Prise en charge d'une incontinence urinaire masculine après prostatectomie radicale (CTMH AFU 2006 – 4/5) : place de l'injection intra-urétrale de macroplastique, du sphincter urinaire artificiel et des thérapies cellulaires

25 février 2008

Auteurs : M. Fourmarier, A. de la Taille, A.-R. Azzouzi, C. Ballereau, F. Desgranchamps, M. Devonec, O. Haillot, B. Lukacs, E. Castel, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 2, 18, 85-88




 




Introduction


Parmi les possibilités de traitement de l’incontinence urinaire, le sphincter représente la référence. Cette technique oblige à une implantation de matériel prothétique dont l’évolution dans le temps obligera à des révisions. Avant de proposer un sphincter, plusieurs autres approches sont actuellement disponibles et sont encore en cours de validation dont les ballons périuréthraux et les bandelettes sous-uréthrales. L’injection de macroplastique a été proposée et les résultats publiés dans la littérature sont rapportés. Enfin, la thérapie cellulaire connaît ses premières publications avec des résultats encourageants.


Injection sous-muqueuse de macroplastique


Le mécanisme de l’incontinence urinaire après prostatectomie radicale étant habituellement une insuffisance du sphincter strié, le concept d’une injection intra-urétrale afin de créer un obstacle à l’évacuation des urines est rapidement apparu comme étant très séduisant. De plus, cette alternative thérapeutique « mini-invasive » ne constitue normalement pas un obstacle à la mise en place ultérieure, si échec, d’un sphincter artificiel urinaire.

De nombreuses substances injectables ont alors été évaluées et il a alors fallu s’intéresser à un produit n’ayant pas tendance à migrer dans les tissus.

Le macroplastique est constitué de silicone élastomère, le polydiméthylsiloxane (PDMS), en suspension dans un gel non siliconé de polyvinylpyrolidone (PVD). Le PDMS est constitué de particules de taille moyenne de 156,5μm. Il fut utilisé dès 1991 dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme avec un taux de succès à long terme entre 48 et 72 % [1]. Le taux de continence, rapporté chez l’homme, après injection de silicone varie de 25 à 83 % [2]. Colombo a traité six patients et tous furent satisfaits du résultat [3]. Bugel obtient des chiffres comparables à ceux décrits précédemment mais insiste sur la dégradation rapide des résultats, la nécessité d’une pression de clôture supérieure à 30cm d’eau et l’inutilité de répéter plus de deux injections [4].

Dans la série de Kylmala sur 50 patients, 60 % ne perdent plus du tout d’urines et 16 % n’ont retiré aucun bénéfice des injections. À signaler qu’à cinq ans, les bons résultats se maintiennent. Il semble également très clair qu’un urètre de mauvaise qualité sera un signe de mauvais pronostic [5]. Enfin, si l’on compare l’injection de macroplastique à la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel (SUA), il apparaît très clairement que ces deux options thérapeutiques ne sont pas destinées aux mêmes grades de l’incontinence urinaire d’effort après prostatectomie radicale [6].


Sphincter artificiel


Avant l’usage du sphincter urinaire artificiel, les patients souffrant d’incontinence urinaire d’effort ne pouvaient bénéficier en continu que d’un drainage vésical ou d’un système collecteur. En 1972, Scott et al. implantèrent le premier SUA, offrant ainsi une nouvelle option dans la prise en charge de ce problème socialement fort invalidant [7]. Ce premier dispositif qui comprenait deux pompes, était associé à un taux significatif d’infections et d’érosions. De nombreuses modifications furent apportées avec les années et les problèmes mécaniques ont diminué de manière substantielle à partir de 1987. Les années suivantes, virent la possibilité de poser deux manchettes chez certains patients [8], le développement d’une nouvelle voie d’abord unique scrotale haute [9] et l’implantation par voie intracaverneuse de la manchette [10]. Et même si aujourd’hui, le SUA est considéré comme le traitement de choix dans l’incontinence urinaire d’effort persistante après prostatectomie radicale, il est bon de continuer à se poser certaines questions.


Quel délai doit-on respecter avant l’implantation d’un SUA ?


Après une rééducation vésicosphinctérienne bien menée et sachant que 20 % des patients vont pouvoir récupérer une continence entre trois et 12 mois, un délai d’au moins six mois doit être respecté avant l’implantation d’un SUA [11, 12].


L’instabilité vésicale concomitante compromet-elle l’efficacité du SUA ?


Goluboff et al. rapportèrent des taux d’instabilité vésicale isolée et d’incontinence urinaire mixte de respectivement 40 et 52 % [13]. D’autres études ne parlent que de 3 % d’instabilité vésicale isolée pour 39 % d’incontinence urinaire mixte [14, 15].

Quoiqu’il en soit, le taux de satisfaction chez ces patients là après SUA, est de 92 %.


La radiothérapie est-elle une contre-indication à l’implantation d’un SUA ?


La radiothérapie n’affecte pas la continence après mise en place d’un SUA et ne modifie en rien la perception de succès de l’intervention par le patient [15, 16].


Quel est le pourcentage de révisions, complications et de satisfactions ?


Le pourcentage de satisfaction est rapporté dans le Tableau 1 : globalement 75 à 95 % des patients se déclarent satisfaits. Le risque de révision est de 13 à 40 %. Les complications sont marquées par les infections (0 à 6,6 %) et l’atrophie de la muqueuse uréthrale (0 à 19 %).


Quel est l’intérêt de placer deux manchettes ?


L’étude rétrospective de O’Connor a comparé deux groupes homogènes de 28 patients chacun, ayant bénéficié de la mise en place d’une ou deux manchettes avec un suivi, respectivement, de 41 et 21 mois. Une continence parfaite est retrouvée chez 11 % des patients ayant une machette contre 43 % chez ceux possédant deux manchettes. À signaler, qu’il n’existe pas plus de complications dans le groupe ayant bénéficié de la mise en place d’une double manchette [23].


Quels sont les avantages de la mise en place du SUA par voie scrotale ?


Technique développée par Wilson avec comme avantages non seulement une incision unique mais également une préservation du muscle bulbocaverneux, une excellente exposition et un temps opératoire réduit. Les taux de continence et de complications restant les mêmes [24].


Quel est l’intérêt de placer la manchette au travers des corps caverneux ?


Cette technique présente un réel avantage pour les patients devant bénéficier d’une révision de leur SUA pour érosion ou atrophie urétrale. En effet, on laisse ainsi l’albuginée intacte au niveau de la face dorsale de l’urèthre, en gardant de plus un diamètre suffisant pour la bonne application de la manchette [10].


Thérapie cellulaire : l’avenir ?


La thérapie cellulaire comprend actuellement des applications cliniques après plusieurs années d’expérimentations in vitro puis in vivo. L’objectif est l’utilisation des cellules souches prélevées dans un muscle ou des cellules graisseuses capables de se redifférencier en cellules musculaires qui, une fois réinjectées dans le sphincter favorisent son développement et améliorent la continence [25, 26, 27]. Cette approche est en cours d’évaluation chez la femme mais aussi chez l’homme pour les patients présentant une insuffisance sphinctérienne après prostatectomie radicale.

Dans la littérature, seules des données préliminaires sont évoquées [28]. Lors de l’EAU 2006 et 2005 et de l’AUA 2006, plusieurs communications ont rapporté leur expérience, mais le travail le plus important provient du groupe de Strasser qui rapporte l’utilisation des cellules souches musculaires chez 130 patients dont 45 hommes [28, 29]. Dans un premier temps, une biopsie musculaire était réalisée sous anesthésie locale suivie d’une croissance in vitro. Les fibroblastes étaient ensuite injectés en sous-muqueux et les myoblastes dans le sphincter par voie échoguidée : par ce procédé, 32 des 45 hommes étaient traités avec succès (79 des 85 femmes) avec une amélioration significative de la qualité de vie. L’épaisseur du sphincter (+52 %) et de l’urèthre (+39 %), ainsi que l’activité et la contractilité du sphincter (+265 %) étaient augmentées après le traitement. Aucun effet secondaire n’était évoqué. Le suivi est encore trop court pour pouvoir affirmer la stabilité des résultats à long terme et pour éliminer le potentiel effet lié à l’injection des 2ml de collagène qui est associée aux myoblastes et fibroblastes.

Des études provenant d’autres équipes seront très probablement prochainement publiées ou communiquées. Toutes ces techniques sont appelées à se développer et peut-être à apporter une réponse thérapeutique satisfaisant pour nos patients.




Tableau 1 - Pourcentages de révisions, de complications et indice de satisfaction après implantation de sphincter artificiel pour incontinence urinaire après prostatectomie radicale.
Références  Nombre de patients  Révisions (%)  Infection (%)  Érosions (%)  Atrophie (%)  Satisfaction (%) 
Gundian et al. [17 117  32  2,5  18  83 
Fishman et al. [18 148  17  7,4  90 
Light et Reynolds [19 126  27  19  95 
Leo et Barret [20 144  13  92 
Montague [21 166  19,3  1,2  6,6  6,6  75 
Litwiller et al. [15 65  18  3,1  90 
Simon et al. [22 47  40  10,6  95 




Références



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1 
Ces auteurs appartiennent au Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie.




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