Prise en charge endoscopique des tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire

08 juillet 2006

Mots clés : cancer urothélial, voies urinaires supérieures, Urétéroscopie
Auteurs : TOMATIS L., NEUZILLET Y., CARCENAC A., NAHON O., LAY F., LECHEVALLIER E., COULANGE C
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 151-154
But : Le traitement de référence des lacunes de la voie excrétrice supérieure est la néphro-urétérectomie (NUT) avec excision d'un manchon vésical péri-méatique. Nous avons évalué le rôle de l'endoscopie et du traitement laser dans la prise en charge des lacunes du haut appareil.
Matériel et méthodes : Nous avons évalué toutes les lacunes du haut appareil par des biopsies réalisées lors d'une urétéroscopie souple suivie par une vaporisation au laser holmium YAG 10 Watts. Les tumeurs de haut grade ou de vaporisation incomplète ou multifocales ou de plus de 2 cm avaient un traitement complémentaire. Les tumeurs de faible grade et vaporisation complète ont été suivies par urétéroscopie à 3 mois puis tous les 6 mois. De mars 2002 à septembre 2004, 15 patients consécutifs ont été pris en charge selon ce protocole. L'âge moyen était de 70 ans (53 à 85 ans). Trente neuf tumeurs ont été traitées. La taille moyenne des tumeurs était de 1,05 cm (0,3 à 2,5 cm).
Résultats : Parmi les 15 patients traités selon le protocole, il y avait 39 tumeurs. Le grade a pu être obtenu par biopsie dans 66% des cas. Sept patients étaient sans récidive après un suivi médian de 18 mois (12 à 34 mois). Au total, un traitement conservateur a pu être réalisé chez 12 patients, soit un taux de conservation rénale de 80% à 22 mois. Deux patients sont décédés au cours du suivi, l'un d'une néoplasie prostatique et l'autre d'une tumeur urothéliale vésicale invasive. Un patient qui avait récidivé puis retraité a été perdu de vue.
Conclusion : Les lacunes du haut appareil urinaire peuvent être explorées par urétéroscopie afin d'obtenir un diagnostic anatomopathologique et de réaliser un traitement par vaporisation laser. Un traitement complémentaire est alors effectué en fonction des résultats anatomopathologiques soit par vaporisation complémentaire, soit par néphro-urétérectomie. Le traitement laser permet un taux de conservation rénale important mais avec un risque de récidive. Le traitement conservateur endoscopique qui est admis dans les cas de nécessité peut trouver sa place dans le cadre des tumeurs de petite taille, unifocales, de bas grade, avec un rein controlatéral normal.

Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure sont rares et représentent moins de 1% des tumeurs de l'appareil génito-urinaire. Les tumeurs pyélocalicielles sont plus fréquentes que les tumeurs de l'uretère et sont de meilleur pronostic [1]. La possibilité de multifocalité, le taux élevé de récidives ainsi que le faible taux de récidives tumorales controlatérales ont conduit à un consensus qui préconise un traitement radical par néphro-urétérectomie avec excision d'un manchon vésical péri-méatique [2, 3, 4, 5, 6]. Aucune étude randomisée n'a comparé ce traitement à un traitement conservateur.

L'amélioration technologique du matériel endoscopique et des fibres optiques a permis un accès complet à la voie excrétrice, une caractérisation visuelle et anatomopathologique par biopsies des lacunes du haut appareil [7, 8]. Une prise en charge conservatrice au laser YAG permet une fulguration de la tumeur et une coagulation-hémostase sous un contrôle visuel.

Le traitement endoscopique des tumeurs urothéliales du haut appareil est une technique qui est acceptée pour la prise en charge des patients qui ont un rein unique fonctionnel ou une atteinte tumorale bilatérale. La place de cette prise en charge chez les patients ayant un rein controlatéral sain est controversée et a donné lieu à peu d'études [9].

Notre but a été d'évaluer le rôle de l'endoscopie et du traitement laser dans la prise en charge des lacunes du haut appareil urinaire.

Matériels et méthodes

Dans notre centre, nous évaluons les lacunes du haut appareil urinaire par des biopsies que nous réalisons lors d'une urétéroscopie rigide puis souple afin d'explorer la totalité du haut appareil urinaire. Une cytologie urinaire puis des biopsies sont réalisées à l'aide d'une pince Piranha® (Boston Scientific Corporate, Natick MA, USA). Nous réalisons alors une vaporisation laser de la lésion par laser holmium YAG 10 Watts. Un drainage par sonde simple J est laissé en place pour une durée variable de 24 à 48 heures (Figures 1 à 3).

Figure 1 : Urétéropyélographie rétrograde (UPR) réalisée avant le début de la vaporisation d'une tumeur pyélique gauche de 2 cm. Lacune du bord interne du bassinet. Guide urétéral bouclant le calice supérieur.
Figure 2 :UPR réalisée en cours de vaporisation d'une tumeur pyélique gauche de 2 cm. L'extrémité de l'urétéroscope est placée sous la jonction pyélo-urétérale. Une lacune de remplissage persiste au bord interne du bassinet.
Figure 3 : UPR réalisée à la fin du traitement d'une tumeur pyélique gauche de 2 cm. L'urétéroscope est placé sous la jonction pyélo-urétérale. Disparition de la lacune pré-existante.

Les tumeurs de faible grade et de vaporisation complète sont suivies par urétero-pyélographie rétrograde et urétéroscopie à 3 mois, 6 mois puis de façon semestrielle comme le préconise Chen [10]. Les tumeurs de haut grade, ou de vaporisation incomplète, ou multifocales, ou de plus de deux centimètres ou du calice inférieur ont un traitement complémentaire soit par néphro-urétérectomie ou par nouvelle vaporisation laser.

Nous avons réalisé cette prise en charge de mars 2002 à mars 2004 chez 15 patients consécutifs, 5 femmes et 10 hommes.

Résultats

Un total de 39 tumeurs ont été identifiées et traitées chez ces 15 patients de 68,8 ± 13,0 ans d'âge moyen (53-85 ans). Onze patients avaient une lésion unifocale et 4 des lésions multifocales. Le stade a pu être obtenue à la biopsie pour 5 des 15 patients soit 33 % des cas. Le grade a pu être obtenue à la biopsie pour 10 des 15 patients soit 66% des cas. La taille moyenne des tumeurs était de 1,08 ± 0,7 cm (0,3-2,5 cm). Cinq (33%) patients avaient un antécédent de tumeur superficielle de vessie.

L'indication d'un traitement conservateur de nécessité a concerné 6 patients. Neuf des quinze patients traités avait un rein controlatéral sain.

Un traitement endoscopique complet des lésions a pu être réalisé dans 80% des cas (12/15 patients) lors de la première urétéroscopie. La durée d'hospitalisation moyenne a été de 2,5 ± 0,7 jours (2 à 4 jours). Aucune complication n'a été notée.

Le suivi moyen était de 16 ±12 mois (3 à 46 mois). Huit (53%) patients ont récidivé. Parmi ces huit patients, 5 ont eu un traitement endoscopique selon la même technique et 3 (20%) ont eu une néphro-urétérectomie totale. Les 3 patients n'ayant pu être traité de manière complète lors de la première urétéroscopie ont tous récidivé et ont été retraité par urétéroscopie pour deux d'entre eux. Quatre des 8 patients ayant eu une récidive de leur tumeur de la voie excrétrice supérieure avaient un antécédent de tumeur superficielle de vessie contre un seul parmi les sept patients sans récidive. Deux patients sont décédés au cours du suivi, l'un d'une néoplasie prostatique et l'autre d'une tumeur vésicale. Un patient qui avait récidivé puis retraité a été perdu de vue.

Au total, 12 patients ont conservé leur rein sur un suivi moyen de 19,3 ± 11.5 mois soit un taux de conservation rénale de 80 %.

Discussion

Le traitement de référence des tumeurs de la voie excrétrice supérieure est la néphro-urétérectomie avec excision d'un manchon vésical péri-méatique [2, 3, 4, 6]. Le consensus pour ce traitement est basé sur la possibilité d'atteinte multifocale, le taux élevé de récidives des résections partielles et le faible taux de localisations tumorales controlatérales de ces tumeurs.

L'amélioration et la miniaturisation du matériel endoscopique est à l'origine de son utilisation dans cette indication et peut permettre en plus d'une aide au diagnostique des lacunes du haut appareil, une prise en charge thérapeutique par électro-coagulation ou vaporisation laser.

Le développement des fibres laser permet un traitement des lésions visualisées lors de l'endoscopie souple. Toute la voie excrétrice peut être atteinte et inspectée mais le traitement des lésions du calice inférieur est plus difficile. Le laser holmium YAG permet une destruction des tissus variable en fonction de la puissance et de la durée du traitement [11, 12, 13].

Le diagnostic étiologique d'une lacune du haut appareil urinaire n'est pas toujours simple et la différence entre une lésion néoplasique et une autre lésion (caillot, sténose iatrogène, compression, lithiase, endométriose...) n'est pas toujours évidente.

Ainsi en 1972 lors du rapport de l'AFU sur les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure, un patient sur cinq avait un diagnostique erroné après analyse anatomopathologique de la pièce de néphro-urétérectomie [4].

Il nous est apparu logique de réaliser, avant un traitement d'exérèse, une urétéroscopie associée à des biopsies et éventuellement une destruction de la lésion au laser.

Le pronostic des tumeurs urothéliales dépend du stade et du grade tumoral [14, 15] et l'appréciation de ces paramètres permet une prise en charge adaptée. Lors de l'exploration endoscopique, une orientation diagnostique se précise par l'examen visuel et des biopsies sont alors réalisées.

Le matériel qui est prélevé ne permet pas de déterminer de façon constante le stade anatomopathologique ce qui représente un inconvénient. En revanche, le grade est déterminé de façon précise. Keeley dans sa série de 51 patients a obtenu le grade tumoral dans plus de 82 % des cas et a rapporté une corrélation avec l'examen anatomopathologique définitif dans plus de 90% des cas [16]. De même, Chen et Bagley ont obtenu le grade sur les biopsies dans 97% des cas [10]. Dans notre série, nous avons obtenu le grade dans 66 % des cas seulement. Ceci peut être expliqué par un nombre de biopsies trop faible et un transport au laboratoire d'anatomopathologie trop long à l'origine d'une détérioration du matériel biopsique. L'augmentation du nombre de biopsies et certaines techniques de conservation ont été décrites pour améliorer le rendement de ces biopsies [12, 17]. En fait, le stade peut être obtenu de façon indirecte grâce au grade car le stade et le grade sont étroitement corrélés pour les petites tumeurs urothéliales [16, 18].

Connaître avec certitude la nature néoplasique de la lacune et déterminer les facteurs pronostiques permet alors de mieux définir la prise en charge.

Le traitement conservateur par vaporisation laser prend toute son importance dans la prise en charge des tumeurs sur rein unique fonctionnel, en cas d'atteinte tumorale bilatérale ou en cas d'insuffisance rénale [13]. Dans une série de 44 patients traités par laser pour une lésion urothéliale du haut appareil urinaire avec un recul moyen de 5 ans, 57 % des patients étaient sans maladie résiduelle [2]. Les résultats de cette série semblaient se maintenir sur un suivi plus long [9].

Peu d'équipes ont évalué la prise en charge endoscopique chez des patients ayant un rein controlatéral sain [9, 10, 19]. Chen et Bagley ont obtenu, sur une série de 23 patients (avec un suivi moyen de 17 mois), un taux de conservation rénale de 65 %, tous les patients étant en vie et sans métastases [10].

La compliance du patient et une bonne compréhension des risques encourus, notamment de récidive sont obligatoires pour proposer ce type de prise en charge. Un suivi strict et rapproché est nécessaire avec réalisation régulière d'un examen endoscopique.

Notre étude présente certaines limites, en effet l'effectif est faible et inhomogène car certains patients ont eu un traitement de nécessité alors que d'autres avait un rein controlatéral fonctionnel. De plus le suivi est court et la nécessite de suivre ces patients de façon plus prolongée s'impose avant de tirer toute conclusion.

Il nous paraït logique actuellement de proposer une urétéroscopie diagnostique chez tout patient ayant une lacune du haut appareil urinaire. Le traitement conservateur est justifié en cas de nécessité . En cas de tumeur urothéliale du haut appareil avec rein controlatéral sain, le traitement ne peut être proposé qu'aux tumeurs de bon pronostic en ayant informé les patients du rythme du suivi et des risques de récidive. Une tumeur unique, de faible grade, de petite taille (<1 cm), sans antécédent de tumeur de vessie, n'étant pas dans le calice inférieur peut être une indication d'un traitement conservateur de principe. A l'image d'une cystectomie qui serait réalisée pour traiter une tumeur vésicale de type pTaG1, la néphro-urétérectomie peut sembler être un sur-traitement en cas de tumeur urothéliale de bon pronostic.

Conclusion

Les lacunes du haut appareil urinaire nous semblent devoir être explorées de façon systématique par une endoscopie à visée diagnostique avant néphro-urétérectomie. Une cytologie associée à des biopsies doit être réalisée. Le développement des urétéroscopes souples permet une exploration complète du haut appareil et notamment des calices. Le développement des fibres laser permet en plus une prise en charge thérapeutique par la vaporisation première de la tumeur. La suite de la prise en charge est déterminée en fonction de plusieurs paramètres. En cas de rein unique fonctionnel ou de tumeurs rénales bilatérales ou sur un terrain d'insuffisance rénale chronique, un traitement conservateur de nécessité est admis. En cas de rein controlatéral sain, un traitement conservateur peut être envisagé en cas de tumeur unique, de faible grade, de petite taille (<1 cm), sans antécédent de tumeur de vessie, n'étant pas dans le calice inférieur et de vaporisation complète. Dans les autres cas, un traitement par néphro-urétérectomie est proposé.

Références

1. VAN DER POEL H.G., ANTONINI N., VAN TINTEREN H., HORENBLAS S. Upper urinary tract cancer: loc ation is correlated with prognosis. Eur Urol 2005; 48: 438-44.

2. BLOOM N.A., VIDONE R.A., LYTTON B. Primary carcinoma of the ureter : a report of 102 new cases. J. Urol., 1970 ; 103 : 590-598.

3. GERBER G.S., LYON E.S. Endourological management of upper tract urothelial tumors. J. Urol., 1993 ; 150 : 2-7.

4. MAZEMAN E. Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure. Rapport du congrés de l'AFU.J. Urol., 1972 ; 78 : 1-220.

5. OLGAC S., MAZUMDAR M., DALBAGNI G., REUTER V.E. Urothelial carcinoma of the renal pelvis: a clinicopathologic study of 130 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28:1545-52.

6. SEAMAN G.S., LYON E.S. Traitement options for upper tract transitional -cell carcinoma. Urol. Clin. North. Am., 1993 ; 20 : 349-354.

7. LECHEVALLIER E., ORTEGA J.C., EGHAZARIAN C., MARC A., COULANGE C. Rôle de l'urétéroscopie souple dans les pathologies de la voie excrétrice supérieure. Prog Urol 1999 ; 9 : 655-61.

8. PASQUI F., DUBOSQ F., TCHALA K.,TLIGUI M., GATTEGNO B., THIBAULT P.et al. Impact on active scope deflection and irrigation flow of all endoscopic working tools during flexible ureteroscopy. Eur Urol 2004; 45: 58-64.

9. ELLIOTT D.S., SEGURA J.W., LIGHTNER D., PATTERSON D.E., BLUTE M.L. Is nephroureterectomy necessary in all cases of upper tract transitional cell carcinoma ? Long term results of conservative endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma in individuals with a normal controlateral kidney. Urology 2001 ; 58 : 174-178.

10. CHEN G.L., BAGLEY D.H. Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal controlateral kidneys. J. Urol., 2000 ; 164 : 1173-1176.

11. BAGLEY D.H. Ureteroscopic laser treatment of upper urinary tract tumors. J. Clin. Laser Med. Surg., 1998 ; 16 : 55-59.

12. KEELEY F.X., BIBBO M., BAGLEY D.H. Ureteroscopic treatment and surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma. J. Urol.,1997 ; 157 : 1560-1565.

13. LIATSIKOS E.N., DINLENC C.Z., KAPOOR R., SMITH A.D. Transitional-cell carcinoma of the renal pelvis : ureteroscopic and percutaneous approach. J. Endourol., 2001 ; 15 : 377-383.

14. MAC CARRON J.P., CHASKO S.B., GRAY G.F. Systematic mapping of nephroureterctomy specimens removed for urothelial cancer : pathological findings and clinical correlations. J.Urol., 1982 ; 128 : 243.

15. MAZEMAN, E. Tumours of the upper urinary calyces, renal pelvis and ureter . Eur.Urol. 1976 ; 2 : 120.

16. KEELEY F.X., KULP D.A., BIBBO M., BAGLEY D.H. Diagnostic accuracy of urteroscopic biopsy in upper tract transitional cell carcinoma. J.Urol., 1997 ; 157 : 33-37.

17. TAWFIEK E., BIBBO M., BAGLEY D.H. Ureteroscopic biopsy : technique and specimen preparation . Urology, 1997 ; 50 : 117.

18. MURPHY D.M., ZINCKE H, FURLOW W.L. Management of high grade transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J.Urol.,1981 ; 125 : 25.

19. ASSIMOS D.G., HALLMC., MARTIN J.H. Ureteroscopic management of patients with upper tract transitional cell carcinoma. Urol. Clin. North. Am., 2000 ; 27 : 751-760.