Prise en charge des prolapsus génito-urinaires

25 décembre 2009

Auteurs : F. Haab, P. Costa, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1098-1102

La prise en charge chirurgicale des prolapsus génito-urinaires s’est considérablement modifiée au cours de ces dernières années. Dorénavant, de nombreuses options chirurgicales sont disponibles pour proposer une option thérapeutique efficace pour prendre en charge les différentes situations cliniques. L’indication du traitement chirurgical repose sur l’analyse précise de la plainte fonctionnelle et de la lésion anatomique pelvienne. Le traitement proposé doit prendre en compte tous les aspects de la pathologie. Cependant, l’analyse de la littérature montre encore des insuffisances lorsqu’il s’agit de comparer les techniques entre elles.

   
 
 

 

 

Introduction

Ce chapitre a pour objectif de décrire les principes de la prise en charge notamment chirurgicale des prolapsus génito-urinaires. Cette démarche est rendue difficile par plusieurs aspects spécifiques liés à la pathologie dont les principaux sont : polymorphisme des prolapsus, polymorphisme des patientes et limites des études.

 

Polymorphisme des prolapsus

Même si certaines situations ou combinaisons sont plus fréquentes que d'autres, toutes les combinaisons de prolapsus sont théoriquement possibles en fonction des étages concernés pour chaque patiente. De ce point de vue, il nous apparaît important de dissocier les traitements respectifs de chacun des étages, le principe d'une chirurgie élective paraissant supérieure à une chirurgie globale systématique (niveau de preuve 5). Il est important de remarquer qu'aucune étude contrôlée n'a permis d'étayer le principe d'une chirurgie d'emblée étendue aux trois étages. Seules plusieurs études indiquent le risque de colpocèle postérieure estimé à près de 20 % à distance d'une colposuspension antérieure de type Burch ou Marschall-Marchetti (niveau de preuve 3). De même, plusieurs séries semblent établir le risque de colpocèle antérieure à distance d'une sacrospinofixation effectuée pour traiter un prolapsus du fond vaginal avec un risque qui peut atteindre à cinq ans près de 40 % (niveau de preuve 3).

 

Polymorphisme des patientes

La prise en charge chirurgicale du prolapsus génito-urinaire doit impérativement prendre en compte la patiente, ses attentes, ses facteurs de risque individuels. Ainsi de nombreux paramètres doivent être renseignés et évalués avant de poser l'indication thérapeutique : évaluation symptomatique et clinique, étude des facteurs de risque de récidive, antécédents chirurgicaux, facteurs de comorbidités, vie obstétricale envisageable et bien d'autres tels que décrits dans les chapitres précédents.

 

Limites des études

L'étude de la littérature française et internationale ne comporte que très rarement des études contrôlées permettant de proposer un niveau de preuve supérieur à 3. Cette qualité qui peut être jugée insuffisante est en fait non pas tant liée à une insuffisance des investigateurs qu'à une très grande complexité à organiser de telles études dans ce contexte très particulier. Notamment, la comparaison de deux techniques en termes d'efficacité suppose un suivi extrêmement prolongé le plus souvent non réaliste dans le contexte. La plupart des études disponibles sont donc des études de cohortes.

 

Principes généraux

Le traitement des prolapsus génito-urinaires est avant tout fonctionnel. Il n'y a pas selon les auteurs d'indication à un traitement chirurgical quel que soit le stade du prolapsus s'il n'est pas symptomatique, exception faite des « prolapsus compliqués » : dilatation du haut appareil urinaire, rétention vésicale incomplète, troubles trophiques locaux.

L'objectif du traitement chirurgical est de permettre une disparition des symptômes grâce à une restauration anatomique sans toutefois compromettre les « fonctions » : vésicosphinctérienne, sexuelle et recto-anale.

Le traitement chirurgical ne s'envisage qu'après avoir discuté la place des traitements conservateurs rééducatifs ou par dispositif médical en fonction du stade ou de la gêne ressentie.

Le traitement chirurgical suppose une information éclairée de la patiente qui sauf exception ne relève jamais de l'urgence thérapeutique.

 

Traitement de la cystocèle isolée

La cystocèle isolée est la situation clinique à laquelle le chirurgien urologue est le plus souvent confronté. Schématiquement, dans cette indication trois interventions peuvent être envisagées : promontofixation de la paroi vaginale antérieure, colpopérinéorraphie antérieure sans matériel prothétique, ou encore colpopérinéorraphie antérieure avec matériel prothétique.

 

Cas général

En dehors de certaines situations particulières, l'analyse de la littérature et le consensus d'expert recommandent la promontofixation de la paroi vaginale antérieure comme intervention de référence (niveau de preuve 3). Il n'y a cependant à ce jour aucune étude prospective comparative menée de manière randomisée permettant d'établir de manière certaine et indiscutable la supériorité de cette intervention pour traiter une cystocèle isolée par rapport aux réparations menées par abord vaginal.

La voie d'abord retenue peut être soit cœlioscopique soit par chirurgie conventionnelle. Le bénéfice de la voie cœlioscopique porte principalement sur la durée d'hospitalisation et la douleur postopératoire immédiate. Cependant, aucune étude prospective randomisée de puissance suffisante n'a été réalisée à ce jour (niveau de preuve 3).

L'intervention doit être réalisée avec une bandelette de matériel synthétique non résorbable. Les matériaux résorbables ou non poreux (Goretex®) ne doivent pas être utilisés (niveau de preuve 3). La fixation au promontoire peut être réalisée par des fils non résorbables ou par des systèmes d'agrafages superficiels ne pénétrant pas le disque intervertébral. Il n'existe à ce jour aucune étude permettant de démontrer la supériorité de l'un ou l'autre des systèmes. Seuls quelques cas isolés de spondylodiscites ont été rapportés mais avec les deux techniques. La fixation à la paroi vaginale doit s'effectuer de manière non transfixiante au risque d'augmenter le risque d'érosion secondaire de la bandelette dans le vagin (niveau de preuve 5).

S'il n'existe pas de prolapsus associé, aucun autre geste n'a de caractère systématique lors de cette intervention. Dans le cas où une hystérectomie est indiquée dans le même temps opératoire, l'intervention doit comporter en l'absence de contre-indication une conservation du col utérin afin de limiter le risque d'érosion secondaire de la bandelette de promontofixation (niveau de preuve 3).

Dans le cas où les investigations préopératoires auraient mis en évidence une incontinence urinaire lors du refoulement de la paroi vaginale antérieure ou si la patiente décrit une incontinence à l'effort spontanément, un geste de continence peut être proposé dans le même temps opératoire (niveau de preuve 2). Ce geste peut comporter soit la mise en place d'une bandelette sous uréthrale soit la réalisation d'une intervention de colposuspension. Si une intervention de colposuspension est retenue par l'opérateur, il est impératif de positionner une bandelette de promontofixation de la paroi vaginale postérieure afin de prévenir le risque de colpocèle postérieure (niveau de preuve 3). Dans le cas où le geste de continence comporterait la mise en place d'une bandelette sous uréthrale il n'est pas indispensable d'associer systématiquement une bandelette de fixation de la paroi vaginale postérieure (niveau de preuve 3).

 

Cas particuliers

Tant qu'aucune étude clinique comparative n'aura permis d'établir une comparaison précise entre les interventions de promontofixation et de réparation par voie vaginale seules un certain nombre de situations peuvent être identifiées dans lesquelles la réalisation d'une intervention par voie vaginale peut s'avérer préférable. Dans le cas où une réparation par voie vaginale est retenue, la réparation avec interposition d'un matériel prothétique est indiquée, cette technique ayant démontré sa supériorité par rapport à une réparation non prothétique que ce soit en utilisant des prothèses de polypropylène monofilament tricotées (niveau de preuve 2) ou des prothèses biologiques (niveau de preuve 2). Cependant aucune étude n'a à ce jour comparé les matériaux prothétiques entre eux, il n'est donc pas possible de conclure quant à la supériorité d'une technique par rapport à l'autre. On peut néanmoins raisonnablement avancer que les matériaux synthétiques sont associé à une efficacité plus durable que les matériaux biologiques mais avec un risque plus élevé de complications locales notamment rétraction ou érosion vaginale du matériel (niveau de preuve 5). Les matériaux prothétiques synthétiques sont en revanche associés à un certain nombre de contre-indications d'usages parmi lesquelles on retient l'existence de troubles trophiques vaginaux ou encore un antécédent de rétraction ou de rejet de matériel prothétique vaginal.

Les principales situations retenues par les auteurs qui doivent faire discuter l'intérêt de la voie vaginale par rapport à une intervention de promontofixation n'ont cependant fait l'objet d'aucune étude contrôlée et sont donc de faible niveau de preuve :

situations cliniques où des facteurs de comorbidités ont été mis en évidence indiquant le recours à une intervention moins lourde : facteurs liés à l'âge, au terrain, aux antécédents chirurgicaux intrapéritonéaux, aux antécédents chirurgicaux de réfection pariétale notamment avec utilisation de matériel de renfort, obésité morbide (niveau de preuve 4) ;
situations cliniques de cystocèle récidivée à distance d'une promontofixation de la paroi vaginale à l'exception de cas où la promontofixation a été réalisée de manière « directe », c'est-à-dire sans utilisation de matériel prothétique où avec une prothèse résorbable (niveau de preuve 5) ;
situations cliniques de colpocèle antérieure de stade supérieur à 3 (classification International Continence Society [ICS] pelvic organ prolapse quantification [POP Q]) où la réparation par promontofixation semble donner de moins bons résultats anatomiques qu'une réparation par voie vaginale même si les résultats fonctionnels sont probablement comparables (niveau de preuve 5).

 

Traitement d'une hystéroptose isolée

Le traitement du prolapsus utérin isolé doit faire discuter deux options thérapeutiques : soit une intervention de promontofixation utérine soit une intervention par voie vaginale avec sacrospinofixation utérine. Dans les deux cas un geste d'hystérectomie associé peut être discuté.

Selon les données de la littérature, on observe que le risque de récidive semble inférieur en cas de promontofixation, mais sans différence significative sur le risque de réintervention, donnée à interpréter néanmoins dans la limite de recul des études (niveau de preuve 2). Le taux de dyspareunie postopératoire serait également inférieur en cas de promontofixation par rapport à la sacrospinofixation (niveau de preuve 2). En revanche, la durée opératoire ainsi que la durée de convalescence sont significativement inférieures dans les interventions de spinofixation (niveau de preuve 2). Par ailleurs, les techniques de spinofixation faisant appel à une prothèse synthétique n'ont pas fait la preuve de leur efficacité par rapport aux techniques de classiques de fixation au fil avec néanmoins un risque accru de complications à type d'érosion ou rétraction ou infection de prothèse. Ces techniques prothétiques n'ont pas à ce jour fait la preuve de leur bénéfice par rapport à un sacrospinofixation classique (niveau de preuve 3).

La plupart des études séparent rarement les situations de prolapsus utérin ou de prolapsus du dôme après hystérectomie. De même, la notion d'allongement hypertrophique du col n'est que très rarement renseignée et doit pourtant être prise en compte dans la décision thérapeutique.

Au total, différentes situations cliniques doivent être considérées :

hystéroptose sans allongement du col utérin : la promontofixation utérine est globalement préférable à la sacrospinofixation sauf s'il existe une indication formelle d'hystérectomie totale pour comorbidité cervicale utérine. En cas d'allongement hypertrophique du col utérin, une amputation cervicale doit être proposée pouvant être associée à la promontofixation ;
prolapsus du fond vaginal à distance d'une hystérectomie : il n'est pas possible de conclure quant à l'avantage d'une technique par rapport à l'autre, les interventions de promontofixation du fond vaginal étant associées à un risque supérieur d'érosion du fond vaginal et à une moindre résistance du montage comparativement aux interventions de promontofixation avec utérus en place (niveau de preuve 4).

 

Traitement d'une rectocèle isolée

Le traitement chirurgical d'une rectocèle isolée n'intervient que chez des patientes symptomatiques – gêne par la protrusion vaginale, difficulté d'exonération – et non corrigées par une prise en charge médico-rééducative bien conduite.

La reconnaissance préalable et la correction d'un anisme associé à la rectocèle est un préalable indispensable à la prise en charge chirurgicale afin de limiter au maximum le risque de récidive postopératoire précoce.

Le traitement chirurgical peut être séparé en interventions de réparations non prothétiques ou prothétiques ces dernières pouvant être mises en place soit par voie vaginale soit par voie abdominale avec une fixation au promontoire d'une bandelette fixée sur les muscles releveurs ou sur la paroi vaginale postérieure. Les interventions menées par voie endo-anale ne seront pas discutées dans ce chapitre.

En première intention, le traitement chirurgical d'une rectocèle isolée doit être proposé par voie vaginale, intervention devant comporter une réfection de la paroi rectale antérieure sans utilisation de matériel prothétique. En effet, il n'existe pas dans la littérature de données suffisantes permettant de valider l'utilisation de prothèses biologiques ou synthétiques pour le traitement d'une rectocèle isolée en première intention (niveau de preuve 3). L'intérêt d'associer une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus à la réparation du défect de la paroi rectal n'est pas documenté en cas de rectocèle isolée et peut augmenter le taux de dyspareunie postopératoire (niveau de preuve 3). Les interventions prothétiques menées par voie vaginale peuvent être proposées en cas de rectocèle récidivée. Les interventions de promontofixation avec mise en place d'une prothèse fixée aux muscles élévateurs de l'anus ou à la paroi vaginale postérieure doivent être également discutées uniquement en cas de rectocèle récidivée ou surtout en cas de prolapsus multicompartimentaire.

 

Traitement des prolapsus combinés

La combinaison de prolapsus à laquelle est le plus souvent confronté le chirurgien urologue est l'association d'une hystéroptose et d'une colpocèle antérieure. Selon les données de la littérature actuellement disponible, le traitement de référence est la réalisation d'une intervention de promontofixation de la paroi vaginale antérieure et de l'utérus (niveau de preuve 3). Comme pour le traitement de la cystocèle isolée (cf. supra) l'hystérectomie n'est pas systématique et si elle doit être réalisée, une conservation cervicale doit être réalisée afin de limiter le risque d'érosion de la bandelette antérieure. Comme pour le traitement de la cystocèle isolée, il n'y a pas d'indication de principe à la mise en place d'une bandelette postérieure s'il n'existe pas de colpocèle postérieure associée et si aucun geste de colposuspension de type Burch n'est réalisé dans le même temps opératoire (niveau de preuve 3).

Le recours à la voie vaginale dans cette situation suppose nécessairement l'utilisation d'un matériel prothétique de renfort de la paroi vaginale antérieure. En effet, l'hystéroptose suppose une intervention de fixation du fond vaginal de type sacrospinofixation couplée ou non à l'hystérectomie vaginale, geste qui augmente le risque de récidive de la colpocèle antérieure. Il n'y a donc pas dans cette situation si une voie vaginale est envisagée de possibilité d'effectuer une réparation non prothétique de la paroi vaginale antérieure (niveau de preuve 4).

Dans quelles situations la voie vaginale doit-elle être préférée à la voie abdominale ? Selon les données de la littérature et l'avis actuel des experts trois situations peuvent être envisagées :

existence de facteurs de comorbidités propres à la patiente pouvant augmenter le risque de complications postopératoires de la promontofixation comme par exemple des antécédents de chirurgie intrapéritonéale, un antécédent de réfection pariétale prothétique, une obésité morbide, terrain général (niveau de preuve 4) ;
situation de prolapsus récidivé à distance d'une première promontofixation en dehors des promontifixation « directes » ou réalisées à l'aide d'une prothèse résorbable (niveau de preuve 5) ;
situations cliniques de colpocèle antérieure de stade supérieur à 3 (classification ICS POP Q) où la réparation par promontofixation semble donner de moins bons résultats anatomiques qu'une réparation par voie vaginale même si les résultats fonctionnels sont probablement comparables (niveau de preuve 5).

En cas de prolapsus associant les trois étages, les données actuelles de la littérature indiquent que le traitement de référence est la promontofixation avec fixation d'une bandelette antérieure et postérieure ou l'association d'une promontofixation avec bandelette antérieure et réalisation d'un temps vaginal non prothétique de correction du défect de la paroi antérieure du rectum (niveau de preuve 3). Il n'existe pas à ce jour d'études comparatives permettant d'argumenter pour l'une ou l'autre de ces deux approches. Le recours à une réparation vaginale prothétique exclusive doit s'envisager selon les mêmes circonstances que précédemment décrit pour la cure d'une cystocèle associée à une hystéroptose.

 

Conclusion

L'élaboration d'une stratégie thérapeutique pour la prise en charge des prolapsus génito-urinaires basée uniquement sur les données de la littérature est actuellement un exercice difficile compte tenu de la qualité méthodologique des études actuellement disponibles. Cependant, on doit s'interroger sur les raisons profondes de ce constat qui est fait depuis des années. Ainsi, la chirurgie du prolapsus fait intervenir de nombreux facteurs dépendant de la patiente, de la pathologie à traiter mais également des opérateurs. Il est dès lors extrêmement difficile de standardiser précisément les pratiques ce qui rend les tentatives d'études comparatives multicentriques difficiles, voire impossible. Nous devons donc imaginer une méthodologie d'étude adaptée à la question à traiter permettant de mieux discerner le rôle et les apports respectifs des études randomisées, d'une part, pour pour trancher des questions précises et des registres, d'autre part, pour donner des orientations générales.

Par ailleurs, on ne peut parler de recommandations de pratiques en matière de trouble de statique pelvienne sans aborder la question de la formation médicale initiale et surtout continue des praticiens. Dans ce domaine comme dans beaucoup d'autres de notre discipline, la majorité des options thérapeutiques que nous discutons aujourd'hui n'existaient pas il y a 15 ans.

Ainsi, si on peut conclure que la promontofixation reste dans la plupart des circonstances l'intervention de référence, le recours à la voie vaginale doit également se poser dans un grand nombre de situations. Afin d'optimiser les chances de succès de la prise en charge, il est donc indispensable que toutes les techniques puissent théoriquement être envisagées ce qui suppose que le praticien ou le groupe de praticiens qui prend en charge cette pathologie maîtrise tout autant les différentes voies d'abord. Dans ce domaine, encore plus que dans d'autres, il convient d'adapter la technique à la malade et à la pathologie et non l'inverse.

   

 

 
   
   
 
 
   

 

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