Prise en charge endoscopique des plaies urétérales de découverte postopératoire. Étude rétrospective unicentrique d’octobre 2003 à juin 2014

25 mai 2016

Auteurs : M. Guandalino, N. Vedrine, F. Galonnier, B. Pereira, J.P. Boiteux, L. Guy
Référence : Prog Urol, 2016, 6, 26, 360-366
Contexte

Les plaies urétérales sont rares avec une incidence entre 0,5 et 1 % des chirurgies pelviennes. Leurs prises en charges et leurs pronostics restent très dépendants du délai de découverte et du niveau lésionnel urétéral. L’importance d’une prise en charge précoce diminue la morbidité et améliore le pronostic du patient.

Matériel et méthodes

Une étude rétrospective a été réalisée d’octobre 2003 à juin 2014 dans un centre hospitalier universitaire à l’aide d’une revue systématique des dossiers de patients d’urologie, de chirurgie digestive, de chirurgie vasculaire et de gynécologie.

Résultats

Quarante-six plaies ont été retrouvées chez 43 patients. La majorité de ces plaies urétérales a été retrouvée au niveau de l’uretère pelvien, soit 69,6 % de la population étudiée (n =32). La cause principale était la chirurgie gynécologique (n =25). Dans le groupe plaie simple, le traitement endoscopique a été efficace dans près de 90 % des cas (n =6). Dans les deux autres groupes, l’efficacité n’a été que de 30 % et a imposé une prise en charge chirurgicale en seconde intention.

Conclusion

La prise en charge repose essentiellement sur un dépistage précoce, voire peropératoire, ainsi que sur une connaissance initiale correcte de la localisation et de la taille de la lésion. Le traitement endoscopique peut dans la majorité des cas traiter de manière simple et peu invasive la plaie urétérale avec près de 90 % de réussite. Dans les plaies plus complexes, l’endoscopie reste une étape dans la prise en charge avec environ 30 % de réussite dans notre étude.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Les lésions urétérales sont peu fréquentes de nos jours mais toujours redoutées. Elles sont majoritairement retrouvées au cours des chirurgies pelviennes et notamment gynécologiques [1, 2].


Les plaies urétérales sont rares du fait d'une vigilance accrue de la majorité des opérateurs. Son incidence reste très faible et représente entre 0,5 et 1 % des chirurgies pelviennes [3]. Leurs prises en charge et leurs pronostics restent très dépendants du délai de découverte et du niveau lésionnel de la lésion urétérale. L'importance d'une prise en charge précoce diminue la morbidité et améliore le pronostic du patient [4].


Le traitement des traumatismes urétéraux fait essentiellement appel à la voie endoscopique mais la chirurgie ouverte peut s'avérer nécessaire lors des plaies les plus sévères.


L'American Association for Surgery of Trauma a créé une classification pour les lésions urétérales traumatiques en fonction de leur gravité [5]. Le traitement des plaies urétérales peut donc être instrumental (endoprothèse double J, néphrostomie, sonde urétérale), mais, aussi par chirurgie ouverte ou laparoscopique et dépend principalement de la taille de la lésion et de sa localisation.


Dans un premier temps, il convient de préférer une approche instrumentale, par la mise en place initiale de sonde double J qui peut en grande partie traiter les simples contusions [6, 7, 8]. Celle-ci reste cependant discutée car sa réussite n'est pas toujours optimale et peut retarder une prise en charge chirurgicale.


Matériels et méthodes


Une étude rétrospective a été réalisée dans un centre hospitalier universitaire français d'octobre 2003 à juin 2014 dans les services d'urologie, de gynécologie, de chirurgie digestive et de chirurgie vasculaire.


Toutes ces plaies urétérales présentaient une extravasation d'urine diagnostiquée à l'examen clinique ou à l'aide d'examens complémentaires (uroscanner ou UIV).


Trois stades de plaie urétérale ont été définis selon la classification de l'American Association of Surgery Trauma. Ces stades ont été créés en fonction de la tomodensitométrie abdomino-pelvienne injectée avec temps tardifs urologiques, de l'urographie intraveineuse ou de l'urétéro-pyélographie initiale réalisée au bloc opératoire et en fonction du type de plaie urétérale :

stade 1 : plaie punctiforme avec extravasation urinaire correspond à une contusion simple ;
stade 2 : plaie urétérale avec une perte de substance urétérale de moins de 50 % de la surface urétérale ;
stade 3 : plaie urétérale avec une perte de substance urétérale de plus de 50 % de la surface urétérale ou avec une section complète de l'uretère.


Tous les patients inclus ont été revu au minimum à 3 mois postopératoire avec un scanner abdomino-pelvien avec temps tardif urologique afin de juger de l'efficacité du traitement défini comme l'absence de récidive et de complication à type de dilatation secondaire.


Une revue systématique des dossiers des patients d'urologie, de chirurgie digestive, de chirurgie vasculaire et de gynécologie a été réalisée à partir d'une base de données réalisée dans le département d'information médicale à l'aide de codes actes et diagnostics.


Toutes les analyses ont été réalisées en formulation bilatérale pour un risque d'erreur de première espèce de 5 % sous le logiciel Stata (version 13, StataCorp, College Station, États-Unis). Une différence a été considérée comme statistiquement significative quand le degré de signification (p ) était inférieur à 0,05 (risque α =5 %). La population est décrite par des effectifs et pourcentages associés pour les variables catégorielles et par la moyenne (±écart-type associé) ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variables quantitatives, au regard de leur distribution statistique (normalité étudiée par le test de Shapiro-Wilk).


Résultats


Quarante-six plaies urétérales ont été retrouvées chez 43 patients (Tableau 1).


L'écart-type du suivi des patients était de 30 mois (2-129) ; l'écart-type de la durée d'hospitalisation était de 8jours (1-39).


Les différents types de plaies et niveaux lésionnels ont été regroupés dans les Tableau 2, Tableau 3. Ils ont été répartis selon la classification des lésions de l'uretère de l'American Association of Surgery Trauma qui diffère de la classification française en regroupant les traumatismes urétéraux situés au niveau de l'uretère iliaque et lombaire en une seule catégorie. L'uretère pelvien a été défini comme la portion urétérale sous l'artère iliaque ; l'uretère iliaque et lombaire ont été définis comme les portions situées au-dessus de l'artère iliaque.


Les causes des différents traumatismes urétéraux ont été représentées en majorité par des plaies causées par une chirurgie gynécologique (55 %) puis ensuite la chirurgie digestive avec 39 % des plaies. Le détail étiologique des différentes plaies urétérales a été décrit dans le Tableau 4 pour les chirurgies gynécologiques et digestives. Il apparaît que la résection antérieure du rectum est le principal pourvoyeur de plaie urétéral en chirurgie digestive, tout comme l'hystérectomie totale en gynécologie.


Les autres causes, minoritaires, ont été représentées par une plaie secondaire à une chirurgie vasculaire lors de la mise à plat d'un anévrisme iliaque interne (n =1), une chirurgie urologique lors d'une urétéroscopie souple (n =1) et une plaie par arme à feu (n =1).


Modalités de prise en charge chirurgicale par abord endoscopique


Trente-quatre patients (73,9 %) ont bénéficié d'une prise en charge endoscopique initiale avec tentative de mise en place de sonde double J. Les sondes double J mises en place sont des sondes CH6/28 non perforées. Les autres patients n'ont pas bénéficié d'une tentative de prise en charge endoscopique devant une plaie jugée trop délabrante.


Sur les 34 patients chez qui un traitement endoscopique a été décidé, la sonde double J a pu être implantée chez seulement 20 patients (58,8 %). Aucun autre type de sonde n'a été implanté dans notre population.


Sur les 20 patients ayant initialement bénéficié de la pose d'une sonde double J, 11 patients (55 %) n'ont pas récidivé leur plaie urétérale avec un maintien de la sonde double J en moyenne de 98,8jours (28-240) et une médiane de 90jours (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Schéma de tentative de mise en place de sonde double J.




Le délai moyen de la prise en charge endoscopique a été de 30,9jours. Ce délai est de 13,7jours lorsque la sonde a pu être posée avec succès et avec une réussite du traitement. Ce délai s'allonge à 36,3jours en cas d'échec de l'implantation ou d'échec du traitement.


L'âge, le sexe, l'IMC et un antécédent de radiothérapie n'ont pas été retrouvé comme une tendance à l'échec du traitement endoscopique, il est identique dans les deux populations étudiées (Tableau 5).


La réussite du traitement endoscopique en fonction de la localisation de la plaie urétérale a été de :

60 % (n =9) pour une plaie de l'uretère pelvien (p =0,66) ;
40 % (n =2) pour une plaie de l'uretère iliaque et lombaire (p =0,66).


L'analyse statistique comparative entre les plaies iliaque/lombaire et les plaies pelviennes a retrouvé un OR=0,46, IC [0,03-5,38] et p =0,62.


La réussite du traitement par sonde double J à moyen terme chez les patients présentant une plaie de stade 1 a été de 87,5 % de réussite. Ce pourcentage tombe à 0 % en cas de plaie urétérale de grade 3 (p =0,003) (Tableau 6).


Deux patients ont présenté une dilatation secondaire après prise en charge endoscopique.


Les patients ont été repris en charge chirurgicalement devant l'apparition d'une sténose urétérale symptomatique avec retentissement sur la fonction rénale ou apparition d'infection urinaire. Un des deux patients présentant une hydronéphrose secondaire a bénéficié d'une reprise chirurgicale par réimplantation urétéro-vésicale avec réussite du traitement et disparition de l'hydronéphrose.


Sept patients (15,2 %) ont présenté une récidive de leur plaie urétérale. Tous les patients ont bénéficié secondairement d'un traitement chirurgical avec réussite secondaire du traitement.


Discussion


Les plaies urétérales ont une faible incidence entre 0,5 et 1 % des chirurgies pelviennes [3], mais sont probablement sous-diagnostiquées avec une évolution spontanée favorable. Pour Gilmour et al., l'incidence des plaies urétérales iatrogéniques a été multipliée par cinq dans les études prospectives si une recherche de lésions potentielles en peropératoire après injection intraveineuse de carmin d'indigo est effectuée [9].


Nous retrouvons une part majoritaire de la chirurgie gynécologique dans les plaies urétérales, qui représente 54 % des plaies urétérales, avec 36 % de découverte au décours d'une hystérectomie, ce qui représente la principale intervention pourvoyeuse de plaie urétérale conformément à la littérature [10, 11]. Les plaies urétérales surviennent dans 0,5 à 2 % des hystérectomies, peuvent aller jusqu'à 10 % [5] dans les hystérectomies totales carcinologiques [12]. Les complications urétérales de l'hystérectomie totale carcinologique ont diminué au cours des années en raison de l'amélioration de la sélection des patients, avec une chirurgie limitée pour de faibles stades tumoraux, la diminution de l'irradiation préopératoire, et les modifications des techniques chirurgicales visant une épargne de l'environnement urétéral [13].


La majorité des plaies urétérales est survenue dans un contexte de pathologie bénigne avec une part certaine de l'endométriose qui représente 11,6 % de la population étudiée et 20 % des causes gynécologiques. L'endométriose représente un facteur de risque de plaie urétérale important [14].


La chirurgie digestive représente 39,1 % des plaies dans la population étudiée, ce qui est supérieur à la littérature qui ne retrouve que 15 à 23 % de causes digestives [15]. Les deux types de chirurgie pourvoyeuse de plaies urétérales en chirurgie digestive sont la résection antérieure du rectum avec 27,8 % des plaies urétérales et la colectomie gauche qui représente 22,2 % des plaies. Les études sur les plaies urétérales en chirurgie digestive sont moins nombreuses de nos jours depuis l'avènement de la cÅ“lioscopie qui a bien amélioré la prise en charge ; nous retrouvons quelques études anciennes qui évoquent le risque de plaie urétérale mais sans approche récente.


Les plaies urétérales sont majoritairement pelviennes dans 69,6 % des cas.


La topographie des plaies urétérales est répartie entre l'uretère pelvien (80 %), l'uretère iliaque (13 %) et l'uretère lombaire (6 %) [16].


La grande majorité des plaies sont donc pelviennes en rapport avec la cause principale que représente la chirurgie gynécologique. Le tiers inférieur de l'uretère est majoritairement le plus atteint surtout lors des chirurgies vaginales [12].


Nous n'avons répertorié que trois patients ayant un antécédent de radiothérapie pelvienne. Celle-ci est considérée comme un facteur de risque majeur de lésion urétérale par altération de sa vascularisation et ainsi défaut de cicatrisation [17].


Dans notre analyse, les trois patients ayant un antécédent de radiothérapie ont présenté une plaie urétérale plus importante avec probablement l'existence d'un défaut de cicatrisation par manque de revascularisation. Pour McIntyre et al., chez les patients irradiés, l'incidence des plaies urétérales est de 2,5 % à 20ans, ce qui est nettement supérieure à la population générale. Ce risque augmente avec le temps, car il n'est que de 1 % à 5ans et il reste à ce moment précis un risque secondaire de plaie urétérale par rapport à une reprise chirurgicale pour récidive [18]. Notre étude n'a pas retrouvé la radiothérapie comme facteur de risque de plaie urétérale mais notre population étudiée est faible et témoigne donc d'un manque de puissance. Dans la majorité des cas (40 %), comme le souligne Dwyer et al., il n'est retrouvé aucun facteur de risque de plaie urétérale ou de défaut de cicatrisation secondaire [19].


Trente-quatre patients (73,9 %) ont bénéficié d'une tentative de montée de sonde double J première. Finalement, seulement 20 patients (43,5 %) ont été implantés avec succès et seulement 11 patients n'ont pas récidivé leur plaie urétérale sans urétéro-hydronéphrose secondaire et sont donc considérés comme guéris.


L'efficacité de stenting urétéral dans notre population s'est avérée satisfaisante pour les plaies de stade 1 avec 87,5 % de réussite. Ce taux s'effondre à 44,4 % si la plaie est de stade 2 et surtout à 0 % si elle est de stade 3. Dans la littérature, le stenting urétéral n'est pas recommandé dans la majorité des études. Une sonde double J peut être tentée mais seulement dans le cadre de plaie de petit calibre et de prise en charge précoce [20, 21, 22].


Dans notre population, le stenting urétéral reste une modalité de prise en charge efficace dans le cadre des plaies de grade 1 et doit être proposée dans les plaies plus complexes car son efficacité reste acceptable et les modalités de prise en charge sont peu invasives par rapport à une chirurgie par voie ouverte.


Notre effectif reste cependant trop faible pour parvenir à affirmer que le traitement endoscopique doit devenir la méthode de choix dans la prise en charge des plaies urétérales.


La mise en place d'une sonde double J en préventif aide à identifier l'uretère et à prévenir les plaies [23, 24]. Sa mise en place est courte avec un temps moyen de 9min35 pour Tanaka et al., et permet d'identifier l'uretère avec beaucoup plus de facilité [25]. Mais le stenting urétéral ne prévient pas la survenue des plaies [26, 27].


Cependant, les opérateurs rapportent le fait que les plaies urétérales n'arrivent pas majoritairement lors de chirurgie difficile, mais surtout lors de chirurgie de « routine » chez des patients ayant une anatomie normale et sans facteur de risque retrouvé [27], pour lesquels un stenting urétéral ne peut être proposé de manière systématique.


La meilleure méthode visant à prévenir les plaies urétérales reste une exposition correcte, associée à une dissection fine afin de clairement identifier l'uretère. Certaines équipes préconisent la réalisation systématique d'un scanner chez des patients présentant des facteurs de risque de plaie urétérale, mais pour d'autres équipes, une imagerie préopératoire urétérale ne préviendrait pas les plaies [28].


Plusieurs techniques sont en cours d'évaluation, notamment l'uretère artificiel qui pourrait permettre de surseoir à l'indication de néphrectomie chez ces patients avec des comorbidités majeures [29]. Des sondes urétérales luminescentes ont également été proposées afin de permettre de repérer l'uretère mais présentent les mêmes risques que les sondes double J classiques [30].


Bilbao et al. ont quant à eux tenté chez les patients en palliatif d'obturer l'uretère à l'aide de gel opaque tout en mettant en place une néphrostomie afin de maintenir au mieux la fonction rénale [31].


Cette étude reste limitée du fait premièrement d'un recueil rétrospectif, deuxièmement de la faible population étudiée. Il est apparu difficile de regrouper toutes les plaies urétérales sur un même centre du fait du manque de cotation assez fréquent de ce traumatisme. Troisièmement, le suivi dans cette reste relativement limitée du fait d'une prise en charge par des multiples opérateurs et de multiples services.


Conclusion


Les plaies urétérales restent une pathologie rare. La prise en charge repose essentiellement sur un dépistage précoce, voire peropératoire, ainsi qu'une connaissance initiale correcte de la localisation et de la taille de la lésion. Le traitement endoscopique peut traiter de manière simple et peu invasive une plaie urétérale simple avec près de 90 % de réussite. Dans les plaies plus complexes, l'endoscopie reste une étape dans la prise en charge avec environ 30 % de réussite dans notre étude.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques générales de la population étudiée.
Paramètres  Population globale (n =43) 
Âge (années) a  52±14 
Sexe    
Féminin  29 
Masculin  14 
IMC (kg/m 2 ) a  23,8±4,5 
Score ASA   1,7 
Antécédent de césarienne   2 (4,4 %) 
Antécédent de radiothérapie   3 (8,6 %) 
Pathologie initiale    
Bégnine  32 (74,1 %) 
Maligne  11 (25,6 %) 
Latéralisation    
Droite  18 (39 %) 
Gauche  28 (61 %) 
Bilatérale  3 (7 %) 



[a] 
Moyenne±écart-type.


Tableau 2 - Type de plaie urétérale.
Type de plaie urétérale  Nombre (pourcentage de la population générale) 
Stade 1  11 (23,9 %) 
Stade 2  19 (41,3 %) 
Stade 3  16 (34,8 %) 



Légende :
Stade 1 : plaie punctiforme avec extravasation urinaire correspond à une contusion simple ; stade 2 : plaie urétérale avec une perte de substance urétérale de moins de 50 % de la surface urétérale ; stade 3 : plaie urétérale avec section complète de l'uretère.



Tableau 3 - Localisation de la plaie urétérale.
Niveau de la plaie urétérale  Population globale (n =46) 
Uretère iliaque et lombaire  12 (26,1 %) 
Uretère pelvien  32 (69,6 %) 
Autres (jonction urétéro-vésical
et bassinet) 
2 (4,4 %) 





Tableau 4 - Causes des différents traumatismes urétéraux.
Causes plaies urétérales  Nombre (pourcentage de la population générale) 
Hystérectomie totale  9 (19,6 %) 
Ablation de nodule d'endométriose  5 (11,6 %) 
Résection antérieure du rectum  5 (10,9 %) 
Colectomie gauche  4 (8,7 %) 
Chirurgie ovarienne  4 (8,7 %) 
Cure de fistule vésico-vaginale  4 (8,0 %) 
Amputation abdomino-périnéale  2 (4,4 %) 





Tableau 5 - Facteurs influençant la réussite du traitement endoscopique.
Facteurs étudiés  Réussite traitement endoscopique
n =11 
Échec traitement endoscopique
n =
p  
Âge (± écart-type)   51±18  50,30±13  0,90 
Sexe        
Féminin  n =7 (31,8 %)  n =7 (77,8 %)  0,93 
Masculin  n =4 (33,3 %)  n =2 (22,2 %)  0,93 
IMC   23,45 (±4,5)  23,09 (±5,1)  0,83 
ATCD radiothérapie   n = n =3 (6,5 %)  0,53 
Plaie        
Iliaque/lombaire  n =2 (40 %)  n =3 (60 %)  0,79 
Pelvien  n =9 (60 %)  n =6 (40 %)  0,79 





Tableau 6 - La réussite de la mise en place d'une sonde double J et du traitement par sonde double J à moyen terme en fonction du type de plaie (3 groupes).
Type de plaie  Réussite de la mise en place d'une sonde double J
n =20 
Réussite du traitement par sonde double J à moyen terme
n =11 
Stade 1 (n =10)  8 (80 %)  7 (87,5 %) 
Stade 2 (n =15)  9 (60 %)  4 (44,4 %) 
Stade 3 (n =9)  3 (33,3 %) 




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