Prise en charge d'une incontinence urinaire masculine après prostatectomie radicale (CTMH AFU 2006 – 3/5) : place des ballons périurétraux et des bandelettes sous uréthrales

25 janvier 2008

Auteurs : C. Saussine, A.-R. Azzouzi, C. Ballereau, F. Desgranchamps, M. Devonec, M. Fourmarier, O. Haillot, B. Lukacs, E. Castel, A. de la Taille
Référence : Prog Urol, 2008, 1, 18, 23-28




 




Introduction


Les traitements chirurgicaux de l’incontinence urinaire d’effort persistante après prostatectomie radicale pour cancer agissent par des mécanismes physiopathologiques différents. Parmi les dispositifs utilisés couramment, le sphincter artificiel urinaire vise à reproduire l’action physiologique du sphincter urétral natif déficient par une compression circulaire urétrale dynamique avec possibilité d’annuler complètement cette compression pour permettre la miction. Les autres traitements exercent une compression urétrale statique permanente afin d’augmenter la résistance uréthrale pour s’opposer à l’écoulement des urines. La miction reste possible par l’action vésicale. Les injections périurétrales exercent théoriquement une compression circulaire. Les ballons périurétraux exercent une pression latérale de part et d’autre de l’urètre de façon plus ou moins symétrique. Les bandelettes sous-urétrales vont appuyer sur le bord inférieur de l’urètre sur une distance correspondant à la largeur de la bandelette utilisée. Pour certains de ces dispositifs, un autre mécanisme que l’augmentation de la résistance urétrale peut être invoqué. Il s’agit de la création d’un point fixe de soutien urétral. Ce mécanisme est évident pour les bandelettes, possible pour les ballons mais peu évident pour les injections péri-urétrales.


Les ballons périurétraux


Les ballons périurétraux ou adjustable continence therapy (proACT™) consistent en deux ballons en silicone remplis d’un mélange de sérum physiologique et d’un produit radio-opaque, placés par voie périnéale de part et d’autre de l’urètre le plus près possible du col vésical. Des ports en titane reliés chacun au ballon par une tubulure sont placés sous la peau du scrotum, permettent des ajustements du volume contenu dans chaque ballon par ponction à l’aiguille percutanée et ce à tout moment après la chirurgie.


Les résultats


L’étude de la littérature ne retrouve en mai 2006 qu’une seule étude de cas prospective publiée à ce jour par Hübner et Schlarp [1]. Cent dix sept patients ont été opérés avec un recul moyen de 13 mois. À un an, sur les 63 patients concernés, 35 % n’utilisent plus de protections et ce pourcentage reste stable à deux ans pour 40 patients concernés. Les patients améliorés représentent 49 et 53 % à un et deux ans respectivement et les échecs 16 et 12 %.

Les autres résultats connus concernent des communications à des congrès. Au congrès de l’EAU en 2006 à Paris trois communications concernant ces ballons ont été présentées. Crivellaro et al. [2] font état dans une étude comparative rétrospective avec la bandelette sous urétrale de 44 patients opérés par des ballons avec un recul moyen de 19 mois. Soixante-huit pour cent sont secs (zéro ou une protection) et 16 % sont améliorés (réduction de plus de 50 % du nombre de protections).

Lebret et al. [3] ont présenté les résultats de l’étude multicentrique française prospective intéressant 62 patients avec un recul moyen de 14 mois. Vingt et un pour cent sont secs, 43 % améliorés et 36 % sont des échecs.

Schlarp et Hübner [4] ont présenté les résultats de 62 patients opérés depuis juillet 2003 avec au moins un an de recul. Cinquante pour cent n’utilisent plus de protections, 32 % une seule protection et 18 % sont des échecs.


Les complications


Les complications peropératoires ne sont précisées que dans l’étude publiée de Hübner et Schlarp [1] et consistent en des perforations vésicales (4,7 %) ou urétrales (1,7 %) traitées par un implant différé d’un à quatre mois du coté de la perforation. Les complications des ballons sont rapportées dans le Tableau 1.

Les ruptures de ballons et les érosions secondaires ont été traitées par un retrait du ballon et un nouveau ballon un à deux mois plus tard. Les migrations sans érosion ont été traitées par un repositionnement immédiat du ballon.

Cette technique semble prometteuse mais il est nécessaire d’attendre d’autres publications afin de mieux préciser de nombreux points en suspens dont les résultats avec des reculs plus longs, la sélection des bons candidats en fonction du degré d’incontinence ou des antécédents associés (radiothérapie). Selon une communication à l’EAU 2006 de Giammo et al. [5], l’analyse par scanner spiralé des échecs des ballons proACT™ permet de différencier ceux qui méritent un ajustement supplémentaire du volume de ceux qu’il convient de repositionner. Le taux de complications mineures ou de révisions chirurgicales est pour l’instant assez important même si les gestes à réaliser sont peu invasifs.


Les bandelettes sous-urétrales


Les bandelettes sous-urétrales (BSU) sont parmi les dispositifs exerçant une compression statique et permanente de l’urètre ceux qui sont le plus développés en 2006. Les matériaux utilisés sont assez hétérogènes et il n’existe pas encore de consensus à ce sujet. Le mode de fixation de la bandelette reste aussi sujet de discussion.


Les résultats


Les résultats figurant dans ce Tableau 2 doivent être modulés par le fait que les critères de guérison diffèrent d’une étude à l’autre. Pour certains auteurs, les patients guéris sont ceux qui sont complètement secs sans tenir compte des protections ou ceux secs sans protections ou ceux qui portent au plus une protection par jour. La diversité des matériaux utilisés et des systèmes de fixation montre une absence complète de consensus sur la technologie et la technique recommandables. Certaines bandelettes sont réajustables [11, 22]. D’autres sont mises systématiquement en peropératoire de la prostatectomie chez tous les patients [19]. Des auteurs comparent des bandelettes résorbables et non résorbables [13, 17].

Les reculs restent relativement courts et peu de ces articles abordent le problème de la sélection des patients. Pour certains, les incontinences légères à modérées dont la définition exacte reste à préciser seraient les meilleures indications.


Les complications


Les complications sont représentées dans le Tableau 3. N’ont été représentées dans ce tableau que les publications qui faisaient état de complications. Le plus souvent, il s’agit de complications bénignes résolutives ou dont le traitement est peu invasif. Il n’y a cependant aucune homogénéité dans la méthodologie utilisée pour collecter ces complications. De plus, les matériel et matériau utilisés sont différents d’une étude à l’autre et le suivi reste faible. Pour la douleur, certains auteurs parlent de douleurs transitoires, d’autres de douleurs plus persistantes.

Il est donc bien difficile à la mi-2006 d’avoir une idée très précise sur ce qu’il faut réellement attendre des bandelettes sous-urétrales dans le traitement de l’incontinence d’effort après chirurgie prostatique aussi bien en terme de résultats que de complications. La simplicité et le caractère peu invasif des procédures décrites restent attrayants et méritent que l’on continue à suivre les données des futures publications sur cette nouvelle approche thérapeutique.




Tableau 1 - Les complications post opératoires des ballons péri-urétraux dans l’incontinence urinaire d’effort masculine après chirurgie prostatique.
  Hübner et Schlarp [1] (%)  Crivellaro et al. [2] (%)  Lebret et al. [3] (%)  Schlarp et Hübner [4] (%) 
Rétentions    1,6   
Rupture de ballon  10       
Migration de ballon sans érosion       
Erosion urétrale ou vésicale secondaire  6,4    1,6   
Explantation pour mauvais résultats (% patients)  26    3,2   
Explantation quelque soit la cause (% patients)    13  11,2   
Révisions (dont explantations) pour complications mineures        22,5 





Tableau 2 - Les résultats des bandelettes sous-urétrales pour l’incontinence urinaire masculine d’effort après chirurgie prostatique.
Auteurs  Type BSU  Mode fixation  N patients  Recul  Guéri (%)  Amélioré (%)  Echec (%) 
Schaeffer et al. 1998 [6 Polyethylene  Fil de nylon  64  22,4 (6,5–53,8)  67  25 
Madjar 2001 et al. [7 Polyethylène recouverte de gelatine  Polypropylène+ancrage osseux  14  12,2 (4–20)  85  15 
Cespedes et Jacoby 2001 [8 Fascia ou derme  Ancrage osseux  58  45  36   
Ghoniem 2001 et Bryan [9 Fascia lata de cadavre  Ancrage osseux  10    70  10  20 
Comiter 2002 [10 Polypropylène  Vis titane+polypropylène  21  12 (5–21)  76  14  10 
Sousa-Escandon et al. 2004 [11 Reemex    18 (12–50)  83  17   
Ullrich et Comiter 2004 [12 Polypropylène  Vis titane+polypropylène  36  25 (12–42)  67  25 
Dikranian et al. 2004 [13 Collagène porcin  Vis titane  20  12  56  31  13 
  ou silicone    16  12  87  13   
Schaal et al. 2004 [14 Dacron ou Polypropylène  Sutures pré ou rétropubienne  30    66,7  13,3  20 
Fassi-Fehri 2004 et al. [15 Polyester+Silicone  Vis titane+polypropylène  22  3 (1–10)  50  22,7  27,3 
Cetinel 2004 et al. [16 Polypropylène  Non  12  31 (12–46)  75    25 
Samli et Singla 2005 [17 Résorbable  Ancrage osseux  12  28,8  8,3     
  Non résorbable    27  18,9  96,2     
Rajpurkar et al. 2005 [18   Vis osseuse  46  24  74     
Jones 2005 et al. [19 SIS ou polyglactine  Sous anastomose en per op  15  28,9  100     
Comiter 2005 [20 Polypropylène  Vis titane+polypropylène  48  48 (24–60)  65  20  15 
Cerqueira et al. 2005 [21 Polyester+silicone  Vis titane+polypropylène  10  9 (3–17)  80  20   
Romano et al. 2006 [22 Silicone  Appui en silicone  48  7,5 (1–17,5)  73  10  17 





Tableau 3 - Complications des bandelettes sous uréthrales.
Auteurs  N patients  Rétention (%)  Infection (%)  Erosion urètre (%)  Douleurs (%)  Révision (%)  Hyperactivité de novo (%)  Hématome périnéal (%) 
Schaeffer et al. 1998 [6 64  1,5  19  27     
Madjar et al. 2001 [7 16        21,4       
Comiter 2002 [10 21        28,5       
Dikranian et al. 2004 [13 20           
  16  12             
Fassi-Fehri et al. 2004 [15 22  18  4,5    22      4,5 
Cetinel et al. 2004 [16 12  25      8,3       
Samli et Singla 2005 [17 12            0,8   
  27            14,8   
Rajpurkar et al. 2005 [18 46    2,1    4,2       
Cerqueira et al. 2005 [21 10        20       
Romano et al. 2006 [22 48  15  21       




Références



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1 
Ces auteurs appartiennent au Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie.




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