Prise en charge urologique des vessiees neurogènes : Partie 4 : Les pathologies en neuro-urologie : Chapitre D : Troubles vésico-sphinctériens et hernies discales

25 juin 2007

Mots clés : ernie discale, vessie neurologique, bilan urodynamique, rétention vésicale chronique
Auteurs : V. Bonniaud - B. Paratte - L. Tatu - F. Vuillier - G. Monnier - J.J. Labat - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 365-370
Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) liés à une hernie discale peuvent poser des problèmes complexes à la fois de diagnostic et de prise en charge. Dans cet article nous faisons le point dans deux grands types de situation : les troubles urinaires avérés dans le cadre d'une syndrome de la queue de cheval secondaire à une hernie discale et les troubles urinaires que l'on peut rencontrer comme seul point d'appel en présence d'une hernie discale, sans autre altération de l'examen neurologique. Quel que soit le tableau neurologique un bilan urodynamique est indispensable pour caractériser une éventuelle atteinte du fonctionnement vésico-sphinctérien et déterminer les modalités de leur surveillance au long cours.

Si les troubles vésico-sphinctériens secondaires (TVS) à une hernie discale ont largement été décrits à la phase aiguë, leur évolution à long terme est moins connue. Deux grands tableaux sont retrouvés:

- les troubles urinaires sont isolés et ne s'intègrent pas dans le cadre d'un syndrome de la queue de cheval. Ils peuvent alors accompagner une lombosciatalgie par hernie discale (rétention d'origine réflexe) [1] ou même révéler l'existence d'une protrusion discale lombaire basse en l'absence de symptomatologie douloureuse (hernie discale centrale) [2-8].

- les troubles vésico-sphinctériens évoluent dans le cadre d'un syndrome de la queue de cheval avec des troubles neurologiques périnéaux, ano-rectaux et génito-sexuels, associés ou non à des anomalies des membres inférieurs.

I. Troubles vésico-sphinctériens sans syndrome de la queue de cheval

Ils prennent le plus souvent la forme d'une dysurie, d'une rétention indolore, d'une incontinence par impériosité. Les explorations urodynamiques et électrophysiologiques appréhendent la physiopathologie des symptômes et tentent de les rapporter à la hernie discale lorsque aucune autre étiologie uro-gynécologique ou neurologique n'aura été retrouvée. Il est important dans ce contexte d'apprécier l'extension de la souffrance radiculaire. Au-delà du traitement de la protrusion discale, il convient de suivre ces troubles urinaires pour éventuellement les traiter. Ils sont dus généralement, soit à une acontractilité vésicale par atteinte des voies parasympathiques sacrées pour la dysurie et la rétention [5,9-12], soit à une hyperactivité vésicale par irritation des racines sacrées pour l'incontinence [3,6,8,12-14]. Schématiquement les patients ayant des lésions hautes présentent plutôt des troubles à type d'yperactivité détrusorienne, les patients avec des hernies lombaires des troubles à type d'hypocontractilité voire d'acontractilité[15,16]. L'examen neurologique seul, ou la localisation de la hernie discale n'est pas suffisant pour décrire le type de dysfonction mictionnelle que présente le patient [17]. Il faut souligner le risque particulier présenté par les patients ayant à la fois une hyperactivité détrusorienne et une vessie hypocontractile qui seront les plus difficiles à prendre en charge [18]. Ces patients ne peuvent être dépistés que par le bilan urodynamique.

1. Séries "historiques" de TVS sans syndrome de la queue de cheval suite à une hernie discale

Emmet et Love [3] (NP4)décrivaient en 1968 trois cas de rétention urinaire chronique et indolore, précédée d'un long passé de troubles mictionnels à type de pollakiurie, d'urgences mictionnelles et de dysurie, ayant révélé la présence d'une hernie discale lombaire basse. En post-opératoire immédiat, les mictions étaient décrites comme normales, sans résidu post-mictionnel. Un de leurs patients était revu un an après et conservait toujours des mictions sans résidu.

Jones et Moore [6] (NP4) rapportaient également en 1973 cinq cas de troubles urinaires isolés, évoluant depuis plusieurs mois et révélant l'existence d'une protrusion discale. Quatre patients présentaient des troubles urinaires irritatifs (pollakiurie, urgences mictionnelles, énurésie) liés à une hyperactivité vésicale. Après la chirurgie, un seul patient n'était pas totalement amélioré et présentait des impériosités mictionnelles, sans pollakiurie, ni incontinence par hyperactivité vésicale. Les trois autres patients retrouvaient rapidement des mictions normales sans résidu et une cystomanométrie, réalisée chez un de ces patients, confirmait une fonction vésicale normale.

En 1995, Sylvester et al. [8] (NP4) rapportaient deux cas de rétention indolore révélant l'existence d'une hernie discale lombaire centrale. Les deux patients récupéraient des mictions "normales" au décours de la chirurgie, mais ils n'avaient pas eu d'explorations complémentaires.

Hsu [5] (NP4) décrivait en 1996 un cas de rétention d'urine sans syndrome de la queue de cheval, secondaire à une vessie hypoactive, ayant complètement récupérée après laminectomie. Une cystomanométrie, réalisée trois mois après la chirurgie, révélait une fonction vésicale normale.

2. Les séries récentes sont plus fournies, et moins optimistes.

Yamanishi et al. [19] (NP2b) en 1998, avaient étudié 13 patients en pré puis en post-opératoire d'une chirurgie pour hernie discale ou canal lombaire étroit. Le suivi post-opératoire était de 14 mois en moyenne (trois mois à cinq ans). Douze patients présentaient des impériosités mictionnelles, associées ou non à une incontinence dont six avaient un syndrome de la queue de cheval à l'examen clinique. Un patient n'avait jamais eu de symptôme urinaire ni avant, ni après la chirurgie. L'exploration urodynamique pré-opératoire révélait une hyperactivité vésicale chez les 13 patients. En post-opératoire, 7 parmi les 13 ne présentaient plus de troubles urinaires et 5 étaient améliorés. Seulement dix patients avaient bénéficié d'un bilan urodynamique de contrôle. L'hyperactivité vésicale avait disparu chez cinq patients et avait diminué chez un autre. Elle restait inchangée chez quatre patients qui présentaient cependant une amélioration des symptômes cliniques. Cependant, les résultats de cette série n'étaient pas détaillés ni en fonction de l'étiologie, ni en fonction de l'existence ou non d'un syndrome de la queue de cheval. Le même auteur [15] a présenté les résultats de la chirurgie chez 8 patients présentant une hypo ou une acontractilité vésicale avant et après chirurgie de la hernie discale (NP2b). Il retrouvait une persistance de l'hypocontractilité vésicale chez tous les patients malgré le traitement de la lésion neurologique initiale. Il soulignait en revanche que 6 sur 8 patients ont retrouvé des mictions par poussée abdominale, qui peuvent donner l'illusion d'une « récupération » post-opératoire.

Pour Bartolin et al. [14], la fonction vésicale reste le plus souvent inchangée après la chirurgie. Dans sa série étudiée en 1999 (NP2b), sur 27 patients présentant un détrusor aréflexique, seulement six retrouvaient une activité normale après laminectomie. Cette mauvaise récupération serait liée à la plus grande sensibilité à la compression des fibres nerveuses parasympathiques par rapport aux fibres somatiques [9,12,20]. Bartolin et al [16] ont par ailleurs rapporté une étude sur un grand nombre de patients (122) porteurs de hernies discales uniquement de siège lombaire. Dans cette population de patients, les seules anomalies urodynamiques démontrées étaient des problèmes d'hypocontractilité ou d'acontractilité vésicale. En revanche, il est intéressant de noter qu'alors que près de 10% des patients se plaignaient de syndrome clinique d'instabilité vésicale aucun n'avait d'hyperactivité détrusorienne en urodynamique. Les auteurs n'ont en revanche pas analysé dans cet échantillon de patients l'évolution des troubles après chirurgie.

Certains auteurs signalent que la fonction vésicale pourrait quelque fois se modifier après la chirurgie (alors qu'elle était normale avant) avec développement d'une hypo ou d'une hyperactivité détrusorienne [13,14]. Cette atteinte de la fonction vésicale pourrait être la conséquence de la compression de veines intraneurales (responsable de congestion et d'ischémie à l'intérieur des racines nerveuses) [10,12]ou de la chirurgie (apparition d'une arachnoïdite ou d'une sténose rachidienne)[1,10,12].

Pour Yamanishi et al. [19], le pronostic de récupération d'une hyperactivité vésicale serait meilleur que celle de l'aréflexie vésicale car la compression des racines sacrées serait moins sévère. Pour ces auteurs, la persistance d'une instabilité après décompression chirurgicale devrait même faire rechercher un autre facteur (obstacle sous vésical ou autre étiologie neurologique).

Ainsi, le pronostic de récupération d'une fonction vésicale normale dans le cadre de troubles urinaires isolés, provoqués par une hernie discale, reste controversé. On est frappé par le faible nombre de séries (par ailleurs d'effectifs restreints) rapportées dans la littérature. L'analyse des résultats se base le plus souvent sur les résultats cliniques (patients continents sans plaintes mictionnelles). Or, la régression ou la disparition des signes fonctionnels n'est pas toujours corrélée aux données urodynamiques [11,15,16]. Chez les patients ne présentant plus de plaintes, les mictions peuvent donc à tort être considérées comme «normales» même si elles sont effectuées par poussées abdominales. Un contrôle urodynamique pourrait permettre de s'assurer de la réapparition d'une activité vésicale normale afin de décider de la poursuite d'un suivi (NP5). De plus, une analyse précise des troubles mictionnels par questionnaires spécifiques devrait être faite.

II. Troubles vésico-sphinctériens avec syndrome de la queue de cheval

Les TVS sont plus évidents lorsqu'ils font partie d'un syndrome de la queue de cheval. Celui ci ne compliquerait qu'1 à 15 % des hernies discales lombaires centrales [1,10, 12,13,19,21-24], sans que l'on puisse dire néanmoins si l'atteinte de la queue de cheval était pré ou post-chirurgicale. Les troubles urinaires sont variés sous forme d'incontinence, de dysurie ou de rétention. Les mécanismes physiopathologiques doivent être élucidés par des explorations urodynamiques [2,25]. Un bilan électrophysiologique s'impose afin de reconnaître l'étendue des lésions lombosacrées [26]. La rétention, le signe le plus fréquemment rencontré est secondaire à une acontractilité du détrusor due à une compression sévère des racines sacrées [9-11,25-30]. L'atteinte de la contractilité vésicale est plus ou moins associée à des troubles de la compliance (hypercompliance, pouvant évoluer vers un défaut de compliance) et de la sensibilité vésicale (hypoesthésie, voire anesthésie), avec augmentation de la capacité fonctionnelle [25,26,30]. La décompression chirurgicale ne permet pas toujours la récupération de la fonction vésico-sphinctérienne. Deux grands tableaux se présentent. Le plus souvent, la compression est aiguë sur les racines de la queue de cheval. Le diagnostic, comme la prise en charge thérapeutique, est alors plus ou moins rapide. Plus rarement, la compression est progressive, responsable d'une rétention indolore. Dans ce cas, la décompression chirurgicale est plus tardive. Quelques études ont analysé l'évolution de la récupération de la fonction vésico-sphinctérienne après laminectomie [1,21,22,24,26,27,29-34].

L'analyse de la littérature à la recherche du pronostic de la récupération fonctionnelle vésico-sphinctérienne post-opératoire retrouve des données pouvant sembler contradictoires.

1. Certains auteurs considèrent que les probabilités de récupération sont très bonnes en post-opératoire.

Ainsi, Nielsen et al. [27] (NP4) réalisaient en 1980 un suivi de 22 sujets opérés d'une hernie discale sur une période de 37 mois en moyenne (4 à 72 mois). Six se plaignaient de troubles mictionnels (diminution de la sensation de passage endo-urétrale des urines, dysurie, impression de vidange vésicale incomplète ou diminution de la fréquence mictionnelle). Le bilan urodynamique mettait en évidence une contraction vésicale chez seulement onze patients dont trois avaient des mictions déclenchées par poussées abdominales. Sept patients avaient des mictions uniquement par poussées abdominales. Un patient était en rétention et réalisait des sondages intermittents.

O'Laoire et al. [32] (NP4) étudiaient en 1981 une série de 29 syndromes de la queue de cheval à distance de la chirurgie. En préopératoire, 13 patients étaient en rétention complète et 16 avaient des mictions par poussée ou par pression manuelle. En post-opératoire, 18 avaient une récupération complète de la fonction mictionnelle, 6 une récupération partielle, les mictions étaient obtenues soit par poussée abdominale, soit par pression manuelle et s'accompagnaient d'une incontinence d'effort. Ces 6 sujets conservaient des troubles de la sensibilité périnéale tout comme 5 autres qui avaient une "récupération complète". Parmi les hommes qui ont une "bonne ou assez bonne" récupération, quatre gardaient une hypoesthésie périnéale et se plaignaient de difficultés lors des rapports sexuels. Aucune étude urodynamique n'appuyait ces données.

Dans l'étude de Hellström et al [35] (NP4), en 1986, 17 patients étaient revus à distance de la chirurgie, soit 32 mois en moyenne (7 à 95 mois). 12 sujets présentaient une rétention urinaire en pré-opératoire. Au moment de l'étude, à distance de la chirurgie, 10 patients pensaient avoir retrouvé des mictions normales, 7 autres avaient des signes urinaires obstructifs ou une incontinence et un portait toujours une sonde à demeure (soit 57 mois après la chirurgie). Des signes neurologiques étaient retrouvés chez 16 patients au niveau du périnée et chez l'un d'eux au niveau des membres inférieurs. L'étude cystomanométrique était normale chez seulement 4 des 10 patients qui avaient des mictions «normales». 14 patients avaient une contraction vésicale (2 avaient une vessie acontractile lors du bilan réalisé un mois après la chirurgie). 3 patients avaient une hyperactivité vésicale. Celle-ci n'existait plus que chez un patient un mois après l'intervention.

Fujisawa et al. [34] (NP5) présentaient en 1998 un cas de rétention aiguë d'urine, associée à des troubles ano-rectaux et érectile, sans atteinte des membres inférieurs. Le patient était opéré d'une protrusion discale lombale à la soixantième heure après l'installation des symptômes. Trois mois après l'intervention, il conservait une "légère" hypoesthésie périnéale et récupérait des fonctions vésico-sphinctérienne, ano-rectale et sexuelle normales. Cependant, aucun bilan urodynamique n'était réalisé.

En 2000, Chang et al. (NP4) [22] ont publié l'évolution à long terme (6,5 ans en moyenne) chez 4 patients opérés d'une hernie discale ayant présenté un syndrome de la queue de cheval avec troubles mictionnels en pré-opératoire. L'évolution s'effectuait lentement vers la récupération d'une miction normale entre 6 mois et 4 ans. Cependant, les auteurs ne donnaient pas leur définition de miction normale et aucun suivi urodynamique n'était décrit.

Au final ces études donnent en général une évaluation assez grossière de la récupération fonctionnelle. Par ailleurs, leur faible recul ne permet pas d'estimer les risques de dégradation de la compliance vésicale sur le moyen et long terme.

2. Plusieurs travaux incitent à la prudence quant à l'interprétation de la «récupération» fonctionnelle.

Dans l'étude d'Andersen en 1976 [9], le dysfonctionnement des vessies neurologiques était rapporté comme irréversible mais le nombre de patients était limité (7 sur 18 avaient une aréflexie vésicale).

Sandri et al. [13] rapportaient en 1987 un suivi sur une période de dix ans de 67 patients opérés d'une hernie discale à différents étages dont 28 avaient un syndrome de la queue de cheval. Dans la majorité des cas, les troubles urinaires étaient présents et de type obstructif. Ils n'étaient cependant pas analysés en fonction du niveau de la protrusion discale. Dans le groupe des hernies discales lombaires basses (36 cas), 28 sujets avaient un syndrome de la queue de cheval. 8 autres n'avaient pas de signes cliniques neurologiques. Le bilan urodynamique retrouvait le plus souvent une vessie normocompliante (13 cas sur 36), aréflexique (31 cas), associée à une dénervation périnéale incomplète (21 cas) ou complète (7 cas). Dans 3 cas, la vessie était acontractile, normo ou hypocompliante, avec un fonctionnement périnéal normal. L'hypocompliance vésicale était corrélée à la dénervation périnéale complète. L'activité vésicale était augmentée dans trois cas et normale dans deux cas.

Dans la série d'O'Flynn et al., en 1992 [1], un seul patient retrouvait une fonction vésicale normale sur 26 présentant des troubles urinaires en pré-opératoire.

Leroi et al, en 1994 [33], présentaient l'analyse d'une série de 20 patients ayant un syndrome de la queue de cheval (secondaire à une hernie discale (12 cas), une fracture (4 cas) ou une tumeur (4 cas)). Tous les patients avaient une rétention urinaire chronique plus ou moins complète. Treize patients avaient en urodynamique un certain degré d'hypocontractilité vésicale.13 patients avaient une hypocontractilité. Dans le sous-groupe des 12 patients aux antécédents de hernie discale, 6 nécessitaient encore des auto-sondages complétant la miction (après un délai de suivi de moins de 3 mois pour 4 d'entre eux, cependant). Les 6 autres patients avaient récupéré des mictions complètes autorisant l'arrêt des auto-sondages et des médicaments après une période de trois à six mois. Aucun ne présentait d'incontinence urinaire. Pour ces auteurs, l'amélioration de la vidange vésicale était secondaire à une modification des propriétés visco-élastiques du muscle vésical. La diminution progressive de la compliance améliorerait l'efficacité de la poussée abdominale. La reprise des mictions dépendrait du mécanisme physiopathologique de la compression (la lenteur de la compression des racines sacrées serait un facteur favorable au sevrage des sondages intermittents) et de la précocité de la prise en charge thérapeutique.

En 1995, Parratte [30] étudiait 67 patients en rétention chronique après chirurgie rachidienne pour syndrome de la queue de cheval. Il existait toujours une acontractilité vésicale un an en moyenne après la chirurgie.

En 1996, Amarenco et al[26] présentaient une étude rétrospective (NP4) portant sur le suivi de 26 patients avec des troubles mictionnels et un syndrome de la queue de cheval. L'évolution clinique était globalement favorable, 16 patients en effet retrouvaient des mictions normales sans résidu post-mictionnel. La moitié présentait néanmoins une dysurie et était sous traitement parasympathicomimétique. L'évolution des paramètres urodyna-miques n'était pas superposable à l'évolution clinique. L'activité du détrusor se normalisait dans un cas seulement et restait identique dans 18 cas (2 normales, 16 hypoactives). Dans 7cas, apparaissait une hyperactivité vésicale. Le délai moyen de réapparition d'une activité vésicale était de 14 mois. Au-delà, elle était symptomatique d'une obstruction sous-vésicale.

Récemment, Podnar et al [23] ont rapporté l'analyse détaillée de 65 patients (suivi moyen 21 mois) avec un syndrome de la queue de cheval sur hernie discale. Dans cette étude, les troubles vésico-sphinctériens étaient évalués précisément par un questionnaire (inspiré du questionnaire de l'International Continence Society) et un bilan uro-dynamique. La majorité (89%) des patients présentait des troubles fonctionnels urinaires. Seulement 10% des patients devaient s'auto-sonder pour vider leur vessie, mais plus de 25% avaient un résidu post-mictionnel de plus de 100 ml. Une proportion importante de patients (74% des femmes, 54% des hommes) avait une incontinence urinaire, dont le retentissement était considéré comme sévère chez environ 1/3 des patients (23% des hommes, 38% des femmes). Sur le plan urodynamique, les auteurs rapportent une acontractilité ou une hypocontractilité détrusorienne chez 59% des hommes et 85% des femmes. A l'inverse, une hyperactivité détrusorienne était notée chez 21% des hommes, et 0% des femmes. Enfin, un défaut de compliance était retrouvé chez 9% des hommes et 15% des femmes. Au total, seulement 6% des hommes et 0% des femmes examinées avaient un examen urodynamique normal.

Il faut souligner que le point commun de la majorité des travaux récents est l'existence d'une analyse précise urodynamique des troubles. Ce « biais de méthode » explique peut être en partie les réserves sur la récupération fonctionnelle que rapportent les auteurs. Il nous semble qu'il serait en revanche hâtif de conclure comme eux qu'il faut obligatoirement un suivi urodynamique pour tous les patients ayant eu une chirurgie de hernie discale. On doit en effet souligner un biais potentiel de toutes ces études qui est le biais de sélection inhérent au recrutement des centres qui travaillent sur le sujet. En effet, il est possible qu'un nombre important de patients pauci-symptomatiques puissent échapper à une évaluation urodynamique (qui ne fait pas encore partie du « standard » de l'évaluation post-opératoire des patients opérés pour hernie discale), ce qui conduirait à surévaluer le risque de complication urologique à long terme. Il faudrait donc avoir des études de cohorte menées avec une méthodologie rigoureuse et un suivi précis (bilan urodynamique, questionnaires de qualité de vie et d'évaluation des fonctions urinaires, sexuelles et digestives, suivi du haut appareil urinaire) pour pouvoir apporter plus d'arguments dans ce sens.

III. Évolution et facteurs pronostiques

Compte-tenu de la difficulté d'évaluation de la récupération fonctionnelle que nous venons de souligner, il faut être très prudent dans l'estimation d'éventuels facteurs pronostiques. Cependant, certains auteurs ont tenté de les déterminer et nous rapportons leurs observations.

La persistance des troubles de la sensibilité périnéale serait pour certains de plus mauvais pronostic qu'une anesthésie incomplète ou unilatérale pour une éventuelle récupération vésicale [7,12,36]. Sans rechercher spécifiquement de valeur pronostique, Podnar [23] souligne que chez ses patients, les troubles de la sensibilité périnéale étaient fortement corrélés avec des symptômes de dysfonction mictionnelle (de façon même plus forte que les données de l'EMG). Intuitivement, ces données semblent logiques puisque la fonction vésicale normale nécessite un arc réflexe viscéral intact des racines sacrées [7]. Cependant, Amarenco et al [26] ne retrouvaient aucune corrélation entre les données de l'examen neuropérinéal et le mode évolutif de l'activité vésicale. Ces auteurs ne mettaient en évidence aucun facteur prédictif de la récupération vésicale (présence d'une atteinte associée des membres, lésion limitée à un hémisyndrome de la queue de cheval, étiologie du syndrome neurologique, âge du patient, caractéristiques urodynamiques).

Pour plusieurs auteurs [11,29,31,32,36], il n'y a aucune corrélation entre le délai de l'intervention chirurgicale et la récupération de la fonction vésicale.

Dans la série de Rhein et al [29], en 1985, sur 65 syndromes de la queue de cheval opérés d'une hernie discale après un délai de 24 heures à 6 ans, le délai opératoire n'influençait pas la récupération sphinctérienne. Seuls ceux qui avaient une paralysie périnéale incomplète récupéraient totalement.

Pour Nielsen et al [27], au contraire, le délai inférieur à 48 heures était corrélé à l'apparition d'une contraction vésicale. 8 patients (sur 11 opérés dans les 48 heures) avaient des mictions par contractions vésicales et 2 par combinaison contractions vésicales et poussées abdominales. 7 patients (sur 10 opérés après 48 heures) avaient des mictions par poussée abdominales (ou combinaison des deux).

Deux auteurs rapportent une association significative entre la rapidité de la prise en charge chirurgicale et la récupération fonctionnelle symptomatique (ces deux études ne comportaient pas de BUD systématique). Dans l'étude de Shapiro en 1993 [24] (NP4), 7 patients sur 13 présentant une incontinence et opérés dans les 48 heures, devenaient continents. 2 seulement (sur 6 patients) étaient continents lorsque l'intervention avait été effectuée au-delà de 48 heures. Les données de cette étude ne nous paraissent pas interprétables, car, comme nous l'avons déjà souligné, la continence n'est pas représentative d'une fonction vésicale normale. O'Laoire et al (NP4)[32] insistaient pour leur part sur l'importance du diagnostic précoce et de l'urgence chirurgicale. Selon ces auteurs, les facteurs principaux influençant les résultats de la chirurgie seraient la sévérité des troubles mictionnels pré-opératoire, l'extension et l'intensité de la perte de la sensibilité périnéale et la présence d'une douleur sciatique bilatérale des membres inférieurs. L'absence de sciatalgie aurait un pronostic particulièrement mauvais car le diagnostic est alors très souvent retardé dans ce cas. En revanche, la présence ou l'absence de déficit moteur en pré-opératoire n'était pas significativement corrélée avec la récupération d'une fonction mictionnelle normale.

IV. Évolution et tonicité urétrale

Trois études seulement [26,29,30] décrivent les résultats de la profilométrie. Une hypotonie est le plus souvent retrouvée, mais la tonicité urétrale peut-être normale ou augmentée chez des patients présentant une dénervation somatique complète. Au cours de l'évolution, les pressions urétrales peuvent se normaliser ou augmenter, en dehors de toute pathologie uro-gynécologique, susceptible alors de constituer un facteur obstructif. Lorsque des mictions par poussées abdominales sont possibles, cette hypertonie (tonicité normale ou augmentée) peut représenter un danger pour le haut appareil urinaire.

V. Évolution et complications uro-néphrologiques

Il apparaît utile de mettre en place une surveillance de ces patients avec troubles mictionnels authentifiés pour deux raisons. La première est de confirmer la réapparition d'une activité vésicale, qui peut parfois être une hyperactivité détrusorienne [13,14,26], notamment en cas de lésions qui sont un peu plus « hautes » que la queue de cheval (atteinte du cône médullaire) [37]. La seconde est qu'il existe dans plusieurs séries un taux élevé de patients développant un défaut de compliance du détrusor. Dans l'étude d'Amarenco [26], trois cas d'hypocompliance vésicale (21, 26 et38 mois) survenaient tardivement. Dans celle de Parratte[30], l'exploration urodynamique retrouvait un défaut de compliance chez 6 sujets sur 67 (10%).

Les vessies hypocompliantes témoignent d'une mauvaise adaptation au remplissage avec des pressions intra-vésicales élevées, responsables à distance de complications uro-néphrologiques [13,23,26,33]. Amarenco [26] rapportait des complications urologiques dans huit cas sur 26. Dans l'étude de Sandri et al. [13], 14 patients (sur 82) présentaient des complications néphrologiques (2 lithiases, 4 pyélonéphrites, 6 reflux vésico-urétéraux et 7 hydronéphroses). Dans le travail de Leroi et al. en 1994 [33], une compliance altérée (< à 30 ml/cm H2O) et/ou une pression vésicale élevée en fin de remplissage (> à 40 cm H2O) étaient les critères retenus pour effectuer une surveillance étroite du haut appareil urinaire. Parmi les trois patients présentant ces critères et bénéficiant d'une prise en charge adaptée, aucun n'a eu de détérioration néphrologique, avec un recul respectivement de un, quatre et cinq ans. Dans la série d'O'Flynn [1], aucune complication du haut appareil n'a été rapportée chez 30 sujets suivis sur sept ans en moyenne. Les autres études récentes ne mentionnent pas l'existence ou non de complications.

Ainsi, une surveillance paraît nécessaire chez ces patients pour dépister et traiter une hyperactivité (ou une altération) de la compliance vésicale ou une hypertonie urétrale (alpha-bloquants à forte dose), susceptible de favoriser la survenue de complications (épaississement de la paroi vésicale, diverticules, reflux vésico-urétéraux, urétéro-hydronéphrose, insuffisance rénale). La surveillance peut être par une simple échographie régulière, vessie vide ou vessie pleine pour dépister la survenue de problèmes, ou par urodynamique dans l'espoir de prévenir les complications par l'instauration de mesures adaptées (NP5).

Conclusion

Dans la littérature, les études sur l'évolution des troubles urinaires liés à une hernie discale, avec ou sans syndrome de la queue de cheval sont peu nombreuses. La plupart analysent l'évolution des signes cliniques fonctionnels, plus rarement le suivi urodynamique et électrophysiologique. La fonction vésico-sphinctérienne est souvent considérée comme "normale" si les patients n'ont pas de fuites et s'ils urinent, quel que soit le mode mictionnel. Les données à très long terme précises, évaluant rigoureusement la qualité de vie des patients, manquent encore. Par ailleurs, l'évolution des troubles ano-rectaux et génito-sexuels, qu'ils s'intègrent ou non dans le cadre d'un syndrome de la queue de cheval, reste très mal connue. Dans l'attente de ces données complémentaires, il apparaît nécessaire de proposer un suivi systématique et un traitement adapté chez ce type de patient.

Ce qu'il faut retenir

Références

1. O'Flynn KJ, Murphy R, Thomas DG. Neurogenic bladder dysfunction in lumbar intervertebral disc prolapse. Br J Urol 1992;69:38-40

2. Blaivas JG, Scott RM, Labib KB. Urodynamic evaluation as neurologic test of sacral cord function. Urology 1979;13:682-7

3. Emmett JL, Love JG. Urinary retention in women caused by asymptomatic protruded lumbar disk: report of 5 cases. J Urol 1968;99:597-606

4. Garfield J, Lytle SN. Urinary presentation of cauda equina lesions without neurological symptoms. Br J Urol 1970;42:551-4

5. Hsu CH. Herniated disk: an obscure cause of neurogenic bladder in males. Kans Med 1996;97:16-7

6. Jones DL, Moore T. The types of neuropathic bladder dysfunction associated with prolapsed lumbar intervertebral discs. Br J Urol 1973;45:39-43

7. Susset JG, Peters ND, Cohen SI, Ghoniem GM. Early detection of neurogenic bladder dysfunction caused by protruded lumbar disk. Urology 1982;20:461-3

8. Sylvester PA, McLoughlin J, Sibley GN, et al. Neuropathic urinary retention in the absence of neurological signs. Postgrad Med J 1995;71:747-8

9. Andersen JT, Bradley WE. Neurogenic bladder dysfunction in protruded lumbar disk and after laminectomy. Urology 1976;8:94-6

10. Appell RA, Facs MD. Voiding dysfunction and lumbar disc disorders. Problems In Urology 1993;7:35-40

11. Gleave JR, MacFarlane R. Prognosis for recovery of bladder function following lumbar central disc prolapse. Br J Neurosurg 1990;4:205-9

12. Goldman HB, Appell RA. Voiding dysfunction in women with lumbar disc prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10:134-8

13. Sandri SD, F. F, Politi P, Zanollo A. Urinary disorders in intervertebral disc prolapse. Neurourol Urodyn 1987;6:11-9

14. Bartolin Z, Vilendecic M, Derezic D. Bladder function after surgery for lumbar intervertebral disk protrusion. J Urol 1999;161:1885-7

15. Yamanishi T, Yasuda K, Yuki T, et al. Urodynamic evaluation of surgical outcome in patients with urinary retention due to central lumbar disc prolapse. Neurourol Urodyn 2003;22:670-5

16. Bartolin Z, Savic I, Persec Z. Relationship between clinical data and urodynamic findings in patients with lumbar intervertebral disk protrusion. Urol Res 2002;30:219-22

17. Dong D, Xu Z, Shi B, et al. Urodynamic study in the neurogenic bladder dysfunction caused by intervertebral disk hernia. Neurourol Urodyn 2006;25:446-50

18. Yamamoto T, Sakakibara R, Uchiyama T, et al. Neurological diseases that cause detrusor hyperactivity with impaired contractile function. Neurourol Urodyn 2006;25:356-60

19. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, et al. Detrusor overactivity and penile erection in patients with lower lumbar spine lesions. Eur Urol 1998;34:360-4

20. Rosomoff HL. The neurogenic bladder of lumbar disc syndromes. Trans Am Neurol Assoc 1964;89:249-51

21. Aho AJ, Auranen A, Pesonen K. Analysis of cauda equina symptoms in patients with lumbar disc prolapse. Preoperative and follow-up clinical and cystometric studies. Acta Chir Scand 1969;135:413-20

22. Chang HS, Nakagawa H, Mizuno J. Lumbar herniated disc presenting with cauda equina syndrome. Long-term follow-up of four cases. Surg Neurol 2000;53:100-4; discussion 5

23. Podnar S, Trsinar B, Vodusek DB. Bladder dysfunction in patients with cauda equina lesions. Neurourol Urodyn 2006;25:23-31

24. Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 1993;32:743-6; discussion 6-7

25. Bradley WE, Andersen JT. Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract in patients with lesions of the cauda equina and conus medullaris. J Urol 1976;116:620-1

26. Amarenco G, Bosc S, Boiteau F, Vuala C. [Painful experience of urodynamic and neurophysiological examinations]. Presse Med 1996;25:688

27. Nielsen B, de Nully M, Schmidt K, Hansen RI. A urodynamic study of cauda equina syndrome due to lumbar disc herniation. Urol Int 1980;35:167-70

28. Pavlakis AJ, Siroky MB, Goldstein I, Krane RJ. Neurourologic findings in conus medullaris and cauda equina injury. Arch Neurol 1983;40:570-3

29. Rhein F, Audic B, Bor Y, Perrigot M. Etude clinique de la récupération des syndromes de la queue de cheval par hernie discale. A propos de 65 cas. . Ann Readaptation Med Phys 1985;28:153-68

30. Parratte B. A propos du concept "d'hypertonie urétrale" dite de dénérvation dans les syndromes de la queue de cheval par hernie discale.

31. Jennett WB. A study of 25 cases of compression of the cauda equina by prolapsed intervertebral discs. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956;19:109-16

32. O'Laoire SA, Crockard HA, Thomas DG. Prognosis for sphincter recovery after operation for cauda equina compression owing to lumbar disc prolapse. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:1852-4

33. Leroy. A.M Berkecman , Raschevoina C, Creissar D.P, Weber J. Résultats de la prise en charge des troubles vésico-sphinctériens et ano-rectaux chez 20 patients avec un syndrome del a queue de cheval. Neurochirurgie 1994 ; 40: 301-306.

34. Fujizawa H, Igarashi S, Koyama T. Acute cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation mimicking pure conus medullaris syndrome. . Neurol Med Chir 1998;38:429-31

35. Hellstrom P, Kortelainen P, Kontturi M. Late urodynamic findings after surgery for cauda equina syndrome caused by a prolapsed lumbar intervertebral disk. J Urol 1986;135:308-12

36. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Am 1986;68:386-91

37. Podnar S. Epidemiology of cauda equina and conus medullaris lesions. Muscle Nerve 2006(in press)