Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte. Mise au point du Comité lithiase de l’Association française d’urologie (CLAFU). Aspects généraux

25 décembre 2013

Auteurs : É. Chabannes, K. Bensalah, X. Carpentier, J.-P. Bringer, P. Conort, É. Denis, B. Dore, V. Estrade, J.-R. Gautier, H. Hadjadj, J. Hubert, A. Hoznek, É. Lechevallier, P. Meria, P. Mozer, C. Saussine, L. Yonneau, O. Traxer, Comité lithiase de l’AFU
Référence : Prog Urol, 2013, 16, 23, 1389-1399

Le Comité lithiase de l’Association française d’urologie (CLAFU) a souhaité faire le point sur les connaissances actuelles dans le domaine de la lithiase urinaire en s’appuyant sur le rapport du congrès de l’Association française d’urologie présenté en 2007, sur les dernières recommandations (guidelines ) américaines et européennes, ainsi que sur l’expérience de ses membres. Cette mise au point concernant la prise en charge des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte est présentée en quatre parties distinctes : 1) généralités ; 2) prise en charge des calculs de l’uretère ; 3) prise en charge des calculs rénaux ; 4) bilan métabolique et prise en charge médicale de la lithiase. Depuis les dernières recommandations françaises en 2004, des progrès techniques importants ont été réalisés et ont permis de faciliter et d’améliorer la prise en charge urologique des calculs urinaires : nouveaux générateurs de lithotritie extra-corporelle, nouveaux urétérorénoscopes souples (fibrés et numériques), utilisation généralisée de l’énergie laser holmium : YAG pour la fragmentation des calculs. La lithotritie extra-corporelle (LEC), l’urétéroscopie (URS) et la néphrolithotomie percutanée (NLPC) représentent toujours les trois principaux traitements chirurgicaux des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte. La première partie de cette mise au point aborde la description et la classification des calculs, le bilan préopératoire, la prise en charge post-opératoire et le suivi. Trois principaux critères descriptifs doivent être pris en compte pour la décision thérapeutique : la localisation ou topographie (T), la composition ou nature chimique (N) et la taille du calcul (M). La composition du calcul est déterminée par l’analyse morpho-constitutionnelle avec spectrophotométrie par infrarouge (SPIR) et sa dureté peut être évaluée par la mesure de densité en unité Hounsfield (UH) à la tomodensitométrie (TDM). Le bilan biologique préopératoire doit comporter : une bandelette urinaire et/ou un ECBU, une ou plusieurs mesures du pH urinaire, une créatininémie et un bilan de coagulation. Le bilan radiologique recommandé, avant le traitement urologique programmé d’un calcul, est l’uro-TDM qui doit être réalisée avec une technique d’acquisition rigoureuse en limitant l’irradiation (Low-dose). A distance du traitement chirurgical (4 à 6 semaines), le patient doit être revu pour une évaluation radiologique du résultat (ASP-échographie ou TDM) et pour organiser le bilan étiologique et la prise en charge médicale centrés sur la connaissance de la composition du calcul, du bilan métabolique (bilan biologique sanguin et urinaire) et des habitudes nutritionnelles. Le bilan métabolique est recommandé dès le premier épisode lithiasique. Le succès du traitement chirurgical est défini par l’absence de fragment résiduel (SF) sur l’ASP ou l’échographie à trois mois. Un suivi annuel est recommandé et repose sur le couple ASP–échographie ou sur la TDM basse dose.




 




Introduction


Les caractéristiques épidémiologiques de la lithiase urinaire n'ont cessé d'évoluer ces dernières années faisant suite aux modifications des habitudes nutritionnelles, des conditions sanitaires, des facteurs d'environnement ou de la prévalence des affections qui prédisposent au risque de lithiase (obésité, diabète, syndrome métabolique) [1]. Jusqu'à la fin du XIXe siècle, la lithiase urinaire était essentiellement de siège vésical et de nature phosphatique ou urique. Actuellement, la lithiase urinaire est de siège rénal, oxalo-calcique dans 70 à 80 % des cas et touche environ deux hommes pour une femme entre 20 et 60 ans. Dans cette population, le risque de récidive est d'environ 50 %. L'incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France, dans la population générale, est estimée à 10 % [2, 3].


Parallèlement aux variations épidémiologiques, les techniques chirurgicales du traitement de la lithiase urinaire ont évolué au cours des 30 dernières années, ce qui justifie de préciser la place et les indications de chacune d'elles dans la prise en charge des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte. Les traitements chirurgicaux des calculs sont représentés par :

la lithotritie extra-corporelle (LEC) qui reste le traitement de référence de la majorité des calculs rénaux et urétéraux ;
les techniques endo-urologiques avec l'urétéroscopie (URS) rigide ou souple (le plus souvent réalisée par voie rétrograde, parfois par voie antégrade) et la néphrolithotomie percutanée (NLPC) ;
la chirurgie laparoscopique et la chirurgie ouverte qui représentent actuellement moins de 1 % des indications.


La fragmentation des calculs peut être obtenue soit par des ondes de choc (délivrées par un générateur extracorporel), soit par des ondes balistiques ou encore, d'apparition plus récente, par l'énergie laser holmium : YAG (Ho : YAG). Cette énergie laser fonctionne dans le spectre de la lumière infrarouge (longueur d'onde : 2100nm), est absorbée par l'eau et a une faible pénétration tissulaire (moins de 0,5mm). Il n'existe pas de résistance connue à l'énergie laser Ho : YAG quelle que soit la nature chimique du calcul. Un autre avantage de l'énergie laser est l'obtention d'un effet de vaporisation et de fragmentation fine avec très peu d'effet de rétropulsion limitant ainsi, lors de la fragmentation d'un calcul urétéral, la migration intra-rénale des fragments résiduels. Pour la fragmentation des calculs urétéraux, l'énergie balistique et l'énergie laser sont les deux énergies préférentiellement utilisées. La lithotritie par ultrasons est encore parfois utilisée, seule ou associée à une fragmentation balistique, pour le traitement des volumineux calculs rénaux (par NLPC) et urétéraux (par URS rigide). La lithotritie électro-hydraulique n'est quasiment plus utilisée et même déconseillée en raison d'un risque élevé de perforations de la voie excrétrice et de complications hémorragiques [4, 7]. Elle peut garder une indication pour la prise en charge de calculs durs résistants aux autres sources de fragmentation (calcul de cystine, d'oxalate de calcium monohydraté).


Après ses dernières recommandations publiées en 2004 [5], le Comité lithiase de l'Association française d'urologie (CLAFU) a souhaité faire une mise au point sur les connaissances actuelles dans le domaine de la lithiase urinaire. Ce travail a été réalisé en s'appuyant sur les dernières recommandations (guidelines) américaines et européennes [6, 7], sur le rapport du congrès de l'Association française d'urologie présenté en 2007 et publié en 2008 [8], ainsi que sur l'expérience des membres du CLAFU afin d'établir une synthèse pratique de la prise en charge urologique des calculs urinaires de l'adulte.


Description et classification des calculs


Il n'existe pas de classification internationale reconnue. L'ancienne classification des calculs du rein, proposée par le CLAFU en 1999 [9] reste donc d'actualité. Trois principaux critères descriptifs doivent être pris en compte pour la décision thérapeutique : la localisation ou topographie (T), la composition ou nature chimique (N) et la taille du calcul donnée par les mesures (M) en millimètres (au mieux définies par les deux plus grands axes du calcul). La Figure 1 (fiche de recueil et d'aide à la classification des calculs) représente l'ensemble de ces éléments descriptifs (« classification TNM ») ainsi que les éléments bactériologiques et morphologiques associés aux calculs.


Figure 1
Figure 1. 

Fiche de recueil et d'aide à la classification des calculs [5, 9].




La topographie (T)


La topographie (T) est le premier critère pris en compte pour le choix des techniques. Pour les calculs du rein, trois sièges sont distingués : le calice (C), la tige calicielle (T) et le pyélon (P). Les niveaux supérieur, moyen et inférieur (s, m et i) associés aux sièges (C) et (T) permettent de décrire toutes les localisations rencontrées comme un calcul unique caliciel inférieur (Ci) ou à l'extrême un calcul coralliforme (P2, Tsmi, Csmi). Le siège pyélique (P) est associé à la taille du calcul : > 20mm (P2) ;≤20mm (P1). Pour les calculs urétéraux, trois sièges sont également distingués : lombaire (Ul), iliaque (Ui) et pelvien (Up).


La nature chimique (N)


La nature chimique (N) des calculs est un autre critère important pour le choix thérapeutique. Elle est déterminée par l'analyse morpho-constitutionnelle avec spectrophotométrie par infrarouge (SPIR) du calcul expulsé [10], du calcul ou des fragments retirés par voie chirurgicale ainsi que des fragments recueillis par filtration des urines ou des liquides de lavages aspiratifs après traitement. Cette analyse peut également être obtenue à partir d'une incrustation lithiasique d'une endoprothèse urétérale double J [11]. L'étude de la cristallurie, sur les premières urines du réveil, est aussi un examen d'un grand intérêt pour connaître la composition cristalline des urines [12] ainsi que pour le suivi des patients et pour détecter le risque de récidive [13]. Une classification, admise dans la communauté internationale, a été décrite par Daudon et a permis d'établir les principales relations entre composition cristalline, type morphologique et causes spécifiques ou fréquentes du calcul [14, 15]. Une étude coopérative française, portant sur 51 747 calculs analysés entre janvier 2001 et décembre 2004, a permis de révéler la fréquence des composants majoritaires identifiés dans les calculs urinaires (Tableau 1) [16].


La nature chimique d'un calcul peut être établie ou suspectée par la connaissance d'une analyse antérieure lors d'un précédent évènement lithiasique ou par des examens radiologiques ; abdomen sans préparation (ASP) et tomodensitométrie (TDM) dont certains critères peuvent aider à prédire la nature du calcul.


Sur un cliché d'ASP, certains aspects peuvent être évocateurs de la nature chimique d'un calcul (Tableau 2) : un calcul rond, lisse, homogène, plus dense que l'os est évocateur d'un calcul oxalo-calcique monohydraté (COM) (whewellite) caractérisé par sa dureté et sa résistance aux ondes de choc [17], un calcul très dense (par rapport à l'os), spiculé en périphérie évoque un calcul de brushite, un calcul faiblement radio-opaque peut faire évoquer un calcul de struvite (phospho-ammoniaco-magnésien) ou de cystine, enfin un calcul échogène, radio-transparent avec des urines acides (pH<5,5) oriente vers un calcul d'acide urique [7].


Les calculs durs sont les calculs d'oxalate de calcium monohydratés, de cystine et de brushite. Actuellement, la dureté d'un calcul peut être évaluée par la TDM qui permet de prédire la composition chimique du calcul par la mesure de densité en unité Hounsfield (UH). La mesure de densité peut varier de 200 à 2460 UH. La fiabilité de la valeur UH est optimale sur des coupes fines inférieures ou égales à 3mm et avec des paramètres d'image en fenêtre large pour détecter l'aspect hétérogène de certains calculs. L'intérêt prédictif de la nature du calcul ne peut être établi que pour les calculs d'acide urique (densités variant de 200 à 630 UH, généralement < à 500 UH) ; pour les autres calculs, il n'y a pas de valeur de densité spécifique [18]. Plusieurs études ont tenté d'associer la mesure de densité du calcul à sa nature chimique et à sa dureté (Figure 2) ; il semble exister un certain parallélisme entre une densité élevée (> 1500 UH) et la résistance des calculs à la LEC [19, 20, 41]. Dans l'étude de Perks et al., la limite de densité proposée a été de 1000 UH ; le taux de sans fragment (SF) a trois mois après LEC était de 46 % pour les calculs inférieurs à 1000 UH et de 17 % pour les calculs supérieurs à 1000 UH [21].


Figure 2
Figure 2. 

Densité et composition chimique des calculs [19, 41].




La mise au point récente de scanner bitube (Siemens médical) a permis une avancée dans l'évaluation de la nature chimique des calculs urinaires. Il s'agit du concept de la TDM en double énergie dual energy au cours de laquelle le calcul est soumis simultanément à deux rayonnements d'intensité différente (80 et 120 kVolts [kV]) permettant des mesures d'atténuation pour chacune des deux intensités (l'atténuation obtenue étant chiffrée en UH). Dans une étude in vitro portant sur 241 calculs fournis par Michel Daudon, la composition chimique des calculs a été déterminée par mesures de valeur d'atténuation à 80 kV, 120 kV et en double énergie. Il apparaît qu'une étude simple donne des résultats très aléatoires, variables selon le kilovoltage (80 ou 120 kV) et seule une étude en double énergie, sans mouvement lors de la phase d'acquisition, permet d'approcher au mieux la nature chimique des calculs [22]. In vivo, la TDM en double énergie permet d'identifier la nature urique d'un calcul (se colore en rose lorsqu'il est composé d'acide urique et en bleu en cas de composition calcique). Les limites de la technique sont la taille (en dessous de 3mm, la distinction est incertaine) et l'impossibilité de faire la distinction entre les différents calculs de composition calcique [23, 24].


Rappelons enfin que l'existence de certains constituants comme la struvite et/ou la carbapatite et/ou l'urate acide d'ammonium oriente vers une origine infectieuse. Ces calculs d'infection se forment en milieu alcalin, sont à l'origine de calculs complexes ou corallifomes et sont liés à la présence de germes uréasiques (germes producteurs d'uréase>98 % : proteus mirabilis , providencia rettgeri , morganella morganii , corynebacterium urealyticum , ureaplasma urealyticum ).


Les mesures (M)


Les mesures (M) des calculs, pour définir leur taille , doivent être obtenues de façon la plus simple et la plus précise possible. Généralement, cette mesure s'effectue à partir de la radiographie standard (ASP) prenant les aires rénale, urétérale et vésicale de face en décubitus ; les deux plus grands axes du calcul sont mesurés (L×l exprimés en millimètres ). Les mesures peuvent également être obtenues avec précision par la TDM hélicoïdale sans injection quelle que soit la composition chimique du calcul ; la limite de détectabilité est intéressante puisque avec des coupes entrelacées de 3mm d'épaisseur, les calculs de taille supérieure ou égale à 1mm sont visibles [25]. L'échographie, quant à elle, manque de précision en amplifiant les mesures de 20 à 30 % et parfois seuls les calculs d'une taille supérieure à 5mm sont visibles (son seuil de détection habituel est de 3 à 4mm). La surface du calcul (mm 2 ) est la mesure de taille suggérée dans les dernières recommandations européennes si le calcul est unique. Elle peut être obtenue facilement sur la TDM ou sur l'ASP avec la formule de TISELIUS (L×l×3,14×0,25) (un calcul de petite taille est un calcul ayant une surface inférieure à 300mm2). Enfin, le volume d'un calcul peut être calculé à partir de la formule suivante : volume=surface×0,6 [7] ; il peut aussi être apprécié par la TDM hélicoïdale à partir des reconstructions 2D et surtout 3D (les mensurations étant statistiquement plus fiables qu'en radiologie conventionnelle avec un pourcentage d'erreur n'excédant pas 3,6 %). Le calcul du volume peut être intéressant pour les calculs complexes [18].


Bilan et evaluation pre-operatoire


La prise en charge urologique d'un calcul urinaire nécessite, avant tout traitement, d'avoir prescrit et contrôlé certains examens afin de préciser l'indication thérapeutique, de minimiser les risques et de pouvoir donner au patient une information claire, complète et la plus objective possible. Pour aider au consentement éclairé, des fiches d'informations destinées au patient ont été établies par le CLAFU et réactualisées en 2010. Ces fiches d'informations, qui concernent la LEC, l'URS, la NLPC et la pose d'une sonde JJ, sont disponibles sur le site urofrance (www.urofrance.org/).


Bandelette urinaire (BU) - Examen cytobactériologique des urines (ECBU) - pH urinaire


Le contrôle de la stérilité des urines est un préalable indispensable avant le traitement urologique d'un calcul urinaire.


LEC


Pour la LEC, une BU négative peut être suffisante dans les cas simples et ne nécessite pas d'antibioprophylaxie. En cas de BU positive (nitrites et/ou leucocytes), un ECBU doit être réalisé ; l'existence d'une infection ou d'une forte suspicion d'infection (moule caliciel) même avec des urines stériles doit conduire à proposer une antibiothérapie avant la séance de LEC [26, 27]. Dans les dernières recommandations européennes, pour les calculs infectieux ou en cas de bactériurie, une antibiothérapie doit être proposée avant et poursuivie au moins quatre jours après la LEC (recommandation de grade C) [7]. Une CRP préopératoire élevée serait le meilleur marqueur prédictif du risque infectieux post-LEC [28].


Les techniques d'endo-urologie ou pour la chirurgie


Pour les techniques d'endo-urologie ou pour la chirurgie, l'ECBU est obligatoire et une antibioprophylaxie est nécessaire [29, 30]. La Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) a publié en 2010 une actualisation de la conférence de consensus concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes) ; ces recommandations sont disponibles sur le site urofrance (rubrique autres recommandations ; SFAR : conférences de consensus). Dans le cas des calculs de struvite (calculs infectieux, classiquement ramifiés, complexes ou coralliformes), la NLPC est souvent le traitement de première intention de ces calculs, sa principale complication est infectieuse avec un taux de choc septique de 6 % [31]. Une antibiothérapie préalable pendant cinq à sept jours (probabiliste par une fluoroquinolone ou documentée) diminue de façon significative le risque de complication infectieuse [32]. Le germe retrouvé à l'ECBU préopératoire (urines vésicales) peut être différent de celui existant au niveau du haut appareil. Une culture des urines rénales et du calcul est recommandée, sa sensibilité est meilleure que celle des urines vésicales pour prédire le risque de sepsis post-opératoire. Elle peut donc avoir un intérêt pour adapter une éventuelle antibiothérapie post-opératoire. Lorsque les cultures du calcul et de l'urine pyélique sont positives, le risque de sepsis post-opératoire est multiplié par quatre. L'existence d'une dilatation des cavités pyélo-calicielles ou d'un diverticule augmente l'incidence de l'infection de l'urine pyélique [33].


La mesure du pH urinaire


La mesure du pH urinaire est un élément important de la lithogenèse et doit donc faire partie intégrante du bilan pré-thérapeutique. Elle peut être demandée au cours de l'ECBU. Un pH urinaire acide (≤5,5) oriente vers un calcul d'acide urique ou de cystine, un pH alcalin (7,5-8) vers un calcul infectieux de struvite à germes uréasiques ou phosphocalcique. Idéalement, cette mesure est réalisée sur les urines fraîches du matin et répétée deux à quatre fois au cours du nycthémère.


Bilan de coagulation et gestion périopératoire des patients suivis pour une coagulopathie ou sous traitement anticoagulant


Le contrôle du bilan d'hémostase (numération formule sanguine [NFS], plaquettes, taux de prothrombine [TP], temps de céphaline activé [TCA], INR) doit également faire partie du bilan préopératoire.


En cas d'anomalies du bilan de coagulation ; par déficit acquis ou héréditaire en facteurs de coagulation ou par prise d'anticoagulants oraux, les traitements suivants : LEC, NLPC et chirurgie ouverte sont généralement contre-indiqués. Cette contre-indication peut être levée s'il est possible de corriger et de contrôler les anomalies du bilan d'hémostase :

soit par l'arrêt de l'anticoagulation orale avec ou sans traitement substitutif. Les anticoagulants type antivitamine K (AVK) doivent être interrompus 3 à 5 jours avant le traitement et remplacés par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou par une héparine calcique sans réaliser d'injection le matin de l'intervention. Le choix entre HBPM et héparine calcique s'effectue en fonction du terrain (par exemple ; héparine calcique chez l'insuffisant rénal) ou de l'indication de l'anticoagulation (par exemple ; héparine calcique pour les valves mécaniques cardiaques). Les anti-agrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique, clopidrogel) sont interrompus 7 jours (pour l'acide acétylsalicylique) ou 10 jours (pour le clopidrogel) avant l'intervention sauf dans le cas de prothèses endocoronariennes de type stent actif datant de moins d'un an (risque de thrombose du stent avec une mortalité estimée de 50 %). La mise en route d'un traitement substitutif n'est pas systématique et doit être évaluée en fonction de l'indication initiale de l'anticoagulation et des antécédents cardio-vasculaires du patient ;
soit par un apport en facteur de coagulation déficitaire et/ou traitement médical spécifique (en collaboration avec un médecin spécialiste des troubles de l'hémostase exerçant dans un service d'hématologie). Dans ce cadre, la LEC peut être proposée pour le traitement des calculs des patients hémophiles [34] en poursuivant la correction des anomalies de la coagulation pendant 24 à 48 heures [35] et chez les patients ayant une maladie de Willebrand [36].


Dans une étude comparative rétrospective, l'URS souple combinée à une fragmentation au laser Ho : YAG semble pouvoir être proposée, avec la même efficacité et sans morbidité supplémentaire, chez les patients sous anticoagulants oraux maintenus à leur posologie habituelle en période périopératoire. Les résultats étaient comparables dans les deux groupes étudiés (un groupe sous anticoagulants oraux et un groupe contrôle sans anticoagulants) en termes de taux de sans fragment, de complications per- et post-opératoires et d'évènements hémorragiques ou thromboemboliques [37]. Deux autres études ont rapporté la faisabilité, l'efficacité et la faible morbidité de ce traitement endoscopique chez les patients sous anticoagulants oraux ou ayant une coagulopathie acquise ou héréditaire [38, 39]. Il apparaît donc dans cette population, de plus en plus fréquente en pratique courante, que le traitement des calculs rénaux et urétéraux par URS souple et laser Ho : YAG puisse être discuté en première intention sans nécessité absolue de manipulation périopératoire de l'anticoagulation, principalement pour les calculs de taille inférieure à 20mm.


Dans une étude récente, la NLPC a également été proposée à des patients sous anticoagulants pour des calculs de plus de 20mm et des calculs coralliformes. Dans cette série rétrospective de 27 patients, la manipulation périopératoire de l'anticoagulation a reposé sur un protocole empirique ; pour les AVK : arrêt cinq jours avant et reprise cinq jours après la NLPC (traitement substitutif par calciparine entre l'arrêt et la reprise) ; pour les anti-agrégants plaquettaires (clopidrogel) : arrêt dix jours avant et reprise cinq jours après la NLPC. Deux complications hémorragiques et une complication thromboembolique post-opératoires ont été rapportées [40].


Bilan radiologique


Rappelons que pour les coliques néphrétiques simples, le bilan demandé peut être soit le couple ASP-échographie, soit une TDM hélicoïdale non injectée avec protocole à faible irradiation qui est plus performante que le couple ASP-échographie et qui représente donc idéalement l'examen de choix [41, 42]. Les limites de la TDM sont le coût, l'irradiation et la grossesse.


En dehors du contexte d'urgence, un bilan radiologique est indispensable pour planifier le traitement urologique d'un calcul. Ce bilan d'imagerie doit pouvoir préciser la topographie, la taille, le nombre, la densité du calcul, le retentissement du calcul sur la voie excrétrice (dilatation, impaction), la morphologie de la voie excrétrice (recherche d'un syndrome malformatif), les rapports du rein avec les organes de voisinage (interposition colique), l'état du parenchyme rénal (hypotrophie ou atrophie rénale). L'examen recommandé est une TDM injectée (uro-scanner ou uro-TDM) ou, à défaut, une urographie intraveineuse (UIV). Toutefois, une UIV avant une LEC n'est pas indispensable si une TDM non injectée de bonne qualité a été réalisée et s'avère normale [43]. L'uro-TDM offre en plus la possibilité de réaliser des reconstructions (3D) (intérêt pour l'analyse de la voie excrétrice et de calculs complexes) et de mesurer la densité du calcul ainsi que la distance peau-calcul (paramètres prédictifs du résultat d'une LEC). L'uro-TDM doit être réalisée avec une technique d'acquisition rigoureuse ; sans puis avec injection de produit de contraste, obtention d'une hyperdiurèse, protocoles avec une double injection et acquisition à un temps mixte néphrographique et excrétoire permettant une évaluation combinée du calcul, du parenchyme rénal et des voies urinaires sur une seule acquisition, limitant ainsi l'irradiation [44]. Il existe plusieurs protocoles concernant la technique de réalisation de l'uro-TDM ; trois ont été proposées récemment par la Société européenne d'uro-radiologie (ESUR) en fonction des situations cliniques ou affections urologiques rencontrées [45].


Certaines précautions sont à rappeler et à respecter avant une injection intraveineuse de produit de contraste iodé ;


la connaissance de la fonction rénale évaluée par la clairance de la créatinine (le débit de filtration glomérulaire [DFG] doit être calculé au préalable par la formule de Cockroft et Gault ou au mieux par la formule de Levey [MDRD]). Les facteurs de risque d'insuffisance rénale aiguë après injection de produit de contraste iodé sont à connaître : créatininémie supérieure à 140μM/L, clairance <60mL/min/1,73m2 (selon la formule de Cockcroft), âge supérieur à 70 ans, déshydratation, diabète, goutte, insuffisance cardiaque, traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou aminosides, myélome, injection iodée datant de moins de 48 heures. Dans ces cas, la dose de produit de contraste doit être adaptée au DFG. La prévention de l'insuffisance rénale repose sur l'hydratation avant et après l'injection de produit de contraste iodé. Si la fonction cardiaque le permet, cette hydratation est réalisée par une perfusion d'un litre de sérum salé isotonique (pendant les 12 heures précédent et pendant les 12 heures suivant l'examen à raison de 100mL/h) ou par l'absorption d'un litre d'eau de Vichy (la veille et le jour de l'examen). La carbocystéine n'a pas actuellement l'AMM pour la prévention de la néphrotoxicité aux produits de contraste iodés et ne remplace pas l'hydratation [46]. Une autre modalité d'hydratation, proposée par l'ESUR lorsque le DFG estimé est <60mL/min/1,73m2 (ou élévation de la créatininémie), est l'administration intraveineuse de 1ml/kg/heure de sérum salé isotonique débutant au moins 6 heures avant l'injection de produit de contraste et poursuivie au moins 6 heures après [47] ;
l'arrêt de la metformine chez les patients diabétiques (ayant un DFG compris entre 30 et 60ml/mn/1,73m2) 48 heures avant et 48 heures après l'injection iodée avec une réhydratation pendant 24 heures suivant l'injection. La metformine n'est reprise que si la créatininémie reste inchangée 48 heures après l'administration de produit de contraste. Si le DFG est > à 60ml/mn/1,73m2, le patient peut continuer à recevoir la metformine [47] ;
en cas de risque élevé de réactions aiguës aux produits de contraste iodés (réactions antérieures aiguës à un agent de contraste iodé, asthme, allergies nécessitant un traitement médical), il est recommandé d'utiliser un produit non ionique, de faible poids moléculaire, associé à la prise de corticoïde (prédnisolone 30mg ou méthylprédnisolone 32mg) en prises orales 12 et 2 heures avant l'injection iodée éventuellement complétée d'un antihistaminique intramusculaire une heure avant [7, 47]. Les situations suivantes doivent faire éviter une injection intraveineuse de produit de contraste iodé : allergie connue et documentée, créatinine sérique >150μmol/l, DFG < 30mL/min/1,73m2, traitement par metformine, hyperthyroïdie non contrôlée, myélome.


Cas particuliers


Une grossesse évolutive doit être recherchée chez toute patiente en âge de procréer avant d'envisager le bilan radiologique et le traitement urologique d'un calcul urétéral ou rénal. Les examens radiologiques (ASP, scanner), la LEC et la NLPC sont contre-indiqués chez la femme enceinte en raison du risque fÅ“tal lié à l'irradiation. En cas de colique néphrétique durant la grossesse, l'examen radiologique de première intention est l'échographie urinaire en sachant qu'il existe souvent une urétérohydronéphrose droite physiologique (par compression extrinsèque d'origine fÅ“tale). La sensibilité de l'échographie pour détecter les calculs varie de 34 à 95,2 %. L'utilisation de sondes endovaginales (pour visualiser les calculs urétéraux distaux ou les jets urétéraux) ainsi que le calcul des index de résistance vasculaire rénale ont été proposés pour améliorer le pouvoir diagnostique de l'échographie [48]. Si l'échographie n'est pas contributive et au-delà de 12 semaines d'aménorrhée, une UIV peut être demandée et limitée à trois clichés (ASP, un cliché à 15minutes et à 60minutes après l'injection de produit de contraste) [7, 18]. L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (uro-IRM) peut être une alternative intéressante pour identifier le niveau de l'obstruction, parfois associée à un Å“dème périrénal ou péri-urétéral, mais elle ne permet pas de voir directement le calcul (simple image de lacune entourée d'urine), elle n'est pas toujours accessible et l'expérience de cet examen chez la femme enceinte est limitée [49]. Sur le plan thérapeutique, un geste de dérivation urinaire (néphrostomie percutanée ou pose d'une endoprothèse JJ sous contrôle échographique) est habituellement recommandé dans le contexte de l'urgence, le calcul n'étant traité qu'après l'accouchement. En cas de mise en place d'une sonde JJ à un âge gestationnel précoce, une surveillance régulière est indispensable pendant toute la durée de la grossesse en raison d'une difficulté de tolérance fréquente et du risque d'incrustation lithiasique favorisée par l'hypercalciurie. Le changement de la sonde JJ peut ainsi être nécessaire à plusieurs reprises avant le terme de la grossesse. Pour éviter les complications d'un drainage urinaire prolongé (infection, obstruction, incrustation) et lorsque le terme de la grossesse est éloigné, le traitement du calcul urétéral par URS (combiné, si nécessaire, à une fragmentation au laser Ho : YAG) a été proposé avec une faible morbidité dans une méta-analyse récente [50, 51, 52]. L'utilisation d'urétéroscopes souples par des chirurgiens expérimentés a certainement un intérêt dans cette indication.


Chez les patients ayant un pacemaker , un contrôle du pacemaker et une consultation cardiologique sont recommandés après une séance de LEC.


Prise en charge post-operatoire et suivi


La prise en charge post-opératoire du patient lithiasique repose sur la prophylaxie thromboembolique quand elle est nécessaire et de façon plus spécifique, dans les suites immédiates du traitement urologique, sur la gestion du drainage urinaire (sonde urétérale, sonde JJ ou sonde de néphrostomie), des complications douloureuses (colique néphrétique après LEC) et infectieuses ou hémorragiques éventuelles (après NLPC ou URS). A distance, un bilan métabolique simple est recommandé et une évaluation clinique et radiologique des résultats sera réalisée.


Prophylaxie des évènements thromboemboliques (ETE)


Une thromboprophylaxie par anticoagulants peut être indiquée après NLPC, URS, chirurgie ouverte ou laparoscopique pour les calculs de l'uretère et du rein. Le risque d'ETE symptomatiques après chirurgie urologique est classé faible pour la NLPC, l'URS et la chirurgie de l'uretère, et élevé pour la chirurgie ouverte pour calculs du rein. Des facteurs de risque de thrombose propres au patient doivent être pris en compte : alitement, cancer et traitement du cancer, antécédent d'ETE, âge>40 ans, obésité (IMC>30), tabagisme, varices, insuffisance cardiaque et respiratoire, syndrome néphrotique, syndrome myéloprolifératif, thrombophilie congénitale ou acquise. Pour la chirurgie urologique non carcinologique, la durée recommandée de la prophylaxie est de sept à dix jours. Pour la chirurgie endoscopique du haut appareil (intervention à risque thromboembolique faible), l'intérêt d'une prophylaxie systématique de la thrombose veineuse n'a pas été démontré. Des recommandations pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire (recommandations pour la pratique clinique) ont été publiées en 2005 par la SFAR (Tableau 3) [53, 54].


Bilan métabolique


Il est indispensable pour débuter la prise en charge médicale du patient lithiasique dont le but est de stabiliser l'évolution de la maladie lithiasique et de prévenir les récidives. Il est recommandé dès le premier épisode lithiasique.


L'exploration biologique doit être réalisée en externe dans les conditions habituelles d'activité, d'alimentation et de boissons du patient, à distance (quatre à six semaines) de toute manifestation clinique (colique néphrétique) ou manÅ“uvre thérapeutique (LEC, URS, chirurgie). Les examens de première intention sont mentionnés dans le Tableau 4 ; ils recherchent les principales anomalies lithogènes et évaluent les habitudes alimentaires (apports protidiques et en sel). En cas de calcul complexe (multiple, bilatéral, récidivant, néphrocalcinose, rein unique, insuffisance rénale), une exploration de deuxième intention sera réalisée en milieu spécialisé [55].


Parallèlement, un ancien calcul conservé par le patient, les calculs ou fragments lithiasiques extraits lors du geste urologique ou recueillis après l'intervention par filtration des urines (recommandée au moins pendant 48 heures après une LEC), doivent être analysés en précisant sur l'ordonnance : analyse morpho-constitutionnelle d'un calcul urinaire avec examen par spectrophotométrie infrarouge. L'analyse chimique seule du calcul est insuffisante et doit être abandonnée car à l'origine de résultats erronés.


La connaissance de la composition du calcul, du résultat du bilan biologique (sanguin et urinaire) et des habitudes alimentaires du patient (journal alimentaire) va permettre de proposer une prise en charge médicale spécifique et adaptée à chaque patient sous la forme d'un réajustement alimentaire éventuellement combinée à un traitement médicamenteux (hypo-uricémiants, diurétiques thiazidiques). Une fiche de règles diététiques, établie par le CLAFU et disponible sur le site urofrance (www.urofrance.org/), peut aider dans cette prise en charge dont l'objectif principal est la prévention de la récidive.


Évaluation post-opératoire du résultat et suivi du patient


Le succès du traitement est défini par l'absence de fragment résiduel (SF) sur l'ASP ou l'échographie à trois mois [56]. Dans les recommandations européennes (2010), un fragment résiduel (FR) est défini par une taille≤4mm, un calcul résiduel par une taille≥à 5mm. L'examen optimal pour vérifier l'absence de FR est la TDM ; elle a un seuil de détection de 1 à 2mm et identifie les fragments radio-transparents, mais elle est trop irradiante pour être prescrite en routine. L'existence de FR majore le risque de récidive [57], au-delà de 50 % attendus chez des lithiasiques SF [58]. Après LEC, avec un suivi moyen de 3,4 ans, il a été montré que la taille des FR avait augmenté dans 37 % des cas et qu'un retraitement avait été nécessaire dans 22 % des cas [57]. Dans une autre étude, 14 % des patients sont devenus SF, 33 % ont eu une augmentation de taille des fragments et 53 % ont eu une stabilité [59]. Après NLPC, l'existence de FR a été responsable d'un évènement lithiasique (augmentation de taille, hospitalisation, intervention) dans 43 % des cas avec une délai moyen d'apparition de 32 mois et un retraitement a été nécessaire dans 26 % des cas, les facteurs prédictifs indépendants d'évolution étaient la taille des FR >2mm et la localisation pyélique ou urétérale [60].


Le suivi des patients, même SF, est indispensable afin de vérifier l'absence de complication due au calcul ou à son traitement et pour dépister une récidive. Le rythme du suivi proposé est un rythme annuel [7] et repose sur le couple ASP-échographie ou sur la TDM basse dose qui n'est fiable que si l'indice de masse corporelle est inférieur à 30 et la taille du calcul supérieure à 3mm [61].


Conclusion


La prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte repose sur une première étape d'évaluation par un bilan radiologique centré sur l'ASP et l'uro-TDM permettant une description précise du calcul (classification « TNM »). Les critères évoquant un calcul d'acide urique doivent être connus pour proposer en première intention un traitement médical basé sur l'alcalinisation des urines. La deuxième étape est le choix du traitement urologique (LEC, NLPC, URS) ; ce choix doit être établi en intégrant plusieurs facteurs liés au patient (histoire lithiasique, résultats des traitements précédents), liés au calcul (localisation, taille, nombre et densité), liés à l'anatomie de la voie excrétrice (syndrome malformatif associé), liés enfin à l'expérience de l'opérateur et à la disponibilité du matériel. Le bilan préopératoire doit comporter : une bandelette urinaire et/ou un ECBU, une ou plusieurs mesures du pH urinaire, une créatininémie et un bilan de coagulation.


À distance du traitement chirurgical (4 à 6 semaines), le patient doit être revu pour une évaluation radiologique du résultat (ASP-échographie ou TDM) et pour organiser le bilan étiologique et la prise en charge médicale centrés sur la connaissance de la composition du calcul, du bilan biologique sanguin et urinaire et des habitudes nutritionnelles. Un suivi annuel est recommandé pour dépister une récidive ou surveiller des calculs ou fragments résiduels asymptomatiques.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Fréquence (%) des composants majoritaires identifiés dans les calculs urinaires en France [16].
Oxalate de calcium   71,8 
Whewellite  50,1 
Wheddellite  21,7 
 
Phosphates de calcium   13,6 
Carbapatite  11,4 
Brushite  1,5 
Autres phosphates calcique  0,7 
 
Phosphate ammoniaco-magnésien (struvite)   1,3 
Présence de struvite  4,5 
 
Acide urique   10,8 
Présence d'acide urique  12,8 
 
Autres (y compris cystine, purines rares et médicaments)   2,6 





Tableau 2 - Aspects radiologiques (ASP) en fonction de la nature chimique des calculs [7].
Radio-opaque  Faiblement radio-opaque  Radiotransparent 
Oxalate de calcium monohydraté (COM)  Phosphate ammoniaco-magnésien  Acide urique 
 
Oxalate de calcium dihydraté (COD)  Carbapatite  Urate acide d'ammonium 
 
Phosphates de calcium  Cystine  Xanthine 
    2-8 di-hydroxy-adénine 
    Calculs médicamenteux 





Tableau 3 - Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie urologique (calculs) [53, 54].
Risque chirurgical  Risque lié au patient 
Recommandations 
Faible        
NLPC, URS et chirurgie de l'uretère  −

→ 
rien ou BAT (grade D)
HBPM doses modérées ou BAT(grade D) 
 
Élevé       
Chirurgie rénale par voie ouverte    →  HBPM doses élevées (grade B) 



Légende :
BAT : bas antithrombose ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; grade A : preuve scientifique établie, grade B : présomption scientifique, grade C : niveau de preuve faible, grade D : accord professionnel.



Tableau 4 - Examens de première intention.
Sang
(lundi matin) 
Urines de 24 heures
(samedi au dimanche soir) 
Urines du réveil
(lundi matin) 
Créatinine  Créatinine  Densité 
Calcium  Calcium  pH 
Acide urique  Acide urique  Bandelette urinaire 
Glycémie à jeun  Urée  et/ou ECBU 
  Sodium   
  Volume   




References



Daudon M., Traxer O., Lechevallier E., Saussine C. Épidémiologie des lithiases urinaires Prog Urol 2008 ;  18 : 802-814 [inter-ref]
Jungers P., Daudon M., Conort P. Lithiase rénale. Diagnostic et traitement  Paris: Flammarion Médecine-Sciences (1999). 258 p.
PAK CYC Kidney stones Lancet 1998 ;  351 : 1797-1801
Hofbauer J., Höbarth K., Marberger M. Electrohydraulic versus pneumatic disintegration in the treatment of ureteral stones: a randomized, prospective trial J Urol 1995 ;  153 : 623-625 [cross-ref]
Conort P., Dore B., Saussine C. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte Prog Urol 2004 ;  14 : 1095-1102
Preminger G.M., Tiselius H.-G., Assimos Dg, Alken P., Buck C., Gallucci M., et al. Guideline for the management of ureteral calculi J Urol 2007 ;  178 : 2418-2434 [cross-ref]
Türk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., et al. Guidelines on Urolithiasis. Update march 2013 EAU guidelines 2013 ; 6-100
Lechevallier E., Saussine C., Traxer O. La lithiase du haut appareil urinaire (Rapport du congrès de l'AFU 2007) Prog Urol 2008 ;  18 : 801-1029 [inter-ref]
Dore B., Lefebvre O., Hubert J.et les membres du Comité Lithiase de l'AFU Vers une révision de la classification des calculs urinaires Prog Urol 1999 ;  9 : 23-27
Daudon M., Jungers P. Analytical methods of calculi and urinary crystals Rev Prat 1991 ;  41 : 2017-2022
Roupret M., Hupertan V., Daudon M., Lebrun S., Sebe P., Gattegno B., et al. Valeur de l'analyse morpho-constitutionnelle par spectrophotométrie infrarouge des incrustations lithiasiques sur sondes double J pour la détermination indirecte de la composition des calculs Prog Urol 2005 ;  15 : 411-415
Daudon M., Jungers P. Clinical value of crystalluria and quantitative morphoconstitutional analysis of urinary calculi Nephron Physiol 2004 ;  98 : 31-36
Mbarki M., Jabrane J., Oussama A., Daudon M. Étude de la cristallurie des sujets diabétiques Prog Urol 2005 ;  15 : 420-426
Daudon M. Comment analyser un calcul et comment interpréter le résultat Eurobiol 1993 ;  27 : 35-46
Daudon M. Pourquoi et comment analyser un calcul urinaire Prog Urol FMC 2007 ;  17 : 2-6
Daudon M., Panteix G., Sagnol I., Petit I. Caractéristiques épidémiologiques régionales de la lithiase urinaire en France Feuillets Biol 2007 ;  48 : 45-51
Bon D., Dore B., Irani J., Marroncle M., Aubert J. Radiographic prognostic criteria for extracorporeal Shockwave lithotripsy: a study of 485 patients Urology 1996 ;  48 : 556-561 [inter-ref]
Roy C. Imagerie de la lithiase urinaire : « Trois en un ». EMC, Urologie  :  (2006). 1-1918-104A-42.
Joseph P., Mandal A.K., Singh S.K., Mandal P., Sankhwar S.N., Sharma S.K. Computerized tomography attenuation value of renal calculus: can it predict successful fragmentation of the calculus by extracorporeal Shockwave lithotripsy? A preliminary study J Urol 2002 ;  167 : 1968-1971 [cross-ref]
Bellin M.F., Renard-Penna R., Conort P., Bissery A., Meric J.B., Daudon M., et al. Helical CT evaluation of the chemical composition of urinary tract calculi with a discriminant analysis of CT-attenuation values and density Eur Radiol 2004 ;  14 : 2134-2140 [cross-ref]
Perks A.E., Gotto G., Teichman J.M. Shockwave lithotripsy correlates with stone density on preoperative computerized tomography J Urol 2007 ;  178 (3 Pt 1) : 912-915 [cross-ref]
Grosjean R., Sauer B., Guerra R.M., Daudon M., Blum A., Felblinger J., et al. Characterization of human renal stones with MDCT: advantage of dual energy and limitations due to respiratory motion AJR Am J Roentgenol 2008 ;  190 : 720-728 [cross-ref]
Vandervaeren D., Kirsch J. La tomodensitométrie en double énergie : une avancée dans l'identification radiologique des lithiases uriques Prog Urol 2008 ;  18 : 562-565 [inter-ref]
Vandervaeren D., Kirsch J., Hamoir X. Une application de la tomodensitométrie en double énergie dans le traitement d'un calcul coralliforme Prog Urol 2010 ;  20 : 77-79 [cross-ref]
Gaucher O., Hubert J., Blum A., Regent D., Mangin P. Evaluation of spiral computed tomography in the demonstration of kidney stone. Ex vivo study Prog Urol 1998 ;  8 : 347-351
Kattan S., Husain I., El-Faqih S.R., Atassi R. Incidence of bacteremia and bacteriuria in patients with non-infection - related urinary stones undergoing extracorporeal Shockwave lithotripsy J Endourol 1993 ;  7 : 449-451 [cross-ref]
Pearle M., Roehrborn C.G. Antimicrobial prophylaxis prior to schockwave lithotripsy in patients with sterile urine before treatment: a meta-analysis and cost effectiveness analysis Urology 1997 ;  49 : 679-686 [inter-ref]
Wolff J.M., Boeckmann W., Mattelaer P., Krämer U., Jaske G. Early detection of infected ureteral obstruction after SWL employing C-Reactive Protein J Endourol 1996 ;  10 : 523-526 [cross-ref]
Dogan H.S., Sahin A., Cetinkaya Y., Akdogan B., Ozden E., Kendi S. Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy: prospective study in 81 patients J Endourol 2002 ;  16 : 649-653 [cross-ref]
Knopf H.J., Graff H.J., Schulze H. Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal Eur Urol 2003 ;  44 : 115-118 [cross-ref]
Healy K.A., Ogan K. Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi Urol Clin North Am 2007 ;  34 : 363-374 [inter-ref]
Mariappan P., Smith G., Moussa S.A., Tolley D.A. One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled sudy BJU Int 2006 ;  98 : 1075-1079 [cross-ref]
Mariappan P., Smith G., Bariol S.V., Moussa S.A., Tolley D.A. Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study J Urol 2005 ;  173 : 1610-1614 [cross-ref]
Becopoulos T., Karayannis A., Mandalaki T., Karafoulidou A., Markakis C. Extracorporeal lithotripsy in patients with hemophilia Eur Urol 1988 ;  14 : 343-345
Leusmann D.B., Tschuschke C., Stenzinger W. Extracorporeal Shockwave lithotripsy of renal calculi in a patient with haemophilia A complicated by a high titre factor VIII inhibitor Br J Urol 1995 ;  75 : 415-416 [cross-ref]
Ishikawa J., Okamoto M., Higashi Y., Harada M. Extracorporeal Shockwave lithotripsy in von Willebrand's disease Int J Urol 1996 ;  3 : 58-60 [cross-ref]
Turna B., Stein R.J., Smaldone M.C., Santos B.R., Kefer J.C., Jackman S.V., et al. Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and Holmium: YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases J Urol 2008 ;  179 : 1415-1419 [cross-ref]
Kuo Rl, Aslan P., Fitzgerald K.B., Preminger G.M. Use of ureteroscopy and holmium: YAG laser in patients with bleeding diatheses Urology 1998 ;  52 : 609-613
Watterson J.D., Girvan A.R., Cook A.J., Beiko D.T., Nott L., Auge B.K., et al. Safety and efficacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diatheses J Urol 2002 ;  168 : 442-445 [cross-ref]
Kefer J.C., Turna B., Stein R.J., Desai M.M. Safety and efficacy of percutaneous nephrostolithotomy in patients on anticoagulant therapy J Urol 2009 ;  181 : 144-148 [cross-ref]
Lechevallier E., Saussine C., Traxer O. Imagerie et calcul de la voie excrétrice urinaire supérieure Prog Urol 2008 ;  18 : 863-867 [inter-ref]
Prunel P., Verhoest G., Boudry G., Rohou T., Bouget J., Patard J.J., et al. Impact de la tomodensitométrie faible dose sur le diagnostic et la prise en charge des coliques néphrétiques aux urgences Prog Urol 2010 ;  20 : 633-637 [inter-ref]
Greenstein A., Beri A., Sofer M., Matzkin H. Is intravenous urography a prerequisite for renal shockwave lithotripsy? J Endourol 2003 ;  17 : 835-839 [cross-ref]
Renard-Penna R. Uro-scanner et lithiase urinaire : nouveauté en 2007 Prog Urol FMC 2007 ;  17 : 10-12
Van Der Molen A.J., Cowan N.C., Mueller-Lisse U.G., Nolte-Ernsting C.C.A., Takahashi S., Cohan R.H.CT Urography Working Group of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR) CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice Eur Radiol 2008 ;  18 : 4-17 [cross-ref]
Arkouche W., Brillet G., Cao-Huu T., Issad B., Siohan P., Souid M., et al. Recommandations concernant la prévention de la néphropathie aux produits de contraste iodés Nephrologie 2004 ;  25 (4) : 149-150
ESUR Guidelines. Usage des produits de contraste : recommandations de l'European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Comité de Sécurité des Produits de Contraste de l'ESUR, Août 2008, version 7.0.
Saussine C., Lechevallier E., Traxer O. Lithiase et grossesse Prog Urol 2008 ;  18 : 1000-1004 [inter-ref]
Spencer J.A., Chahal R., Kelly A., Taylor K., Eardley I., Lloyd S.N. Evaluation of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic patterns in physiological dilatation versus calculus obstruction J Urol 2004 ;  171 : 256-260 [cross-ref]
Lifshitz D.A., Lingeman J.E. Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregnancy J Endoul 2002 ;  16 : 19-22 [cross-ref]
Watterson J.D., Girvan A.R., Beiko D.T., Nott L., Wollin T.A., Razvi H., et al. Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy Urology 2002 ;  60 : 383-387 [inter-ref]
Semins M.J., Trock B.J., Matlaga B.R. The safety of ureteroscopy during pregnancy: a systematic review and meta-analysis J Urol 2009 ;  181 : 139-143 [cross-ref]
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC). SFAR 2005. Texte court, 45 p.
Cittanova-Pansard M.L., Droupy S., Susen S., Boiteux J.P., Marret E., Laversin S., et al. Prévention de la maladie thromboembolique en chirurgie urologique Ann Fr Anesth Reanim 2005 ;  24 : 902-910 [inter-ref]
Traxer O., Lechevallier E., Saussine C. Bilan métabolique d'un patient lithiasique. Le rôle de l'urologue Prog Urol 2008 ;  18 : 849-856 [inter-ref]
Streem S.B., Yost A., Mascha E. Clinical implications of clinically insignifiant stone fragments after extracorporeal Shockwave lithotripsy J Urol 1996 ;  157 : 454-458
Candau C., Saussine C., Lang H., Roy C., Faure F., Jacqmin D. Natural history of residual renal stone fragments after ESWL Eur Urol 2000 ;  37 : 18-22 [cross-ref]
Bihl G., Meyers A. Recurrent renal stone disease - Advances in pathogenesis and clinical management Lancet 2001 ;  358 : 651-656 [cross-ref]
El-Nahas A.R., El-Assmy A.M., Madbouly K., Sheir K.Z. Predictors of clinical significance of residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy for renal stones J Endourol 2006 ;  20 : 870-874 [cross-ref]
Raman J.D., Bagrodia A., Gupta A., Bensalah K., Cadeddu J.A., Lotan Y., et al. Natural history of residual fragments following percutaneous nephrostolithotomy J Urol 2009 ;  181 : 1163-1168 [cross-ref]
Poletti P.A., Platon A., Rutschmann O.T., Schmidlin F.R., Iselin C.E., Becker C.D. Low-dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic AJR Am J Roentgenol 2007 ;  188 : 927-933 [cross-ref]






© 2013 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.