Prise en charge des patients sous traitement antithrombotique dans la résection transurétrale de prostate : étude multicentrique du CTMH de l'Afu

25 septembre 2009

Auteurs : S. Lebdai, G. Robert, M. Devonnec, M. Fourmarier, O. Haillot, C. Saussine, A.R. Azzouzi, A. De La Taille, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2009, 8, 19, 553-557
Objectif

Faire un état des lieux de la prise en charge des patients sous traitements antithrombotiques dans la résection transurétrale de prostate (RTUP) et déterminer la morbidité associée à ces traitements.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective et multicentrique menée sur 226 patients opérés consécutivement entre janvier 2007 et août 2008 dans six services d’urologie hospitaliers pour une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) par RTUP.

Résultats

Quatre-vingt-trois patients (37 %) opérés par RTUP prenaient un traitement antithrombotique avant l’hospitalisation (23 cas sous antivitamine K [AVK], 57 cas sous antiagrégants plaquettaires, trois cas sous héparines de bas poids moléculaire). La gestion de ce traitement pour la période périopératoire était très hétérogène. La prise d’un traitement antithrombotique augmentait significativement la durée d’hospitalisation (5,8 versus 4,9 jours, p =0,003) et la fréquence des réhospitalisations pour hématurie (14,5 % versus 1,4 %, p <0,001). Aucune différence significative n’a été mise en évidence concernant la morbidité péri- et postopératoire entre les patients traités par un AVK et ceux prenant un antiagrégant plaquettaire.

Conclusion

Cette étude a évalué le risque des antithrombotiques dans la chirurgie de l’HBP et a mis en lumière la nécessité d’établir des protocoles et des recommandations précises en ce qui concerne la gestion des anticoagulants dans cette chirurgie.




 




Introduction


L'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) touche plus de 50 % des hommes après 60 ans et 90 % des hommes après 80 ans avec pour conséquence éventuelle des troubles urinaires du bas appareil [1]. On observe cette symptomatologie chez 50 % des hommes après 50 ans [2]. Le gold standard de la prise en charge chirurgicale de l'HBP est la résection transurétrale de prostate (RTUP) depuis plusieurs dizaines d'années [3, 4].

Avec le vieillissement de la population, l'HBP va concerner un nombre croissant de patients qui vont être candidats pour une RTUP. Actuellement, plus de 60 000 RTUP sont pratiquées chaque année en France [5] et 53 % des patients opérés ont plus de 75 ans [6]. En parallèle, le vieillissement de la population s'accompagne aussi d'une augmentation de la prescription d'antithrombotiques du fait de l'augmentation de l'incidence des maladies cardiovasculaires. La mortalité de la RTUP bien qu'inférieure à 0,5 % dans le premier mois postopératoire est en rapport dans 70 % des cas avec une complication cardiovasculaire [7].

Dès lors, la gestion des antithrombotiques devient une question essentielle dans la prise en charge chirurgicale par RTUP de l'HBP, d'autant plus qu'il n'existe à ce jour aucun consensus sur la question.

Le but de cette étude était de faire un état des lieux de la prise en charge des patients sous traitements antithrombotiques dans le cadre d'une RTUP et de déterminer la morbidité associée à ces traitements.


Matériels et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective et multicentrique menée sur 226 patients opérés consécutivement dans les services d'urologie des hôpitaux d'Angers, Créteil, Limoges, Bordeaux, Lyon-Sud et Aix-en-Provence. Les patients souffraient tous d'une HBP et ont été opérés d'une RTUP entre janvier 2007 et août 2008.

La prise d'un traitement antithrombotique était notée au moment de la consultation d'anesthésie. Il s'agissait soit d'antiagrégants plaquettaires, soit d'antivitamine K (AVK), soit d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Ont été recherchées dans les dossiers médicaux les complications postopératoires précoces d'une part, et celles survenues après la sortie d'hospitalisation pendant les trois premiers mois postopératoires d'autre part.

L'analyse statistique a été faite avec le logiciel SPSS 15.0. Nous avons utilisé pour les variables qualitatives les tests du Chi2 et de Fisher et pour les variables quantitatives le test t de Student précédé d'un test de Levene pour vérifier la pertinence d'un test paramétrique. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme témoin d'une différence significative.


Résultats


La population étudiée était de 226 patients. La moyenne d'âge était de 70 ans.

Quatre-vingt-trois patients (37 %) recevaient un traitement antithrombotique avant l'intervention et avant que ne soit décidé un éventuel relais thérapeutique pour la période périopératoire. Parmi ceux qui prenaient un traitement antithrombotique, 57 étaient sous antiagrégants plaquettaires et 23 étaient sous AVK. Enfin, trois patients étaient sous HBPM à dose préventive (Tableau 1). Les indications des traitements antithrombotiques sont listées dans le Tableau 2.

Le mode de relais en préopératoire chez les patients sous antithrombotiques est détaillé dans le Tableau 1. La durée moyenne du relais était de 7,8 jours (écart-type quatre jours) pour les patients sous AVK et 9,4 jours (écart-type 9,4 jours) pour ceux sous antiagrégants plaquettaires.

À leur sortie d'hôpital, 127 patients n'ont eu aucun traitement antithrombotique, 52 ont repris leur traitement antithrombotique antérieur et 43 sont sortis avec une HBPM à dose isocoagulante pour une durée moyenne de dix jours (écart-type 4,8 jours).

Les données des patients sous traitement antithrombotique ont été comparées à celles des patients sans traitement antithrombotique (Tableau 3). Les patients sous traitement antithrombotique avaient une durée d'hospitalisation moyenne significativement plus longue (5,8 versus 4,9 jours, p =0,003) et présentaient plus de complications dans les trois mois suivant l'intervention (p =0,02), avec en particulier plus de réhospitalisation pour hématurie (12 cas versus deux cas, p <0,001).

La population de patients a été divisée en quatre groupes comparés deux à deux : les patients sous AVK et les patients sous antiagrégants plaquettaires d'une part, les patients sans traitement antithrombotique ayant reçu un traitement par HBPM à dose préventive en postopératoire et les patients sans traitement antithrombotique n'ayant pas reçu d'HBPM en postopératoire d'autre part. Il n'a pas été constaté de différence significative entre ces groupes comparés deux à deux (Tableau 3).


Discussion


Les patients sous traitement antithrombotique étaient hospitalisés en moyenne une journée de plus que les patients sans traitement antithrombotique. Ils présentaient aussi plus de réhospitalisation pour hématurie. Il y avait plus d'hématurie en général dans le groupe sous antithrombotique mais cette différence n'était pas statistiquement significative. Entre ces deux groupes, il n'a été observé aucune différence significative concernant le temps opératoire, la durée du sondage, les complications postopératoires immédiates nécessitant un décaillotage et le taux transfusion ou de ré-intervention.

Il n'y avait pas de différence significative en termes de complications entre les patients sous AVK et sous antiagrégants plaquettaires. De même, aucune différence significative n'a été mise en évidence parmi les patients sans antithrombotiques entre ceux traités par anticoagulation préventive en postopératoire ou ceux qui ne l'étaient pas.

Ces résultats laissent penser que la prévention antithrombotique postopératoire par HBPM n'est pas un facteur de complication. Elle pourrait donc être prescrite à priori sans inquiétude. De même, l'anticoagulation par AVK ne semblait pas plus pourvoyeuse de complications que le traitement antiagrégant plaquettaire dans les conditions de relais thérapeutique effectué dans l'étude.

Bien que les patients sous traitement antithrombotique étaient de trois ans en moyenne plus âgés que ceux qui ne prenaient pas de traitement antithrombotique, cette différence n'était à priori pas un facteur de confusion. En effet, Wasson et al. ont montré en 2000 que l'âge n'était pas un facteur pronostic défavorable dans la RTUP [6]. De même, dans une étude rétrospective portant sur 166 patients âgés de 80 à 99 ans, la courbe de survie des patients étaient superposable à celle de la population générale [8]. Ainsi, ils conclurent leur étude en disant que la RTUP chez les patients de plus de 80 ans était parfaitement acceptable en termes de morbidité et de mortalité. Une autre étude rétrospective sur 624 patients datant de 2006 n'a pas pu établir que l'âge était un facteur de risque de chute d'escarre grave avec caillotage [9].

On trouve dans la littérature des études sur les traitements antithrombotiques dans un RTUP qui vont dans le sens des résultats obtenus ici. Ainsi, en 1975, Mulchahy et al. ont montré chez des patients porteurs de valves cardiaques que la RTUP ne présentait aucun risque hémorragique quand on interrompait le traitement anticoagulant par AVK 48 heures avant l'intervention et qu'on le reprenait 48 heures après [10]. Cependant, une interruption de quatre jours présentait un risque non négligeable de complication thromboembolique. En 1998, une étude similaire a montré qu'il n'y avait aucune augmentation du risque de complication hémorragique ou thromboembolique postopératoire chez les patients sous AVK pour qui le traitement anticoagulant avait été relayé par héparine intraveineuse, elle-même arrêtée quatre heures avant l'intervention et reprise une demi-heure après ainsi que les AVK [11]. Enfin, une autre étude prospective parue en 2002 a comparé un groupe de 20 patients sous AVK avec un relais préopératoire par HBPM contre un groupe témoin randomisé de 20 patients sans traitement anticoagulant. Ils ont montré qu'il n'y avait pas de différence significative en ce qui concerne le taux de transfusion entre les deux groupes. Cependant, les durées de sondage et d'hospitalisation étaient significativement plus longues dans le groupe sous AVK. Les auteurs n'ont pas observé de complication hémorragique ou thromboembolique à trois mois [12]. Ils en ont conclu que leur protocole de relais des AVK par des HBPM était sûr et efficace pour les patients devant être opérés d'une RTUP. En ce qui concerne les HBPM, en 1988 une étude prospective randomisée sur 60 patients bénéficiant d'une RTUP a montré que le groupe sous HBPM à dose préventive ne présentait pas plus de saignements peropératoire que les témoins, ce qui leur permettait de conclure que l'usage des HBPM à dose préventive ne présentait aucun risque dans les RTUP [13]. Par ailleurs, ils ont observé une corrélation entre le saignement et la masse réséquée ainsi que la durée de l'intervention.

Notre étude a objectivé une grande diversité dans la gestion des traitements antithrombotiques. L'hétérogénéité dans les modes de relais des traitements antithrombotiques était probablement en lien avec une grande variabilité dans les motifs d'administration de ces produits. En outre, il n'existe pas aujourd'hui de consensus sur la gestion des traitements antithrombotiques. Cette étude et d'autres qui viendront la compléter devraient permettre d'établir à l'avenir des protocoles et des recommandations précises en ce qui concerne la gestion des anticoagulants dans la chirurgie de l'HBP et ce en fonction de chaque motif de prise d'antithrombotique.


Conclusion


Dans cette étude multicentrique, plus d'un tiers des patients opérés par RTUP prenaient un traitement antithrombotique. La gestion de ce traitement pour la période périopératoire apparaissait très hétérogène. Les HBPM à dose préventive en postopératoire chez des patients ne prenant pas d'antithrombotiques auparavant ne semblait pas augmenter le risque hémorragique. Pour les patients prenant un antithrombotique préalablement, le type de produit, AVK ou antiagrégant ne semblait pas influer différemment la morbidité péri- et postopératoire. En revanche, la prise d'un traitement antithrombotique lorsqu'elle était évaluée globalement quelque soit le type de relais thérapeutique périopératoire, augmentait significativement la durée d'hospitalisation et la fréquence des réhospitalisations pour hématurie.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Traitements antithrombotiques reçus par les patients avant relais périopératoire éventuel.
  Type de relais du traitement antithrombotique 
    Arrêt sans relais  Poursuite  Héparine  HBPM iso  HBPM hypo 
Traitement antithrombotique   83           
AAP  57  27  16  11 
Aspirine®  43           
Plavix®  10           
Aspirine® et Plavix®           
AVK  23 
HBPM préventive           



Légende :
Iso : dose isocoagulante ; Hypo : dose hypocoagulante ; AAP : antiagrégant plaquettaire.



Tableau 2 - Indication du traitement antithrombotique (n =83).
Indication des antiagrégants plaquettaires   n  
Prévention cardiovasculaire primaire  30 
Angor stable 
Stent coronaire 
Artérite des membres inférieurs 
Antécédent de pontage artériel 
Arythmie complète par fibrillation auriculaire 
Antécédent d'accident vasculaire cérébral 
Indication des HBPM  
Période postopératoire après chirurgie orthopédique 
Indication des AVK :  
Arythmie complète par fibrillation auriculaire  11 
Valve cardiaque mécanique 
Antécédent de phlébite 
Antécédent d'accident vasculaire cérébral 
Artérite des membres inférieurs 





Tableau 3 - Comparaison des patients sans versus avec traitement antithrombotique préopératoire (avant relais éventuel ; avec AVK versus antiagrégants plaquettaire ; sans versus avec HBPM préventif postopératoire pour les patients sans traitement antithrombotique préopératoire.
Paramètre  Total  Sans TAT  Avec TAT  p   AVK  AAP  p   pas d'HBPM  HBPM  p  
n   226  143  83    23  57    127  16   
Âge moyen  69,7  68,7  71,4  0,04  70,2  71,6  0,56  68,4  70,8  0,36 
Masse réséquée moyenne en gr  18,6  18,6  18,6  0,9  19,0  18,8  0,94  18,9  16,2  0,43 
Temps opératoire moyen en minutes  49,5  51,5  46,0  0,16  46,3  45,9  0,95  52,9  39,6  0,11 
 
Durée d'hospitalisation moyenne en jours  5,2  4,9  5,8  0,003  6,6  5,5  0,12  4,9  4,9  0,99 
Durée moyenne de sondage en jours  3,8  3,9  3,6  0,7  4,2  3,4  0,16  4,0  2,6  0,51 
 
Complications postopératoires précoces  14  14  14  0,12  10  1,0  13  1,00 
Décaillotage postopératoire (%)  11  11  11  0,17  0,5  10  1,00 
Transfusion sanguine postopératoire (%)  0,26  0,57  1,00 
Réintervention pour hémostase (%)  1,00  −  1,00 
 
Complications dans les trois mois postopératoires  22  22  23  0,02  15  0,31  19  1,00 
Réhospitalisation pour hématurie (%)  12  <0,001  0,29  0,24 
Réintervention pour hématurie (%)  −  −  − 
Hématurie après l'hospitalisation initiale (%)  21  21  20  0,07  14  0,73  18  0,73 



Légende :
TAT : traitement antithrombotique ; AAP : antiagrégant plaquettaire.


Références



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