Prise en charge d'une incontinence urinaire masculine après prostatectomie radicale (CTMH AFU 2006 – 1/5) : incidence et rôle du bilan urodynamique et de l'électromyogramme

25 janvier 2008

Auteurs : A.-R. Azzouzi, C. Ballereau, F. Desgranchamps, M. Devonec, M. Fourmarier, O. Haillot, B. Lukacs, C. Saussine, E. Castel, A. de la Taille
Référence : Prog Urol, 2008, 1, 18, 14-18




 




Introduction et incidence


L’incontinence urinaire après prostatectomie radicale est une séquelle possible et invalidante pour le patient. La prévalence de cette incontinence a été étudiée dans de nombreuses études et varie de 0,3 à 65 % selon les séries [1, 2, 3]. Ces différences d’incidence varient en fonction de la longueur du suivi, de la définition de l’incontinence utilisée ainsi que de son évaluation. Pendant longtemps l’instabilité vésicale a été considérée comme la cause principale de l’incontinence postprostatectomie radicale (IPPR) [4, 5]. Plus récemment, la faiblesse sphinctérienne a été incriminée comme principale cause de cette incontinence [6, 7], bien qu’une association de ces deux causes n’est pas exclue [8]. Dans ce contexte, le bilan urodynamique (BUD) et à un moindre degré l’électromyogramme (EMG) prennent évidemment une place prépondérante dans le bilan pré- et postopératoire de la prostatectomie radicale.


Apport du bilan urodynamique avant la prostatectomie radicale


Plusieurs études ont évalué l’intérêt éventuel d’un BUD en préopératoire. Les variations méthodologiques ajoutées à des tailles de population allant de 18 à 229 patients sont probablement à l’origine des différences de résultats que rapportent ces études. Dans l’analyse de la littérature est également à prendre en considération les périodes d’inclusion des études sachant que la maîtrise technique de la prostatectomie radicale a considérablement évolué entre la fin des années 1980 et 2004, année d’inclusion de l’étude la plus récente. Kleinhans et al. ont réalisés une des premières études à avoir mise en évidence l’intérêt d’un BUD en préopératoire. La population de 66 hommes avait un BUD une semaine avant l’intervention. La procédure était la suivante : débimétrie/cystomanométrie (position assise, cathéter Ch8 avec remplissage à 50ml/min de sérum physiologique à 37°C)/miction cathéter en place/profilométrie uréthrale (après remplissage à 150ml). L’instabilité détrusorienne était présente pour 31,8 % des patients en préopératoire sans être responsable d’aucune incontinence postprostatectomie radicale. D’ailleurs pour 87,5 % de ces patients, l’instabilité vésicale a complètement disparu après la prostatectomie radicale. Les autres éléments importants mesurés en préopératoire dans cette étude sont la longueur fonctionnelle urétrale moyenne (5,3±7cm), la pression de clôture maximale urétrale au repos (78,7±39,7cmH2 O) et volontaire (137,7±68,8cmH2 O) [7]. Golomb et al. rapportent sur une population de 20 patients une conclusion relativement similaire puisqu’ils concluent à l’absence de corrélation entre l’instabilité vésicale détectée chez certains patients en préopératoire et le risque d’IPPR. Le BUD était réalisé dans les trois jours précédents l’intervention avec les particularités méthodologiques suivantes : cathéter Ch5, sérum physiologique à température ambiante et remplissage à 70ml/min. Aussi le taux d’instabilité vésicale était estimé à 60 % de la population. Comme le rapportent les auteurs, 83,3 % des patients à vessie instables avaient une obstruction sous-vésicale. Le commentaire de Le Normand à cet article est tout à fait intéressant puisqu’il remet en question l’absence de corrélation entre l’instabilité vésicale supposée des patients et l’IPPR. En effet le caractère obstrué de 83,3 % des patients ainsi qu’un débit de remplissage élevé remettent en question les résultats de cette étude dont l’effectif est minime [9]. À l’opposé, Zermann et al. ne trouvent aucune instabilité vésicale sur une petite population de 18 patients dans une étude dont l’objectif principal, il est vrai, était d’évaluer l’intérêt de l’EMG en pré- et postopératoire. Aucune information concernant le protocole du BUD n’était fourni dans cette étude [10]. Castille et al. ont tenté de mettre en évidence des facteurs de risque d’IPPR sur une population de 229 patients ayant eu un BUD dans un délai non défini dans la méthodologie de l’étude. Ils utilisaient une sonde Ch8 pour le remplissage qui se faisait à 50ml/min. En cas d’instabilité vésicale, un second remplissage était réalisé à 20ml/min. Le résultat du BUD était normal pour 39,7 % de la population alors que 27,9 % présentaient un obstacle infravésical, 15,3 % une instabilité vésicale et 5,7 % ces deux anomalies. Pour les auteurs, ce dernier groupe était identifié comme étant à haut risque d’IPPR justifiant par la même la nécessité d’un BUD avant toute prostatectomie radicale [11]. Nous verrons ultérieurement que l’identification de ce groupe à haut risque est à modérer. Plus récemment Giannantoni et al. ont réalisé un BUD incluant la mesure du Valsalva leak point pressure (VLPP) dans une population de 49 patients. Le BUD était réalisé entre trois et sept jours avant l’intervention, le cathéter était de Ch6 avec un débit de remplissage à 50ml/min de sérum physiologique à 37°C. Le caractère obstructif était évalué à l’aide du nomogramme de Schafer [12]. La mesure du VLPP était réalisée patient en position proclive après un remplissage de 250cl, retrait du cathéter et pression abdominale mesurée la plus faible occasionnant une fuite d’urine visible. L’obstruction vésicale était présente pour 57,1 % des patients et l’instabilité vésicale dans 55,1 %. Dans 20,4 %, les auteurs notaient un trouble de la compliance systématique dans le cadre de vessie obstruée. Aucun patient ne présentait en préopératoire une insuffisance sphinctérienne à la mesure du VLPP. Enfin, 42,8 % des patients avaient une vessie hypocontractile et 18,4 % urinaient en s’aidant de poussées abdominale [8]. Enfin Majoros et al. ont réalisé une étude très similaire à la précédente sur une population de 63 patients en mettant en évidence l’importance des pressions de clôture uréthrale maximale au repos et volontaire en préopératoire. En effet le groupe de patients devenu immédiatement continent avait des pressions de clôture uréthrale maximales au repos et volontaire significativement supérieurs au groupe devenu continent ultérieurement. Dans cette étude approximativement 60 % des patients n’avaient pas d’anomalie urodynamique en préopératoire, 14,3 % présentaient une vessie instable et 9,5 % une vessie obstruée. Les auteurs concluent que l’instabilité vésicale préopératoire n’est pas un facteur prédisposant de l’IPPR mais qu’elle peut être à l’origine du retard de récupération de la continence postopératoire [13].

Dans la majorité de ces études, le BUD en préopératoire semble apporter certaines informations concernant l’instabilité vésicale dont une proportion non négligeable semble être la conséquence d’une obstruction vésicale qui reste a priori l’anomalie urodynamique la plus fréquemment diagnostiqué. Comme nous le verrons ultérieurement, ces deux anomalies ne semblent pas jouer un rôle majeur à terme sur le taux d’IPPR. Il en serait de même pour les troubles de la compliance (hypocompliance) qui serait une conséquence directe du caractère obstruée de la vessie. En revanche, comme le souligne Majoros et al., elles peuvent influer sur le délai de récupération de la continence [13]. La mesure du VLPP était systématiquement négative en préopératoire quel que soit l’étude considérée et n’avait d’intérêt que comme valeur de référence pour les mesures après l’intervention. Il en est de même pour la mesure de la longueur uréthrale fonctionnelle qui n’apporte pas d’information particulière quant au risque de d’IPPR. En revanche, nous ne pouvons pas exclure l’intérêt d’une mesure des pressions de clôture maximale au repos comme volontaire qui permettraient de mettre en évidence un groupe de patient plus à risque d’IPPR pour des valeurs aux alentours de 60cmH2 O au repos et de 120cmH2 O en contractions volontaires. Enfin, sur le plan méthodologique un élément semble important à souligner pour éviter de porter à tort le diagnostic de vessie instable : le débit de remplissage qui doit être de 20ml/s pour confirmer le diagnostic de vessie instable. Dans l’idéal l’utilisation de sérum physiologique à 37°C permet d’être dans des conditions encore plus physiologiques.


Apport du bilan urodynamique après la prostatectomie radicale


En fait nombre d’études citées auparavant comprenaient en plus du BUD préopératoire au moins un BUD en postopératoire. Kleinhans et al. proposaient un BUD au moins trois mois après la chirurgie et ont mis en évidence des différences significatives concernant le débit maximale qui passait de 18ml/s en préopératoire à 29ml/s en postopératoire et une pression détrusorienne maximale qui diminuait en postopératoire passant de 88 à 58cmH2 O. La principale conclusion de cette étude était le rôle pivot des pressions de clôture maximale au repos comme en contraction volontaire dans la genèse de l’IPPR. Bien que la différence de longueur uréthrale fonctionnelle était significativement différente après la chirurgie, ce critère était considéré comme non pertinent. En effet il n’y avait pas de différence significative concernant ce critère entre le groupe de patients ayant récupéré une continence (84,1 % à six mois) et ceux incontinents [7]. Dans un commentaire éditorial de cet article, Jünemann s’oppose aux conclusions de cette étude en précisant le rôle important mais non exclusif de la pression de clôture maximale uréthrale dans l’IPPR et en réaffirmant la place significative accordée à la longueur fonctionnelle uréthrale par Hammerer et Huland et Minervini et al. [3, 14]. Castille et al. mettent en évidence un groupe à risque de d’IPPR sur un BUD réalisé en préopératoire et évalué par Pad-test à six semaines et quatre mois en postopératoire. Sur une population de 229 patients, 13 avaient une vessie instable associée à un obstacle infravésical. Tous les patients de ce groupe étaient incontinents en postopératoire avec une différence significative par rapport à la totalité des autres groupes [11]. Les résultats de cette étude ne sont pas contestables mais leur interprétation doit être limitée du fait du délai court du suivi à quatre mois. Il est fort probable que ce groupe à risque d’incontinence aurait eu une évolution identique au reste de la population après un délai de suivi d’un an. Aussi les conclusions de cette étude, si elle s’était prolongée, aurait peut-être rejoint celles de Majoros et al. qui séparent les patients qui récupèrent une continence rapide de ceux qui restent incontinent plus longtemps. Simplement les auteurs de cette dernière étude séparent les deux groupes sur le critère des pressions de clôture maximale au repos et en contraction volontaire en pré- et postopératoires et vont ainsi dans le même sens que Kleinhans et al. Dans cette étude l’instabilité vésicale n’était que rarement la cause unique de l’IPPR et les auteurs concluaient que ce facteur ne prédisposait pas à l’IPPR mais pouvait retarder la récupération de la continence relativisant ainsi les conclusions de Castille et al. [11]. Giannantoni et al. font un constat différent en mettant en avant une diminution de la compliance vésicale dans 38,7 et 30,6 % à un et huit mois postopératoire contre 20,4 % en préopératoire. Cette hypocompliance était associée à une hypocontractilité vésicale que les auteurs attribuent à une dénervation inhérente à la technique chirurgicale. Ces deux dysfonctionnements vésicaux étaient considérés comme réversibles à terme. L’instabilité vésicale était présente dans plus de 65 % des patients à un et huit mois contre 55 % en préopératoire. Selon les auteurs, cette majoration pourrait être partiellement lié à la dénervation iatrogène ou à un phénomène de neuroplasticité. Par ailleurs, ils donnent une explication séduisante de la forte association entre l’IPPR et l’hyperactivité détrusorienne. L’insuffisance uréthrale entraînerait un écoulement d’urine dans l’uréthre stimulant ainsi par voie afférente des contractions involontaires vésicales réflexes [8].

D’autres études ne contenaient dans leur méthodologie que la réalisation de BUD le plus souvent au moins un an après l’intervention. Groutz et al. retrouvaient l’insuffisance comme anomalie urodynamique la plus fréquente (88 %) suivi de l’instabilité vésicale (33,7 %). Cependant cette dernière cause n’était seule responsable de l’IPPR que dans 7,2 % des cas [15].

De même Ficazzola et Nitti concluent dans une étude prospective sur 60 patients que le taux d’insuffisance sphinctérienne atteint 90 % en postopératoire avec une IPPR liée à une instabilité vésicale dans seulement 27 % des cas. Pour autant l’instabilité vésicale était l’unique facteur d’IPPR que dans 3 % des cas contre 67 % pour l’insuffisance sphinctérienne seule [16]. Desautel et al. trouvaient des résultats similaires, dans une étude portant sur 39 patients, avec une insuffisance sphinctérienne seule présente dans 59 % des cas et une instabilité vésicale seule dans 3 %. L’intérêt particulier de cette étude résidait dans la mesure du VLPP qui montrait une pression nécessaire inférieure à 100cmH2 O pour 67 % des patients cathéter uréthral en place. De 31 % des patients qui n’avaient pas de fuite cathéter en place, 26 % ont fuit à l’ablation du cathéter. Cette considération méthodologique revêt une certaine importance puisque selon la présence ou non du cathéter les patients seraient classés comme continent ou incontinent [17]. Ce point est confirmé dans l’étude d’Huckabay et al. dont l’objectif est de proposer un protocole de BUD optimisé afin d’éviter des diagnostics erronés. En effet les 60 patients de l’étude présentaient une insuffisance sphinctérienne en postopératoire dont 35 % se révélaient uniquement à l’ablation du cathéter uréthral. De même les patients présentant VLPP positif, la valeur seuil variait selon la présence (86,3cmH2 O) ou non (67cmH2 O) du cathéter avec une différence significative (p =0,002) [18]. Ces données suggèrent que le cathéter peut pour un certain nombre de patients obstrué suffisamment la filière uréthrale et faire faussement conclure à un sphincter uréthral compétent. Cette attitude méthodologique avait été également adoptée par Groutz et al. dans la mesure de la débimétrie pour éviter de considérer à tort des patients comme obstrués du fait de la présence du cathéter [15]. Comme Desautel et al., Winters et al. trouvaient dans leur étude sur 92 patients, une population prédominante d’insuffisance sphinctérienne après prostatectomie radicale (98,5 %) dont 70,8 % comme seule cause de l’IPPR et seulement 1,5 % d’instabilité vésicale comme seule cause d’IPPR. Dans cette étude était également mesuré le VLPP avec quel que soit sa valeur, l’absence de corrélation avec le degré de sévérité de l’IPPR [6].

Ainsi et contrairement aux arguments avancés dans les années 1980, l’instabilité vésicale est très rarement la cause unique de l’IPPR et est la plus souvent consécutive à un état d’obstruction préopératoire. L’étiologie la plus fréquente de l’IPPR est l’insuffisance sphinctérienne inhérente à la technique chirurgicale. En cas de mesure du VLPP, l’ablation du cathéter semble indiqué afin d’éviter de classer à tort des patients comme continents.


Apport de l’électromyogramme


Très peu d’études ont été réalisées dans ce domaine. Le fonctionnement d’un organe dépend en partie de sa régulation par le système nerveux central (SNC). La présence de « données entrantes » interférentes avec le SNC, par exemple après une chirurgie pelvienne, peut s’accompagner d’un changement temporaire ou permanent du processus central de fonctionnement [19]. La prostatectomie radicale apportant une modification anatomique pelvienne majeure et entraînant des lésions neurologiques le plus souvent rentrent dans le cadre de ces altérations. L’EMG permet de mesurer les modifications postopératoires et d’évaluer leurs évolutions. Zermann et al. ont réalisé sur une population de 18 patients un EMG pré- et postopératoire en utilisant deux méthodes : l’utilisation d’électrodes de surface et également d’aiguilles. L’enregistrement de surface était considéré comme suffisant pour mesurer le fonctionnement du plancher pelvien. Les enregistrements ont été réalisés à un jour préopératoire, puis à 15 jours et six mois postopératoires. Chaque enregistrement était réalisé au repos et en contraction maximale. Sur l’EMG à 15 jours postopératoires, la comparaison des amplitudes et des fréquences minimales, médianes et maximales de l’activité myoélectrique du plancher pelvien n’a pas montré de différence statistiquement significative en pré- et postopératoire. En revanche, le modèle d’activation entre le repos et les contractions musculaires maximales était modifié montrant une diminution évidente de la fréquence des contractions. Après une période de six mois, l’EMG montrait des enregistrements similaires à ceux réalisés en préopératoire [10]. Aanestadt et al. ont mesuré sur dix patients l’activité du sphincter uréthral strié à l’aide d’une technique d’EMG dite quantitative. Leurs résultats montraient une tendance à la diminution du nombre mais à une augmentation de l’amplitude des contractions en postopératoires. Ces modifications étaient expliquées par une la présence de lésions nerveuses iatrogènes pour la diminution du nombre de contractions et par un phénomène de recrutement d’unité motrice en réponse à ces lésions iatrogènes [20].

De toute évidence le champ de connaissances concernant cet aspect de l’IPPR reste largement inexploré et de nombreux travaux restent nécessaires.



Références



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1 
Ces auteurs appartiennent au Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie.




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