Prise en charge endoscopique de l’incontinence urinaire des vessies neurologiques d’origine médullaire de l’enfant

25 janvier 2014

Auteurs : C. Dariane, M. Peycelon, P. Lallemant, V. Forin, G. Audry
Référence : Prog Urol, 2014, 1, 24, 39-45
Introduction

La prise en charge urologique des vessies neurologiques d’origine médullaire de l’enfant a pour objectif d’obtenir une continence sociale tout en préservant le haut appareil, en combinant le cathétérisme vésical intermittent aux anticholinergiques. L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats sur la continence de la prise en charge endoscopique vésico-sphinctérienne des enfants avec intolérance ou échec du traitement de première intention.

Patients et méthodes

Sur les 364 enfants suivis pour vessie neurologique dans notre institution, 22 ont nécessité une prise en charge endoscopique entre 2000 et 2012. L’incontinence urinaire était liée à une hyperactivité détrusorienne pour 16 et à une insuffisance sphinctérienne pour 13, nécessitant une ou plusieurs injections de toxine botulique A (TBA) intradétrusorienne et/ou de dextranomère-acide hyaluronique (Dx/Ha) dans le col vésical. La continence était réévaluée entre six et huit semaines par le score de Schulte-Baukloh.

Résultats

Au terme d’un suivi moyen de quatre ans, 16 enfants avaient reçu 54 injections de TBA et 13 enfants avaient reçu 24 injections de Dx/Ha. La continence sociale, définie par un score 0 ou 1, était acquise rapidement après injection de TBA et nécessitait de répéter les injections tous les 8,7 mois (6–12) avec une très faible morbidité. Concernant le Dx/Ha, 69 % des enfants ont été améliorés de manière significative après la première injection et avec de meilleurs résultats chez les filles, passant d’un score 1 à un score 0 ou d’un score 2–3 à un score 1.

Conclusion

Une prise en charge endoscopique adaptée a permis une amélioration de la continence chez deux tiers des enfants en échec après un traitement de première intention de leur vessie neurologique, permettant de différer ou d’éviter une intervention chirurgicale lourde.




 




Introduction


La prise en charge urologique des vessies neurologiques d'origine médullaire de l'enfant a pour objectif de corriger les anomalies concernant à la fois le réservoir vésical et les pressions sphinctériennes, afin de préserver la fonction rénale par une diminution de la pression vésicale et obtenir une continence sociale. L'étiologie principale de ces vessies est une atteinte médullaire congénitale par dysraphisme spinal et rarement une cause acquise. Les anomalies vésico-sphinctériennes sont dominées par l'hyperactivité détrusorienne neurogène définie comme la survenue d'au moins une contraction non inhibée du détrusor avec augmentation de la pression vésicale à plus de 15cm d'eau [1]. Sur le plan sphinctérien, les patients peuvent avoir la classique dyssynergie vésico-sphinctérienne ou dans certains cas, une insuffisance sphinctérienne [2].


Le traitement de première intention depuis les années 1970 combine cathétérisme vésical intermittent et anticholinergiques oraux. Chez les patients qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas au traitement, une entérocystoplastie d'agrandissement est parfois requise avec des effets indésirables possibles à court terme (sécrétion de mucus et lithiase urinaire) ou à long terme (complications métaboliques et cancérisation tardive). En cas d'insuffisance sphinctérienne, le renforcement des résistances périphériques passe par des interventions lourdes de type cervicoplastie par chirurgie ouverte ou sphincter urinaire artificiel souvent à l'âge adulte.


Ainsi sont apparues depuis une dizaine d'années des modalités endoscopiques de prise en charge de ces patients, d'abord rapportées chez les adultes [3] puis sur de petits effectifs [4] chez l'enfant [5, 6, 7]. La toxine botulique A (TBA) est injectée en intradétrusorien ; elle est indiquée en cas de persistance d'une hyperactivité détrusorienne réfractaire associée ou non à un haut régime de pression vésicale (supérieure à 40cm d'eau), à risque de dégradation du haut appareil. Le dextranomère-acide hyaluronique (Dx/Ha) est injecté en cas d'insuffisance sphinctérienne dans le col vésical en périurétral, sur une vessie capacitive et stable par action pharmacologique (anticholinergiques, TBA).


L'objectif de cette étude était d'évaluer la place du traitement endoscopique comme alternative mini-invasive à la chirurgie, son efficacité et sa tolérance dans la prise en charge des vessies neurologiques d'origine médullaire de l'enfant en cas de persistance d'anomalies vésico-sphinctériennes malgré une prise en charge médicale optimale de première intention.


Patients et méthodes


Patients


Parmi les 364 patients suivis pour vessie neurologique dans l'unité pédiatrique de médecine physique et de rééducation d'un centre hospitalo-universitaire, 22 enfants ont été traités par voie endoscopique entre 2000 et 2012 et leurs dossiers ont été analysés rétrospectivement. Neuf enfants ont eu des injections intradétrusoriennes de TBA seule, sept de TBA associée au Dx/Ha dans le col au cours de la même intervention et six de Dx/Ha seul.


Méthodes


Les injections étaient réalisées par voie cystoscopique rigide transurétrale sous anesthésie générale :

en intradétrusorien pour la TBA (onabotulinum toxin A Botox®, Allergan France SAS, Mougins, France) sur 30 points d'injections, en épargnant le trigone et les orifices urétéraux, pour une dose totale de 10UI/kg et une dose maximale de 300 UI. Le traitement anticholinergique était arrêté le jour de l'injection ;
dans le col vésical pour les injections de Dx/Ha (Deflux® Q-Med AB, Uppsala, Suède) avec 1 à 5mL de produit injecté par séance, en trois points d'injection minimum sur le versant urétral du col, essentiellement sur les bords inférieurs et latéraux, jusqu'à obtention d'une occlusion visuelle satisfaisante du col. Aucune différence concernant la technique d'injection n'était faite chez les patients garçons ou filles.


Une antibioprophylaxie par cotrimoxazole était administrée en peropératoire et un drainage urinaire par sonde vésicale était utilisé :

pour la première injection de TBA et retirée après quelques heures ;
jusqu'à 48heures pour les injections de Dx/Ha.


Des données cliniques (âge, sexe, symptômes, étiologie de l'atteinte neurologique, score de continence, infections urinaires et traitements antérieurs) ont été enregistrées, ainsi que les données de l'imagerie et des bilans urodynamiques. Une cystographie rétrograde (CGR) a été réalisée systématiquement avant la première injection. L'efficacité clinique a été évaluée sur le nombre d'infections urinaires non fébriles et de pyélonéphrites aiguës (PNA) classées selon le score de Clavien. Le recours à un anticholinergique et le score de continence de Schulte-Baukloh et al. [5], validé pour les enfants au cathétérisme vésical intermittent (0 : continent ; 1 : un épisode d'incontinence par jour, généralement la nuit ; 2 : incontinence pendant moins de la moitié des intervalles entre deux cathétérismes ; 3 : incontinence pendant plus de la moitié des intervalles entre deux cathétérismes). La continence sociale (sec pendant trois à quatre heures entre deux sondages) correspondait à un score 0 (continence totale) ou 1.


Le critère de jugement principal était la continence selon le score de Schulte-Baukloh, évaluée à un mois de la dernière injection de Dx/Ha et à trois mois de la dernière injection de TBA. Des tests urodynamiques et un calendrier mictionnel ont été réalisés avant et entre un et trois mois après chaque injection de Dx/Ha ou de TBA selon les recommandations de l'International Children's Continence Society [1] et les données suivantes ont été notées : volume maximal cathétérisé (VMC) sans fuite, exprimé en pourcentage de la capacité vésicale estimée (normal entre 65 et 150 %) ; volume réflexe (VR) ; pression détrusorienne maximale (PDM) ; compliance vésicale (CV).


Statistiques


Le test t de Student et le test exact de Fisher ont été utilisés respectivement pour comparer les variables continues et les variables catégorielles. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative. Tous les tests ont été effectués avec le logiciel Microsoft® Office Excel 2010 (Microsoft France, Issy-les-Moulineaux, France) et XLSTAT® (Addinsoft France, Paris, France).


Résultats


Population


L'âge médian des 22 patients (11 garçons et 11 filles) était de 14,1ans (6-21) et le suivi médian était de 3,7ans (1,6-9,9). Les 22 patients avaient une vessie neurologique due à des lésions de la moelle épinière, soit de façon congénitale (n =14 dont huit avec un dysraphisme occulte, quatre régressions caudales avec agénésie sacrée et malformations anorectales et deux avec une myéloméningocèle) ou acquise (n =8 dont six d'origine tumorale, un traumatisme avec hématome épidural et un mal de Pott). Aucun enfant n'avait de pathologie de type complexe exstrophie-épispadias, ectopie urétérale, syndrome de Hinman ou vessie neurogène non neurogène. Une intervention neurochirurgicale avait été réalisée chez 18 enfants sur 22 avant les premières injections et un patient bénéficiait de baclofène en intrathécal.


Tous les enfants avaient une incontinence urinaire clinique avec un score de continence de Schulte-Baukloh préalable aux injections de 1 à 3. Les 22 patients étaient traités au préalable par cathétérisme intermittent (auto- ou hétéro-sondages quatre à six fois par jour) et anticholinergiques depuis quatre ans (1-14,3). Le dosage de l'oxybutinine était de 0,4mg/kg par jour (0,3-0,7). La résistance aux anticholinergiques était définie comme la persistance d'une incontinence urinaire malgré la prise quotidienne d'anticholinergiques oraux depuis au moins trois mois et à dose maximale tolérée.


Au bilan urodynamique, 16 patients avaient une hyperactivité détrusorienne persistante avec des pressions détrusoriennes maximales élevées (62,5cm d'eau [25-140]) et parmi eux, trois patients avaient également un trouble de compliance (28,5 cm3/cm d'eau [3-70]). Parmi ces 16 enfants, dix étaient résistants aux anticholinergiques oraux, six étaient intolérants à l'oxybutinine et neuf avaient des infections urinaires récidivantes dont six avec une ou plusieurs pyélonéphrites. Sept de ces enfants avaient également une insuffisance sphinctérienne associée (pression de clôture maximale à 20cm d'eau [10-40]).


Six autres enfants avaient comme seule anomalie une insuffisance sphinctérienne isolée. Avant les injections, deux enfants avaient été opérés de reflux vésico-urétéral (RVU) et deux enfants gardaient un RVU non opéré. Les échographies initiales montraient un haut appareil normal chez tous les enfants.


Résultats après injections chez les enfants avec anomalies du détrusor avec ou sans insuffisance sphinctérienne


Les 16 patients avec hyperactivité détrusorienne, dont trois avec trouble de compliance associé, ont reçu au total 53 injections de TBA ; la continence sociale (score 0 ou 1) a été atteinte après la première injection de TBA chez tous les enfants et restaurée après les injections suivantes (Figure 1). La durée de l'effet semblait augmenter d'une injection à l'autre. L'intervalle médian était de 8,7 mois (six à 12 mois) entre deux injections et les injections étaient renouvelées lorsque les fuites réapparaissaient ou lorsque la fréquence des sondages augmentait. Sept de ces enfants, avec insuffisance sphinctérienne associée, ont reçu au total 14 injections de Dx/Ha, réparties en une à trois séances, dans le même temps opératoire que les injections de TBA. Le nombre médian d'injections de Dx/Ha par patient était de 2 (1-3). (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Score de continence après une à cinq injections de toxine botulique de type A (n : nombre de patients ; la durée est notée en mois).




Figure 2
Figure 2. 

Score de continence après une à trois injections de dextranomère-acide hyaluronique (n : nombre de patients ; la durée est notée en mois).




Les infections urinaires récidivantes chez neuf patients initialement ont cessé après les injections de TBA. Le Tableau 1 résume les données urodynamiques : le VCM et le VR ont augmenté alors que la PDM a diminué (sous le seuil de 40cm d'eau). La compliance, qui était initialement d'interprétation difficile en raison de l'hyperactivité détrusorienne, devient interprétable et augmente au-delà de 20cm d'eau par millilitre.


Après injection de TBA, le RVU avait disparu chez les deux enfants atteints de RVU. La morbidité des injections endoscopiques de TBA était faible : aucun enfant n'a présenté de complication grave (hématurie, faiblesse musculaire généralisée). Sept enfants (43 %) ont eu une infection urinaire non fébrile postopératoire immédiate après injection de TBA (Clavien II).


Concernant les trois enfants avec un trouble de compliance associé à une hyperactivité détrusorienne, les injections de TBA ont permis de faire disparaître l'hyperactivité entraînant une amélioration significative de la continence mais n'ont pas eu d'effet sur le trouble de compliance et ces trois enfants ont nécessité une entérocystoplastie d'agrandissement, à visée de protection du haut appareil. Parmi ces trois enfants, deux étaient également réfractaires aux injections de Dx/Ha et ont bénéficié d'une chirurgie du col de type Pippi Salle et Goebell-Stoeckel.


Résultats après injection de dextranomère-acide hyaluronique chez les enfants avec insuffisance sphinctérienne isolée


Les six enfants avec insuffisance sphinctérienne isolée avaient au préalable une vessie calme, stabilisée spontanément ou pharmacologiquement par anticholinergiques oraux. Ces enfants ont reçu au total huit injections de Dx/Ha, réparties en une à deux séances (Figure 2). Le nombre médian d'injection par patient était de 1 (1-2). Le volume médian injecté par séance était de 3mL (0,8-6) et le volume total injecté au cours des différentes séances était de 3,9mL par enfant (2,2-8,3). Le délai entre deux injections, lorsqu'elles étaient répétées, était de 12 mois.


Trois enfants avec une insuffisance sphinctérienne isolée restaient en échec malgré trois injections de Dx/Ha et nécessiteront probablement un geste chirurgical de cervicoplastie.


Résultats globaux des injections de dextranomère-acide hyaluronique


Concernant les résultats des injections de Dx/Ha chez l'ensemble des enfants (13 enfants au total), avec ou sans hyperactivité détrusorienne, une amélioration de la continence après une à trois séances de Dx/Ha chez 69 % des enfants est montrée : 60 % des enfants sont améliorés sur leur score de continence, et 70 % des enfants sont considérés comme secs (score de continence entre 0 et 1) (Figure 2). Ces résultats ne différaient pas selon la présence ou l'absence d'injection concomitante de TBA. Les meilleurs résultats étaient observés après la première injection et se dégradaient au cours des suivantes (Figure 2). Une différence était observée selon le sexe des enfants avec une meilleure efficacité des injections de Dx/Ha chez les filles (Figure 3). Les injections de Dx/Ha n'ont pas entraîné d'augmentation de la capacité vésicale. Aucun enfant n'a eu de complication après injection de Dx/Ha.


Figure 3
Figure 3. 

Score de continence après une à trois injections de dextranomère-acide hyaluronique selon le sexe (n : nombre de patients ; la durée est notée en mois). * résultat significatif (p <0,05) ; ** résultat non significatif (p =0,07).





Discussion


Cette étude a mis en évidence les bons résultats sur la continence de la prise en charge endoscopique des vessies neurologiques d'origine médullaire de l'enfant, avec une efficacité clinique des injections de TBA chez tous les enfants et du Dx/Ha pour deux tiers d'entre eux, avec une très bonne tolérance. Cette alternative est à proposer aux enfants en échec dans deux situations, que sont l'hyperactivité détrusorienne réfractaire et l'insuffisance sphinctérienne. Cette prise en charge constitue ainsi un traitement de seconde intention mini-invasif efficace chez la majorité des enfants en échec du traitement de première intention (cathétérisme et anticholinergiques). Elle a concerné dans notre série 22 enfants sur les 364 suivis pour vessie neurologique (6 %), ce qui est concordant avec les résultats de la littérature (8 à 12 % d'enfants réfractaires) [8]. Cette étude a regroupé par ailleurs une population pédiatrique homogène puisqu'il ne s'agissait que d'enfants avec vessies neurologiques par atteinte médullaire ; les autres étiologies d'insuffisance sphinctérienne comme l'exstrophie vésicale ont été exclues. Cela explique que cette population très sélectionnée soit faible en nombre bien qu'elle soit issue d'une cohorte pédiatrique importante [9].


Toxine botulique A


Concernant les injections de TBA, les données obtenues chez les adultes et les résultats préliminaires chez les enfants nous ont incités à utiliser ce traitement dès 2005. Cette étude a permis de constater que la TBA était efficace dans la réduction de l'hyperactivité vésicale réfractaire, avec une faible morbidité, des taux de continence semblables à ceux de la littérature (65 à 87 %) [8] et une amélioration de tous les paramètres urodynamiques. Les injections de TBA ont diminué le risque de récidive des pyélonéphrites mais ont été compliquées d'infections urinaires basses postopératoires chez certains enfants. Le taux de ces complications était proche de celui de la littérature [8]. Après injection de TBA, la réapparition de l'incontinence à intervalle régulier de neuf mois en moyenne a conduit à de nouvelles injections avec une efficacité qui a perduré dans le temps, mais l'intervalle optimal entre les injections est difficile à déterminer bien qu'il semble s'allonger d'une injection à l'autre [10]. Les anticholinergiques oraux ont pu être arrêtés le jour de l'injection de TBA mais étaient repris à distance chez certains enfants.


En termes de sécurité d'utilisation, aucun de nos patients n'a eu de symptomatologie douloureuse au site d'injection, ni d'hématurie significative, ni d'effet spécifique de la TBA (dysphagie, troubles respiratoires, faiblesse musculaire). Enfin, aucune diminution de compliance n'a été notée au cours du suivi, nos données suggérant plutôt une augmentation globale de la compliance après injections de TBA. En effet, l'utilisation d'injections répétées de TBA a pu faire craindre le risque d'apparition d'une fibrose vésicale. Cependant, plusieurs études réalisées chez l'adulte sur ce sujet n'ont trouvé aucune modification significative de la compliance vésicale après injection de TBA [11] et l'examen au microscope électronique de biopsies du détrusor obtenues avant et après les injections de TBA chez l'enfant [12] et chez l'adulte [10] n'ont révélé aucun changement. Par ailleurs, la compliance vésicale reste difficile à évaluer chez les patients ayant une hyperactivité détrusorienne marquée [1].


Certains enfants, bien qu'améliorés cliniquement, sont restés réfractaires aux injections de TBA ; il s'agissait des enfants avec trouble de compliance d'emblée sévère qui étaient alors des candidats à une prise en charge de seconde intention de type chirurgicale par entérocystoplastie. Les injections de TBA ont permis en effet d'éliminer la composante d'hyperactivité détrusorienne et ainsi d'améliorer la continence mais ont démasqué le trouble de compliance persistant. Ces situations concernaient des enfants qui n'ont pas pu bénéficier précocement du traitement médical optimal, associant cathétérisme vésical intermittent et anticholinergiques. Dans ce contexte, lorsqu'une entérocystoplastie était indiquée, le bénéfice de la chirurgie ne semblait pas être altéré par des injections répétées de TBA [13].


Dextranomère-acide hyaluronique


Concernant le Dx/Ha, l'indication d'injection était posée devant une incontinence urinaire d'effort évocatrice d'insuffisance sphinctérienne réfractaire, sur une vessie capacitive et compliante, le plus souvent associée en urodynamique à une pression de clôture urétrale basse.


L'utilisation des agents périurétraux dans la prise en charge de l'incontinence majeure chez les enfants et adolescents n'est pas récente. Différents agents périurétraux de comblement ont été utilisés jusqu'ici : le Teflon® (polytetrafluoroethylene, AETNA, Hartford, CT, USA) [14] avait été abandonné en raison de migration lymphatique puis le collagène bovin [15] posait des problèmes de réactions allergiques, de rétraction et de contamination potentielle par le prion, avec une dégradation des résultats à long terme par probable résorption du collagène injecté. Actuellement, les deux seuls produits synthétiques utilisés sont le macroplastique/polydiméthylsiloxane [16] et le Dx/Ha [17, 18].


En termes de sécurité d'utilisation, le Dx/Ha est utilisé en urologie depuis longtemps en injection sous-urétérale dans le cadre du traitement endoscopique du RVU et ses résultats à long terme sont connus sur plusieurs centaines d'enfants [19], bien que les injections du Dx/Ha dans le col soient réalisées plus en profondeur et utilisent un plus grand volume de produit que pour le RVU. Le Dx/Ha est une substance synthétique non toxique, non immunogène, non migratoire et biodégradable composée d'une association de dextranomère et de copolymère d'acide hyaluronique. L'acide hyaluronique est dégradé et entraîne la croissance du collagène et des fibroblastes entre les microsphères permettant le maintien de l'implant en place. Ainsi, de manière comparable aux injections de TBA, la morbidité du Dx/Ha semblait négligeable en dehors de cas d'infections urinaires basses permettant une reprise rapide des sondages intermittents, avec dans notre série un drainage transurétral d'une durée inférieure à 72heures, semblable à la littérature [17]. Aucun enfant n'a présenté de complications à long terme de type pseudokyste périurétral, décrit dans la littérature dans quatre à 24 % des cas après injection de Dx/Ha [20].


Deux enfants avec une amélioration immédiate ont présenté ensuite une dégradation à sept et 15jours de l'injection, suggérant une élimination du matériel implanté, peut-être trop superficiellement, par rupture de la muqueuse sous l'effet des microtraumatismes des sondages transurétraux.


En termes d'efficacité, le Dx/Ha a amélioré plus de deux tiers des enfants avec insuffisance sphinctérienne réfractaire, avec des résultats comparables à ceux de la littérature [17, 18] et à ceux du macroplastique [16]. Les meilleurs résultats en termes de continence après injections de Dx/Ha étaient observés chez les enfants avec incontinence initiale modérée (score 1) tandis que les enfants avec incontinence sévère (score 2 à 3) étaient plus souvent en échec. De meilleurs résultats ont été également observés chez les filles, comme constaté dans la littérature [16], bien que la technique d'injection soit identique chez les filles et les garçons. Les garçons avec insuffisance sphinctérienne d'emblée sévère semblaient être de mauvais candidats [17].


Des injections itératives avec un maximum de trois séances [17] étaient proposées aux patients chez qui une amélioration avait été observée après la première injection sans que l'enfant soit complètement sec sur le score de continence entre six et huit semaines. Lorsqu'aucune amélioration n'était observée après la deuxième injection ou que l'amélioration n'était pas significative après trois tentatives, une alternative chirurgicale de type cervicoplastie ou sphincter artificiel était envisagée. La littérature ne rapporte pas de difficulté opératoire supplémentaire en cas de chirurgie du col au décours d'injections itératives de Dx/Ha [16, 17].


Aucune différence de réponse au Dx/Ha n'a été mise en évidence selon l'étiologie de l'atteinte médullaire.


Dans notre série, tous les enfants étaient traités de leur insuffisance sphinctérienne alors que le réservoir vésical était capacitif à basse pression, soit par efficacité des anticholinergiques seuls, soit par injection itérative de TBA, souvent concomitante des injections de Dx/Ha afin d'éviter chez ces enfants de réitérer une anesthésie générale. En effet, lorsqu'il existait une insuffisance sphinctérienne associée à une indication de TBA, le Dx/Ha était injecté d'emblée dans le même temps opératoire en raison de cette spécificité pédiatrique.


Conclusion


Une prise en charge endoscopique, éventuellement combinée associant les injections de TBA et/ou de Dx/Ha a permis d'obtenir des taux de continence satisfaisants chez plus de deux tiers des enfants présentant une vessie neurologique d'origine médullaire. Il s'agit de techniques mini-invasives, de très faible morbidité, permettant de surseoir plusieurs années à des interventions chirurgicales plus lourdes et définitives, bien que parfois inéluctables à long terme. Des injections itératives ont été nécessaires pour obtenir un résultat satisfaisant, à intervalle régulier pour la TBA et dans certains cas pour le Dx/Ha. D'autres études à plus grande échelle seraient intéressantes pour confirmer les facteurs prédictifs de réponse afin d'orienter les patients vers une prise en charge toute endoscopique ou d'emblée chirurgicale.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données des tests urodynamiques avant et après les injections des toxines botulique A.
  n =16 
    Valeur de p  
Volume maximal retiré au sondage intermittent (mL)      
Valeur de base  115   
Après TBA 1  254  p <0,05 
Après TBA 2  264   
 
Volume réflexe (mL)      
Valeur de base  95   
Après TBA 1  140  p =0,09 
Après TBA 2  170   
 
Pression détrusorienne maximale (cm H 2 O)      
Valeur de base  60   
Après TBA 1  46  p =0,06 
Après TBA 2  32   
 
Volume mictionnel maximal (%)      
Valeur de base  35   
Après TBA 1 et 2  84   
Après TBA 3  74  p <0,05 
Après TBA 4  92   
 
Compliance (cm 3 /cm H 2 O)      
Valeur de base   
Après TBA 1  25  p =0,49 
Après TBA 2  29   



Légende :
* : interprétation difficile ; TBA : toxine botulique A.


Références



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Les deux premiers auteurs ont participé à part égale à la rédaction de cet article.




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