Prise en charge d’une rétention chronique d’urine en 2019

25 décembre 2019

Auteurs : J. Gas
Référence : Progrès FMC, 2019, 4, 29, F91
Introduction

La rétention chronique d’urine est une pathologie fréquente. Il n’existe pas de consensus sur la définition ainsi que la prise en charge de ce trouble mictionnel.

Méthodes

Nous avons effectué une bibliographie en nous appuyant sur les recommandations des associations américaines et européennes d’urologie, ainsi que sur le rapport du congrès 2018 de l’association française d’urologie pour définir la rétention chronique d’urine, les examens complémentaires nécessaires et les différentes options thérapeutiques.

Résultats

Pour les différentes sociétés savantes, la rétention chronique d’urine est définie par un résidu post-mictionnel supérieur ou égal à 300mL, sur deux examens paracliniques réalisés à 6 mois d’intervalle. Il est nécessaire de réaliser une évaluation du haut appareil comprenant une échographie et un contrôle de la fonction rénale, ainsi qu’une évaluation des troubles mictionnels par des questionnaires validés. Une évaluation urodynamique doit être réalisée lorsqu’un geste invasif est envisagé. Les patients asymptomatiques peuvent être surveillés, tandis qu’un traitement par auto-sondages, ou désobstruction chirurgicale pourra être proposé au patient symptomatique et/ou à risque (altération de la fonction rénale). Une hypo- ou acontractilité vésicale ne doit pas exclure la possibilité d’une désobstruction chirurgicale chez les patients sous auto-sondages.

Conclusion

Une rétention chronique d’urine nécessite une évaluation globale du patient comprenant le contrôle de la fonction rénale et de ses troubles du bas appareil urinaire. La prise en charge s’articulera entre les auto-sondages et un traitement chirurgical autour de l’évaluation urodynamique.




 




Introduction


La rétention chronique d'urine est une pathologie que tout urologue hospitalier ou libéral rencontre régulièrement. Contrairement à la rétention aiguë d'urine, la prise en charge de la rétention chronique est moins codifiée, il n'existe pas de définition claire, ni de bilan paraclinique établi. Il est difficile de faire la part des choses devant une rétention chronique entre une hypocontractilité vésicale et une obstruction sous vésicale [1, 2]. De nombreuses questions subsistent sur la prise en charge, doit-on les opérer ou seulement proposer des auto-sondages ? Doit-on traiter des patients asymptomatiques ?


Nous avons fait le point sur la prise en charge globale de la rétention chronique d'urine comprenant le diagnostic, les examens complémentaires et les options thérapeutiques selon les profils de patients.


La rétention chronique d'urine : définition


Contrairement à la rétention aiguë d'urine qui est clairement définie par « une impossibilité totale et brutale d'uriner malgré la réplétion vésicale » (collège d'urologie), il n'existe pas de consensus pour la définition de la rétention chronique. Dans les différentes études le seuil de 300mL de résidu post-mictionnel est régulièrement retrouvé [3, 4], ce seuil a été choisi car il est estimé qu'une rétention devient palpable à partir de 300mL [5]. L'association américaine d'urologie (AUA) définit également la rétention chronique par un résidu post-mictionnel supérieur à 300mL documenté par deux examens paracliniques à 6 mois d'intervalle. Les patients peuvent être angoissés lors de leurs examens ou lors de la consultation, il est donc nécessaire de vérifier le résidu post-mictionnel à plusieurs reprises afin d'éviter les faux positifs [6]. Pour l'association européenne d'urologie, elle se définit par une rétention non douloureuse, pouvant être palpée ou percutée après une miction. Le rapport du congrès de l'association française d'urologie 2018 ne propose pas de seuil pathologique de résidu post-mictionnel [7].


La rétention chronique d'urine : bilan paraclinique


La découverte, fortuite ou non, d'une rétention chronique d'urine impose une évaluation globale du patient afin de déterminer s'il est symptomatique avec les questionnaires validés comme l'IPSS (International Prostatic Score Symptom) et s'il existe un risque pour le haut appareil urinaire, en réalisant systématiquement une échographie rénale à la recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles et un contrôle de la créatinine et de sa clairance.


Stoffel et al. ont proposé de classer les patients en différentes catégories (symptomatiques ou non, bas risque ou haut risque). Les patients à haut risque étant définis par un des critères suivants : une urétéro-hydronéphrose, une insuffisance rénale chronique stade III ou plus (DFG compris inférieur à 59mL/min/1,73m2), des infections urinaires masculines à répétition, une incontinence urinaire avec des complications cutanées. En fonction de leurs critères, un traitement est proposé ou non (Tableau I). Chez les patients asymptomatiques à bas risque, une surveillance peut être proposée [6]. Abello et al. ne montrent aucune altération chronique de la fonction rénale, avec un suivi médian de 56 mois, dans un groupe de patients ayant des résidus post-mictionnels supérieur à 300mL [4], confirmant ainsi la possibilité de tolérer chez ces patients d'importants résidus post-mictionnels.


Lorsqu'une décision de traitement chirurgical est prise, il est nécessaire de distinguer la part d'obstruction sous vésicale d'une hypocontractilité vésicale. L'hypocontractilité vésicale a été définie en 2002 comme une contraction vésicale de force et/ou de durée réduite, entraînant une vidange prolongée de la vessie et/ou échec de la vidange complète de la vessie dans un laps de temps normal [5]. Les données épidémiologiques autour de l'hypocontractilité vésicale sont pauvres probablement suite à la nécessité de réaliser des examens invasifs d'urodynamique pour poser le diagnostic. Une étude portant sur 1179 patients de plus de 65 ans, ayant eu un bilan urodynamique pour des troubles du bas appareil urinaires sans antécédent neurologique particulier, a retrouvé une hypocontractilité vésicale chez 40,2 % des hommes et 13,3 % des femmes [8].


Les associations européennes et américaines d'urologie recommandent la réalisation d'un bilan urodynamique lorsque le résidu post-mictionnel est supérieur à 300mL et qu'un traitement invasif est envisagé [6, 9].


La rétention chronique d'urine : traitement


Chez les patients symptomatiques et/ou à risque, 3 types de traitements pourront être proposés : les auto-sondages, un geste chirurgical de désobstruction ou les 2.


Les traitements médicaux (alpha-bloquants, inhibiteur de la 5 alpha-réductase) n'ont que peu d'effets sur le résidu post-mictionnel et ne peuvent pas être proposés comme un traitement de 1re ligne [10].


Le drainage urinaire permanent à long terme entraîne une importante morbidité que le cathéter soit intra-uréthral ou sus-pubien et ne peut être considéré comme traitement définitif de la rétention chronique [11].


Jaeger et al. ont étudié les résultats d'un geste de désobstruction prostatique (énucléation Holmium vs photovaporisation prostatique) dans une population ayant une rétention chronique, dans le groupe Holep, 38 % des patients avaient une hypo- ou acontractilité vésicale confirmée au bilan urodynamique, et pourtant 99 % des patients ont repris des mictions en postopératoire, avec des résidus post-mictionnels compris entre 35 et 136mL [3]. Une méta-analyse regroupant 10 études a comparé les résultats postopératoires d'un geste de désobstruction prostatique chez les patients ayant une hypocontractilité vésicale, versus ceux ayant une contraction normale confirmée au bilan urodynamique. Dans le groupe avec une hypocontractilité vésicale, les scores IPSS postopératoires étaient significativement améliorés, mais plus élevés que dans le groupe sans hypocontracilité vésicale. Les scores de qualités de vie et les résidus post-mictionnels postopératoires étaient similaires dans les deux groupes [12].


Ces données peuvent remettre en cause la place de l'étude urodynamique, car de nombreux patients n'arrivent pas à initier une miction lors de l'examen (suite à la position, l'environnement...) entraînant ainsi des faux positifs d'hypocontractilité vésicale les contre-indiquant pour un geste de désobstruction qui pourrait leur être bénéfique.


Une étude prospective menée en 2005 a comparé les auto-sondages versus un traitement chirurgical chez les patients en rétention chronique d'urine. Dans les 2 groupes, les scores IPSS et de qualité de vie étaient améliorés avec une diminution des résidus post-mictionnels. La mise en place d'auto-sondages avant le geste chirurgical permettait également d'améliorer les résultats postopératoires des patients ayant une hypocontractilité vésicale diagnostiquée en préopératoire [13].


L'éducation aux auto-sondages est essentielle pour leur bon déroulement, la plupart des refus d'auto-sondages sont dus à un manque d'information et à une peur d'être limité dans les actes de la vie quotidienne [14]. Ils peuvent être proposés à tous les patients quels que soient leur âge et leur terrain. Une simple évaluation en consultation peut permettre de déterminer si les patients sont aptes à réaliser les auto-sondages ; l'obésité, l'échec au test du crayon et les troubles cognitifs étant des facteurs pronostiques d'échec d'apprentissage [15].


La rétention chronique d'urine : conclusion


La rétention chronique d'urine peut être définie par la présence d'un résidu post-mictionnel supérieur à 300mL sur 2 examens réalisés à 6 mois d'intervalle. Il est essentiel de déterminer si le patient est symptomatique, et d'évaluer le haut appareil urinaire avec une échographie et un contrôle de la fonction rénale avant de proposer toute prise en charge. Un patient asymptomatique avec une fonction rénale conservée pourra être surveillé annuellement, tandis qu'un patient symptomatique et/ou à risque nécessitera une prise en charge personnalisée. Lorsqu'un traitement est décidé, un bilan urodynamique permettra de diagnostiquer une hypo- ou acontractilité vésicale pour discuter la mise en place d'auto-sondages avant de proposer un geste de désobstruction prostatique qui permettra d'améliorer l'IPSS, la qualité de vie du patient et de diminuer les résidus post-mictionnels. Une hypo- ou a-contractilité vésicale ne doit pas exclure la possibilité d'un traitement chirurgical chez un patient sous auto-sondages.

Points essentiels à retenir


La rétention chronique d'urine se définit par un résidu post-mictionnel supérieur ou égale à 300mL sur deux examens réalisés à 6 mois d'intervalle.
La découverte d'une rétention chronique d'urine impose l'évaluation du haut appareil urinaire et des troubles mictionnels du bas appareil urinaire.
Un patient asymptomatique et sans altération de la fonction rénale peut être surveillé annuellement.
Une évaluation urodynamique est recommandée avant tout traitement chirurgical.
Les auto-sondages sont le traitement de 1re intention chez les patients à risque.
Une hypo- ou acontractilité vésicale confirmée en urodynamique ne doit pas exclure un geste chirurgical chez un patient sous auto-sondages.



Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'interêts.




Tableau I - Recommandation de traitement de la rétention chronique d'urine selon l'association américaine d'urologie.
  Bas risque  Haut risque 
Asymptomatique  Surveillance  Drainage vésical (ATS ou SAD) et réévaluation
Traitement de la rétention chronique si associée au risque 
Symptomatique  Discuter un traitement personnalisé  Drainage vésical (ATS ou SAD) et réévaluation
Traitement de la rétention chronique si associée au risque 




Références



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