Prise en charge du cancer du pénis en 2010 : rapport du forum du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie – organes génitaux externes (CCAFU-OGE)

25 décembre 2011

Auteurs : I. Souillac, C. Avances, P. Camparo, S. Culine, X. Durand, C. Haie-Meder, P. Sebe, M. Soulie, J. Rigaud
Référence : Prog Urol, 2011, 13, 21, 909-916




 




Introduction


Les tumeurs du pénis, majoritairement représentées par le carcinome épidermoïde, sont peu fréquentes en Europe. Leur incidence est comprise entre 0,1 et 0,9 pour 100 000 hommes [1]. L’âge moyen de survenue est de 60ans avec un retard au diagnostic d’environ 12 mois. Elles sont présentes majoritairement chez les hommes non circoncis, avec comme facteurs de risque la mauvaise hygiène et/ou l’existence de lésions précancéreuses. La localisation préférentielle de la tumeur primitive reste le gland (48 %) et le prépuce (21 %) [2].


Le traitement d’une tumeur du pénis nécessite deux étapes :

l’évaluation (examen clinique et examens complémentaires) et le traitement de la tumeur primitive (techniques conservatrices : chirurgie, laser, curiethérapie, les amputations) ;
l’évaluation (examen clinique et examens complémentaires) et le traitement des aires lymphatiques de drainage (curage, chimiothérapie).


Le but de cet article est de rapporter une synthèse sur la prise en charge des tumeurs du pénis en 2010 suite au forum annuel du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CC-AFU) qui a eu lieu lors du 104e Congrès de l’AFU.


Lésions précancéreuses et cancéreuses : diagnostic et indication de la biopsie


Les facteurs de risque de tumeur du pénis sont principalement liés à un défaut d’hygiène (macération, phimosis) ou à une inflammation chronique. Certains agents physiques peuvent être mis en cause comme la PUVA thérapie.


Le rôle de l’urologue est de repérer les lésions précancéreuses pour avoir un diagnostic le plus précoce possible et donc une prise en charge la moins mutilante possible.


Les lésions précancéreuses liées à l’Human Papillomavirus (HPV)


Certaines formes de tumeurs ont été associées à une infection virale à Human Papillomavirus (HPV). Elles sont corrélées à un âge précoce des premiers rapports sexuels et au nombre élevé de partenaires. Les sérotypes 8, 16, 18 sont plus particulièrement impliqués dans la cancérogénèse par le biais de transformation de dermatoses HPV induites. Les lésions HPV induites imposent un bilan chez la partenaire (autres MST, bilan cervical). Le profil oncogénétique viro-induit majore le risque de rechute, y compris à long terme. En Europe, la moitié des carcinomes péniens sont liés à une infection HPV. Cette proportion varie selon les aires pays pour atteindre les deux tiers en Amérique du Sud.


Maladie de Bowen et érythroplasie de Queyrat


Elle existe surtout chez l’homme âgé de plus de 50ans (Figure 1). Cliniquement, la lésion est unique, délimitée et avec une extension centrifuge. Dans la maladie de Bowen, elle a un aspect leucoplasique et dans l’érythroplasie de Queyrat, elle est située au niveau de la muqueuse.


Figure 1
Figure 1. 

Maladie de Bowen.




Ces lésions évoluent vers un carcinome infiltrant dans 10 à 30 % des cas.


Un bilan de la partenaire est à faire (colposcopie, anuscopie).


Le traitement doit être le plus conservateur possible (exérèse, laser) avec une surveillance régulière par la suite [3].


Papulose bowenoïde


Cliniquement, les lésions sont des maculopapules multiples blanches, roses ou brunes avec une extension périnéale possible.


Elles sont plus fréquente chez l’homme jeune et chez des patients immunodéprimés (VIH). Un bilan dans ce sens est à réaliser, ainsi que chez la partenaire.


Le traitement doit être conservateur : laser, électrocoagulation.


L’examen anatomopathologique va mettre en évidence des atypies kératinocytaires (irrégularité de taille des noyaux et des cellules, hyperchromasie des noyaux et mitoses), une irrégularité architecturale, une dyskératose (trouble de la maturation) et une hyperkératose parakératosique.


Les lésions précancéreuses non liées à l’Human Papillomavirus (HPV)


Il peut s’agir de néoplasie intra-épithéliale sur lichen scléreux chronique (Figure 2) négligé sur irritation. Cliniquement, on met en évidence des plaques leucoplasiques et érythro-leucoplasiques associées à une hyperplasie épithéliale verruqueuse. Le traitement repose sur les dermocorticoïdes en cas de lichen jamais traité, mais en cas d’échec ou de survenue sur lichen traité, il faut réaliser une exérèse.


Figure 2
Figure 2. 

Lichen plan.




La balanite sclérotique oblitérante est une forme de lichen scléreux qui siège au niveau balanique avec une extension méatique, puis vers la fosse naviculaire responsable de sténose. Le traitement repose sur les corticoïdes, l’exérèse chirurgicale et la méatoplastie [3, 4].


L’examen anatomopathologique va mettre en évidence des atypies cytonucléaires limitées aux assises basales de l’épithélium avec une acanthose sans signe d’atteinte HPV.


Les lésions cancéreuses


Elles sont très souvent masquées par un phimosis et retrouvées avec un retard diagnostiqe de 7,1 mois.


Les plus fréquentes sont les carcinomes épidermoïdes. Ils peuvent siéger au niveau du gland ou du prépuce. Elles sont exophytiques ou ulcérées ou mixtes avec une induration possible ou un saignement au contact.


Plusieurs types histologiques sont possibles : les carcinomes classiques (superficiels ou ulcéro-infiltrants), les carcinomes basaloïdes, les carcinomes verruciformes (condylomateux ou verruqueux), les sarcomatoïdes, les adénosquameux et les formes mixtes. Il peut également s’agir de mélanome (lésion pigmentée retrouvée au niveau du gland avec une extension ganglionnaire très fréquente) ou de tumeurs mésenchymateuses (leiomyosarcome, fibrosarcome…) [5, 6].


La biopsie


Il faut proposer une biopsie en cas de suspicion de lésion précancéreuse ou a fortiori cancéreuse. Certains signes cliniques doivent encourager à la biopsie : la couleur (leucoplasie, érythro-leucoplasie, pigmentation), la consistance (induration), le relief (ulcération, bourgeonnement) et l’extension (progression).


Plusieurs prélèvements doivent être faits et suffisamment profonds pour rechercher une infiltration, au niveau de la lésion et en périphérie en cas de dermatose associée. Ils sont ensuite fixés dans du formol.


Une biopsie-exérèse est à privilégier en cas de lésion limitée en pensant à bien orienter la pièce [3, 5].


Le compte rendu anatomopathologique va spécifier la présence d’HPV, d’une dermatose associée, une infiltration en profondeur, une invasion lymphovasculaire, les marges (si biopsies d’exérèse) [3, 5].


Les éléments pronostiques principaux sont l’extension (en superficie, en profondeur), le grade histopronostique et le stade TNM.


Traitement chirurgical de la lésion pénienne


Le bilan d’extension local est apprécié principalement par l’examen clinique. Une IRM pénienne peut aider pour apprécier de manière plus précise l’envahissement en profondeur avec en particulier une atteinte ou non des corps caverneux ou corps spongieux.


Les principes carcinologiques de l’exérèse chirurgicale sont dictés par la taille, la localisation tumorale, le staging préopératoire et la notion de marges chirurgicales.


L’aspect fonctionnel de cette chirurgie est fondamental : le patient peut-il uriner debout ? Sur le plan sexuel, qu’en est-il de la possibilité de pénétration ?


La modification du schéma corporel, son impact sur l’estime de soi doivent être intégré dans la décision thérapeutique.


Le laser


Les résultats fonctionnels de l’excision laser sont intéressants : aucun impact urinaire, conservation cosmétique. La qualité de vie est excellente (supérieure à celle en cas d’amputation partielle) et le retour à une activité sexuelle est très rapide. Les complications sont des douleurs précoces et des saignements mineurs. D’un point de vue oncologique, on constate une récidive locale dans 18,3 % des cas [7, 8].


Les traitements chirurgicaux conservateurs


Ils comprennent l’excision locale et la glandectomie Concernant les résultats fonctionnels, le niveau global de satisfaction fonctionnelle et psychosexuelle est élevé en dehors de l’anxiété. Les résultats cosmétiques sont excellents [7]. Les principales complications sont les sténoses méatiques, les nécroses partielles du lambeau et les infections du site donneur que l’on retrouve dans 1,2 à 14 % des cas [9, 10]. D’un point de vue carcinologique, on constate une récidive locale dans 9,2 % des cas que l’on peut prendre en charge le plus souvent par un second traitement conservateur de rattrapage. L’examen extemporané de la pièce est important et permet de répondre à un impératif de cette chirurgie : avoir des marges d’exérèse en tissu sain.


Les amputations péniennes (partielles ou totales)


La possibilité de pénétration requiert une longueur pénienne minimale de 4cm [11]. Les gestes d’amputation partielle doivent être favorisés avec des bons résultats oncologiques et fonctionnels (Figure 3). La principale complication est la sténose méatique que l’on retrouve dans 3,5 à 9 % des cas [12]. Les scores de qualité de vie rendent compte d’un vécu postopératoire satisfaisant [13].


Figure 3
Figure 3. 

Techniques chirurgicales d’amputation pénienne partielle.




En cas d’amputation totale sans reconstruction, une urétrostomie périnéale est indispensable. Une reconstruction avec des techniques de phalloplasties permettent un bon résultat psychique et cosmétique, mais les urétroplasties peuvent entraîner une morbidité importante [14].


Les facteurs prédictifs de récidive locale


La localisation au niveau du gland [15] et les marges positives [16, 17] sont des facteurs prédictifs de récidive locale, en revanche, la taille n’est pas un facteur prédictif de marge. Il n’existe pas de différence entre les techniques conservatrices [18]. Il existe 20 % de récidive quelle que soit la technique de chirurgie conservatrice [17]. Il n’y a pas d’impact significatif sur la survie spécifique.


Traitement par curiethérapie pénienne


Les indications


La tumeur doit être limitée au gland et ne pas envahir les corps caverneux. Une IRM pénienne est réalisée avant ce type de traitement pour évaluer l’envahissement local. En cas d’atteinte des corps caverneux, les patients sont contre-indiqués à la curiethérapie pénienne. Avant tout traitement par curiethérapie, les patients doivent avoir eu une biopsie pour preuve histologique du carcinome et une circoncision, afin d’éviter un œdème séquellaire. La tumeur est en revanche laissée en place.


La technique


Le principe repose sur l’implantation temporaire de matériel radioactif (fils d’Iridium 192) dans la tumeur à l’aide d’une cage d’implantation (Figure 4). La dose totale délivrée est de 60 à 65Gy. Une curiethérapie à bas débit de dose ou à débit pulsé est réalisée au cours d’une hospitalisation d’une semaine.


Figure 4
Figure 4. 

Curiethérapie pénienne.




Les résultats


La curiethérapie permet un bon contrôle local. Il existe 20 % de récidive locale et 10 % de récidive régionales ganglionnaires [19]. La surveillance doit être prolongée car on peut observer des récidives tardives.


Près de 90 % des patients s’estiment satisfait sur le plan fonctionnel.


Les complications


Les complications les plus fréquentes sont la sténose méatique (17 %), la nécrose (18 %) et les douleurs [19]. En cas de nécrose secondaire à une curiethérapie, il faut faire des soins locaux et proscrire toute biopsie au risque d’entraver toute cicatrisation. Les risques de complications sont corrélés au volume traité et à l’isodose de la dosimétrie.


Bilan ganglionnaire clinique et paraclinique


L’évaluation du statut ganglionnaire est primordiale, puisque le stade pN est le principal facteur pronostique. Les principaux facteurs de risque de métastases ganglionnaires sont le stade pT (≥pT1b : une tumeur primitive envahissant le tissu conjonctif sous épithélial avec invasion lymphovasculaire), un grade histopronostic supérieur ou égal à 2 (moyennement différencié) et des ganglions palpables [20, 21].


L’examen clinique


L’examen des aires inguinales doit être systématique et bilatéral. Le premier relais ganglionnaire est le cadran supéro-interne inguinal. La palpation va permettre de rechercher des adénopathies et d’évaluer leur nombre, leur taille, leur consistance et leur fixation au plan profond. En cas d’adénopathie palpée, on peut réaliser une cytoponction, sous contrôle échographique, mais qui n’aura de valeur que si elle est positive (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Cytoponction d’une adénopathie inguinale sous contrôle échographique.




Les examens complémentaires


La tomodensitométrie et l’IRM pelvienne peuvent apporter des informations avec une bonne spécificité et une bonne sensibilité, en particulier en cas d’examen clinique difficile (obésité). De même, la TEP-TDM au 18F-FDG apporte des résultats encore plus prometteur et est une aide pour le bilan d’extension régional et à distance [22, 23, 24].


La technique du ganglion sentinelle repose sur l’identification du ou des premiers relais ganglionnaires inguinaux et l’exérèse spécifique de ces relais permettant une réduction de la morbidité. Les résultats sont très encourageants avec une diminution du taux de faux négatifs avec l’expérience. Cependant, cette technique reste peu répandue et elle ne peut être réalisée que pour les patients ayant un risque d’extension ganglionnaire avec la tumeur pénienne en place et sans adénopathie palpée (cN0) [25, 26].


Curages ganglionnaires : techniques et indications


L’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique majeur des tumeurs du pénis [27]. La prise en charge des aires ganglionnaires doit être réalisée lors du diagnostic initial. Il ne faut pas attendre une évolution ganglionnaire au risque d’entraîner une perte de chance pour le patient. Les curages ganglionnaires ont un rôle curatif [28]. Il existe trois types de curage qui sont réalisés en fonction du bilan : curage inguinal modifié, curage inguinal total et curage iliaque.


Curages ganglionnaires inguinaux


Le curage ganglionnaire inguinal modifié consiste en l’ablation des ganglions superficiels situés en dedans de la veine grande saphène [29] (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Limites anatomiques des curages (en vert : modifié et en bleu : total) [2].




Le curage ganglionnaire inguinal total consiste en l’ablation des ganglions superficiels et profonds situés dans le triangle fémoral dont les limites sont en haut le ligament inguinal, en dehors le muscle sartorius, en dedans le muscle long adducteur, en avant le fascia superficialis et en arrière, les vaisseaux fémoraux [2, 29].


Les principales complications de ces types de curage sont : la nécrose cutanée, la lymphorhée, la lymphocèle, l’infection et la thrombose veineuse [30]. Le taux de complications est plus élevé en cas de curage total (40 %) par rapport au curage modifié (5 %).


Afin de limiter ces complications, certaines précautions sont à prendre en postopératoire : le port de bas de contention pendant trois mois, un traitement anticoagulant pendant deux à trois semaines, repos strict au lit pendant cinq jours, lever et apprentissage du lever avec un kinésithérapeute et pas de flexion de hanche, ni de position assise pendant 15jours. On peut également en peropératoire utiliser de la colle biologique, faire une transposition du muscle sartorius ou conserver la veine grande saphène pour limiter les complications.


Curage ganglionnaire iliaque


Il doit être étendu à toutes les chaines iliaques : externe, interne et primitif. Il est réalisé, soit par abord chirurgical, soit par cœlioscopie. Le taux de complications de ce type de curage est faible.


Indications des curages ganglionnaires


Le curage ganglionnaire doit toujours être réalisé de manière bilatérale. Il faut proscrire toute adénectomie isolée. Le type de curage ganglionnaire est réalisé en fonction de l’examen clinique et du bilan paraclinique. Le raisonnement s’applique pour chaque aire ganglionnaire (droite/gauche) et non globalement par patient [20, 31] (Figure 7).


Figure 7
Figure 7. 

Arbre décisionnel de la prise en charge ganglionnaire par aire inguinal.




Chez les patients à faible risque d’extension (<pT1b et<grade 2) et cN0, on ne réalise pas de curage, mais une surveillance.


Chez les patients à risque d’extension (≥pT1b et/ougrade 2) et cN0, il est recommandé de réaliser un curage inguinal modifié bilatéral. La recherche du ganglion sentinelle présente un intérêt en diminuant la morbidité.


Chez les patients à risque d’extension (≥pT1b et/ougrade 2) et cN+, il est recommandé de réaliser une cytoponction première de la (ou les) adénopathie(s). Si la cytoponction est négative, on peut attendre et surveiller avec une nouvelle cytoponction après un traitement antibiotique de quelques semaines. Si la cytoponction est positive, un curage inguinal total est indiqué du (ou des) côté(s) envahi(s).


Tout curage inguinal modifié positif doit être complété par un curage total.


Un curage iliaque est recommandé si une image iliaque est vue au bilan d’extension, si au moins deux ganglions inguinaux sont métastatiques et s’il existe une effraction capsulaire ganglionnaire.


Place de la chimiothérapie


Les produits


Le cancer du pénis est une tumeur peu chimiosensible. Aucun produit de chimiothérapie n’a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour son utilisation dans le cancer du pénis [20].


Plusieurs protocoles ont été étudiés, mais à chaque fois sur des petites séries ne permettant pas de conclure. Des protocoles associant cisplatine, methotrexate et bléomycine (BMP) ou bléomycine, vincristine et methotrexate (BVM) ont été utilisés retrouvant une réponse faible et une toxicité importante [32, 33].


Plus récemment, un protocole de paclitaxel, ifosfamide, cisplatine (TIP) a été rapporté avec des résultats encourageants [34].


Les indications


En cas de forme métastatique, il s’agit d’une maladie grave et des traitements à base de cisplatine sont proposés. Cependant, du fait d’une efficacité faible, des nouvelles molécules sont en cours de recherche.


En cas d’atteinte ganglionnaire, une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour les tumeurs du pénis classées cN3 (localement avancées) et les récidives ganglionnaires. L’objectif de ce traitement, notamment en cas de masses ganglionnaires importantes et fixées, est de réduire le volume tumoral pour pouvoir réaliser éventuellement un curage secondairement. Si la chirurgie n’est pas possible ou pas raisonnable, la chimiothérapie est réalisée en monothérapie.


Une chimiothérapie adjuvante peut se discuter en cas de tumeur pN2-3 avec un curage ganglionnaire [20]. Pour les tumeurs pN1, le curage seul est curateur, la chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante n’est pas recommandée.


Conclusion


Le diagnostic de lésions péniennes précancéreuses (aspect érythro-leucoplasique ou mélanique, induration ou ulcération, bourgeonnement) est primordial. Le rôle de l’urologue est de diagnostiquer ces lésions et les cancers débutants pour limiter le risque de traitements mutilants. En cas de doute, il faut réaliser une biopsie avec orientation de la pièce.


Le bilan d’extension de la tumeur pénienne repose essentiellement sur l’examen clinique qui peut être aidé par une IRM pénienne pour apprécier l’extension en profondeur.


Le traitement de la tumeur pénienne est au maximum conservateur sur le plan chirurgical avec un impératif d’avoir des marges chirurgicales en zones saines. Un traitement par curiethérapie peut être proposé en cas de tumeur de stade inférieur ou égal à pT1 avec au préalable la réalisation d’une IRM pénienne et une circoncision. En cas de traitement conservateur (chirurgie ou curiethérapie), le risque de récidive locale est de 20 %, mais n’influence pas la survie.


Le premier relais d’extension ganglionnaire est inguinal, son atteinte à une valeur pronostique majeure. La prise en charge ganglionnaire doit être systématique, bilatéral et réalisée lors du diagnostic. Les tumeurs à risque d’extension ganglionnaire sont celles classés supérieures ou égales à pT1b et/ou supérieures ou égales à grade 2. Le bilan d’extension ganglionnaire et à distance est clinique associé en cas de difficulté à une tomodensitométrie. La TEP-TDM au 18F-FDG apporte des résultats prometteurs pour le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique.


Le curage ganglionnaire inguinal a un rôle curatif. Le type de curage inguinal (modifié et/ou totale) est fonction de l’examen clinique, radiologique et de la cytoponction des adénopathies. Dans certains cas, un curage iliaque associé est recommandé.


La place et le type de chimiothérapie restent à définir. Ce traitement est basé au moins sur l’administration de cisplatine en adjuvant (pN2-3), néoadjuvant (cN3) ou métastatique (M+).


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



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