Prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires d'origines nerveuses somatiques pariétales

25 novembre 2010

Auteurs : J. Rigaud, D. Delavierre, L. Sibert, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 1158-1165

Introduction

Toute chirurgie nécessite une incision avec un risque de léser les nerfs pariétaux sur le trajet de la cicatrice ou dans une fibrose cicatricielle. Le but de cet article a été de décrire la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires d’origines nerveuses somatiques pariétales.

Patients et méthodes

Une revue exhaustive de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PUBMED sur la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires d’origines nerveuses somatiques pariétales.

Résultats

Les atteintes postopératoires des nerfs somatiques pariétaux (ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génitofémoral, pudendal, obturateur, fémoral) ont été fréquentes après chirurgie pelvienne. L’examen clinique des cicatrices (zone gâchette) et l’analyse précise de la topographie et du type de douleur ont été les éléments prépondérants pour le démembrement de la douleur. Les infiltrations locales d’anesthésiques, sur le point gâchette ou le long du trajet nerveux ont eu une valeur diagnostique. Les infiltrations de corticoïdes ont permis d’améliorer plus ou moins durablement la symptomatologie de même que les traitements mini-invasif comme la radiofréquence pulsée. Une libération nerveuse chirurgicale associée à une exérèse de la fibrose et du matériel prothétique a donné des bons résultats sur le long terme. L’abord chirurgical a été fonction de chaque nerf et du niveau de la lésion.

Conclusion

La prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoire d’origines nerveuses somatiques pariétales repose sur une infiltration locale d’anesthésique et de corticoïdes. La chirurgie de libération nerveuse avec exérèse de la fibrose a donné les meilleurs résultats à distance.

   
 
 

 

 

Introduction

Toute chirurgie impose une cicatrice et un abord pariétal même en cas de chirurgie mini-invasive par cœlioscopie. Par conséquent, les nerfs pariétaux situés sur le trajet de l'incision ou du site opératoire sont exposés à un traumatisme. En cas de lésions de ces nerfs pariétaux, il peut se produire des douleurs, anciennement appelées, de désafférentation ou neurogènes, qui correspondent à des douleurs nerveuses somatiques avec des caractéristiques des douleurs neuropathiques.

La topographie de la douleur dans un territoire précis et les caractéristiques neuropathiques selon le DN4 permettent d'orienter le diagnostic [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est important de connaître le type d'intervention chirurgicale préalable pour focaliser l'exploration du nerf mis en cause sur l'ancien site opératoire. L'apparition de ces douleurs après le geste opératoire et le déclenchement d'un signe de Tinel sur la cicatrice permettent d'orienter le diagnostic. L'étiologie de ces lésions est soit une section complète ou partielle du nerf soit une fibrose séquellaire postopératoire qui englobe le nerf entrainant des douleurs par perte de glissement du nerf par rapport aux tissus avoisinants. Avant tout traitement sur ces nerfs pariétaux, il est important de rappeler la nécessité de réaliser une imagerie préalable, même si parfois d'interprétation difficile, pour ne pas passer à côté d'une éventuelle tumeur nerveuse ou d'une compression nerveuse extrinsèque [2

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Le tableau clinique ayant été décrit dans le chapitre « principes généraux », et les infiltrations des nerfs somatiques dans un chapitre à part « infiltrations des nerfs somatiques », le but de cet article a été de décrire la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoire d'origines nerveuses somatiques pariétales.

 

Nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génitofémoral et cutané latéral de la cuisse

Les atteintes respectives des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques ne peuvent être individualisées sur le plan clinique qu'avec suspicion. Une atteinte de la branche génitale du génitofémoral est bien difficile à différencier d'une atteinte du nerf ilio-inguinal. L'atteinte de ces nerfs, comme celle du nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané) peut être le fait de causes identiques et ils peuvent parfois être atteints simultanément notamment en dedans de l'épine iliaque antérosupérieure [4

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Étiologies et incidence

Dans la chirurgie à ciel ouvert, l'analyse topographique des cicatrices peut orienter vers le diagnostic de l'atteinte nerveuse. Les abords lombaires latéraux, comme ceux des néphrectomies, peuvent léser les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique en plus des nerfs intercostaux. Les appendicectomies comme les abords inguinaux peuvent entraîner une atteinte ilio-inguinale ou génitofémorale. Les incisions de Pfannenstiel pour césarienne ont été pourvoyeuses de douleur chronique modéré ou sévère dans 7 et 8,9 % [5

Cliquez ici pour aller à la section Références] et plus fréquente qu'en cas d'accouchement par voie vaginale (18 % versus 10 %) [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lors de la chirurgie laparoscopique, les orifices de trocarts latéraux peuvent léser les nerfs ilio-inguinaux ou ilio-hypogastrique. Seules les incisions médianes épargneraient l'atteinte de ces nerfs pariétaux qui ne croisent pas le trajet de l'incision chirurgicale.

« La chirurgie des hernies inguinales » est très pourvoyeuse de complications neurologiques. L'incidence des douleurs après chirurgie des hernies est élevée. Aasvang et al. ont mis en évidence un taux de douleur un an après une chirurgie de hernie de 5 à 10 % dont 2 à 4 % avec un score EVA>5 [7

Cliquez ici pour aller à la section Références], associé dans 2,5 % à des douleurs éjaculatoires [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les patients ont une diminution des seuils de perception de la douleur avec une augmentation des seuils de perception au chaud et au tact. Les différents abords de la cure de hernie ont été comparés entre la voie ouverte ou la voie laparoscopique sans qu'il y ait de véritable différence sur l'incidence et le taux de douleur chronique, de même en ce qui concerne la mise en place ou non d'une plaque prothétique mais qui reste toujours controversée [9

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Les cicatrices de hernie inguinale peuvent constituer des gâchettes de douleurs ilio-inguinales, ilio-hypogastriques ou génitofémorales. Dans les abords antérieurs des cures de hernie de l'aine, l'incision de l'aponévrose du grand oblique, située sous les plans cutanés et sous-cutanés, ouvre le canal inguinal. Les éléments sensitifs entourent le cordon : les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont en position antérolatérale et le génitofémoral est postéro-inférieur en émergeant de l'orifice inguinal profond. Dans les abords postérieurs traditionnels des cures de hernie inguinale, médians, avec une incision sous-ombilicale ou de type Pfannenstiel, le risque se situe plus au niveau de l'abord qu'au niveau du cordon.

Dans la chirurgie laparoscopique, la hernie inguinale est abordée par voie postérieure et peut entraîner des lésions nerveuses. Les nerfs sont exposés à l'agrafage dans le « triangle des douleurs » situé en dehors d'un angle délimité par les vaisseaux spermatiques en bas et en dedans et par la bandelette iliopubienne en haut. Ce sont les nerfs crural, invisible sous le fascia iliaca, en dehors de l'artère iliaque, la branche fémorale du nerf génitofémoral, proche des vaisseaux spermatiques, et le nerf cutané latéral de la cuisse, plus latéral, en dedans de l'épine iliaque antérosupérieure. Le nerf obturateur peut être exposé lors de la dissection car il croise le bord inférieur de la branche iliopubienne pour traverser le trou obturateur. Il peut également être pris dans la fibrose entrainée par la plaque prothétique mise en place pour le traitement de la hernie. Bright et al. [14

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté une étude sur 8513 patients mettant en évidence un taux de douleur après chirurgie de la hernie de 0,71 % en cas de chirurgie ouverte, 1,15 % en cas de chirurgie laparoscopique transpéritonéale et 3,03 % en cas de chirurgie laparoscopique sous-péritonéale.

 

Prise en charge thérapeutique

 
Infiltration thérapeutique

La prise en charge commence par l'examen clinique des cicatrices puis par une infiltration test sur le point gâchette ou sur la cicatrice, d'anesthésiques locaux. Cette infiltration d'anesthésiques locaux associée à des corticoïdes, réalisée sur une série de 32 patients, a eu un effet curateur dans 70 % des cas. [15

Cliquez ici pour aller à la section Références] Ce bloc anesthésique peut être fait sous contrôle échographique [16

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Radiofréquence et cryoanalgésie

Au moins deux études [18

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté des cas de patients traités par une radiofréquence pulsée pour des lésions nerveuse ilio-inguinale avec des résultats encourageants dans 4/5 des cas avec un recul cependant faible de un à neuf mois [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même la radiofréquence pulsée a été proposée dans le traitement des douleurs du nerf cutané latéral de la cuisse [20

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De même deux études anciennes ont rapporté des cas de patients traités par cryoanalgésie pour des douleurs ilio-inguinal chronique mais sans résultat satisfaisant significatif [21

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Exploration chirurgicale

Une exploration chirurgicale des nerfs peut être réalisée en cas de récidive des douleurs après l'infiltration ou en cas de persistance de la douleur malgré un traitement médical antalgique bien conduit. Elle trouve également une place en cas de névrome avec une zone gâchette sur la cicatrice ou sur le trajet du nerf.

Le geste chirurgical comprend soit une neurectomie qui peut se réaliser à différents niveaux sur le trajet du nerf soit une ablation du matériel prothétique en cas de plaque de hernie par exemple, soit les deux.

 
La neurectomie distale

La neurectomie qui consiste à sectionner le nerf et à enfuir son extrémité proximale à tout de même pour risque d'entraîner des douleurs de déafférentation qui peuvent apparaître à distance.

La neurectomie est réalisée dans un premier temps au niveau du site de l'atteinte nerveuse à savoir le plus distale possible. Elle consiste à aborder le nerf juste en amont de son atteinte puis à le sectionner et à l'enfuir dans la paroi musculaire pour limiter les tractions et la fibrose.

Plusieurs études ont rapportées des résultats très intéressant avec une disparition ou une amélioration de la douleur dans 60 à 90 % des cas avec plus d'un an de recul après une cure de hernie [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ou après une incision de Pfannenstiel [27

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Certains auteurs ont même proposé de réaliser d'emblée lors de la cure de hernie par chirurgie ouverte cette neurectomie afin de limiter le risque de douleur postopératoire. Au moins trois études randomisées récentes ont démontré que ce geste diminuait de manière significative les douleurs [28

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En ce qui concerne l'atteinte du nerf génitofémoral, l'incidence reste très faible mais dans dix cas une neurectomie a été systématiquement efficace après échec des traitements conservateurs (infiltration) [31

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La neurectomie proximale

La neurectomie proximale ilio-inguinale ou ilio-hypogastrique a été proposée après échec de l'exploration de la zone cicatricielle à la condition qu'un bloc anesthésique paravertébral soit positif. L'abord s'est fait au niveau du flanc comme pour une sympathectomie lombaire. Les résultats publiés sont encourageants au prix d'une hypoesthésie du scrotum ou d'une grande lèvre, d'un triangle cutané au niveau fémoral et d'une abolition du réflexe crémastérien mais sans paresthésie douloureuse ni de douleur de déafférentation secondaire. Cette neurectomie a été réalisée par voie endoscopique rétro péritonéale avec une section des branches du nerf génitofémoral et des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique chez 39 patients avec une amélioration à un an dans 69 % des cas [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cet abord laparoscopique permet une exploration complète du nerf génitofémoral [33

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Ablation de la plaque prothétique

En plus de la neurectomie citée ci-dessus, un certain nombre d'auteurs recommande de réaliser dans le même temps opératoire une ablation du matériel prothétique, en particulier dans les cures de hernie, au contact de nerf [26

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, aucun standard ne semble se dégager et le niveau de preuve des différentes études reste faible [35

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Le geste peut être réalisé par chirurgie ouverte classique mais également par voie laparoscopique ou en associant les deux pour l'ablation de la prothèse et la neurectomie avec des résultats équivalents [36

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Nerf pudendal

 

Étiologies et incidence

Le nerf pudendal est un nerf profond, qui longe la paroi pelvienne et périnéale, il peut être lésé sur tout son trajet du plexus sacré à ses branches distales [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Très peu de cas sont décrit dans la littérature. Il faut noter également qu'un syndrome canalaire du nerf pudendal préexistant peut se décompenser suite à une chirurgie sans pour autant avoir une lésion directe sur le nerf. Le nerf pudendal peut être lésé à plusieurs niveaux en fonction de la chirurgie réalisée.

 
Atteinte tronculaire postérieure

Lors de l'intervention de Richter (ou spinofixation) qui est une intervention réalisée pour le traitement par voie vaginale du prolapsus, la fixation du fond vaginal est assurée sur le ligament sacroépineux, à proximité de l'épine sciatique [39

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le nerf pudendal passe en arrière de ce ligament et est donc camouflé par celui-ci. De même, des études anatomique ont mis en évidence une grande proximité entre le nerf pudendal, le plexus sacré et le ligament utéro-sacré [42

Cliquez ici pour aller à la section Références] pouvant expliquer une lésion lors d'une chirurgie dans cette région. Si l'aiguillage du ligament sacroépineux se fait trop en profondeur et un peu trop en dedans, le risque est de traumatiser le nerf pudendal qui peut être strangulé ou transfixié [43

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le tableau clinique est constitué par des douleurs, des troubles sensitifs unilatéraux avec une hypoesthésie périnéale et des perturbations de la sensibilité anale pouvant expliquer des troubles de la continence anale. Cette situation est relativement facile à diagnostiquer, mais il existe des situations plus trompeuses où les patientes ont des troubles a minima, de vagues douleurs périnéales ou anales, voire sciatiques tronquées, des troubles de la continence modérée. Une IRM pourra parfois montrer un hématome lié à l'atteinte de l'artère pudendale, hématome pouvant être compressif sur le nerf, ou une agrafe au contact du nerf ou ce peut être éventuellement une réaction inflammatoire ou un traumatisme par écarteur.

 
Atteinte distale du nerf dorsal du clitoris ou de la verge

Dans la chirurgie vasculaire de la dysfonction érectile, l'abord pénien peut menacer le nerf dorsal de la verge dans le canal sous-pubien et être à l'origine d'une fibrose compressive ou d'un névrome, se manifestant par une hyperesthésie ou une insensibilité d'une hémiverge et d'un hémigland, entraînant une intolérance au contact local.

Dans la chirurgie de l'incontinence urinaire de la femme avec mise en place de bandelette sous-urétrale, des douleurs pudendales ont été rapportées [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le trajet anatomique de la bandelette est susceptible de traumatiser le nerf dorsal du clitoris, ce qui pourrait expliquer des douleurs postopératoires de la région clitoridienne [45

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Atteinte tronculaire dans son trajet intra-pelvien

Un cas d'atteinte du nerf pudendal a été rapporté suite à une prostatectomie totale réalisée par voie périnéale avec une section d'une branche sensitive associée à un neurinome. Une reprise chirurgicale avec neurectomie a permis de faire disparaître les douleurs [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutes les chirurgies proches du nerf peuvent donc être responsables de douleur postopératoire en particulier en cas de chirurgie large oncologique ou de position sur une table opératoire en cas de chirurgie orthopédique [47

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Atteinte périnéale

Dans une étude randomisée comparant la chirurgie du prolapsus par voie abdominale (cure de cystocèle, suspension colposacrée avec ou sans uréthropexie rétropubienne) et par voie vaginale (cure de cystocèle et spinofixation avec ou sans colposuspension à l'aiguille) avec un opérateur unique, la latence distale du nerf pudendal et du nerf périnéal (stimulation par voie rectale au niveau de l'épine sciatique et recueil respectivement au niveau de l'anus et du sphincter strié urétral) a été mesurée [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans les deux groupes, ces latences distales sont augmentées en préopératoire traduisant une neuropathie d'étirement mais si celles-ci ne se modifient que peu après chirurgie abdominale, elles sont augmentées significativement dans les interventions avec dissection vaginale et de façon plus fréquente (respectivement 33 % et 74 %). Cette étude tend à laisser penser que la dissection vaginale aggrave la neuropathie et pourrait donc être un facteur d'altération de la qualité sphinctérienne ultérieurement. Une autre étude retrouve des résultats qui vont dans le même sens en comparant chirurgie vaginale (hystérectomie vaginale, colpopérinéorraphie, avec ou sans colposuspension à l'aiguille) et chirurgie cœlioscopique (colposuspension) [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La latence distale du nerf périnéal est augmentée dans la chirurgie vaginale et les valeurs obtenues ne s'améliorent pas à un an, mais ces altérations ne sont retrouvées que si une colposuspension à l'aiguille est réalisée, c'est donc cette technique qui serait la plus délétère du fait d'une dissection vaginale plus étendue. De même des travaux anatomiques ont mis en évidence un risque de lésion du nerf pudendal dans les abords périnéaux chez l'homme pour la mise en place de bandelette sous-urétrale dans le traitement des incontinences urinaires postopératoires [51

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Prise en charge thérapeutique

La prise en charge des atteintes iatrogènes du nerf pudendal consiste dans un premier temps à faire une infiltration pour confirmer le diagnostic et le site de lésion du nerf. De même, un bilan d'imagerie par tomodensitométrie ou IRM doit être réalisé pour éliminer une cause locale (hématome, tumeur,...).

Aucune prise en charge spécifique des atteintes iatrogènes du nerf pudendal n'a été décrite et rapportée dans la littérature hormis des cas sporadiques de libération secondaire. Si le contexte est évocateur, une chirurgie de libération nerveuse peut ensuite être proposée pour libérer les branches nerveuses en particulier lors des spino-fixations de sectionner le fils ou disséquer la fibrose responsable de la compression. L'abord ce fait dans ces cas par voie trans-fessière. En cas d'atteinte plus distale, l'exploration pour la libération nerveuse se fait plus par voie périnéale ou vaginale. L'ablation du corps étrangers (bandelette sous urétrale) a également une place [44

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Possover [52

Cliquez ici pour aller à la section Références] a rapporté une étude sur 109 patients ayant eu une laparoscopie pour la prise en charge de douleurs anogénitales consécutives à une atteinte du nerf pudendal ou des racines sacrés. Il a retrouvé majoritairement des lésions d'endométriose et de fibrose. En cas de fibrose postopératoire, une amélioration de la symptomatologie a été notée dans 62 % des cas après exérèse de celle-ci. Le score EVA moyen préopératoire était à 8,9±2,9 et le score EVA moyen à distance avec un recul de 17 mois était de 2,4±2,3. Le problème de cette étude est qu'il y a un mélange dans les différentes étiologies ce qui rend difficile l'interprétation.

 

Nerf Obturateur

 

Étiologies et incidence

La névralgie obturatrice est une étiologie des douleurs pelvipérinéales avec irradiations dans le membre inférieur peu souvent évoquée car probablement mal connue. L'incidence de cette pathologie est mal connue car il s'agit dans la littérature essentiellement de cas clinique. Cardosi et al. ont rapporté une incidence de 0,7 % de lésion du nerf obturateur lors de chirurgie pelvienne majeure [53

Cliquez ici pour aller à la section Références], Sergent et al. ont rapporté une incidence de 0,6 % après la pose de bandelette sous-urétrale de TVT [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, pour les bandelettes transobturatrices, le taux de douleur postopératoire est encore plus important que par la voie rétropubienne (12 % versus 1,3 %) [55

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec des douleurs associées par traumatisme direct ou indirect du nerf obturateur [44

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les autres étiologies responsables des névralgies obturatrices qui ont été rapportées sont essentiellement des causes iatrogènes [54

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Cliquez ici pour aller à la section Références], traumatiques [60

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Cliquez ici pour aller à la section Références], postobstétricales [62

Cliquez ici pour aller à la section Références], endométriose [63

Cliquez ici pour aller à la section Références], lors de hernie obturatrice [64

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou lors de la pratique intensive du sport [65

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La névralgie obturatrice idiopathique a été rapportée sous la forme d'un syndrome canalaire dans le foramen obturateur mais reste une étiologie rare [66

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Les douleurs de la névralgie obturatrice sont caractérisées par leur localisation au niveau de la région inguinale et de la face antéro-interne de la cuisse descendant jusqu'au niveau de la face interne du genou. La découverte d'un signe de Tinel par percussion au niveau du canal obturateur déclenchant la douleur à distance dans le territoire incriminé peut avoir un intérêt mais il reste très inconstant. Les troubles moteurs sont très discrets, voire quasi-inexistants. Cela pouvant s'expliquer par le fait que les fibres nerveuses sensitives sont les plus sensibles à la compression et les premières touchées contrairement aux fibres nerveuses motrices. La douleur est aggravée en appui unipodal du côté atteint ou lors d'une hyperflexion de hanche. Les douleurs à l'appui sur le membre inférieur perturbant de façon importante la marche est un signe d'accompagnement évocateur. Il s'agit le plus souvent d'une boîterie par esquive du pas du fait des douleurs [67

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce tableau clinique est différent des paralysies obturatrices observées après chirurgies orthopédiques qui concernent des atteintes plus distales, motrices, avec des déficits des adducteurs, atrophie musculaire et dénervation des adducteurs.

L'électromyogramme, en détection, réalisé avec une électrode aiguille peut retrouver des signes de dénervation dans les muscles adducteurs mais est peu spécifique et peu contributif pour aider au diagnostic. Le diagnostic est confirmé par une infiltration test par voie postérieure sous tomodensitométrie du nerf obturateur [69

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Prise en charge thérapeutique

Peu de traitements spécifiques de la névralgie obturatrice ont été rapportés dans la littérature. Il s'agit d'une prise en charge essentiellement algologique associée éventuellement à de la rééducation [70

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Infiltration

Des infiltrations du nerf obturateur ont été réalisées avec succès mais sans bénéfice durable dans le temps [71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains auteurs ont proposé des traitements destructeurs du nerf obturateur par radiofréquence [72

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou la cryoanalgésie [73

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais avec un risque de voir apparaître par la suite des douleurs de déafférentation. Dans un cas, Rafii et Querleu ont proposé une libération laparoscopique du nerf obturateur suite à une fibrose cicatricielle avec un bon résultat sur les douleurs [74

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Libération chirurgicale

Rigaud et al. ont publié une première série en 2008 [75

Cliquez ici pour aller à la section Références] réactualisé ensuite en 2009 [67

Cliquez ici pour aller à la section Références] de 13 patients (15 nerfs) ayant un tableau de névralgie obturatrice confirmé par une infiltration test. L'étiologie a été iatrogène postopératoire dans neuf cas (69 %). Une chirurgie laparoscopique de libération du nerf avec neurolyse de son trajet intrapelvien, ablation de la fibrose et du matériel prothétique et agrandissement du foramen obturateur a été réalisée. Le taux d'amélioration (diminution moins de 50 % du score EVA) a été de 77 % avec un recul moyen de 17 mois. Ces bons résultats suite à une libération du nerf ont été confirmés par la suite dans une autre étude sur six patients [76

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Nerf fémoral

 

Étiologies et incidence

Les atteintes peropératoires du nerf fémoral au cours de la chirurgie pelvienne peuvent se voir après chirurgie abdominale ou après chirurgie vaginale. Très peu d'études rapportent cette complication. Les mécanismes en sont différents. Après chirurgie abdominale, on évoque la responsabilité des écarteurs autostatiques de taille mal adaptée au morphotype du patient, le nerf étant maintenu écrasé par les bords de l'écarteur. Une évolution régressive spontanée est habituelle.

Après hystérectomie vaginale, c'est la position peropératoire qui est incriminée. Le nerf fémoral peut être comprimé en position gynécologique contre le ligament inguinal, la prévention consiste à ne pas installer le patient avec un excès de flexion, abduction et rotation externe de hanche. L'atteinte peut être, dans ce contexte, bilatérale.

Au cours des abords cœlioscopiques transpéritonéaux des cures de hernie le paquet crural, en dehors de l'artère iliaque est invisible sous le fascia iliaca, il peut donc être menacé par un agrafage à ce niveau.

 

Prise en charge thérapeutique

L'exploration chirurgicale de ce nerf est plus rare car la récupération spontanée est plus fréquente. Le phénomène lésionnel est plus souvent un étirement et non une compression du fait de sa situation protégé par le muscle psoas. En cas de suspicion de compression par un agrafage ou de fibrose postchirurgicale facilement accessible chirurgicalement, il faut proposer au patient une libération de ce nerf après une infiltration test et un bilan d'imagerie.

 

Conclusion

Les atteintes postopératoires des nerfs somatiques pariétaux ne sont pas exceptionnelles après la chirurgie pelvienne ou pariétale. Afin de bien démembrer ces lésions, il est important de connaître la sémiologie de ces lésions afin de ne pas s'égarer dans la prise en charge. L'examen des cicatrices prend une place importante à la recherche d'un point gâchette. Le diagnostic clinique est confirmé par un test d'infiltration d'anesthésique locaux qui peut être réalisé en consultation s'il existe un point gâchette ou sous tomodensitométrie en cas de lésion nerveuse profonde.

Les différents traitements antalgiques restent souvent peu efficaces. Des infiltrations de corticoïdes peuvent permettre d'améliorer plus ou moins durablement la symptomatologie de même pour les traitements mini-invasif comme la radiofréquence pulsée. Cependant, en cas d'échec, il ne faut pas hésiter à proposer un traitement chirurgical qui consiste dans la majorité des cas à réaliser une neurolyse et une exérèse de la fibrose cicatricielle et/ou du corps prothétique étranger. L'abord chirurgical dépend du nerf en cause et du niveau de la lésion. Ce traitement permet d'obtenir des guérisons ou au moins des améliorations cliniques dans un grand nombre de cas.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 

 
 
 

Références

 

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