.

10. Wein A: Classification of neurogenic dysfunction. J Urol, 1981, 125, 605.