Prise en charge thérapeutique des sténoses urétérales en transplantation rénale

16 septembre 2005

Mots clés : Chirurgie, Complications urologiques, Rein, sténoses urétérales, Transplantation rénale, uretère.
Auteurs : HETET J.F., RIGAUD J., LEVEAU E., LE NORMAND L., GLEMAIN P., BOUCHOT O., KARAM G
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 472-480
But: Les sténoses urétérales, dont l'incidence varie de 2 à 7,5% selon les séries, sont les plus fréquentes des complications urologiques de la transplantation rénale. L'objectif de ce travail était de rapporter les résultats de la chirurgie ouverte et des techniques endoscopiques ou percutanées utilisées pour traiter ces sténoses, à partir d'une série rétrospective monocentrique de transplantations rénales. Patients et Méthodes: De janvier 1990 à décembre 2002, sur les 1787 transplantations rénales réalisées consécutivement dans notre centre, 74 se sont compliquées de sténose urétérale (4,1% des cas). Les sténoses siégeaient au niveau de l'implantation urétéro-vésicale dans 82,4% des cas et survenaient dans 88% des cas la première année. Le délai moyen de prise en charge de la sténose par rapport à la transplantation était de 9 mois (6 jours-120 mois). Les critères de succès étaient définis par la régression voire la disparition de la dilatation échographique associée à une stabilisation de la créatininémie obtenue par la dérivation urinaire externe. Toute reprise chirurgicale ou percutanée (changements itératifs de sonde double J en particulier) était également considérée comme un échec thérapeutique.
Résultats : 44 sténoses (59,5% des cas) ont ainsi été traitées par chirurgie ouverte et 30 (40,5%) par une technique endoscopique ou percutanée en première intention. Entre nos mains, les techniques chirurgicales ouvertes (anastomose pyélo-urétérale : 80% de succès (n=25), réimplantation urétéro-vésicale : 82% de succès (n=11), anastomose urétéro-urétérale : 100% de succès (n=4)) ont donné de meilleurs résultats que les techniques endo-urologiques (incision électrique endoscopique : 61,5% de succès (n=13), sonde double J : 61,5% de succès (n=13), dilatation au ballonnet : aucun succès (n=4). Conclusions: Le traitement de référence des sténoses urétérales en transplantation rénale reste pour notre équipe la classique reprise chirurgicale ouverte, en cas d'échec de la mise en place d'une sonde double J, toujours tentée en première intention.



La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale. Décrite dans les années 1950, elle est désormais bien codifiée. Néanmoins, elle reste exposée à des complications médicales et chirurgicales, dont l'incidence a considérablement diminué ces 30 dernières années. Les complications urologiques sont au premier rang des complications chirurgicales. Elles sont dominées par les sténoses urétérales, les fistules urinaires, les lymphocèles et le reflux vésico-urétéral.

Les sténoses urétérales, dont l'incidence est comprise entre 2 et 7,5% selon les séries, sont les plus fréquentes de ces complications urologiques. Les techniques d'imagerie médicale et le développement de l'endo-urologie ont récemment modifié la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces sténoses. La reprise chirurgicale à ciel ouvert reste le traitement de référence, du fait de ses excellents résultats, permettant une correction de la sténose dans près de 100 % des cas [6, 35, 43]. Les techniques de chirurgie endoscopique et percutanée constituent des solutions moins invasives dans des cas sélectionnés, mais avec un taux de succès globalement inférieur [5, 17, 37].

A la lumière de l'expérience acquise actuellement, il nous a semblé intéressant de faire le point sur le traitement de ces sténoses. Nous rapportons donc, de façon rétrospective, les résultats des techniques chirurgicales, endoscopiques ou percutanées utilisées pour traiter ces sténoses urétérales, à partir d'une série de 1787 transplantations rénales réalisées consécutivement dans notre centre entre janvier 1990 et décembre 2002.

PATIENTS ET METHODES

Population étudiée

Entre janvier 1990 et décembre 2002, les 1787 patients ayant bénéficié d'une transplantation rénale dans notre centre se répartissaient en 684 femmes (38,3%) et 1103 hommes (61,7%), d'âge moyen 43,7 ± 15 ans (de 2 à 80 ans).

Les reins transplantés se répartissaient de la sorte : 951 reins droits (53,2%), 832 reins gauches (46,6%) et 4 transplantations "en bloc" de deux reins (0,2%). 1693 reins (94,7%) ont été prélevés sur des sujets en état de mort cérébrale contre 94 (5,3%) qui provenaient de donneurs vivants apparentés. Il s'agissait d'une 1ère transplantation rénale dans 1464 cas (81,9%), d'une 2ème greffe dans 266 cas (14,9%), d'une 3ème greffe dans 52 cas (2,9%) et d'une 4ème greffe chez 5 patients (0,3%).

Il s'agissait d'une transplantation d'un rein seul dans 1602 cas (89,6% des cas). Chez 5 patients (0,3%), une "bi-greffe rénale" (les greffes simultanées de deux reins d'un même donneur âgé chez un receveur âgé) a été réalisée. Etaient associées à la greffe rénale une transplantation pancréatique dans 176 cas (9,8%) et une transplantation cardiaque chez 4 autres patients (0,2%).

Anastomoses urinaires

Différentes techniques de rétablissement de la continuité urinaire ont été utilisées lors de la transplantation rénale (Tableau I). Dans la majorité des cas (92,2%), une implantation urétéro-vésicale par voie extra-vésicale selon le procédé de Lich-Gregoir a été réalisée. Lorsqu'il n'était pas possible de réaliser un trajet anti-reflux, sur une petite vessie rétractée par exemple, notre choix s'est porté vers d'autres procédés d'anastomoses urétéro-vésicales, directes ou de type Paquin. Des implantations urétéro-vésicales par voie endo-vésicale type Leadbetter-Politano ont également été utilisées, mais de façon anecdotique.

Par ailleurs, ont été réalisées : des anastomoses urétéro-urétérales, en cas de doute quant à la vascularisation urétérale ou en présence d'un uretère trop court ; des implantations directes dans une urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker ; et des anastomoses pyélo-urétérales, en l'absence d'uretère disponible ou de première intention pour les 3èmes ou 4èmes greffes. Enfin, chez un patient, une anastomose pyélo-vésicale sur une vessie psoique a été réalisée, le chirurgien ne disposant ni des uretères propres, ni de l'uretère du greffon.

Diagnostic des sténoses urétérales

Parmi les causes d'obstruction de la voie excrétrice du greffon, nous avons différencié les fibroses urétérales et péri-urétérales, qui représentent l'étiologie la plus fréquente, des nombreuses autres causes possibles : compression urétérale extrinsèque par une lymphocèle, le cordon spermatique ou un hématome, un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou une faute technique. Nous avons exclu ces causes anecdotiques, pour ne retenir dans cette série que les obstructions urétérales en rapport avec une sclérose urétérale ou péri-urétérale. Nous avons également exclu de notre étude les obstructions concomitantes d'une fistule ischémique.

Le diagnostic d'obstruction urétérale était établi par une échographie, demandée devant l'absence de démarrage du greffon et/ou une élévation de la créatininémie lors de la surveillance, à la recherche d'une dilatation des cavités pyélo-calicielles voire de l'uretère du greffon. Les dilatations modérées de la voie excrétrice sans altération de la fonction rénale n'ont donc pas été incluses dans cette étude. Devant toute dilatation des cavités pyélo-calicielles évocatrice d'une sténose urétérale, une néphrostomie percutanée était posée. L'amélioration de la fonction rénale sous ce drainage externe, permettait de prouver le caractère réellement obstructif. Le siège, la longueur et le caractère complet ou non de cette sténose étaient alors déterminés par la réalisation d'une pyélographie descendante.

Traitement de la sténose

Le choix de la période d'étude (de janvier 1990 à décembre 2002) a permis d'obtenir une série homogène en matière de prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces sténoses, avec un recul suffisant. La correction des sténoses urétérales passait traditionnellement au début de notre série par une reprise chirurgicale ouverte (réfection d'une nouvelle anastomose urétéro-vésicale en cas de sténose distale précoce ou anastomose urétéro-urétérale ou pyélo-urétérale si l'uretère propre était disponible). Actuellement, et ce depuis 5 ans, nous essayons systématiquement de placer devant toute sténose urétérale une sonde double J, laissée en place entre 4 et 8 semaines, et ôtée en consultation, avec réalisation d'une échographie du greffon et d'un dosage de la créatininémie une quinzaine de jours plus tard (pour ne pas méconnaïtre une persistance ou une récidive précoce de la sténose).

Le choix entre les différentes techniques de chirurgie ouverte (réimplantation urétéro-vésicale, anastomose urétéro-urétérale, anastomose pyélo-urétérale, résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale i.e. "pyéloplastie") et les techniques endoscopiques ou percutanées (incision endoscopique au courant électrique, dilatation au ballonnet, modelage sur sonde double J) dépendaient des caractéristiques de la sténose (siège, longueur, délai d'apparition par rapport à la transplantation, caractère complet ou non et donc possibilité de positionner précocement une sonde double J).

En règle générale, un traitement endo-urologique était réalisé en première intention en présence d'une sténose distale en particulier siégeant au niveau de l'implantation urétéro-vésicale, précoce (< 3 mois) et courte (< 2 cm). Dans les autres situations ou en cas d'échec des techniques endoscopiques ou percutanées, une correction chirurgicale à ciel ouvert était réalisée.

Critères de succès

L'efficacité du traitement était définie par la régression voire la disparition de la dilatation constatée à l'échographie, associée à une stabilisation du taux de créatinine obtenu par le drainage urinaire externe par la néphrostomie.

Résultats

Caractéristiques des sténoses

Sur les 1787 transplantations rénales réalisées consécutivement dans notre centre, 74 se sont compliquées de sténose urétérale (4,1%). Les réimplantations urétéro-vésicales directes donnaient 9% de sténoses, selon Lich-Gregoir 4,2% et selon Paquin 4,4% (Tableau II). Les anastomoses urétéro-urétérales se sont compliquées de sténoses dans 2,7% des cas. Aucune sténose n'a été notée en cas de réimplantation urétéro-iléale ou d'anastomose pyélo-urétérale. A l'opposé, la seule anastomose pyélo-vésicale réalisée, s'est compliquée de sténose.

Elles siégeaient préférentiellement au niveau de l'uretère distal (82,4%) et de l'anastomose urétéro-vésicale en cas de réalisation préférentielle d'une urétéro-néocystostomie (Tableau III).

Le délai moyen de découverte de la sténose par rapport à la transplantation (délai d'apparition) était de 5,4 mois (de 6 jours à 51 mois). Dans 88% des cas, le diagnostic de sténose a été établi durant la première année suivant la transplantation : 19 sténoses (26%) sont apparues dans le 1er mois post-opératoire, 26 (35%) entre 1 et 3 mois et 20 (27%) entre 3 mois et 1 an. Parmi les 9 sténoses (12%) apparues après la 1ère année, 3 (4%) sont survenues au-delà de la 2ème année.

Traitement de la sténose

Le délai moyen de prise en charge de la sténose par rapport à la transplantation était de 9 mois (de 6 jours à 120 mois). Sur les 74 patients ayant présenté une sténose urétérale, 44 (59,5% des cas) ont été traités par chirurgie à ciel ouvert et 30 (40,5%) par les techniques de chirurgie endoscopique ou percutanée en première intention. L'étude de nos résultats retrouvait globalement 68 % de succès et 32% de récidive de la stase à l'échographie, quelle que soit la technique employée pour corriger la sténose. Parmi les greffons compliqués de sténose, 4 transplantectomies (5,4% des cas) ont été réalisées à distance, toutes pour un dysfonctionnement chronique du greffon. Chirurgie ouverte

Quarante quatre patients ont été opérés par chirurgie classique. Ont été réalisées : 25 anastomoses pyélo-urétérales (33,8% des cas), 11 réimplantations urétéro-vésicales (14,9%), 4 anastomoses urétéro-urétérales (5,4%) et 4 pyéloplasties par résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale (5,4%). Les données concernant le délai de survenue des sténoses et le type de chirurgie réalisée sont regroupées dans le Tableau IV.

Les taux de succès étaient les suivants : 100% de bons résultats pour les anastomoses urétéro-urétérales (avec un recul moyen de 15,5 mois), 82% en cas de réimplantation urétéro-vésicale (recul moyen de 5 mois), 80% pour les anastomoses pyélo-urétérales (31 mois de recul) et 25% en cas de pyéloplastie (recul de 61 mois).

Les 2 échecs de réimplantation urétéro-vésicale ont bénéficié en seconde intention d'une anastomose pyélo-urétérale, avec un échec dans un cas, imposant un retour en dialyse. Les 5 échecs d'anastomoses pyélo-urétérales ont été traités par des changements itératifs de sonde double J, aboutissant à 4 transplantectomies à distance. Les 3 échecs de résection-anastomose d'une sténose de la jonction pyélo-urétérale ont également été traités par des changements itératifs de sonde double J. Un patient est actuellement de retour en dialyse dans ce groupe. Traitement endoscopique et percutané

Trente patients ont été traités par les techniques de chirurgie endo-urologique. Ont été réalisées : une incision endoscopique au courant électrique chez 13 patients (17,6%), dont 2 incisions chez 2 patients et 4 incisions chez un autre, 13 modelages simples sur sonde double J (17,6%) et 4 dilatations au ballonnet (5,4%). Les traitements par incision endoscopique et surtout par dilatation au ballonnet ont été réalisés sur des sténoses plus tardives que celles traitées par une simple sonde double J (Tableau V).

Les techniques endo-urologiques donnaient les résultats suivants : 61,5% de bons résultats pour les modelages sur sonde double J (pour un recul moyen de 8,6 mois), 61,5% pour les incisions endoscopiques (5,6 mois de recul) et aucun succès pour les dilatations au ballonnet pour un recul moyen de 49,3 mois.

Les 4 échecs de dilatations au ballonnet ont été corrigés avec succès par 3 anastomoses pyélo-urétérales et une anastomose urétéro-urétérale. Les 5 incisions endoscopiques qui s'étaient soldées par un échec ont été traitées avec succès par 3 anastomoses pyélo-urétérales, une anastomose urétéro-urétérale et une réimplantation urétéro-vésicale de type Paquin. Enfin, les 5 échecs de sonde double J ont également bénéficié avec succès d'une anastomose pyélo-urétérale. Ainsi, les anastomoses pyélo-urétérales, réalisées en seconde intention après échec d'un traitement endo-urologique, permettaient toujours une correction de la sténose.

Le Tableau VI montre les rapports entre le siège de la sténose et le geste réparateur effectué et le Tableau VII précise les relations entre le type d'anastomose urinaire réalisé lors de la transplantation et la technique employée pour traiter la sténose.

Discussion

Le traitement des sténoses urétérales peut passer par la classique reprise chirurgicale ouverte ou utiliser les techniques de description plus récente de chirurgie endoscopique ou percutanée.

Chirurgie ouverte

Elle semble actuellement indiquée en cas de sténose longue ou en cas d'échec des techniques endo-urologiques. Ainsi, dans notre série, 44 patients (59,5% des cas) ont été traités par chirurgie ouverte et 30 (40,5%) ont bénéficié des techniques endo-urologiques.

L'urétérolyse est rarement pratiquée : dans la seule série où elle est mentionnée, 6 urétérolyses ont conduit à 3 réinterventions pour récidive précoce de la sténose [26].

Deux techniques chirurgicales sont habituellement employées. Une réimplantation urétéro-vésicale à condition de disposer d'un uretère suffisamment long, éventuellement à la faveur de la mobilisation d'une corne vésicale (vessie psoique), est en règle générale préconisée dans les sténoses distales ou de l'implantation urétéro-vésicale, comme se fut le cas pour 11 de nos patients (avec un taux de succès de 82%). En présence d'une sténose plus étendue ou plus proximale, l'utilisation de l'uretère natif, dont la ligature n'a pas de retentissement sur le rein sus-jacent, est le traitement de choix, permettant la réalisation d'une anastomose urétéro-urétérale (utilisée avec succès chez 4 patients) ou d'une anastomose pyélo-urétérale (80% de succès chez 25 patients). Canton sur 28 sténoses opérées, conclut que la réimplantation urétéro-vésicale serait une technique plus sûre (aucune complication sur 11 cas) que l'utilisation de l'uretère propre (1 décès, 2 transplantectomies et 3 infections sur 13 cas) [7]. Pourtant, d'autres auteurs ne font apparaître aucune différence de résultat quelle que soit la technique de réparation chirurgicale utilisée [9, 19, 20, 22, 26, 30, 31, 34].

Dans notre expérience, le choix de la technique de correction chirurgicale dépend surtout des conditions locales. L'intervention la plus simple est la plupart du temps l'utilisation de l'uretère propre, ce qui permet d'utiliser son propre système anti-reflux. Il s'agit néanmoins d'une chirurgie rendue difficile par la fibrose post-opératoire et dont la morbidité n'est pas négligeable. Dans notre série, nous ne déplorons aucun décès ni perte de greffon directement imputables au traitement réalisé. La récidive des sténoses après correction chirurgicale est une éventualité rare, les réinterventions sont alors plus difficiles, pouvant même se conclure par la mise en place permanente de sondes double J, à changer régulièrement. Certains auteurs ont proposé la reprise par les techniques de chirurgie percutanée comme solution de recours dans ces cas extrêmes [20].

Pour notre équipe, les anastomoses pyélo-urétérales restent le traitement chirurgical de référence des sténoses urétérales en transplantation rénale. Le Tableau VIII regroupe les résultats des anastomoses pyélo-urétérales des principales séries de la littérature : le taux de succès varie ainsi de 68 à 100%, pour un recul moyen compris entre 25 et 74 mois. La survie des patients est comprise entre 87,5 et 100% et la survie des greffons entre 75 et 100%.

Chirurgie endo-urologique

Plus récemment, les techniques endoscopiques et percutanées ont été proposées en première intention comme alternative au traitement chirurgical, permettant un abord direct des sténoses de l'uretère en transplantation rénale. Les possibilités endo-urologiques actuelles sont multiples : simple modelage par cathétérisme d'une sonde urétérale double J, dilatation au ballonnet haute pression, endo-urétérotomies par section électrique, à la lame froide, au ballonnet Acucise® ou au Laser. Nous avons ainsi réalisé un traitement endo-luminal en première intention chez 30 de nos patients, la néphrostomie percutanée restant étant bien sûr le premier temps indispensable de ces techniques endo-urologiques. Prothèses endo-urétérales double J

Le cathétérisme simple des sténoses urétérales par une sonde double J donne globalement 50 à 70% de succès, avec un recul moyen variant de 11 à 38 mois (Tableau IX). Notre taux de 61,5% de succès, pour un recul moyen de 8,6 mois, est donc comparable aux données de la littérature. Les meilleurs résultats seraient observés pour les sténoses de survenue précoce, en moyenne 3,2 mois après la transplantation dans notre série.

Dilatation au ballonnet haute pression

Dans notre étude, aucune sténose n'a été dilatée avec succès, pour un recul moyen de 49,3 mois. Dans la littérature, le taux de succès de la dilatation au ballonnet est pourtant compris entre 28 et 78% (Tableau X). Nos dilatations ont été proposées à des sténoses tardives, survenues en moyenne 24,9 mois après la transplantation, ce qui explique sûrement les échecs que nous avons rencontrés.

Le taux de succès de cette technique varie de 72% d'échec à 56 mois [29], à 78% de succès à 29 mois [44]. Ces résultats discordants peuvent également être dus aux définitions différentes des critères de succès, aux examens utilisés pour mettre en évidence la perméabilité de la sténose après la dilatation et au recul extrêmement variable de ces séries, voire non indiqué dans certains articles. De plus, les bons résultats obtenus immédiatement après la dilatation semblent diminuer progressivement avec le temps, voire tendre vers 100% de récidive à long terme, certains auteurs préconisant même l'abandon de cette technique en cas d'utilisation seule [5, 6].

La dilatation serait plus efficace sur les sténoses récentes de moins de 3 mois et sur les sténoses distales, en particulier de l'implantation urétéro-vésicale [2, 3, 25]. Les résultats médiocres des dilatations dans les sténoses anciennes, comme dans notre série, s'explique par l'étendue de la fibrose en longueur et en profondeur. En effet, une fibrose urétérale et péri-urétérale étendue et/ou dense représente une cause fréquente d'échec, la cicatrisation de la dilatation laissant persister cette fibrose qui conduit à une récidive de la sténose [1, 45]. Par ailleurs, la récidive de la sténose apparaît précocement, toujours en moins d'un an, nécessitant une surveillance rapprochée de ces greffons [15, 39]. Endo-urétérotomie à la lame froide

Les sections endo-luminales à la lame froide donneraient de meilleurs résultats que les simples dilatations au ballonnet, avec un taux de succès variant de 40 à 80%, mais seraient difficiles dans ce contexte [28]. Ainsi, sur 11 sections à la lame froide, Conrad a noté 2 complications hémorragiques importantes, dont une ayant nécessité une transplantectomie [11]. Endo-urétérotomie au ballonnet Acucise®

L'Acucise® est un procédé qui associe les principes de la dilatation au ballonnet à une section électrique. Il a tenté de pallier aux insuffisances de la dilatation seule en ajoutant un élément de section franche permettant une réépithélialisation secondaire sur une sonde tutrice.

Le succès de l'endo-urétérotomie Acucise® se situe entre 50 et 100% (Tableau XI). Au même titre que les autres techniques endo-urologiques, ses principaux avantages sont sa simplicité d'utilisation, sa courte durée d'exécution et la réduction du séjour hospitalier [8]. Ses inconvénients, en particulier le coût très élevé de la sonde et un risque hémorragique et de lésion des organes de voisinage non négligeables [28, 42], nous ont incité à ne pas proposer cette technique dans les sténoses urétérales chez le transplanté rénal.

Incision endoscopique électrique.

Récemment, nous avons décrit un procédé original de prise en charge des sténoses de l'implantation urétéro-vésicale par une simple incision endoscopique au courant électrique, à l'aide d'une électrode-crochet [12]. Une sonde urétérale double J (Charrière 7, longueur 16 cm) était placée en fin d'intervention pour 6 semaines, afin d'obtenir une cicatrisation complète de l'incision. Nous avons ainsi réalisé cette technique chez 13 patients et obtenu un taux de succès de 61,5%, avec un recul moyen de 5,6 mois. Nous avons noté une complication hémorragique majeure par plaie de l'artère du greffon, ayant nécessité une laparotomie en urgence pour suturer la brèche vasculaire. Au cours de ce même abord chirurgical, une anastomose pyélo-urétérale a été réalisée de principe. Cette complication grave est la seule à déplorer, aucun décès ni perte de greffon n'ayant été notés par ailleurs dans notre série. Cependant, cette technique, qui vient s'ajouter aux différentes options thérapeutiques disponibles, nécessite un recul suffisant avant de valider son utilisation comme traitement de première intention des sténoses urétérales courtes de l'implantation urétéro-vésicale.

Indications des options thérapeutiques

L'analyse objective des résultats de la chirurgie à ciel ouvert à la chirurgie endoscopique ou percutanée montre la supériorité des techniques classiques [17, 19, 20, 35, 39, 41]. Toutefois, les techniques endo-urologiques sont moins agressives, mieux supportées et ne coupent pas les ponts à la chirurgie classique. La pratique de techniques endoscopiques et percutanées de plus en plus performantes, comprenant une incision de la fibrose afin de limiter le risque d'échec observé après simple dilatation, devrait permettre d'en améliorer encore les résultats, d'autant plus, qu'une partie des échecs constatés avec les procédés endo-urologiques pourrait s'expliquer par une erreur d'évaluation pré-opératoire des sténoses, méconnaissant l'étendue aussi bien en longueur qu'en profondeur de la fibrose [12, 43]. En effet, les techniques usuelles d'imagerie utilisées pour porter le diagnostic de la sténose, l'échographie et la pyélographie descendante, sous-estiment souvent l'importance de l'obstacle. Cette sous-estimation possible n'influence pas les résultats de la chirurgie ouverte, puisque l'obstacle distal est contourné soit par une nouvelle réimplantation urétéro-vésicale soit par l'utilisation de l'uretère propre et la confection d'une anastomose urétéro-urétérale ou d'une anastomose pyélo-urétérale.

Pourtant, à l'heure actuelle, à condition bien sûr de pouvoir cathétériser la sténose par voie antégrade et/ou rétrograde, le traitement endoscopique ou percutané semble être le traitement de première intention des sténoses urétérales en transplantation rénale. Ses meilleures indications sont représentées par les sténoses précoces (< 3 mois), les sténoses courtes (< 2 cm) et les sténoses de l'uretère distal, en particulier de l'implantation urétéro-vésicale [4, 21, 28, 42]. En cas de sténose étendue, d'apparition tardive (> 12 mois) ou siégeant sur la partie proximale de l'uretère, la chirurgie peut et doit être discutée en première intention [42]. Enfin, la reprise chirurgicale s'impose d'elle-même en cas d'échec des méthodes endo-urologiques [19-21].

Conclusion

Devant une dilatation de la voie excrétrice associée à une dégradation de la fonction rénale, la ponction percutanée du rein transplanté suivie de la mise en place d'une sonde de néphrostomie est le premier geste à réaliser. En effet, la néphrostomie permet de lever l'hyperpression intra-rénale, d'apprécier les capacités de récupération du rein transplanté et de confirmer le diagnostic de sténose urétérale. Elle constitue enfin, le premier temps du traitement endoscopique de cette sténose, sonde de néphrostomie remplacée si possible ensuite par une sonde double J.

Les possibilités endo-urologiques actuelles sont nombreuses et permettent d'éviter au patient une reprise chirurgicale, plus agressive, sans l'exposer à un risque majeur. Le traitement endo-urologique est ainsi devenu le traitement de première intention des sténoses urétérales en transplantation rénale pour de nombreux auteurs. Ses meilleures indications sont représentées par les sténoses précoces (< 3 mois) et courtes (< 2 cm) de l'uretère distal, en particulier de l'implantation urétéro-vésicale. Dans les autres situations ou en cas d'échec des techniques endoscopiques ou percutanées, le traitement chirurgical à ciel ouvert (réimplantation dans la vessie ou utilisation de l'uretère propre) aura l'avantage de permettre une correction de la sténose en une seule fois.

Etant donné les résultats que nous rapportons, le traitement de référence des sténoses urétérales en transplantation rénale reste pour notre équipe la classique reprise chirurgicale ouverte. Néanmoins, nous tentons systématiquement en première intention d'intuber la sténose par une sonde JJ et n'envisageons secondairement une correction chirurgicale (habituellement par réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale) qu'en cas d'impossibilité de ce traitement endoscopique ou en cas d'échec (persistance ou récidive de la sténose à l'ablation de la sonde JJ).

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