Prise en charge des nodules testiculaires dans une population de patients infertiles

25 janvier 2012

Auteurs : C. Butruille, F. Marcelli, T. Ghoneim, L. Lemaitre, P. Puech, X. Leroy, J.-M. Rigot
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 45-52




 




Introduction


L’infertilité masculine est en progression constante depuis de nombreuses années.


Skakkebaek a regroupé autour d’une même entité : le « syndrome de dysgénésie gonadique », des anomalies touchant aussi bien les composantes endocrine qu’exocrine du testicule. Ce syndrome se caractérise par des anomalies de migration du testicule, des altérations de la spermatogenèse, une fréquences accrue de cancer testiculaire et également des anomalies de position du méat urétral [1].


Les anomalies du parenchyme testiculaire et les cancers du testicule sont plus fréquents dans la population des hommes infertiles [2, 3]. Ainsi, il nous a semblé intéressant de porter une attention particulière à l’association infertilité et tumeur testiculaire.


Les patients consultant pour infertilité ont très fréquemment une échographie testiculaire dans le cadre du bilan. En effet, l’Association française d’urologie (AFU) recommande la réalisation d’une échographie scrotale de façon systématique en raison du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule [4].


On constate ainsi une augmentation de l’incidence des lésions testiculaires infracliniques (microlithiases, nodules ou plages) de découverte fortuite. Néanmoins, les techniques actuelles d’imagerie ne permettent pas d’apporter une orientation précise sur la nature histologique de l’anomalie parenchymateuse.


Un consensus semble se dégager de la littérature concernant la prise en charge des formations nodulaires de taille supérieure à 5mm [5].


Le but de notre étude était de préciser la nature anatomopathologique et la prise en charge des lésions testiculaires découvertes de façon fortuite lors du bilan d’infertilité sur une période de dix ans.


Dans ce cadre, la fréquence accrue de tumeurs infracliniques nous a amenés à nous interroger sur la validation de l’orchidectomie partielle.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude clinique rétrospective reprenant tous les patients ayant subi une orchidectomie totale ou partielle, de janvier 2000 à juillet 2010, dans notre service, suite à la découverte d’une lésion testiculaire au cours d’un bilan d’infertilité.


Durant cette période, environ 4000 nouveaux patients ont consulté pour prise en charge d’une infertilité.


Le bilan était identique pour chaque patient et comprenait : un interrogatoire sur les antécédents (cryptorchidie, varicocèle, et chirurgie inguino-scrotale), un examen clinique, un bilan biologique hormonal (testostéronémie totale, hormone folliculo-stimulante [FSH], inhibine B et œstradiolémie), un bilan cytogénétique (caryotype et recherche de microdélétions sur le chromosome Y), et une échographie doppler couleur testiculaire. L’infertilité était évaluée par deux à trois spermogrammes.


Le bilan échographique était réalisé dans un seul centre de radiologie sur un échographe équipé d’une sonde linéaire à haute fréquence (8–12MHz) sur matériel ATL HDI 5000 ou Toshiba Aplio XG.


Les informations recueillies comprenaient le volume testiculaire et la description des anomalies du parenchyme testiculaire (microlithiases, nodules et plages circonscrites, hypervascularisation éventuelle en imagerie Doppler). Par commodité, nous avons regroupé les anomalies testiculaires focales décrites comme suspectes en imagerie (nodules et plages circonscrites).


Lorsqu’une lésion intra-testiculaire était découverte, un dosage des marqueurs tumoraux (alpha-fœtoprotéine, lactate deshydrogénase [LDH], hormone gonadotrophine chorionique [HCG]), ainsi qu’une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne étaient réalisés dans le cadre du bilan d’extension.


L’indication d’exérèse chirurgicale était posée selon différents critères : taille de la lésion supérieure à 5mm, augmentation de taille de manière significative sur un contrôle échographique, multiples lésions parenchymateuses, lésion siégeant au sein d’un testicule très hypotrophique.


Le geste consistait en une orchidectomie totale ou partielle, par voie inguinale, avec clampage premier du cordon.


Lorsqu’une orchidectomie partielle avec excision de la lésion était envisagée, un repérage échographique peropératoire était réalisé pour les lésions non palpables, et une analyse extemporanée demandée de manière systématique.


Les patients avaient une autoconservation spermatique préalable au geste d’orchidectomie.


En cas d’azoospermie ou d’autoconservation impossible, un prélèvement à visée d’extraction de spermatozoïdes était réalisé dans le même temps.


Les patients étaient tous surveillés cliniquement et échographiquement.


Résultats


Quarante-cinq orchidectomies ont été réalisées chez 43 patients, ce qui représente 1,1 % des hommes ayant consulté pour infertilité.


L’âge moyen était de 33,6ans (25–57ans).


L’ensemble des caractéristiques cliniques et paracliniques est reporté dans le Tableau 1.


Selon les données de l’interrogatoire, neuf patients (20,9 %) avaient un antécédent de cryptorchidie opérée, trois (7 %) avaient un antécédent de chirurgie inguino-scrotale homolatérale à la lésion, et cinq (11,6 %) avaient un antécédent de varicocèle.


La majorité des tumeurs (80 %) était non palpable, de découverte échographique.


En échographie, le volume testiculaire médian était de 8cm3 (1–23cm3), et le volume testiculaire global médian de 17cm3 (1–34cm3). Tous les patients avaient au moins une anomalie focalisée (nodule ou plage circonscrite). Parmi eux, 21 (48,8 %) avaient un nodule hypervascularisé en imagerie Doppler couleur, 21 (48,8 %) avaient des microcalcifications testiculaires homolatérales, et 36 (83,7 %) avaient une hypotrophie testiculaire. On notait 25 tumeurs du testicule gauche, et 20 tumeurs du testicule droit.


Biologiquement, 20 patients avaient une testostéronémie inférieure à 3,5ng/ml contrôlée sur plusieurs dosages, 34 patients une FSH supérieure à 5 UI/l, et tous les patients ayant eu un dosage de l’inhibine B avaient un taux abaissé, dont 17 un taux inférieur à 15pg/ml. Les marqueurs tumoraux étaient normaux chez 42 patients (97,7 %). Un seul patient avait un dosage de LDH légèrement augmenté en préopératoire à 508 UI/L pour une norme inférieure à 480, normalisé en postopératoire.


Dix patients (23,2 %) avaient un caryotype 47XXY correspondant à un syndrome de Klinefelter. La recherche de microdélétions du chromosome Y était négative pour tous.


Les deux patients ayant subi une orchidectomie bilatérale avaient un syndrome de Klinefelter.


Le spermogramme a mis en évidence 22 azoospermies (51,2 %) et 21 oligo-asthéno-tératospermies (48,8 %).


La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne n’a mis en évidence aucune anomalie pour 40 patients (93 %). Dans les trois autres cas (7 %), les anomalies étaient des micronodules pulmonaires non spécifiques, et pour un patient des adénopathies iliaques externes gauche et inter-aortico-caves.


Le geste opératoire a consisté dans huit cas en une orchidectomie partielle, et dans 37 cas en une orchidectomie élargie.


Une analyse anatomopathologique en extemporané a été réalisée dans 13 cas, et a conduit à deux orchidectomies élargies (doute sur une tumeur burn-out et un tératome).


Un repérage échographique peropératoire a été demandé dans neuf cas.


L’analyse anatomopathologique a mis en évidence 11 hyperplasies leydigiennes, 17 tumeurs à cellules de Leydig, cinq nodules à cellules de Sertoli, neuf séminomes dont deux tumeurs burn-out, et un tératome mature. Tous les séminomes étaient de stade pT1.


Au total, 34 lésions (77,3 %) étaient bénignes et dix lésions (22,7 %) étaient malignes.


Le détail de la nature des lésions est reporté dans le Tableau 2.


Un seul des neuf patients ayant un antécédent de cryptorchidie avait une tumeur maligne. Les trois patients ayant un antécédent de chirurgie inguino-scrotale avaient une tumeur maligne : trois séminomes dont une tumeur burn-out .


Sur les neuf lésions palpables, on notait cinq tumeurs à cellules de Leydig et trois séminomes.


Tous les patients dont l’analyse anatomo-pathologique mettait en évidence un séminome ont eu une radiothérapie adjuvante lombo-aortique.


Une extraction chirurgicale testiculaire de spermatozoïdes (TESE) était réalisée dans le même temps que l’orchidectomie pour 18 patients : 14 négatives et quatre positives.


Aucun récidive n’a été constatée.


Discussion


L’incidence des tumeurs testiculaires chez l’homme infertile est fortement augmentée par rapport à celle de la population générale. Il s’agissait donc d’un sous-groupe à risque [2, 6].


L’utilisation en routine de l’échographie est recommandée pour le dépistage des anomalies du parenchyme testiculaire dans un contexte d’infertilité. [4].


En dix ans, le recours systématique à l’échographie nous a permis de mettre en évidence 36 lésions testiculaires non palpables, soit 80 % des lésions rencontrées dans ce cadre clinique (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Nodule testiculaire hypoéchogène 8×6mm visible en échographie.




Ces résultats ont confirmé l’intérêt de l’échographie chez les patients infertiles, même s’ils n’ont pas consulté pour des anomalies sévères du spermogramme. En effet, 49 % des patients de notre série avaient une oligo-asthéno-tératospermie accessible à une prise en charge par insémination intra-utérine, pour laquelle la consultation en andrologie aurait pu être optionnelle.


À ce jour, l’échographie ne permet pas de caractériser avec certitude la nature bénigne ou maligne d’une lésion testiculaire. Seule l’analyse anatomopathologique permet un diagnostic certain. La stratégie thérapeutique à adopter face à ces lésions est donc parfois difficile.


Carmignani et al. ont montré lors de l’analyse des caractéristiques de 48 lésions testiculaires non palpables une corrélation entre les résultats anatomopathologiques, la taille de la lésion, et la présence d’une infertilité. Une taille supérieure à 16mm était significativement associée à un sur-risque de tumeur maligne, tandis qu’en présence d’une infertilité, la majorité des lésions étaient des tumeurs stromales (tumeurs à cellules de Leydig et tumeurs à cellules de Sertoli) [7].


Ces conclusions ont été confortées par nos résultats mettant en évidence une prévalence plus importante de lésions bénignes. (Tableau 3).


Dans une étude antérieure, nous avions déjà confirmé cette relation entre la nature bénigne des lésions et une taille inférieure à 16mm. [8].


Un des enjeux dans cette population est la conservation maximale du parenchyme testiculaire. Cela est à mettre en balance avec le traitement de référence d’une lésion testiculaire qui demeure l’orchidectomie élargie par voie inguinale. [9, 10].


L’épargne andrologique des fonctions testiculaires endocrine et exocrine représente une question soulevée pour les lésions bénignes découvertes dans le cadre d’exploration d’hommes infertiles. Le modèle de chirurgie partielle a été validé dans des indications bien précises rapportées dans les recommandations en onco-urologie de l’AFU : testicule unique, tumeurs bilatérales synchrones si le volume tumoral n’excède pas 30 % du volume gonadique et son diamètre est inférieur à 2cm. [4].


L’orchidectomie partielle pourrait être également une alternative pour les petites lésions testiculaires non palpables découvertes échographiquement, mais il est recommandé actuellement de réserver cette approche aux essais cliniques. [10] Dans cette indication, la majorité des lésions testiculaires sont bénignes. [5, 6, 11, 12].


Dans notre série, 80 % des lésions testiculaires non palpables étaient de nature bénigne, et pouvaient justifier d’un geste d’orchidectomie partielle. Cette technique a été précisée au cours de l’étude pour aboutir dorénavant à la réalisation systématique d’une ablation partielle avec lecture extemporanée de la pièce (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Exérèse chirurgicale d’un nodule testiculaire de 6mm.




Le dosage de la testostéronémie est réalisé de manière systématique en préopératoire dans le cadre du bilan d’infertilité afin d’évaluer la fonction endocrine testiculaire. Son résultat peut avoir une incidence sur notre conduite à tenir. En cas d’hypogonadisme biologique, notamment pour les patients ayant un syndrome de Klinefelter, il n’y a pas d’intérêt à réaliser une chirurgie partielle dès lors qu’un traitement hormonal substitutif est envisagé. Par ailleurs, si la testostéronémie est normale, une chirurgie partielle permet de préserver la fonction endocrine, et un suivi postopératoire biologique pourra être réalisé.


Les règles techniques de la chirurgie partielle ont été précisées : abord inguinal, clampage réversible des vaisseaux avec respect du déférent, extériorisation du testicule isolé dans un champ opératoire afin d’éviter tout risque de dissémination. L’intérêt du clampage des vaisseaux a été remis en question par certaines équipes qui préféraient optimiser la vascularisation du testiculaire et préserver la fonction gonadique. De même, l’application de glace dix minutes après le clampage a été discutée. Dans notre équipe, nous ne réalisons pas le refroidissement testiculaire. La lésion est repérée par la palpation digitale ou par repérage écho-guidé à l’aiguille. L’albuginée est incisée en regard de la tumeur, qui est énucléée avec une marge de sécurité. [12, 13, 14].


La performance de l’examen extemporané lors de cette approche chirurgicale est primordiale. En cas de suspicion de malignité, la conduite à tenir sera modifiée avec la réalisation de biopsies péritumorales ou d’une orchidectomie élargie. Ainsi, il est nécessaire d’avoir recours à un centre expert avec une collaboration entre l’équipe chirurgicale et l’équipe d’anatomopathologiste.


Leroy et al. a mis en évidence une sensibilité de l’examen anatomopathologique extemporané de 81 % pour les lésions bénignes et 100 % pour les lésions malignes dans une série de petites tumeurs testiculaires de découverte fortuite, avec une majorité de tumeurs à cellules de Leydig [8].


Le taux rapporté de complications induites par la chirurgie partielle reste faible, de l’ordre de 6 %. Il est surtout marqué par un risque d’atrophie testiculaire. [12].


Dans ce contexte précis, la place de la surveillance est-elle discutable ?


Eifler et al. ont proposé un algorithme de prise en charge pour les patients ayant une lésion intratesticulaire non palpable : l’exérèse chirurgicale par voie inguinale était indiquée en cas de positivité des marqueurs tumoraux, d’une taille lésionnelle supérieure à 5mm, ou d’une lésion hypervascularisée. Les lésions inférieures à 5mm, avec une vascularisation normale ou diminuée et des marqueurs négatifs étaient surveillées par une échographie de contrôle de trois à six mois. [5].


Dans notre équipe, les lésions de taille inférieure à 5mm sont surveillées échographiquement. Une chirurgie partielle est envisagée pour les lésions de taille comprise entre 5 et 10mm, dès lors qu’il n’existe pas d’hypotrophie testiculaire majeure, avec analyse extemporanée systématique. En cas de tumeur maligne, une orchidectomie élargie est réalisée si le testicule controlatéral est normal, sinon une radiothérapie adjuvante scrotale est discutée. Pour les lésions de taille supérieure à 10mm avec un testicule controlatéral normal, une chirurgie élargie est d’emblée réalisée. (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Prise en charge des lésions testiculaires découvertes au cours d’un bilan d’infertilité dans notre centre.




Dès lors qu’il existe des microlithiases chez les hommes infertiles, en particulier s’ils ont été traités pour cryptorchidie ou si le testicule est atrophique, la réalisation d’une biopsie testiculaire à la recherche de lésions de néoplasie intra-tubulaire peut se discuter. En effet, leur présence est associée à un risque de l’ordre de 50 % de développer dans les cinq ans une néoplasie germinale. [15] Cette attitude demeure actuellement non consensuelle. Dans notre équipe, nous ne réalisons pas de biopsie de la pulpe testiculaire en cas de chirurgie partielle. En revanche, lorsqu’il existe des microlithiases intra-testiculaires diffuses et qu’une extraction chirurgicale de spermatozoïdes est réalisée, nous pratiquons dans le même temps une seule biopsie à proximité du site d’extraction à la recherche de lésions de néoplasie intra-tubulaire.


Un argument supplémentaire plaidant pour une exérèse partielle chirurgicale des lésions infracliniques est l’action délétère de la lésion sur la spermatogenèse. Il n’est pas rare de constater des améliorations des paramètres spermatiques à distance d’ablation de lésions leydigiennes.


Nous validons le schéma d’une autoconservation systématique préalablement au geste mais également de celui d’une réévaluation à distance.


En cas d’indication de TESE (profil d’azoospermie, échec de recueil ou d’autoconservation), un prélèvement à visée d’extraction de spermatozoïdes sera associé au geste d’orchidectomie partielle sur le testicule homolatéral. Nous ne réalisons jamais de biopsie controlatérale sur le principe d’une éventuelle amélioration future des paramètres spermatiques.


L’anomalie gonosomale XXY, appelée syndrome de Klinefelter, est classiquement associée à un sur-risque de cancer du testicule. [2].


Notre étude a mis en évidence 100 % de lésions bénignes sur les 12 orchidectomies réalisées chez dix patients ayant un syndrome de Klinefelter (Tableau 4).


La genèse de ces lésions répond vraisemblablement à une stimulation excessive du tissu testiculaire par les gonadotrophines avec hyperplasie leydigienne conduisant à l’organisation architecturale nodulaire décrite en échographie. Dans notre activité, nous retenons l’indication d’orchidectomie élargie aux deux testicules en cas de profil d’hypogonadisme impliquant une androgéno-substitution.


Conclusion


L’infertilité masculine était associée à un sur-risque d’anomalies du parenchyme testiculaire. L’ensemble de ces atteintes peut dorénavant rentrer dans le syndrome de dysgénésie gonadique décrit par Skakkebaek. Elles rendaient nécessaire le recours systématique à un bilan d’imagerie par échographie-doppler en cas d’infertilité, et ce, quel que soit son degré de sévérité. Cet examen a fréquemment permis de détecter des lésions non palpables, dont la majorité était bénigne. Il paraît donc licite de discuter une prise en charge conservatrice dans ce contexte, qui permettrait de limiter l’atteinte aux fonctions endocrine et exocrine des patients, tout en étant satisfaisante sur le plan carcinologique.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques, biologiques et échographiques des patients.
Caractéristiques  Nombre de patients (%)  Commentaires 
Antécédents  
Cure de cryptorchidie  9 (20,9)  7 homolatérale - 2 controlatérale 
Autre chirurgie inguino-scrotale homolatérale  3 (7)  1 cure hernie inguinale
1 cure hydrocèle
1 détorsion chirurgicale du cordon 
Varicocèle  5 (11,6)  2 embolisées - 3 non embolisées 
 
Examen clinique  
Lésion non palpable  36 (80)  2 patients présentaient des lésions bilatérales 
Lésion palpable  9 (20)   
 
Biologie  
Testostéronémie     
Normale  13 (30,2)   
Diminuée<3,5ng/ml  20 (46,5)   
FSH    Dosée chez 40 patients 
Normale  6 (15)   
Augmentée>5UI/l  34 (85)   
Inhibine B    Dosée chez 27 patients 
Diminuée  27 (100)   
<15pg/ml  17 (63)   
Œstradiolémie    Dosée chez 33 patients 
Normale  32 (97)   
Augmentée>60pg/ml  1 (3)  Séminome plurinodulaire pT1 
Caryotype 
Normal  33 (76,7)   
XXY=Syndrome de Klinefelter  10 (23,3)   
 
Spermogramme  
Azoospermie  22 (51,2)   
OATS  21 (48,8)   
 
Échographie  
Hypotrophie testiculaire globale (<30cm3 36 (83,7)   
Microcalcifications  21 (48,8)   
Hypervascularisation de la lésion  21 (48,8)   
Plage hypoéchogène  7 (16,3)   



Légende :
OATS : oligo-asthéno-tératospermie.



Tableau 2 - Résultats anatomopathologiques selon le type de chirurgie.
    Orchidectomie partielle  Orchidectomie totale 
Lésions testiculaires   45  8 (17,8 %)  37 (82,2 %) 
 
Lésion bénigne   33 (73,3 %)  8 (100 %)  25 (67,6 %) 
Hyperplasie leydigienne  11 (24,5 %)  11 (29,7 %) 
Tumeur à cellules de Leydig  17 (37,8 %)  7 (87,5 %)  10 (27 %) 
Nodule à cellules de Sertoli  5 (11,1 %)  1 (12,5 %)  4 (10,8 %) 
 
Lésion maligne   10 (22,2 %)  10 (27 %) 
Séminome  9 (20 %)  9 (24,3 %) dont 2 burn-out 
Tumeur germinale non séminomateuse  1 (2,2 %)  1 (2,7 %)=tératome 
 
Autres   2 (4,4 %)  2 (5,4 %) 
      1 fibrose cicatricielle
1 analyse non disponible 





Tableau 3 - Résultats anatomopathologique des lésions palpables et non palpables.
    Lésion palpable  Lésion non palpable 
Lésions testiculaires   45  9 (20 %)  36 (80 %) 
 
Orchidectomie partielle   8 (17,8 %) 
Orchidectomie élargie   37 (82,2 %)  29 
 
Lésion bénigne   33 (73,3 %)  5 (11,1 %)  28 (62,2 %) 
Hyperplasie leydigienne  11 (24,5 %)  11 
Tumeur à cellules de Leydig  17 (37,8 %)  12 
Nodule à cellules de Sertoli  5 (11,1 %) 
 
Lésion maligne   10 (22,2 %)  3 (6,7 %)  7 (15,5 %) 
Séminome  9 (20 %) 
Tumeur germinale non séminomateuse  1 (2,2 %) 
 
Autres   2 (4,4 %)  1 (pièce perdue)  1 (fibrose cicatricielle inflammatoire) 





Tableau 4 - Comparatif des patients Klinefelter avec les patients ayant un caryotype normal.
  Klinefelter  Caryotype normal 
  10 patients  33 patients 
  12 tumeurs  33 tumeurs 
Azoospermie   10 (100 %)  12 (36 %) 
Tumeurs non palpables   12 (100 %)  24 (73 %) 
Volume testiculaire global médian   3cm3 [1–5]  21cm3 [5,5–34] 
Orchidectomie partielle   8 (24 %) 
Orchidectomie élargie   12 (100 %)  25 (76 %) 
Tumeurs bénignes   12 (100 %)  23 (70 %) 
Tumeurs malignes   10 (30 %) 
 
Anomalies échographiques  
Hypervascularisation  3 (25 %)  18 (54 %) 
Microcalcifications  6 (50 %)  14 (42 %) 
Taille médiane nodule  4,5mm (2–8)  6,5mm (2,5) 
 
TESE   6 (60 %)  12 (36 %) 
Positif  1 (17 %)  3 (25 %) 
Négatif  5 (83 %)  9 (75 %) 



Légende :
TESE: extraction chirurgicale testiculaire de spermatozoïdes.


Références



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