Prise en charge des traumatismes des corps caverneux du pénis

21 avril 2006

Mots clés : Fracture du pénis, albuginée des corps caverneux, échographie du pénis, urèthre.
Auteurs : GRIMA F., PAPAREL P., DEVONEC M., PERRIN P., CAILLOT J.L., RUFFION A
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 12-18
La rupture de l'albuginée des corps caverneux du pénis est une pathologie rare survenant le plus souvent chez l'adulte jeune au cours d'un rapport sexuel. Dans les pays occidentaux, la cause la plus fréquente est le "faux-pas du coït". Une échographie, une cavernographie ou encore une imagerie par résonance magnétique nucléaire de la verge peuvent être réalisées pour rechercher le siège exact du foyer de fracture. Le traitement est le plus souvent chirurgical par voie élective et consiste à évacuer l'hématome sous-cutané et à suturer la déchirure de l'albuginée des corps caverneux. Il faut rechercher une rupture de l'urèthre associée. Les complications de ces fractures de l'albuginée comportent notamment la dysfonction érectile, une déviation de la verge en érection, le développement de plaques ressemblant à celles de la maladie de La Peyronie, une fistule urèthro-caverneuse ou urèthro-cutanée ou encore une dysurie par lésion sténosante urèthrale.



Déjà observés il y a plus de mille ans par Abul Kasem à Cordoue, les ruptures des corps caverneux ont été décrites pour la première fois en 1925 [64]. Il s'agit d'une pathologie rare provoquée par une courbure non physiologique du pénis en érection [9, 23, 58, 64]. Les modalités de la prise en charge de cette pathologie sont détaillées dans cette revue de la littérature.

EPIDEMIOLOGIE

Age

Il s'agit principalement d'une pathologie du sujet jeune avec un âge moyen de 28,9 ans (de 12 à 82 ans) [21, 94]. Pour Eke, cela s'explique par une plus grande vigueur des rapports sexuels à cet âge [21]. Ishikawa confirme dans sa série que 81% des patients ont entre 20 et 50 ans, âge où les rapports sexuels sont en principe plus fréquents [40]. A titre anecdotique, 73% des hommes ne sont pas mariés dans la série de Nouri [71].

Fréquence

C'est une pathologie rare. La plus grande série rapportée dans la littérature concerne la série iranienne de Zargooshi avec 172 cas [94]. Seulement 185 cas avaient été rapportés jusque en 1985 [83]. En 1991, Mansi [52] en comptabilisait 235 dont 14 de sa série personnelle et en 1998, Mydlo [64] en recensait 250 dans toute la littérature anglosaxone. L'incidence de cette pathologie semble donc en augmentation. Pour Eke, cela pourrait être lié à l'apparition de traitements efficaces dans la dysfonction érectile comme le sildénafil. Le nombre total de cas décris dans la littérature entre 1935 et 2001 est de 1642 [21].

Répartition géographique

Plus de la moitié des cas sont rapportés dans le Moyen Orient et l'Afrique du Nord. [4, 22, 94]. En Iran, Zaargooshi compte en moyenne un cas par semaine aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire ce qui représente 0,63% des urgences urologiques [94].

Etiologie

A cause de la gêne du patient, les circonstances exactes de la survenue d'une rupture des corps caverneux sont parfois difficiles à faire préciser. Dans les pays occidentaux, la cause la plus fréquente (30 à 50% des cas) est un rapport sexuel vaginal vigoureux [11]. Le pénis en érection vient percuter la symphyse pubienne de la partenaire lorsqu'il glisse hors du vagin [36, 52, 70]. Ceci est couramment appelé le "faux-pas du coit". Le coit en position verticale peut aussi entraïner une rupture du pénis lorsque la partenaire tombe soudainement, entraïnant une courbure brutale du pénis [4, 32, 91, 95]. La fracture peut également survenir lors de jeux sexuels [24].

La prépondérance des cas liés au coit en occident serait liée à une plus grande liberté dans les moeurs qu'en orient [21]. Il s'agit dans la majorité des cas de rapports hétérosexuels vaginaux consentants mais un cas lors d'un viol a été rapporté [20].

Au Moyen-Orient [23, 52, 83, 94], ce sont les manipulations du pénis visant à stopper l'érection matinale qui sont responsables de la plupart des cas de rupture des corps caverneux. La masturbation est aussi une cause fréquente dans ces pays [94]. Le Tableau I regroupe les nombreuses autres causes anecdotiques et parfois étonnantes de rupture des corps caverneux. Il n'y a pas de cas décrits lors de rapports anaux ou de fellation. Certains auteurs ont donné des facteurs de risque comme la diminution de l'élasticité de l'albuginée (par uréthrite gonococcique ou fibrosclérose de l'albuginée [16, 27, 54] ou la disproportion péno-vaginale [82, 84]. A titre anecdotique, cette pathologie traumatique existe aussi chez les animaux et notamment chez les chiens [68].

Tableau I : Liste des différentes étiologies des ruptures de l'albuginée des corps caverneux retrouvées dans la littérature.

Physiopathologie

La rupture des corps caverneux s'observe quasi-exclusivement sur un pénis en érection et est causée par une courbure non physiologique de l'axe du pénis entraïnant une surpression intra-caverneuse [3, 4, 8, 40, 41, 42, 73, 78, 80].

Micro-architecture du pénis

La micro-architecture du pénis est faite de fibres de collagènes transversales et de fibres élastiques alignées longitudinales. Les fibres collagènes évitent une trop grande expansion du pénis en érection et permet un retour à la position de repos lors de la détumescence [39]. L'albuginée des corps caverneux mesure 2 mm d'épaisseur lorsque le pénis est au repos, mais s'amincit jusqu'à 0,25 mm lors de l'érection où elle devient plus vulnérable aux contraintes mécaniques brusques [15, 58, 72]. L'albuginée se rompt au dessus de 1500 mmHg de pression [16].

Topographie de la fracture

La fracture du pénis correspond donc à une rupture de l'albuginée et du corps caverneux sous-jacent. Cette rupture peut s'étendre au corps spongieux et à l'urèthre [6, 49, 74]. Il peut exister des lésions du corps caverneux sans atteinte de l'albuginée [78].

Le trait de fracture est le plus souvent unilatéral et à droite sans que cela puisse être expliqué [16, 19, 21, 43, 50, 54, 66, 81, 83, 92, 94]. La direction du trait est le plus souvent transversal [4, 16, 19, 21, 79, 90]. La fracture peut être bilatérale avec une atteinte de l'urèthre associée [12, 49, 61, 64, 74].La localisation est le plus souvent proximale sur le pénis [16, 28, 94] et plus rarement au niveau du tiers distal [10, 67]. Par ailleurs, le trait de fracture s'observe volontiers à la face dorsale du corps caverneux (55,6% des cas pour El-Taher et 86,8% des cas pour Zargooshi [24, 94]. Dans la série de Zargooshi, la majorité des lésions siège à la partie proximale et dorsale du pénis à distance de l'urèthre qui n'est lésé que dans 1,3% des cas. La lésion est toujours distale par rapport au ligament suspenseur du pénis [94]. La longueur du trait de fracture varie de 10 à 25 mm lorsqu'il n'y a pas d'atteinte urèthrale associée [28]. Après la fracture, un hématome va se développer autour du pénis et progresser vers le périnée, la région sus-pubienne et le scrotum [18, 47].

Lésion urèthrale associée

La rupture de l'urèthre est la principale lésion associée à rechercher. Elle s'observe volontiers en cas de fracture bilatérale des corps caverneux. Elle peut être partielle ou complète [6, 9, 28, 30, 49, 59]. Dans le Golfe Persique et au Japon, où la cause la plus fréquente de rupture des corps caverneux est la manipulation pénienne, l'atteinte urèthrale est rare avec une fréquence variant de 0 à 3% [4, 23, 94]. En revanche, la rupture de l'urèthre est plus fréquemment retrouvée lorsque la fracture est causée par le coit en raison de la plus grande violence du traumatisme [4, 28, 94] Le coit renversé où la femme se place sur l'homme ne semble pas augmenter le risque de lésion urèthrale même si les forces mises en jeux sont plus importantes [59, 92].

Diagnostic

Interrogatoire

L'interrogatoire tente de faire préciser les circonstances exactes du traumatisme. Le délai moyen de consultation est généralement inférieur à 24 heures (21,5 heures pour Zargooshi, 3,5 heures pour Muentener) [63, 94]. Le traumatisme se produit sur un pénis en érection et s'accompagne d'un craquement soudain évoquant la rupture d'une tige de mais ou de verre pouvant d'ailleurs être entendu par la partenaire [29, 40, 55, 61, 78, 86]. La douleur, variable mais le plus souvent intense, s'accompagne d'une détumescence rapide [19, 36, 43, 63]. Certains patients finissent pourtant le rapport sexuel [42, 87].

Examen clinique

Après la fracture du corps caverneux, un hématome et un oedème sous-cutané vont progressivement se développer donnant l'aspect du pénis en aubergine (Figure 1) [10, 58, 69]. Il existe souvent une déviation de l'axe du pénis du côté opposé à la fracture et une dépression palpable à travers les enveloppes du pénis au niveau du site de fracture lorsque l'hématome n'est pas trop important [3, 4, 18, 25, 43, 48, 67, 69, 72, 89]. Le "Rolling sign" est un signe qui permet d'identifier le site de la fracture : le caillot qui se forme au niveau de la fracture est palpable sous la peau du pénis qui roule dessus [67, 94]. Un hématome en aile de papillon s'étendant sur le périnée suggère une atteinte urèthrale [51]. Dans certains cas, le patient victime d'une rupture des corps caverneux peut consulter tardivement au stade de séquelles avec par exemple une dysfonction érectile [60, 93],une déviation du pénis en érection [36, 52, 73, 85], des plaques ressemblant à celles de la maladie de La Peyronie [4, 16, 23], une fistule urèthro-caverneuse ou urèthro-cutanée ou encore une dysurie par lésion sténosante urèthrale [7, 9, 30, 34, 46, 62, 65, 67].

Figure 1 : Aspect pré-opératoire d'une rupture du corps caverneux droit chez un patient de 28 ans après "faux-pas du coït". Aspect typique du pénis aubergine.

Imagerie

Le diagnostic de rupture des corps caverneux repose sur l'anamnèse et l'examen clinique cependant les examens d'imagerie peuvent apporter des renseignements importants pour préciser le siège exact de la fracture [3, 4, 14, 18, 31, 36, 41, 42, 43, 73, 77, 78, 80, 94]. Place de l'échographie C'est l'examen morphologique de première intention qui peut montrer le siège de la fracture ainsi que la taille de l'hématome sous-cutané s'il existe [22, 36, 37]. C'est un examen peu coûteux, non invasif, facilement accessible mais qui a certaines limites : fractures de petite taille difficilement visibles, volumineux hématome associé à un oedème sous-cutané gênant l'interprétation ou encore un opérateur qui a peu l'habitude de ce type d'examen [17, 40, 94]. La recherche d'une fracture est parfois difficile à mettre en évidence notamment à la partie distale du pénis pour des raisons de contraste et d'échogénicité entre les différents tissus [88]. L'échographie permet d'identifier la localisation exacte et l'orientation transversale ou longitudinale du ou des traits de fracture sous la forme d'un défect de l'albuginée. L'hématome sous cutané associé est bien visible sous la forme d'une collection échogène. Il n'existe pas de signal Doppler dans l'hématome qu'il soit intra ou extra caverneux.

L'échographie doit utiliser une sonde superficielle de haute fréquence (7,5-MHz). Le pénis, placée sur l'abdomen du patient, est examinée sur ses faces latérales et ventrales [46]. Le doppler couleur permet de vérifier l'intégrité du réseau artériel et veineux du pénis [46]. Place de la cavernographie Il s'agit en fait de l'examen le plus simple qui permet le diagnostic. La cavernographie est réalisable avec ou sans anesthésie [43, 64, 66]. Si certains auteurs la préconisent pour tous les cas de fracture du pénis [18, 33], d'autres en limitent l'indication à l'évaluation des patients consultant plus de 24 heures après le traumatisme afin de guider l'indication de traitement conservateur ou chirurgical [31]. Cet examen peut se compliquer d'un priapisme [17, 75], de réactions allergiques [75], d'une fibrose des corps caverneux par extravasa de produit de contraste, d'infection [88] et il existe des faux négatifs lorsqu'un caillot vient obturer rapidement la brèche [18, 36, 47, 64]. Cet examen peut aggraver l'hématome post traumatique et demeure irradiant et douloureux [25, 88]. Les contre-indications sont superposables à celles de l'urographie intra-veineuse. En cas de rupture des corps caverneux, il existe un extravasa de produit de contraste hors du corps caverneux par la fracture de l'albuginée. Place de l'Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) L'Imagerie par résonance magnétique nucléaire donne des résultats encourageants et prometteurs dans cette pathologie traumatique [10, 25]. Cet examen est d'ailleurs déjà utilisé dans le bilan d'extension local des tumeurs du pénis [38, 44] ou dans la maladie de La Peyronie [2, 35, 70, 76]. Maubon rapporte une étude dans laquelle il a comparé la sensibilité de l'échographie et de l'IRM dans le diagnostic de rupture des corps caverneux. L'IRM était supérieure avec une sensibilité de 100% [25]. Pour d'autres auteurs, il s'agit d'un examen coûteux, de disponibilité réduite et qui peut rallonger le délai de la prise en charge chirurgicale [25,28].

Sur un plan pratique, l'IRM est réalisée sur un patient en décubitus dorsal avec un pénis maintenu dans un support ce qui permet de l'observer dans une position proche de l'érection et d'examiner correctement la partie proximale et distale du pénis sans recourir à une érection artificielle en phase aiguë [88]. Immédiatement après le traumatisme, l'albuginée visible sous la forme d'un trait en hyposignal présente une solution de continuité bien visible en T1 et souvent non détectable en T2 [88]. L'hématome sous-cutané est mieux visible en T1 qu'en T2 alors que l'hématome intra-caverneux, visible en T2, l'est surtout en T1 après injection de produit de contraste [88]. Après injection de produit de contraste en T1, la muqueuse de l'urèthre renvoie un hypersignal précoce qui permet de suivre son trajet et de mettre en évidence un éventuel défect muqueux [25, 53]. Il faut noter que l'urèthre distal n'est pas visualisé sauf si l'on a pris le soin de mettre en place une sonde urinaire préalablement au méat urèthral. L'IRM a aussi un intérêt pour suivre la cicatrisation à distance des tissus lésés [88]. Place de l'urèthrocystographie rétrograde C'est l'examen qui a été le plus utilisé pour faire le diagnostic de rupture de l'urèthre associé à une rupture des corps caverneux. Plusieurs études rapportent des faux négatifs en raison de la compression urèthrale par l'hématome du pénis [1, 30, 64, 73, 94]. Cet examen peut parfois transformer une rupture urèthrale partielle en rupture complète [57]. Fergany propose une uréthrocystographie avant chirurgie à tous les patients qui présentent une uréthrorragie après fracture du pénis. Zargooshi réalise cet examen en cas d'uréthrorragie, d'hématurie macroscopique ou de dysurie associée à la rupture des corps caverneux mais pas en cas d'hématurie microscopique isolée. L'absence d'extravasation du produit de contraste ne doit pas, en cas de sémiologie clinique évocatrice, faire sous-estimer le risque de rupture de l'urèthre qui justifie un contrôle endoscopique per-opératoire [13, 17, 67].

Traitement

En 1936, Fetter rapporte le premier cas de traitement chirurgical d'une rupture du corps caverneux [27]. Plus tard, en 1957, Fernstrom défendra les avantages d'une telle prise en charge dans cette pathologie [26]. A l'heure actuelle, le traitement de référence de la rupture des corps caverneux à la phase aigue repose sur un traitement chirurgical destiné à évacuer l'hématome sous-cutané et à suturer la déchirure de l'albuginée du corps caverneux. Dans certains cas, notamment lorsque le patient refuse la chirurgie, un traitement conservateur est alors réalisé.

Principes du traitement conservateur

Il faut bien souligner qu'il ne s'agit pas du traitement de référence. Ce traitement consiste à appliquer des compresses froides sur le pénis associé à la prescription d'anti-inflammatoires et d'antalgiques. Une antibiothérapie sera prescrite s'il existe une rupture urèthrale associée. Les antiandrogènes et les benzodiazépines destinés à limiter les érections pendant la période de convalescence peuvent être utilisés. Néanmoins, pour El-Sherif, l'obtention d'érections de bonne qualité après fracture du pénis peut avoir un effet psychologique positif sur le patient [23].

Principes du traitement chirurgical

Après une revue exhaustive de la littérature, il semble bien que la rupture des corps caverneux semble devoir être opérée, dés que le diagnostic est posé. L'antibiothérapie proposée dans cette pathologie est extrêmement variable en fonction des équipes. Les céphalosporines sont le plus souvent utilisées jusqu'à un maximum de huit jours après l'intervention [24]. Anesthésie Le traitement peut se faire sous anesthésie locale, sous rachianesthésie ou sous anesthésie générale. L'anesthésie locale peut n'avoir qu'une efficacité partielle sur la douleur générant un inconfort et une certaine anxiété pour le patient. Malgré cela, Albany défend l'abord électif du pénis sous anesthésie locale permettant un retour du patient à domicile le jour même [20]. Voies d'abord Plusieurs voies d'abord sont possibles. L'incision coronale au niveau du sillon balano-préputial avec dégantage complet du pénis a l'avantage de permettre un large accès aux corps caverneux et au corps spongieux mais expose à des complications telles que l'infection, l'oedème et la nécrose cutanée dont la fréquence varie de 14 à 25% [20]. Pour Albany, défenseur de l'abord électif, l'incision coronale est inutile et traumatisante car dans l'immense majorité des cas la déchirure de l'albuginée siège à la partie proximale du pénis [20]. De plus, selon ce même auteur, cette incision risque de léser des rameaux nerveux sous cutanés pouvant par la suite générer des troubles de la sensibilité au niveau du pénis. Il faut penser à prévenir le patient avant l'intervention qu'en cas d'incision coronale, une circoncision sera souvent réalisée. Pour Fergagny, s'il existe une rupture urèthrale associée, il faut tenter de conserver le prépuce car celui-ci pourra être utilisé plus tard pour une éventuelle urèthroplastie [28]. L'incision latérale et longitudinale en regard d'un des corps caverneux permet un abord électif du foyer de fracture sans risque cutané mais parfois au prix d'une cicatrice inesthétique. L'incision scrotale haute, plus esthétique, peut être utilisée pour les fractures proximales. Le dégantage du pénis est aussi possible par cette voie. Evacuation de l'hématome et hémostase Les grands principes du traitement chirurgical consistent à évacuer l'hématome, faire l'hémostase des vaisseaux qui saignent, parer et suturer la déchirure de l'albuginée des corps caverneux et enfin, si elle existe, réparer une rupture de l'urèthre associée. Les saignements d'origine veineux sont contrôlés par ligature. L'utilisation de la coagulation électrique doit être prudente en raison de la présence souvent très proche de l'urèthre. La prise en charge des plaies artérielles est plus controversée avec différentes options de traitements possibles comme la ligature, l'artérialisation de la veine dorsale du pénis ou encore la réalisation de microanastomoses vasculaires. Les deux derniers traitements n'offrent pas de bons résultats [60]. De plus, la dysfonction érectile parfois observée après fracture du pénis semble plus liée à une cause veineuse (fuite de sang veineux dans le corps spongieux) qu'à une cause artérielle rendant alors illusoire ces tentatives de réparations artérielles [31]. Suture de l'albuginée La réparation de l'albuginée se fait généralement en suivant l'axe longitudinal du pénis à l'aide de points séparés de fil résorbable ou non résorbable de taille 3/0 ou 4/0 Les fils non résorbables sont volontiers réservés aux rares cas de récidives. Zargooshi conseille de faire des points séparés inversants lorsqu'on utilise du fil non résorbable pour éviter de palper ces fils sous la peau [94]. Cependant, ces fils non résorbables peuvent être une source d'inconfort notamment au moment des rapports sexuels en raison de la finesse de la peau du pénis. La cicatrisation de l'albuginée riche en fibres de collagène dure environ 6 semaines et selon Punekar, des phénomènes de réorganisation architecturale du réseau de collagène à ce niveau peuvent se poursuivre pendant pratiquement 2 ans. Selon ces données, il faut donc recommander une abstinence sexuelle post-opératoire. Un test d'érection per-opératoire par injection de sérum physiologique dans un des corps caverneux pour s'assurer de l'absence de courbure du pénis et de fuite au niveau de l'albuginée peut être réalisé. Lésion urèthrale associée Etant donné la fréquence des ruptures de l'urèthre en cas de fracture bilatérale ventrale des corps caverneux, Fergany recommande une exploration du corps spongieux dans ce cas. Il recommande aussi l'exploration du corps caverneux contro-latéral quand il existe une rupture d'un des corps caverneux associée à une rupture de l'urèthre [28]. Une urèthroscopie per-opératoire sera réalisée au moindre doute de rupture urèthrale. Drainage Le drainage du tissu cellulaire sous-cutané est inutile et source d'infections. Pansement

Les pansements, quel que soit la voie d'abord choisie, doivent laisser visible le gland pour identifier le plus précocement possible un problème ischémique. Prescription post-opératoire En post-opératoire, Mydlo recommande la prescription quotidienne de dietylstilbestrol pendant 1 à 2 semaines pour diminuer les érections et ainsi le risque de récidive de la rupture de l'albuginée [64].

Indications

Il y a donc deux grandes attitudes possibles dans la prise en charge des ruptures des corps caverneux cependant le traitement chirurgical précoce, comme nous l'avons dit, représente actuellement le traitement de référence dans cette pathologie. D'une manière générale, le traitement chirurgical permet une hospitalisation plus courte et réduit le risque de dysfonction érectile et de courbure du pénisrésiduelle.

Le traitement conservateur reste d'indication exceptionnelle et marginale dans la littérature. Certains auteurs la recommandent dans des indications bien précises : absence de déformation du pénis pour Philips et Collin ; cavernographie normale en présence d'une histoire clinique évocatrice pour Das ; cavernographie montrant une minime rupture unilatérale de l'albuginée pour Dever ; rupture des corps caverneux par morsure de singe en raison du risque septique pour Zargooshi [94]. Le refus par le patient de l'intervention chirurgicale, attitude en fait relativement fréquente, est bien sûr aussi une indication forcée de traitement conservateur. Le taux de complications dans les traitements conservateurs varie de 10 à 53% et comporte notamment un risque d'érections douloureuses, d'hématomes persistants pouvant s'infecter et évoluer vers l'abcédation, de fistules artério-veineuses, d'impuissances et de ruptures urèthrales méconnues [28, 41, 42, 56]. Nicolaisen rapporte un taux de complications de 29% dans l'expérience du San Francisco General Hospital en cas de traitement conservateur et aucune complications chez les patients qui ont bénéficié d'une réparation chirurgicale précoce [70]. Bennani, quant à lui, montrait un taux de complications de 40,7% et 8,2% respectivement [5]. Mydlo a récemment publié de meilleurs résultats chez 5 patients qui avaient refusé la chirurgie. Ainsi, 4 patients sur 5 présentaient une fonction érectile normale et un seul présentait une courbure du pénis séquellaire.

Conclusion

La rupture de l'albuginée des corps caverneux du pénis est une pathologie rare survenant le plus souvent chez l'adulte jeune au cours d'un rapport sexuel. Une échographie voire une IRM du pénis peuvent être réalisées pour identifier le siège exact de la fracture. Le traitement est le plus souvent chirurgical et consiste à évacuer l'hématome sous-cutané et à suturer l'albuginée si possible par une voie élective. Il faut toujours s'assurer de l'absence de rupture de l'urèthre associée.

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