Prise en charge d'une incontinence urinaire masculine après prostatectomie radicale (CTMH AFU 2006 – 2/5) : place de la rééducation périnéale et du traitement médical

25 janvier 2008

Auteurs : E. Castel, C. Saussine, M. Fourmarier, A.-R. Azzouzi, C. Ballereau, F. Desgranchamps, M. Devonec, O. Haillot, B. Lukacs, A. de la Taille
Référence : Prog Urol, 2008, 1, 18, 19-22




 




Introduction


La prise en charge de l’incontinence urinaire après prostatectomie repose en premier lieu par une information et une rééducation périnéale qui peut même précéder l’intervention chirurgicale afin de faire prendre conscience aux patients de leurs capacités à contrôler la miction. Le traitement médical est globalement assez pauvre : les anticholinergiques ainsi que la duloxétine ont été proposés. Une revue de la littérature des traitements médicaux et de la technique de rééducation ainsi que de ses résultats sont proposés.


Traitement médical et incontinence postprostatectomie


La pharmacologie est encore en 2006 extrêmement pauvre pour traiter les troubles urinaires après prostatectomie. Les anticholinergiques n’ont leur place qu’en cas d’hyperactivité vésicale ou du detrusor qui est une circonstance peu fréquente. Récemment, un médicament de la classe des antidépresseurs, la duloxétine, a montré son efficacité dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine [1]. Il s’agit d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Parmi ses propriétés, cette molécule est un neuromodulateur qui est supposé accroître le tonus uréthral et la capacité vésicale. Ses effets secondaires comprennent les nausées, la sécheresse buccale, la fatigue, l’insomnie et la constipation, mais disparaissent classiquement après un mois de traitement.

Dans la littérature, une seule étude rapporte à ce jour un essai thérapeutique chez 20 patients masculins traités par prostatectomie radicale (n =15) ou prostatocystectomie (n =5) [2]. L’incontinence devait être présente pendant plus de trois semaines malgré un traitement de rééducation périnéale et nécessitait au moins trois protections par jour. Ils étaient traités par 40mg, deux fois par jour de duloxétine. Après 9,4 semaines de traitement en moyenne, le nombre de protection a été réduit de 8±6,5 à 4,2±5,9 par jour et sept des 20 patients ont été complètement continent ou portant moins d’une protection par jour. Il s’agit de la seule étude actuellement publiée rapportant un effet de la duloxétine dans l’incontinence postprostatectomie.

Lors du congrès de l’European Urology Association 2006 , deux communications ont porté sur la duloxétine : Marihart et al. rapportent une étude sur 145 hommes traités soit par duloxétine (40mg, deux fois par jour) et rééducation périnéale, soit par anticholinergique (trospium chloride 20mg, deux fois par jour) et rééducation périnéale ou soit par rééducation périnéale [3]. Le traitement était débuté dès l’ablation de la sonde et les patients étaient suivis à trois et six mois. La continence était définie par zéro à un protection par jour et/ou le gain en poids de la protection de moins de 8g. À un mois, la continence était respectivement de 51, 42 et 44 % pour la duloxétine, anticholinergique et rééducation. À trois mois, la continence était de 64, 53 et 50 % respectivement et à six mois de 82, 71 et 68 %. La qualité de vie et les questionnaires étaient plus en faveur de la duloxétine à trois mois, mais équivalents à six mois. Les anticholinergiques n’apportent aucune amélioration supplémentaire dans cette pathologie. La seconde étude de Del Popolo et al. avait inclus 50 patients présentant une incontinence après prostatectomie randomisés entre duloxétine 40mg, deux fois par jour associé à une rééducation périnéale versus une rééducation périnéale seule [4] : l’examen urodynamique avait montré dans 6 % des cas une hyperactivité du detrusor . Une différence est observée à un mois en terme de continence entre les deux groupes, mais à trois et six mois, cette différence s’estompe. Les auteurs concluent sur l’intérêt de la duloxétine pour une récupération plus précoce de la continence.

Il est probable que dans les mois à venir des études prospectives seront publiées afin d’évaluer à long terme le bénéfice de la duloxétine dans la prise en charge de l’incontinence urinaire après prostatectomie pour évaluer ce qui reste la seule approche thérapeutique médicale.


Rééducation périnéale


Dans la littérature, la fréquence de l’incontinence urinaire postprostatectomie est très variable et comprise entre 8 à 49 % ; les définitions et les modalités d’évaluation de l’incontinence sont rarement précisées.

Le principal mécanisme de l’incontinence après prostatectomie radicale pour cancer est l’insuffisance du système de clôture parfois associée à une hyperactivité du detrusor .

Cette incontinence urinaire entraîne une altération importante de la qualité de vie.

La rééducation périnéale est une méthode non invasives souvent utilisées pour prévenir ou traiter cette incontinence.

Les différentes techniques de la rééducation seront décrites avant de détailler les résultats des principales publications [10].


Techniques de la rééducation périnéale


Informations verbales


La connaissance des schémas anatomiques facilite l’apprentissage de la contraction périnéale analytique.

La prise de conscience peut s’effectuer par l’interruption du jet mictionnel.


Exercices de Kegel


Pour renforcer les muscles périnéaux, Kegel en 1948 a décrit des exercices quotidiens de contractions du périnée (ECP) et en particulier des muscles élévateurs de l’anus avec un contrôle manuel percevant l’ascension du noyau fibreux central du périnée.

Les protocoles définissant le nombre ou la fréquence des contractions sont multiples. Un de ces protocoles recommande, par exemple, quatre séries de dix contractions périnéales analytiques par jour.


Rééducation comportementale


Il s’agit de demander au patient d’effectuer des mictions avec un intervalle imposé. En cas d’hyperactivité ou d’hyperesthésie vésicales, cela permet d’améliorer la pollakiurie en augmentant les intervalles mictionnels.


Biofeedback (BFB)


Il permet la prise de conscience et le renforcement musculaire.

Les techniques de biofeedback , c’est-à-dire de rétrocontrôle utilisent des informations visuelles ou auditives ou tactiles de la contraction des muscles périnéaux ; elles permettent le suivi de la contraction volontaire et de développer le verrouillage périnéal au moment des efforts.


Electrostimulation (ESF)


Cette technique est utilisée à visée de renforcement périnéal et/ou d’inhibition vésicale, avec des courants excitomoteurs de fréquences différentes.

Elle se pratique le plus souvent avec une électrode de stimulation électrique endoanale.

Certaines équipes ont développé la stimulation électrique du nerf tibial postérieur.


Résultats


Les différentes techniques décrites ci-dessus peuvent être utilisées avant ou après l’intervention. Après l’intervention, elles peuvent être pratiquées systématiquement ou réservées aux patients qui ne récupèrent pas spontanément une continence satisfaisante. Le délai d’application de ces techniques par rapport à l’intervention peut être très variable selon les protocoles.

L’évaluation des résultats est variable et repose sur l’interrogatoire oral ou par téléphone, sur des questionnaires de symptômes ou de qualité de vie remplis à la consultation ou postaux, sur le catalogue mictionnel, sur le nombre de protections utilisées quotidiennement.

Les résultats sont donnés selon des critères variables de continence ou d’incontinence plus ou moins sévère persistante ou de persistance des fuites ou de qualité de vie.

Pour les résultats présentés dans le Tableau 1, nous n’avons retenu que les études comparatives et ou randomisées.


Discussion


Il existe peu d’études randomisées avec groupe témoin et l’interprétation des résultats est délicate, car les évaluations ne sont pas toutes standardisées.

Toutefois, la rééducation périnéale postprostatectomie est efficace. Le risque relatif d’incontinence urinaire après prostatectomie avec rééducation versus sans traitement est de 0,74 (95 % CI 0,60–0,93) [6, 7, 8, 9].

Une rééducation préopératoire ou postopératoire entraîne une récupération plus précoce ; mais à un an les résultats sont comparables [9, 11].

On ne peut actuellement préconiser un type de rééducation plus qu’un autre. Les études qui ont comparé différentes techniques montrent qu’après apprentissage les exercices périnéaux quotidiens à domicile sont d’une efficacité comparables aux protocoles associant ESF et séances chez un kinésithérapeute [7, 12].




Tableau 1 - Résultats des techniques de rééducation périnéale.
Auteurs  Protocoles de rééducation  Évaluation  Résultats 
    Préopératoire     
Burgio [6 125  Informations verbales+un séance de BFB+45 ECP par jour à domicile versus groupe témoin  Catalogue mictionne
lIIQ, Qol
Nombre de protections 
À six mois
Incontinence sévère : 5,9 % versus 19,6 % (p =0,04)
IUE à la toux : 22 % versus 51,1 % (p =0,003)
Qol : différence NS 
 
Parekh [9 38  Informations verbales+ECP préop., puis au domicile suivi toutes les trois semaines pendant trois mois  Interrogatoire oral ou téléphone  À trois mois : continents 68,4 % versus 36,8 % p <0,05 
    versus groupe témoin  Nombre de protections  À un an : différence NS 
 
Bales [5 100  Trois semaines avant op     
    Info. verbales pour ECP+BFB+exercices à domicile  Interrogatoire oral ou téléphone  À six mois continents 94 % versus 96 % : NS1a 
    versus info. verbales pour ECP     
    Postopératoire     
 
Moore [8 63  À deux semaines postop
Informations verbales avec ECP versus Kiné deux/semaine pour ECP versus Kiné idem+ESF 
Pad test
Qol 
Diminution des fuites et amélioration de la Qol, mais NSb 
 
Wille [12 139  Informations verbales+ECP 30mn pendant trois jours, poursuivi à domicile pendant trois mois
versus Idem+ESF transanale
versus Idem+ESF+BFB 
Questionnaire
Pad test
Nombre protections 
À trois mois continents 60 %, 65 %, 53 % NS
À un an continents 88 %, 81 %, 88,6 % NSc 
 
Van Kampen [11 102  Informations verbales+ESF placebo versus ECP+BFB et si nécessaire ESF jusqu’à disparition des fuites inférieures à un an  Pad test une heure et 24heures, Qol  À un mois : 50 % versus 81 % d’incontinents 
        À six mois : 5 % versus 23 % d’incontinents 
        À un an : 5 % versus 19 % d’incontinents 



Légende :
ECP : exercices de contractions périnéales ; ESF : électrostimulation ; BFB : biofeedback  ; NS : non significatif.

[a] 
Pas de groupe témoin. Continence : un protection ou moins.
[b] 
Pas de groupe témoin.
[c] 
Pas de groupe témoin. Continence : un protection ou moins.


Références



Oelke M., Roovers J.P., Michel M. Safety and tolerability of duloxetine in women with stress urinary incontinence BJOG 2006 ;  113 (Suppl 1) : 22-26 [cross-ref]
Schlenker B., Gratzke C., Reich O., Schorsch I., Seitz M., Stief C.G. Preliminary results on the off-label use of duloxetine for the treatment of stress incontinence after radical prostatectomy or cystectomy Eur Urol 2006 ;  6 : 1-4
Marihart S, Brausi M, Rocco B, Herwig R, Anagnostou T, Kaisary A, et al. Prospective randomized study of duloxetin versus anticholinergics versus pelvic floor training alone following radical prostatectomy: impact on timing and magnitude of recovery of continence. Eur Urol 2006:531. EAU Paris.
Del Popolo G, Filocamo MT, Li Marzi V, Marzocco M, Dattolo E, Tosto A, et al. Postprostatectomie incontinence: duloxetine and rehabilitation alone. Eur Urol 2006:530. EAU Paris.
Bales G.T., Gerber G.S., Minor T.X., Mhoon D.A., McFarland J.M., Kim H.L., et al. Effect of preoperative biofeedback/pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy Urology 2000 ;  56 : 627-630 [inter-ref]
Burgio K.L., Goode P.S., Urban D.A., Umlauf M.G., Locher J.L., Bueschen A., et al. Preoperative biofeedback assisted behavorial training to decrease postprostatectomy incontinence: a randomized, controlled trial J Urol 2006 ;  175 : 196-201 [cross-ref]
Hunter KF, Moore KN, Cody DJ, Glazener CMA. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. The Cochrane database of systematic reviews 2004 issue2
Moore K.N., Griffiths D., Hughton A. Urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electrical stimulation Br J Urology 1999 ;  83 : 57-65
Parek H., Feng M.I., Kirages D., Bremner H., Kaswick J., Aboseif S. The role of pelvic floor exercises on postprostatectomy incontinence J Urol 2003 ;  170 : 130-133
Serment G, Morin N. Incontinence urinaire de l’homme après chirurgie de la prostate. Rapport SIFUD 2000.
Van Kampen M., De Weerdt W., Van Poppel H., De Ridder D., Feys H., Baert L. Effect of pelvic floor reeducation on duration and degree on incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial Lancet 2000 ;  355 : 98-102 [cross-ref]
Wille S., Sobottka A., Heidenreich A., Hofmann R. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of a randomized trial J Urol 2003 ;  170 : 490-493 [cross-ref]


1 
Ces auteurs appartiennent au Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie.




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