Prise en charge pharmacologique de la lithiase urinaire

25 novembre 2013

Auteurs : S. Doizi, J. Letendre, K. Bensalah, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2013, 15, 23, 1312-1317

Objectif

Connaître la place du traitement médical dans la prise en charge actuelle de la lithiase urinaire.

Méthode

Synthèse établie à partir d’une recherche bibliographique PubMed résumée et organisée par un collège de lecteurs (SD, JL, KB, OT).

Résultat

L’incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France, dans la population générale, est estimée à 10 %. Du fait d’un taux de récidive important, elle engendre un véritable problème de santé publique. Des avancées significatives dans la prise en charge chirurgicale et médicale de la lithiase urinaire au cours des trois dernières décennies ont amélioré les perspectives pour les patients à haut risque de récidive.

Conclusion

La compréhension des désordres physiologiques à l’origine de la formation de calculs a permis d’identifier au moins un facteur chez la plupart des patients sur lequel il sera possible d’agir grâce à des mesures diététiques adaptées, associées dans certains cas à un traitement pharmacologique afin de réduire la récidive lithiasique.

   
 
 

 

 

Introduction

L'incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France, dans la population générale, est estimée à 10 % [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. On estime que chaque année, sur deux millions de patients lithiasiques, 5 à 10 % deviennent symptomatiques et que la colique néphrétique aiguë (CNA) représente 1 à 2 % des entrées dans les services d'urgences (SAU) [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de récidive de la colique néphrétique lithiasique est important et pourrait atteindre 75 % à 20ans. Après le premier épisode lithiasique, il est d'environ 15 % à un an, 35 % à cinq ans et de 50 % à dix ans, ce qui constitue un véritable problème de santé publique du fait du coût engendré par cette prise en charge thérapeutique [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévention de la récidive lithiasique reposant sur une enquête étiologique systématique peut faire appel à un traitement pharmacologique en plus des recommandations hygiéno-diététiques [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le but de cette revue est de faire successivement une mise au point sur les différents traitements pharmacologiques disponibles pour le traitement de la crise aiguë ainsi que ceux de la prise en charge métabolique.

 

Colique néphrétique aiguë lithiasique

 
Traitement de la crise

L'explication physiopathologique de la colique néphrétique réside dans l'augmentation brutale et rapide de la pression dans les voies excrétrices (pression intra-urétérale et intrapyélique) sous l'effet des modifications hémodynamiques intrarénales déclenchées en réponse à l'obstacle urétéral [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est l'augmentation de la pression intrapyélique qui est source de douleur via la distension des parois du bassinet (étirement des fibres nerveuses sensitives de la capsule rénale, nombreuses dans la partie péripyélique) et non l'augmentation isolée de la pression intra-urétérale [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'augmentation de la pression intrapyélique est essentiellement due à la synthèse de prostaglandines vasodilatatrices (PGE2 ) augmentant le flux sanguin rénal par diminution des résistances des artérioles afférentes alors que le tonus des artérioles efférentes est maintenu. Le traitement initial, essentiellement médical et principalement antalgique, doit être précoce et rapidement efficace [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En plus de leur effet antalgique, les AINS diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines, le tonus musculaire lisse des voies urinaires et l'Å“dème inflammatoire au niveau de l'obstruction. Ces mécanismes en font naturellement le traitement de choix de la colique néphrétique [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'administration par voie intraveineuse sera privilégiée du fait de sa rapidité d'action (seul le kétoprofène peut être administré par voie intraveineuse en perfusion lente). Le diclofénac, ayant aussi l'AMM pour cette indication, ne peut s'administrer que par voie intramusculaire.

Dans une revue de la littérature, il a été montré que les patients traités par AINS sont plus soulagés que ceux traités par dérivés morphiniques seuls [20

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les antalgiques de palier I peuvent être prescrits en association aux AINS lorsqu'une douleur faible à modérée persiste. Les antalgiques de palier III ne sont indiqués en association avec les AINS qu'en cas de douleur d'emblée intense ou de douleur insuffisamment soulagée par les AINS. La réponse aux AINS étant imprévisible, 20 % des patients n'étant que partiellement soulagés, les morphiniques gardent une place importante [9

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À noter que les patients traités par AINS ont aussi significativement moins de récidives douloureuses [22

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Même s'ils sont le traitement de première intention, il faudra veiller au respect de leurs contre-indications avant prescription (insuffisances hépatiques, rénale et cardiaque sévères, ulcère gastro-duodénal, grossesse au-delà de 24 semaines d'aménorrhée,...).

 
Traitement médical expulsif

L'utilisation des alpha-bloquants et des inhibiteurs calciques a été proposée pour accélérer l'expulsion des calculs urétéraux.

Les fibres musculaires lisses urétérales comprennent des récepteurs α-adrénergiques pour leur contrôle, agissant en augmentant le tonus basal, l'activité péristaltique et les contractions urétérales et des pompes à calcium pour entraîner leur contractilité. Parmi les quatre groupes de récepteurs α, le α1d-adrénergique est abondamment présent au niveau de la portion intramurale de l'uretère lors du passage du détrusor [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il en est de même de la densité des pompes à calcium qui augmente aussi lors du trajet intramural urétéral. L'utilisation des alpha-bloquants sélectifs (tamsulosine) dans le traitement symptomatique de la CNA permettrait une meilleure relaxation des fibres musculaires lisses. L'inhibition des canaux calciques (nifédipine) entraîne une diminution des contractions rapides urétérales, mais conserve le rythme péristaltique lent.

Des méta-analyses d'essais thérapeutiques contrôlés (ETC) ont montré que des patients ayant un calcul urétéral traités avec un alpha-bloquant ou un inhibiteur calcique ont une probabilité de passage spontané du calcul plus importante et plus rapide ainsi qu'une consommation d'antalgiques et un taux de récidive moindres qu'en l'absence de ces traitements [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Celle de Hollingsworth en 2006 reprenant neuf études (693 patients) a retrouvé un taux d'expulsion augmenté de 65 % par rapport à ceux n'ayant pas reçu ces traitements. À noter la réduction de la consommation d'antalgiques grâce à l'utilisation de ces médicaments. Trois ETC comparaient directement les résultats de la tamsulosine à ceux des inhibiteurs calciques : deux d'entre elles ne retrouvaient pas de différence significative entre les deux médicaments alors qu'une concluait à une meilleure efficacité des alpha-bloquants [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Récemment, Ye et al. ont montré dans un ETC multicentrique comprenant 3189 patients une supériorité de la tamsulosine au niveau des taux et temps d'expulsion ainsi que des consommation et récidives douloureuses moindres par rapport à la nifédipine [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une seule étude a suggéré que la tamsulosine, terazosine et la doxazosine sont équivalentes en termes d'efficacité [27

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Ce traitement médical expulsif augmente aussi le taux de stone-free et réduit la consommation d'antalgiques après lithotripsie extra-corporelle [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La tamsulosine améliore aussi la tolérance des sondes JJ [29

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La fréquence d'effets indésirables observée tels que l'hypotension, palpitations est faible puisqu'elle représente 3,2 à 4,2 % des cas ; il en est de même concernant le risque d'éjaculation rétrograde [25

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. On peut ajouter que du fait de la survenue du syndrome de l'iris flasque lors de la chirurgie de la cataracte chez des patients traités par tamsulosine, sa prescription est déconseillée lorsque cette intervention est programmée.

 

Traitement métabolique

Selon les recommandations de l'AFU, une enquête étiologique est systématique et indispensable pour chaque patient lithiasique dès le premier épisode symptomatique [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle nécessite une synthèse des données cliniques, radiologiques et biologiques centrée sur l'analyse morpho-constitutionnelle du calcul. En fonction des résultats, un traitement pharmacologique préventif pourra être instauré en plus du traitement étiologique et des mesures diététiques chez les patients à haut risque de récidive lithiasique.

 
Lithiase calcique

La lithiase calcique, la plus fréquente de toutes les formes de lithiase, représente plus de 85 % de l'ensemble des calculs [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévention des récidives repose avant tout sur les mesures diététiques : diurèse supérieure à 2litres par jour, apport calcique normal (1000mg/j) et modération des apports protéiques (0,8 à 1g/kg par jour), sodés (3 à 5g/j) et en oxalates. Le traitement pharmacologique n'interviendra qu'en cas d'échec de ces mesures [35

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Il sera prescrit en complément de la poursuite des mesures diététiques et pourra faire appel aux médicaments suivants : diurétiques thiazidiques, citrate de potassium.

 
Diurétiques thiazidiques

Indiqués en cas d'hypercalciurie persistante après mesures diététiques (>8mmol/j), les diurétiques thiazidiques réduisent la calciurie en stimulant directement la réabsorption du calcium au niveau du tube contourné distal et indirectement par un transporteur échangeur calcium-sodium au niveau du tube contourné proximal. Ils augmentent l'excrétion urinaire du sodium et des chlorures et, à un moindre degré, l'excrétion du potassium et du magnésium.

Ils permettent par ce mécanisme de réduire la calciurie d'environ 40 % à condition que la restriction sodée soit respectée [1

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Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés ont démontré l'efficacité des thiazidiques dans la prévention des récidives. Sept ETC ont démontré un effet bénéfique des thiazidiques sur la prévention des récurrences comparativement à un placebo [36

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une méta-analyse portant sur huit essais a d'ailleurs retrouvé une diminution de 57 % des récidives [43

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Laerum et Larsen par exemple ont retrouvé un taux de rémission de 78,3 % chez les patients traités par hydrochlorothiazide versus 52 % dans le groupe placebo [40

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Les effets indésirables des thiazidiques (incidence d'environ 30 %) les plus rencontrés sont l'asthénie, la dysfonction érectile (3 à 9 %), la diminution de la libido au niveau clinique et l'hypokaliémie, intolérance au glucose, hyperuricémie, dyslipdémie au niveau biologique, pouvant ainsi en limiter l'observance [44

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Une supplémentation potassique sera nécessaire en cas d'hypokaliémie dont le traitement de choix se portera sur le citrate de potassium du fait d'une hypocitraturie induite par les thiazidiques (réabsorption au niveau du tube contourné proximal du fait de l'hypokaliémie). Il permettra de compenser l'hypokaliémie-hypocitraturie et potentialiser les effets des diurétiques par son effet direct sur la cristallisation et l'agrégation cristalline oxalocalcique.

Pour éviter le risque d'hypokaliémie induite par les thiazidiques, l'alternative est de recourir à l'association de diurétiques thiazidiques et épargneurs potassiques : hydrochlorothiazide+amiloride (Modurétic®), mais il faudra surveiller la kaliémie surtout en cas d'insuffisance rénale préexistante (risque d'hyperkaliémie de 1,2 % chez les patients sans insuffisance rénale).

 
Citrate

Le citrate diminue la formation de la lithiase calcique par l'intermédiaire de plusieurs mécanismes : la complexation du citrate et du calcium et l'inhibition de la cristallisation, croissance et agrégation cristalline de l'oxalate de calcium et du phosphate de calcium. Il existe trois préparations à base de citrate : citrate de potassium, citrate de potassium et de sodium, citrate de potassium et de magnésium. Le citrate de potassium et sodium ne peut être recommandé car le seul ETC réalisé n'a pas mis en évidence de différence entre ce traitement et le placebo [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Concernant le citrate de potassium et de magnésium (action inhibitrice du magnésium sur la cristallisation), plusieurs études dont un ETC ont montré son efficacité (87,1 % de rémission versus 36,4 % pour le placebo dans l'ETC d'Ettinger et al.) mais l'observance a été limitée (48 % d'arrêt du traitement versus 24 % pour le placebo dans la même étude) [39

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Bien que le citrate de potassium et magnésium bénéficie d'une efficacité prouvée, celui-ci reste à l'état expérimental. Seul le citrate de potassium est donc disponible et bénéficie d'un bon niveau de preuve en cas d'hypocitraturie. Dans l'ETC de Barcelo et al., le citrate de potassium permettait un taux de rémission de 72 % comparativement à 20 % pour le groupe placebo en cas de lithiase calcique associée à une hypocitraturie [47

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Il faut noter que le citrate de potassium est un alcalinisant urinaire et peut ainsi favoriser la formation de calculs de phosphate de calcium, d'où une surveillance du pH urinaire.

Il peut être utilisé seul dans la lithiase calcique normocalciurique ou en complément des diurétiques thiazidiques lorsque celle-ci est associée à une hypercalciurie, en cas d'échec des mesures diététiques.

 
Lithiase urique

La lithogénèse de la lithiase urique repose avant tout sur l'acidité des urines, qui avec un pH constant inférieur à 5,5 entraîne la cristallisation de l'acide urique, puis sur l'hyperuricurie et la diminution de la diurèse (réduisant le pH urinaire).

Le traitement préventif de la lithiase urique repose sur l'augmentation de la diurèse, l'alcalinisation des urines et éventuellement la réduction de l'hyperuricurie.

 
Alcalinisation des urines

L'objectif est d'atteindre un pH urinaire compris entre 6,2 et 6,8 sans dépasser 7 pour éviter la précipitation des phosphates de calcium. Les médicaments dont nous disposons sont le bicarbonate de sodium et le citrate de potassium officinal. L'avantage du citrate de potassium est de réduire la formation de lithiase calcique comme cela a été abordé précédemment et de ne pas apporter de sodium supplémentaire contrairement au bicarbonate de sodium pouvant augmenter l'excrétion de calcium et donc le risque de lithiase calcique. De plus, il n'aggrave pas une hypertension artérielle mal contrôlée ou une insuffisance cardiaque préexistante. Par contre, une surveillance de la kaliémie est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Les médicaments ne contenant que du citrate de potassium (Urocit-K®, Acalka®) ne sont pas disponibles en France et il faudra recourir au citrate de potassium officinal. Les seules préparations existantes (Alcaphor®, Foncitril 4000®) contiennent chacune du citrate de potassium et de sodium. Aucun ETC n'a étudié l'effet de ces médicaments alcalinisants sur la prévention de la lithiase urique. Il existe seulement des séries de cas dont celle de Pak et al. retrouvait un taux de rémission de 94 % et celle de Rodman et al. ayant des résultats similaires [48

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Réduction de l'uricurie

Il s'agit en premier de réduire les apports alimentaires riches en purines (charcuterie, abats). En cas d'échec de ces mesures (uricurie>4mmol/j) un traitement pharmacologique faisant appel à l'allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxidase qui empêche la conversion de l'hypoxanthine en xanthine et, finalement, en acide urique) sera instauré, surtout s'il existe une hyperuricémie>380μmol/L. Il réduit l'uricémie et par cet intermédiaire l'uricurie. Ce traitement sera toujours associé à l'alcalinisation des urines.

 
Lithiase cystinique

La lithiase cystinique représente 1 à 2 % des calculs urinaires de l'adulte. Elle est l'expression clinique de la cystinurie, anomalie héréditaire en rapport avec un trouble de la réabsorption digestive (jéjunum) et tubulaire rénale (tube contourné proximal) des acides aminés dibasiques : cystine (PM : 240Da), ornithine, lysine et arginine, conduisant à une excrétion urinaire accrue de cystine. La cystine est formée de deux molécules de cystéine reliées par un pont disulfure. Sa solubilité dans l'urine à pH physiologique est faible, d'où le risque de cristallisation et de lithiase urinaire. De plus, la formation de calculs de cystine est directement liée à la concentration de cystine dans les urines.

La prévention des récidives repose sur une diurèse des 24heures supérieure à 3litres, un régime alimentaire limité en méthionine et en sodium (éviter de dépasser 2g par jour) et un traitement médical basé sur l'alcalinisation des urines (maintien d'un pH>7,5 pendant tout le nycthémère) pour augmenter la solubilisation de la cystine : citrate de potassium ou bicarbonate de sodium [50

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Alcalinisation des urines

Le citrate de potassium est le médicament de choix car n'apporte pas de sodium supplémentaire (contrairement au bicarbonate de sodium) risquant d'augmenter le débit urinaire de cystine (réabsorption couplée des acides aminés et du sodium au niveau du tube contourné proximal). Un pH urinaire maintenu au-delà de 8 crée un risque de précipitation des phosphates de calcium et d'infection urinaire.

En cas de cystinurie supérieure à 3mmol/J ou de récidive lithiasique malgré les mesures précédentes, un traitement adjuvant par des sulfhydryles chélatant la cystine dans l'urine grâce à un groupement thiol et limitant ainsi sa cristallisation sera introduit : tiopronine (Acadione®), D-pénicillamine (Trolovol®). Le captopril, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) possédant un groupement thiol est aussi une option thérapeutique [50

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Chow et al. ont montré que l'alcalinisation associée aux sulfhydryles permettait de réduire le nombre d'évènement par an à 0,52/an, 0,71/an pour le captopril contrairement à 1,58/an pour l'alcalinisation seule [51

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Pak et al. ont quant à eux montré que la tiopronine permettait une rémission de la formation de calculs chez 63 à 71 % des patients et de 81 à 94 % à l'échelon individuel. Cependant les effets indésirables de la tiopronine ont été retrouvés dans 75,5 % des cas en cas de prise antérieure de D-pénicilliamine et 64,7 % en l'absence d'antécédent de pénicilliamine alors qu'on les retrouve chez 83,7 % des patients prenant la D-pénicillamine. L'arrêt de la tiopronine a eu lieu dans 30,6 % des cas contre 69,4 % pour la D-pénicillamine. La D-pénicillamine semble donc moins bien tolérée [52

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Le captopril ayant des résultats controversés demeure un choix de deuxième intention en cas d'échec ou de contre-indication à la tiopronine [53

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Lithiase d'infection

La lithiase d'infection a une lithogénèse reposant sur la présence de germes uréasiques (Proteus spp., Klebsiella pneumoniae , Staphylocoques aureus et epidermidis , Pseudomonas , Providencia rettgeri , Serratia marescens , Morganella morganii , Corynebacterium urealyticum , Ureaplasma urealyticum ,...) permettant une forte alcalinisation des urines et par ce biais la formation du phosphate ammoniacomagnésien ou struvite et de carbapatite [57

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Le traitement repose sur l'exérèse complète des calculs, une éradication complète et durable de l'infection urinaire (antibiothérapie) et l'acidification des urines.

Pour l'acidification des urines, la L-Méthionine a été proposée, cependant aucun ETC n'a été réalisé contre placebo. De plus, les effets de l'acidification à long terme peuvent entraîner une déminéralisation osseuse.

Les inhibiteurs de l'uréase, l'acide acetohydroxamique et l'hydroxyurée, bénéficient de quelques essais contrôlés. L'acide acetohydroxamique, le plus utilisé et le plus étudié, s'est montré efficace mais avec une observance limitée du fait des effets secondaires présents dans 22 à 62 % des cas [58

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Conclusion

Des avancées significatives dans la prise en charge chirurgicale et médicale de la lithiase urinaire au cours des trois dernières décennies ont amélioré les perspectives pour les patients à haut risque de récidive. L'identification des désordres physiologiques a permis la compréhension de la formation de calculs chez plus de 90 % des patients. L'association d'une meilleure prise en charge chirurgicale et médicale grâce au bilan métabolique systématique a permis de réduire le taux de récidive lithiasique de nombreux patients et de cette façon améliorer leur qualité de vie.

 

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

   

 

 
 
 

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