Prise en charge des métastases lymphonodales rétropéritonéales des tumeurs germinales du testicule

14 mai 2003

Mots clés : testicule, Cancer, tumeurs germinales, métastases lymphonodales, rétropéritonéal, Ganglions, curage, Complications
Auteurs : HOULGATTE A., Sous-comité Organes Génitaux Externes du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 147-159
- Drainage lymphatique et distribution des métastases lymphonodales dans le cancer du testicule.
- Les techniques chirurgicales.
- Les complications et séquelles des curages lymphatiques rétropéritonéaux.

INTRODUCTION

L'évolution de la prise en charge des tumeurs germinales du testicule conduit à reconsidérer l'attitude face à l'extension lymphonodale de ces tumeurs. Les grands curages de volumineuses adénopathies, réalisés dans un but curatif, ont laissé la place à une chirurgie mieux ciblée des masses résiduelles après chimiothérapie diminuant ainsi considérablement les complications liées à cette chirurgie. Ils gardent encore, pour certaines équipes, une place dans la prise en charge des adénopathies de faible volume.

L'apport de l'imagerie moderne et la meilleure connaissance des facteurs de risque de reprise évolutive des tumeurs germinales non séminomateuses localisées ont également modifié les indications du curage de stadification.

En s'appuyant sur des bases anatomiques bien définies que nous rappellerons et sur une meilleure connaissance de ce drainage lymphatique et de ses rapports avec le système nerveux sympathique , il apparait actuellement possible de mieux appréhender les indications de ces curages qui seront développées ultérieurement.

La description des différentes techniques chirurgicales depuis le curage bilatéral jusqu'aux techniques de préservation de l'innervation sympathique, dont certaines peuvent bénéficier de l'apport de la coelio-chirurgie, permet de mieux comprendre sur les bases de cette description anatomique certaines complications de ces curages qui seront également évoquées dans le troisième volet de cette étude.

DRAINAGE LYMPHATIQUE ET DISTRIBUTION DES MÉTASTASES LYMPHONODALES DANS LE CANCER DU TESTICULE

François IBORRA, Nicolas MOTTET, Alain HOULGATTE

Introduction

Les premières descriptions anatomiques du drainage lymphatique testiculaire remontent à 1899 avec les travaux de Most [30] suivis de ceux de Cuneo [8] en 1901. Elles sont précisées en 1910 par Jamieson et Dobson [19] qui différencient le drainage à droite autour de la veine cave inférieure de celui intéressant le testicule gauche en latéro-aortique. Les notions de premiers relais au niveau de L 2 à droite et de L1 à L3 à gauche sont ensuite précisées par Chiappa [5, 6]. L'existence de drainages lymphatiques croisés , ainsi que celle de la diffusion par le canal thoracique puis vers les ganglions sus claviculaires sont enfin développées par Wahlquist [42]. Ces bases anatomiques ont été depuis confirmées par les données de larges séries de curages lymphonodaux comme celle de Donohue [10] permettant de préciser le siège préférentiel de l'extension lymphatique en fonction du stade évolutif de ces tumeurs.

Un rappel préalable de ces voies de drainage et de leurs rapports particuliers avec l'innervation sympathique permet de mieux comprendre les bases actuelles des curages lymphonodaux rétropéritonéaux.

Le drainage du testicule

Les lymphatiques intra-testiculaires se situent dans les septa interlobulaires et se drainent dans le hile du testicule. Ils rejoignent le cordon spermatique en formant 4 à 6 canaux lymphatiques qui traversent le canal inguinal.

Ces canaux lymphatiques suivent le cordon spermatique jusqu'au croisement urétéral puis se divisent pour aboutir aux lymphonoeuds de la région lombaire constituant principalement :

A droite les relais lymphonodaux inter-aortico-caves, pré-cave, para-cave, iliaques primitifs et externes droits. Il peut exister un drainage accessoire vers les ganglions controlatéraux.

A gauche les relais lymphonodaux latéro-aortiques, pré-aortiques, iliaques primitifs et externes gauches. Un drainage controlatéral accessoire est également possible (Figure 1).

Figure 1 : Schéma anatomique du drainage lymphatique des testicules.

A partir de ces relais la convergence s'effectue entre l'aorte et la veine cave en avant du ligament commun vertébral antérieur entre T11 et L1. Le drainage se poursuit en arrière de l'aorte pour pénétrer dans l'espace infra-médiastinal postérieur en arrière du pilier droit du diaphragme et du ligament arqué. Il peut exister des voies accessoires en avant du hiatus aortique et en dedans des surrénales.

Le drainage de l'épididyme

Les collecteurs de la tête et du corps de l'épididyme accompagnent l'artère épididymaire puis rejoignent ceux du testicule. Ceux de la queue de l'épidididyme accompagnent l'artère déférentielle puis se drainent dans les lymphonoeuds iliaques externes.

Le drainage du scrotum

Il est important à connaitre en cas d'extension tumorale à la paroi scrotale. Il se divise en deux groupes : l'un supérieur issu de la base de la verge se drainant dans le groupe inguinal superficiel supéro-interne, l'autre inférieur issu du scrotum se drainant dans les groupes inguinaux superficiels inféro-interne et externe.

Situations particulières

Lorsqu'une chirurgie scrotale a été réalisée ou en cas d'envahissement de la paroi scrotale, le drainage lymphatique peut également intéresser les lymphonoeuds inguinaux.

Lorsqu'il existe un blocage lymphatique lombaire notamment après chirurgie ou radiothérapie un drainage rétrograde initial vers les lymphonoeuds iliaques est possible.

LE SYSTÈME SYMPATHIQUE

Les lymphonoeuds rétropéritonéaux sont étroitement intriqués avec les fibres nerveuses participant à la formation des différents plexus nerveux végétatifs rétropéritonéaux, en particulier au plexus hypogastrique supérieur. Ce dernier joue un rôle fondamental dans les mécanismes de l'éjaculation. L'éjaculation est commandée par deux centres médullaires : l'un végétatif dorso-lombaire de T12 à L3, l'autre somatique en position sacrée de S2 à S3. Les fibres issues du centre dorso-lombaire, essentiellement ortho-sympathiques, aboutissent aux voies séminales, aux glandes annexes et au sphincter prostatique en traversant les plexus mésentérique inférieur et hypogastrique supérieur.

Organisation générale du système nerveux végétatif abdomino-pelvien

Les fibres efférentes ont une origine médullaire par la racine ventrale. Elles arrivent au même niveau dans les lymphonoeuds de la chaine paravertébrale par l'intermédiaire du rameau communiquant blanc. Elles se terminent dans celui ci ou se distribuent vers les étages supérieur et inférieur par la chaine latéro-vertébrale. Elles peuvent également se distribuer aux viscères (peau, vaisseaux sanguins) par le rameau communiquant gris. Elles se terminent enfin au sein des lymphonoeuds prévertébraux (ou préviscéraux situés en préaortique et formant le plexus hypogastrique) par l'intermédiaire des fibres postlymphonodales (Figure 2).

Figure 2 : Le plexus hypogastrique supérieur.

Les nerfs et plexus hypogastriques supérieurs

Les rameaux nerveux sympathiques sont situés en avant du plan lymphonodal, ce qui permet de les isoler dans la technique de préservation des nerfs préconisée par Donohue. Ils sont issus des ganglions sympathiques lombaires L1 à L4, les ganglions L2 et L3 étant fréquemment fusionnés.

Les dissections anatomiques (Figures 3 et 4) permettent de mieux comprendre l'étroite intrication entre les rameaux nerveux et des éléments lymphatiques et expliquent les difficultés des curages lymphonodaux rétropéritonéaux.

Figure 3 : Rétropéritoine antérieur : aspect après éviscération complète et dissection prévasculaire : le plexus hypogastrique supérieur.
Figure 4 : Rétropéritoine postérieur. Aspect après ablation de la veine cave inférieure : la totalité du tissu rétropéritonéal a été enlevée.

A droite la chaine sympathique est située à la face postérieure de la veine cave et se trouve ainsi relativement protégée dans les curages limités. Les fibres post-lymphonodales décrivent un trajet oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Initialement rétrocaves, elles rejoignent le plexus hypogastrique supérieur dans l'espace inter-aortico-cave.

A gauche les ganglions sympathiques s'étendent jusqu'au niveau de l'origine de l'artère mésentérique inférieure (en général un travers de doigt au dessus de celle-ci). La chaine sympathique est latéro-aortique, dans la gouttière postéro-latérale. Les fibres post- ganglionnaires suivent le bord latéral de l'aorte jusqu'au plexus hypogastrique supérieur. Elles sont particulièrement exposées lors des curages ganglionnaires intéressant l'aire de drainage du testicule gauche. Leur préservation impose de se limiter à l'origine de l'artère mésentérique inférieure lors d'un curage gauche.

Le plexus hypogastrique supérieur est étalé sur la face antérieure de l'aorte en avant des relais ganglionnaires à 2 cms environ au dessous de l'origine de l'artère mésentérique inférieure. Il se prolonge sur la face antérieure de l'artère iliaque primitive gauche ainsi que dans la concavité sacrée au niveau de la bifurcation aortique. Il reçoit également des fibres issues directement du plexus mésentérique supérieur.

Les fibres issues de ce plexus cheminent par les nerfs hypogastriques droit et gauche vers le plexus hypogastrique inférieur ou pelvien. Ils forment une lame irrégulière enchevêtrée avec les relais lymphonodaux et les branches des vaisseaux hypogastriques à destinée viscérale.

DISTRIBUTION DES MÉTASTASES LYMPHONODALES DANS LE CANCER DU TESTICULE

L'association des données anatomiques et des résultats des curages lymphonodaux rétropéritonéaux que ceux ci soient réalisés dans un but de stadification ou à visée curatrice permettent une meilleure connaissance de la distribution de ces adénopathies. L'apport conjoint des nouvelles méthodes de prise en charge des tumeurs germinales non séminomateuses de stade 1 et des données de l'analyse anatomopathologique des curages de stadification justifient les modifications apportées aux indications et à la technique de ces curages.

Répartition topographique

Historiquement, la réalisation systématique des curages lymphonodaux rétro-péritonéaux a permis une excellente connaissance de la distribution des métastases lymphonodales. C'est essentiellement les travaux de Donohue [10] mais également ceux de Ray [37], Weissbach [43] et plus récemment ceux de Fossa [13].

Chaque auteur apporte quelques particularités dans la description des différentes régions intéressées par l'extension lymphatique.

Donohue divise le rétro-péritoine en onze régions (Figure 5].

Figure 5 : Les onze régions de division du rétropéritoine d'après DONOHUE.

Son étude des curages de première intention permet la description de cette répartition topographique en fonction du stade (Tableaux I et II) ).

A droite le drainage se fait préférentiellement et par ordre dans les régions inter-aortico-cave, pré-cave et pré-aortique. Au stade N1 (TNM 97) de l'extension lymphonodale il n'y a jamais d'atteinte suprahilaire. Il n'y a pas d'atteinte controlatérale isolée en l'absence de métastases inter-aortico-caves.

A gauche le drainage se fait préférentiellement et par ordre dans les régions latéro-aortique et pré-aortique. Au stade N1 (TNM 97) de l'extension lymphonodale un seul cas d'atteinte supra hilaire a été décrit sur 100 curages de stadification. Il n'y a pas non plus d'atteinte controlatérale isolée.

Sur une série de 118 curages de stadification, Fossa [13] constate que l'extension métastatique est localisé dans 66% des cas dans les 2/3 supérieurs de la région inter-aortico-cave en cas de tumeur testiculaire droite et dans 78% des cas en latéro-aortique gauche au dessus de l'origine de la mésentérique inférieure en cas de tumeur testiculaire gauche.

Dans le contexte actuel de réalisation des curages de stadification cette répartition topographique permet de justifier le passage des curages bilatéraux à des curages de stadification limités voir au principe de la préservation nerveuse.

Dans les stades plus évolués la valeur de cette répartition topographique apparait plus limitée.

Les particularités

L'envahissement du pédicule spermatique

Donohue [10] rapporte une atteinte lymphonodale métastatique le long des pédicules spermatiques dans 14% des cas à droite et 17% à gauche.

Les localisations iliaques

Elles sont exceptionnelles.

L'atteinte supra-hilaire

Elle n'existe pas de façon isolée. Dans le stade N1 elle est exceptionnelle.

Conclusion

L'analyse de ces données anatomiques permet de mieux préciser les limites actuelles du curage rétropéritonéal et de justifier les techniques de préservation nerveuse.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES.

Nicolas MOTTET, François IBORRA, Frédéric MICHEL, Patrice HOFFMANN, Alain HOULGATTE. La place du curage lymphonodal rétro-péritonéal dans la prise en charge des tumeurs du testicule a beaucoup évolué depuis la première véritable série publiée par Lewis [29] en 1948. Son rôle thérapeutique est reconnu par Staubitz sur une série de 65 patients publiée en 1970 ( 40 ), rapportant une survie après curage à cinq ans de 86% pour les stades 1 et de 70% pour les stades II. Différentes modifications des voies d'abord sont apportées successivement par différents auteurs et en particulier Donohue [9] qui décrit la dissection supra-hilaire, parallèlement à Skinner qui modifie l'approche thoraco-abdominal de ces adénopathies [39]. L'action de la chimiothérapie sur ces masses lymphonadales a totalement transformé cette approche chirurgicale réservant les abords complexes à quelques rares lésions initialement volumineuses ayant peu régressées sous l'effet du traitement. Les indications des curages de stadification se sont également considérablement modifiées laissant la place à d'autres options thérapeutiques. Tout en conservant certaines indications, elles restent encore pour certaines équipes l'option préférentielle justifiant également d'en détailler les avancées techniques.

Les voies d'abord

Elles sont directement liées à l'étendue du curage réalisé. Il s'agira le plus classiquement pour les curages de stadification d'une voie abdominale pure permettant un accès facile aux zones de curage actuellement définies dont l'étendue se trouve largement limitée par rapport aux grands curages bilatéraux infra et supra hilaires. Ceux ci ne trouvent plus leurs indications au stade initial de cette affection. Cette voie abdominale est également utilisée pour les nouvelles techniques de coeliochirurgie qu'elle soit réalisée par un cheminement intra ou sous péritonéal.

La nécessité d'accéder à la région suprahilaire essentiellement en présence de masses résiduelles volumineuses conduira à préférer la voie thoraco-abdominale. Celle ci garde néanmoins la limite de l'accès à la région supra-hilaire contro-latérale.

La lymphadénectomie bilatérale standard

Malgré son utilisation actuellement limitée elle mérite néanmoins d'être décrite, certains considérant qu'elle se justifie en présence d'un envahissement lymphonodal à l'examen extemporané lors du curage de stadification.

Elle sera réalisée telle que l'a décrite Donohue selon la procédure classique suivante.

Le patient est installé en position de décubitus dorsal, un billot à hauteur de l'ombilic. Une sonde vésicale ainsi qu'une sonde naso-gastrique sont mises en place. Une incision médiane xypho-pubienne est réalisée s'étendant plus ou moins en sous ombilical en fonction de la morphologie du patient. L'exposition nécessite la mise en place d'un écarteur auto-statique de type Iron interne ou Book walter voir plus simplement de deux écarteurs de Gosset. Une exposition large nécessite une mobilisation du colon droit et du mésentère. L'incision du fascia de Toldt dans la gouttière pariéto-colique depuis l'angle Droit jusqu'au coecum est poursuivie à la racine du mésentère en remontant jusqu'au ligament de Treitz qui est également sectionné. La veine mésentérique inférieure constitue fréquemment un obstacle à cette mobilisation nécessitant sa ligature-section. Le bloc duodéno-pancréatique est ensuite mobilisé en décollant le cadre duodénal exposant ainsi largement la face antérieure de la veine cave. Les anses intestinales placées dans un sac à grêle sont refoulées dans leur ensemble vers le haut permettant ainsi une exposition large de la région rétropéritonéale.

La dissection intéresse dans un premier temps la région infra-rénale.

Le péritoine pariétal postérieur est libéré de la face antérieure du fascia de Gerota ce qui permet d'effectuer une dissection dans un plan totalement extra-péritonéal.

Trois repères principaux sur l'aorte sont ensuite localisés : l'origine de l'artère mésentérique inférieure qui constitue la limite inférieure du curage qu'il faudra contourner à gauche ; la racine de l'artère mésentérique supérieure qu'il faudra impérativement préserver pour éviter de compromettre la vascularisation colique et le tronc coeliaque. La mésentérique inférieure constitue la clef permettant de situer les éléments vasculaires de voisinage et en particulier la veine rénale gauche qu'elle pré-croise. La dissection soigneuse de son origine permet d'accéder au pilier gauche du diaphragme.

La lymphadénectomie débute à gauche par une libération du fascia de Gerota au bord inférieur de la veine rénale Gauche permettant ainsi d'amorcer le plan de la dissection. Une ligature de la veine génitale, voir de la veine lombaire ascendante lorsqu'elle est identifiée, est ensuite réalisée. La mobilisation de la veine rénale le plus souvent en l'attirant vers le haut permet de visualiser l'artère rénale limite supérieure de la dissection infra-hilaire. La lame cellulo-lymphatique est ensuite libérée vers le bas en réalisant de proche en proche les lymphostases nécessaires. La limite latérale que constitue l'uretère est ensuite repérée, un lac de sécurité peut être utile . Cette dissection est poursuivie vers le bas jusqu'à l'artère mésentérique inférieure limite inférieure d'une lymphadénectomie classique. La lame est ensuite dissociée de la face antérieure de l'aorte en assurant ainsi une véritable squelettisation de sa face antérieure. Pour continuer cette dissection dans l'espace inter-aortico-cave il est ensuite nécessaire de mobiliser l'aorte et de lier les différentes artères lombaires pour accéder au tissu lymphatique situé entre les deux gros vaisseaux. La limite supérieure de la veine rénale gauche est conservée en poursuivant la dissection dans cet espace entre les deux gros vaisseaux. Les veines lombaires sont isolées de part et d'autre de la veine cave sur toute l'étendue du curage permettant une mobilisation complète de cet axe vasculaire. La limite supérieure correspond ensuite à l'artère rénale droite dont la libération sera effectuée avec prudence. C'est en effet à ce niveau que se situe la citerne de Pecquet expliquant le risque de chylurie post opératoire dans ces grands curages. La mobilisation de l'aorte et de la veine cave permettent de libérer en bloc le tissu lymphatique dans cet espace.

Cette dissection se poursuit sur la face antérieure de la veine cave puis latéralement jusqu'au bord interne de l'uretère droit. L'ensemble de ce paquet lymphatique est libéré vers le bas jusqu'à la limite inférieure que constitue le croisement de l'artère iliaque commune droite. La veine génitale droite est isolée, liée puis sectionnée dans sa partie initiale lors de ce curage complet.

La voie thoraco-abdominale

L'importance d'une bonne installation du patient doit être soulignée afin de pouvoir bénéficier des avantages de cette exposition plus large. Elle est décrite notamment par Skinner [39]. L'épaule ipsilatérale est relevée de 20°, le pelvis de 10°. La table est cassée au niveau du bassin. La position des jambes est également importante. Le membre inférieur du côté du curage est placé en extension, pour le memebre controlatéral la hanche est fléchie à 30° et le genou à 90°.

Les particularités liées à l'abord thoracique se caractérisent par la réalisation d'une incision sur la neuvième côte à partir de la ligne axillaire moyenne, avec section du cartilage chondro-costal et prolongation de l'incision vers le bras en para-médian. La section de la 9éme côte est recommandée par Skinner. Cette incision est ensuite poursuivie au niveau du fascia para-rectal, le muscle grand droit est rétracté et sectionné à hauteur de son insertion épigastrique. Après ouverture de la plèvre un écarteur de Finochietto est mise en place. La dissection sus hilaire est effectuée en repérant le pilier gauche du diaphragme. Afin d'assurer une bonne dissection du tissu péri-aortique il peut s'avérer nécessaire d'effectuer une ligature section des vaisseaux surrénaliens et des branches rénales de l'artère diaphragmatique inférieure, de la veine gonadique et du tronc réno-azygo-lombaire. A droite Skinner recommande de réaliser en même temps que le curage une surrénalectomie. Le curage sous hilaire est identique à celui décrit précédement.

Wise et Scardino ont proposé quelques modifications à cet abord thoraco-abdominal portant en particulier sur l'incision costale qui doit se faire sur celle se situant à mi-distance entre la ligne xyphoide et l'ombilic. Elle est poursuivie en bas en para médian. La ligature section de l'artère mésentérique inférieure n'est réalisée pour Scardino qu'en cas d'adénopathies palpables permettant ainsi d'étendre le curage en inter aortico-cave.

LES MODIFICATIONS DU CURAGE CLASSIQUE

Proposées dans un but de limiter les conséquences sur l'éjaculation du curage bilatéral étendu elles consistent à proposer deux techniques plus conservatrices : le curage modifié limitant l'étendue de la zone d'exérèse (nerve sparing) et la conservation des nerfs sympathiques situées dans cette zone de curage limité (nerve preserving).

Le curage modifié (nerve sparing)

Décrit en 1988 par Jewett il est proposé non seulement pour les curages de stadification mais également pour les adénopathies de faible volume en première intention dans un but curatif [24]. Seules les limites de la dissection sont modifiées par rapport au curage classique. Il n'y a pas de curage supra-hilaire.

A droite (Figures 6 et 7) les limites correspondent à celles d'un curage péri-cave ( pré, latéro et rétro-cave ) et inter aortico-cave. Il s'agit en haut du bord inférieur du pédicule rénal, en dehors de l'uretère, en bas de l'artère iliaque primitive, en dedans pour la partie de la lame lymphatique située en inter-aortico-cave de l'artère mésentérique inférieure et pour la partie péri-cave du bord droit de l'aorte.

A gauche (Figures 6 et 7) les limites correspondent à celles d'un curage péri-aortique ( pré, latéro et rétro-aortique ). Il s'agit également en haut du bord inférieur du pédicule rénal, en dehors de l'uretère, en bas de l'iliaque primitive, en dedans pour la partie située en pré-aortique de l'artère mésentérique et pour la partie latéro-aortique située au dessous de cette artère du bord gauche de l'aorte en prolongeant sur le bord gauche de l'iliaque primitive.

Figure 6 : Limites du curage lymphonodal.
Figure 7 : Le drainage lymphatique des testicules.

On peut ainsi par ce curage limité conserver de chaque côté les fibres sympathiques homolatérales destinées au plexus hypogastrique supérieur.

La préservation nerveuse (nerve sparing)

Développée par Donohue en 1990 [11] elle est basée sur les travaux anatomiques de Colleselli situant de façon précise les rameux sympathiques lombaires et les ganglions associés [7].

La préservation nerveuse ne doit pas pour autant compromettre l'intérêt carcinologique de ces curages. Elle est réservée aux curages de stadification bien que certains la préconise également dans les stades N1. La difficulté à visualiser ces fins rameaux nerveux nécessite en général l'usage de loupes grossissantes.

A droite l'étendue du curage est plus limitée n'intéressant pas la région rétro-cave et l'iliaque primitive droite. C'est dans la région inter-aortico-cave que se situent les fibres nerveuses à isoler. Il s'agit des fibres nerveuses post ganglionnaires de L2 à L4. Ces filets peuvent être très proches voir partiellement fusionnés entre eux. Ils suivent tous le même trajet vers le plexus hypogastrique inférieur. Une fois isolés, ils sont mis sur lac afin de mieux les protéger lors de la réalisation du curage inter-aortico-cave qui s'effectue par petits paquets isolés entre celles ci.

A gauche l'étendue du curage est également plus limitée puisqu'il ne comprend pas la région inter-aortico-cave. Les fibres nerveuses sont de ce côté repérées en latéro-aortique issues des ganglions lombaires de L2 à L4. La fusion entre les fibres issues de L2 et L3 est fréquente. Il peut s'avérer utile de lier les artères lombaires gauches pour mieux accéder à ces nerfs et permettre la dissection lymphonodale par petits paquets entre les fibres isolées et repérées sur lac.

La lymphadénectomie laparoscopique

Décrite pour la première fois en 1992 par Rukstalis et Chodak [38], elle peut être réalisée par voie trans ou rétro-péritonéale selon les habitudes et l'expérience du chirurgien. Quelle que soit la technique employée, une préparation intestinale sera nécessaire comprenant un régime sans résidu dans les jours précédant l'intervention ainsi qu'un lavement effectué la veille. Janetschek [20] préconise également un régime pauvre en graisses débuté huit jours avant, poursuivi trois semaines après l'intervention surtout lorsqu'il s'agit d'un curage de masse résiduelle, dans le but de diminuer le risque d'ascite chyleuse post opératoire. La lymphadénectomie laparoscopique est actuellement essentiellement réalisée dans un but de stadification. Les curages de masses résiduelles apparaissant plus difficiles en coelio-chirurgie comme le souligne Leblanc [27] qui ne réserve cette technique qu'aux lésions de petite taille après chimiothérapie.

Lymphadénectomie rétropéritonéale par laparoscopie trans-péritonéale

Elle est notamment décrite par Rassweiler [35, 36] et Janetzcheck [21, 22]. Le patient est installé en décubitus dorsal afin de permettre au besoin une conversion par laparotomie. Les bras et les jambes sont écartées avec un Trendelenbourg de 15 à 20%. L'opérateur opère entre les jambes avec un aide à sa droite tenant la caméra et l'écarteur endoscopique.

6 trocarts sont nécessaires : 3 trocarts de 10 mm : ombilical pour l'optique, sus-pubien pour l'aspiration lavage, les clips et l'extraction des lymphonoeuds et enfin sous costal gauche pour l'écarteur endoscopique. Sont également nécessaires 3 trocarts opérateurs de 5mm : au-dessus des crêtes iliaques pour les pinces et les ciseaux monopolaire et dans la fosse iliaque gauche pour la pince bipolaire.

L'abord débute par une mobilisation à droite du colon ascendant , à gauche du colon descendant en le libérant de son insertion dans la gouttière pariéto-colique selon le côté concerné. Il n'apparait pas nécessaire d'isoler l'uretère afin d'éviter d'entrainer des lésions liées à l'urétérolyse mais simplement de l'identifier. En refoulant vers la ligne médiane le colon, l'exposition des grands axes vasculaires est possible comme en chirurgie ouverte.

Une suspension par fil des lambeaux péritonéaux latéraux est parfois nécessaire chez les patients "enveloppés". En fonction du coté de la dissection, on prélève les lymphonoeuds selon les classiques schémas de Weissbach et Boedefeld [43] sans avoir tenté de préserver particulièrement les fibres post ganglionnaires sympathiques.

La zone de dissection est laissée ouverte, les pièces opératoires sont extraites de l'abdomen dans un sac endoscopique. Aucun drainage n'est laissé en place.

Lymphadénectomie para-aortique par laparoscopie extrapéritonéale ou rétropéritonéoscopie [21, 22, 36, 43]

Le patient est toujours installé en décubitus dorsal, à plat ( sauf une légère bascule du coté opposé est parfois nécessaire chez les patients volumineux ). Les bras sont écartés. Afin de faciliter les mouvements des instruments, le patient est translaté au bord de la table coté opérateur, avec la jambe homo latérale dans l'axe du corps.

L'autre membre inférieur est écarté afin de permettre, si nécessaire, une conversion en voie transpéritonéale sans changer d'installation. L'aide manipulant la caméra est à coté du chirurgien, devant le membre inférieur. La colonne vidéo est en face des opérateurs.

L'intervention débute par une incision iliaque interne de 2 cm environ de l'incision de Mac Burney droite ou gauche, bien en dehors des muscles droits, sur la ligne médio-claviculaire. Les muscles antéro-latéraux de l'abdomen sont ensuite divisés dans le sens de leurs fibres, plan par plan jusqu'au péritoine. Celui-ci est refoulé au doigt des muscles pariétaux, et, en profondeur, du muscle psoas. Le signe d'une bonne préparation digitale de l'espace est la perception des fibres du psoas en arrière, du relief du rachis en dedans et des battements de l'artère iliaque commune homolatérale vers le bas.

Sous contrôle de ce doigt iliaque, un trocart de 10 mm standard est installé dans le flanc, en regard du muscle psoas, mi-chemin entre la crête iliaque et la 11ème côte.

Puis l'insufflation est réalisée jusqu'à une pression de 10 mmHg. L'optique, introduit par ce trocart, permet de vérifier l'espace disséqué et la mise en place facile, sous contrôle visuel et du doigt iliaque, du trocart de 5 mm sous le rebord costal et du dernier trocart de 10mm "blunt-tip", installé à la place du doigt, dans l'incision iliaque. Le ballonnet de ce dernier est alors gonflé et l'étanchéité de cet espace extra péritonéal est alors réalisée. L'optique est installée dans le trocart iliaque, et les instruments sont placés dans le flanc et en sous costal.

Le péritoine portant l'uretère et le pédicule testiculaire est décollé sous contrôle de la vue, du psoas en arrière et, suivant le coté, de l'aorte ou de la veine cave. Quel que soit le coté, on repère facilement l'artère iliaque commune, point de départ de la dissection. La face antérieure du vaisseau est libérée progressivement de bas en haut jusqu'au duodénum. Celle ci est soulevée jusqu'à découvrir la veine rénale gauche. Le péritoine postérieur et le duodénum restent écartés par la seule pression du gaz (10mm Hg). On opère ainsi dans une bulle de CO2. On saisit alors la lame lymphonodale au niveau de l'artère iliaque commune et on remonte jusqu'à la veine rénale gauche en suivant les mêmes schémas de dissection lymphonodale. Les pédicules lombaires sont respectés, et la dissection rétrovasculaire, plus aisée, est réalisée entre ces pédicules.

En fin d'intervention, les pièces sont extraites de l'espace rétro péritonéal dans un sac endoscopique. Aucun drainage ni ouverture péritonéale pour marsupialisation n'est nécessaire.

Quelle que soit l'approche utilisée, aucune antibiothérapie de couverture n'est nécessaire. En revanche, l'injection d'héparine de bas poids moléculaire est systématique, débutée à l'induction, et poursuivie pendant une dizaine de jours.

Les avantages de la laparoscopie sont indéniables en terme de suites opératoires réduisant les douleurs post opératoires liées à la laparotomie, raccourcissant la durée d'hospitalisation et permettant une reprise plus rapide d'une activité physique. Il faut néanmoins noter la nécessité d'un apprentissage long pour permettre de réduire suffisamment la durée opératoire et les complications dont certaines peuvent justifier une conversion. Rassweiler rapporte sur une expérience de 34 curages de stadification un temps moyen évoluant de 5h00 en début d'expérience à 3h00 pour les curages les plus récents [36]. Janetscheck sur 71 curages une évolution de 8h00 à 3h40 [23]. Compte tenu de la rareté de ces tumeurs il apparait difficile comme le souligne Rassweiler, d'envisager la réalisation de ces curages coelioscopiques en dehors d'équipes entrainées à l'abord coelioscopique de la région des grands axes vasculaires.

Il faut noter que l'étendue de ces curages modifiés correspond au schéma de Weissbach [43] avec cependant un nombre de ganglions prélevés inférieur à ceux d'un réel curage modifié tel qu'il est rapporté par Fossa [13]

LES COMPLICATIONS ET SEQUELLES DES CURAGES LYMPHONODAUX RETROPERITONEAUX

Frédéric MICHEL, Michel PETIT, Georges KOURI, Alain HOULGATTE. Les curages ganglionnaires rétropéritonéaux exposent à différents types de complications certaines communes à toute chirurgie abdominale, d'autres spécifiques liées à cette dissection lymphatique rétro-péritonéale qu'elle soit réalisée selon les voies d'abord classiques ou par coelio-chirurgie. Certaines séries regroupant les différents types de curage il semble difficile de comparer les complications liées à ceux réalisés dans un but de stadification de celles concernant les curages réalisées après chimiothérapie ou radiothérapie des adénopathies rétropéritonéales. Certaines complications lourdes sont néanmoins la conséquence d'une chirurgie d'exérèse d'importantes masses résiduelles. Elles peuvent justifier de la prise en charge pluri-disciplinnaire de ces patients à haut risque.

La mortalité de cette chirurgie ne doit pas être négligée. Baniel décrit cinq décès dans l'expérience de l'équipe d'Indianapolis portant sur 603 curages après chimiothérapie [2]. Les auteurs rappellent le contexte d'une chirurgie lourde, de masses résiduelles importantes. Les décès sont liés à des complications respiratoires chez deux de ces patients. Gels dans une expérience plus récente signale un décès à l'induction lié également à une détresse cardio-respiratoire [15]. Les complications pulmonairessont en elles même une source de morbidité non négligeable, le syndrome de détresse respiratoire post opératoire étant présent dans 1% des cas pour Baniel responsable de deux des décès signalés précédemment [2]. Elles sont favorisées par une chimiothérapie lourde préalable comportant des doses importantes de bleomycine justifiant de la réalisation chez ces patients, lors du bilan préopératoire, d'une exploration fonctionnelle respiratoire et le respect en per-opératoire de précautions anesthésiques particulières. Les complications digestivessont représentées par l'iléus paralytique post opératoire relativement peu fréquent malgré l'étendue de certains de ces curages : 13 cas pour Baniel [2] soit 2,3%, 3 cas pour Moul [31] soit 2%, ne conduisant pas à une reprise chirurgicale pour viscérolyse mais nécessitant le maintien prolongé de la sonde naso-gastrique. Il s'agit également d'hémorragies digestives liées en particulier aux ulcères gastro-duodénaux. Les conséquences de la ligature de l'artère mésentérique inférieure sont rares avec un seul cas de nécrose ischémique colique gauche nécessitant une résection intestinale. Six cas de pancréatites sont également à noter dans la série de Baniel.

Il semble que la réalisation de curages coelioscopiques diminue pour les partisans de la méthode, le risque d'iléus post opératoire.

LES COMPLICATIONS VASCULAIRES

Elles sont en rapport direct avec les difficultés de dissection de certaines masses résiduelles qu'elles soient volumineuses ou en raison de leur localisation.

Les plaies aortiques peuvent nécessiter la mise en place d'un patch vasculaire.

Les remplacements prothétiques aortiques voir aorto-bi-iliaques peuvent s'avérer nécessaires en présence d'importantes masses résiduelles indisséquables, Kelly [26] en rapporte 6 cas sur une série de 97 patients. La chirurgie des récidives rétropéritonéales expose également à ce risque. Malgré la difficulté de cette chirurgie vasculaire associée nécessitant souvent une approche pluri-disciplinaire elle apparait justifiée chez les patients pouvant bénéficier de ces curages rétropéritonéaux étendus [3]. Les difficultés opératoires et les risques chirurgicaux ne sont pas toujours faciles à prévoir en pré-opératoire. Il sera parfois utile de se référer aux données de l'IRM, imagerie précisant mieux les rapports vasculaires.

Les plaies vasculaires liées à la coelio-chirurgie ne sont pas rares en début d'expérience et peuvent conduire à une conversion en urgence. Janetzcheck [22] en rapporte deux cas sur une revue de la littérature portant sur 105 curages coelioscopiques, il en est de même pour Nelson avec deux conversions pour hémorragie sur 29 curages de stadification [34]. Rassweiler [38] pour sa part sur une série de 34 curages de stadification rapporte une conversion liée à une hémorragie importante. Il considère que la dissection qu'impose ces curages à proximité des gros vaisseaux et des pédicules rénaux accroït ce risque justifiant la réalisation de ces curages coelioscopiques par un chirurgien expérimenté, habitué à ce type de technique.

La résection de la veine cave peut également s'avérer nécessaire en présence d'importantes masses résiduelles persistantes après chimiothérapie en raison de sa compression ou de son envahissement par un thrombus tumoral. Réalisée dans 65 cas par l'équipe de Donohue [3] elle ne semble pas compromettre la survie de ces patients. Cette résection peut s'étendre en présence de volumineuses masses résiduelles jusqu'au niveau de la veine iliaque externe. Les hémorragies secondairesrétropéritonéales ne sont pas spécifiques d'une technique mais favorisées par un traitement anti-coagulant qu'il s'avère parfois impossible d'interrompre. Une hémostase soigneuse permet d'en diminuer le risque [15].

LES COMPLICATIONS LYMPHATIQUES

Leur mécanisme est lié à l'agression du système de drainage lymphatique conséquence directe de ces curages ganglionnaires avec l'intervention de facteurs prédisposants comme le défaut de lymphostase mais également le rôle néfaste de la radiothérapie et de la chimiothérapie ainsi que des traitements anticoagulants.

Il peut s'agir d'une ascite chyleuse apparaissant dans les suites précoces ou secondairement à un mois dans l'expérience de l'équipe d'Indianapolis [1]. On la constate également lors des curages coelioscopiques où elle semble plus fréquente et plus précoce, présente dans 21% des cas pour Janetscheck [22]. La prise en charge de ces ascites repose en général sur un drainage per-cutané voir coelioscopique, une hyper-alimentation associée à un régime diététique pauvre en graisses. Ce régime est préconisé en préopératoire et poursuivi pendant trois semaines avec un certain succès lors des curages coelioscopiques.

Il peut également s'agir de lymphocèles dont le taux moyen de survenue est évalué à 2% [16]. Leur diagnostic est parfois tardif sur les scanners de contrôle. Elles peuvent être ponctionnées sous contrôle scanner ou échographique, nécessitant parfois un drainage prolongé en particulier lorsqu'il s'agit de lymphocèles infectées. Ils sont également constatés lors des curages coelioscopiques, Nelson [34] en rapporte un cas de diagnostic secondaire traité par drainage percutané.

Les complications neurologiques sont exceptionnelles mais graves. Il s'agit de lésions liées à une ischémie des racines médullaires pouvant aller de déficits neurologiques sensitivo-moteurs des extrémités plus ou moins associés à une vessie neurologique à d'authentiques paraplégies tel qu'on les rencontre après chirurgie d'anévrysmes de l'aorte. Leibovitch décrit 4 cas d'ischémie spinale soit 0,5% dans la série de l'Indianapolis [28]. Le mécanisme exact de cette ischémie n'est pas élucidé. Il n'a jamais été rencontré lors de curages simples infra-hilaires même bilatéraux. La cause principale est représentée par la lésion de la grande artère radiculaire antérieure liée à la ligature d' artères intercostales en particulier celle située à hauteur de T10. Bien qu'il existe de nombreuses variations dans l'origine de cette artère sa situation au niveau lombaire est en général bien compensée par une branche accessoire thoracique. Il faut y rajouter les facteurs favorisants que constitue une radiothérapie antérieure, la présence d'importantes masses résiduelles après chimiothérapie ainsi que les curages étendus intéressant les régions médiastinale postérieure et du pelvis. Cette ischémie sera également favorisée par une anémie en cas d'hémorragie per opératoire importante ainsi que par une hypotension. Pour ces sujets à haut risque un bilan spécifique comprenant notamment une artériographie pré opératoire a été proposée sans grand bénéfice. Il apparait en revanche plus efficace de limiter chez ces patients la ligature des artères intercostales médiastinales basses et lombaires hautes en latéro-aortique à Gauche, de n'effectuer un clampage aortique qu'en cas d'extrême nécessité.

LES COMPLICATIONS URINAIRES

Les plaies de l'uretèresont possibles. Elles sont en général prévisibles lorsque la dissection risque de s'avérer difficile en présence d'importantes masses résiduelles justifiant d'un repérage préalable sur lac minimisant le risque de plaie voir de section iatrogène lors de la dissection. Constatées en per-opératoire elles peuvent bénéficier d'une réparation avec mise en place de sonde double J. C'est le diagnostic secondaire parfois tardif qui reste souvent difficile à affirmer. L'origine de ces lésions uretérales est différente lors des curages coelioscopiques. Rassweiler [36] rapporte une sténose secondaire à huit semaines conséquence d'une urétérolyse excessive de l'uretère lombaire qu'il conseille d'éviter. Il signale également sans en préciser les raisons la mise en place d'une sonde double J dans trois cas sur une série de 34 curages de stadification.

LES NEPHRECTOMIES

Elles peuvent être réalisées de nécessité devant un rein détruit ou se justifier par une complication per opératoire.

Elles apparaissent relativement fréquentes lors des curages effectués après chimiothérapie dans la série de l'Indiana University, préférentiellement du côté gauche. 162 patients sur 848 soit 19% ont fait l'objet d'une néphrectomie associée dans cette série rapportée par Nash [33], quatre cas sont rapportés par Gels sur 112 curages [15]. Il s'agit en fait souvent de patients ayant présenté de volumineuses masses tumorales initiales. Ces adénopathies englobant initialement l'uretère ou la région hilaire sont responsables d'une altération fonctionnelle du rein ou de thromboses de la veine rénale. Les difficultés de dissection liées à l'englobement du pédicule rénal en particulier lorsqu'il s'agit de séminomes résiduelles sont à l'origine de certaines de ces néphrectomies. La réalisation de cette néphrectomie apparaît souvent nécessaire et justifiée pour Baniel [2] en raison de la présence de tissu tumoral actif ou de tératome dans la région hilaire. Exceptionnelles en revanche lors de curages de stadification, elles sont la conséquence d' une complication per-opératoire lors du curage hilaire.

COMPLICATIONS SEXUELLES

Elles constituent une préoccupation majeure chez ces patients jeunes en rémission complète ayant un souhait de paternité. Elles se caractérisent par la présence de troubles de l'éjaculation et/ou de la fertilité.

Les troubles de l'éjaculation

Ils sont la conséquence directe de la lésion des nerfs sympathiques tels qu'ils ont été décrits précédemment, étroitement intriqués avec le réseau lymphatique rétropéritonéal.

En fonction du degré de lésion des fibres sympathiques post-ganglionnaires, les troubles de l'éjaculation seront de deux ordres : soit une éjaculation rétrograde, soit une anéjaculation.

Dés 1951 Whitelaw [44] montre l'importance de cette complication en fonction de l'étendue de la lésion des fibres sympathiques. Une résection bilatérale de L1 à L3 entraine 54% d'anéjaculation, limité à L2 elle n'est présente que dans 37,5% des cas, 15% lorsqu 'elle n'intéresse que L1. La section unilatérale des fibres sympathiques de L1 à L3 n'entraine pas de trouble de l'éjaculation. Cette notion pose les bases des curages modifiés.

Les grands curages bilatéraux rétropéritonéaux de stadification en représentaient le principal pourvoyeur avec 82 à 91% de troubles de l'éjaculation sur une série de 220 curages [12]. Cette complication quasi systématique a vu sa fréquence diminuer avec les modifications techniques successives. Il s'agit dans un premier temps de l'apport des techniques de curage unilatéral modifié permettant d'abaisser à 25 % ce risque [12]. Les techniques plus récentes de préservation nerveuse introduites en 1988 par Jewett [25] n'entrainent qu'exceptionnellement ce type de complication, estimée à 2% par Donohue [12] ce qui n'est certainement pas le cas pour une équipe non entrainée à ce type de curage. Elles n'augmentent pas pour autant le risque de récidives tumorales [12].

Cette fréquence apparait en revanche plus difficile à comparer avec celle des techniques plus récentes de laparoscopie. La quasi totalité des auteurs décrivent un curage modifié tout en reconnaissant un taux de 0 à 6% de troubles de l'éjaculation ce qui peut paraïtre étonnant eu égard aux risques publiés antérieurement pour les curages modifiés [27]. Rassweiler en rapporte un seule cas sur 34 curages de stadification [36] et Nelson un cas sur 29 curages [34]. Un travail plus récent de Höltl justifiant les limites de ce curage de stadification laparoscopique justifiant de ne pas étendre la dissection en arrière des gros vaisseaux ce qui permet de mieux comprendre un taux aussi peu élevé [17].

Si ces modifications sont parfaitement adaptables aux curages de stadification le risque reste entier avec certains curages de masses résiduelles. Ils rendent en effet cette préservation aléatoire en présence de grosses masses difficilement disséquables d'autant plus que leur exérèse s'associe en général à un grand curage uni voir bilatéral [32].

Les troubles de la fertilité

Il existe préalablement à tout traitement chez 20 à 25% des patients porteurs d'une tumeur du testicule comme le souligne Huyghe [18].

En l'absence de troubles de l'éjaculation la lymphadénectomie n'est pas, en elle même, source d'infertilité comme le montre Foster [14] qui rapporte un taux de 76% de succès sur une série de 66 patients ayant eu un souhait de paternité après curage.

Conclusion

Les complications des curages rétropéritonéaux sont pour la plus part liées à l'étendue de cette chirurgie d'exérèse. Les progrès de la chimiothérapie, en s'adressant à des masses résiduelles plus accessibles doivent permettre dans diminuer la fréquence. Certaines situations complexes correspondant aux volumineuses masses résiduelles justifient le plus souvent une prise en charge multi-disciplinaire afin de diminuer la morbidité de ces curages à haut risque.

Références

1. BANIEL J., FOSTER R.S., ROWLAND R.G., BIHRLE R., DONOHUE J.P. Management of chylous ascites after retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer. J Urol, 1993, 150, 1422-1424.

2. BANIEL J., FOSTER R.S., ROWLAND R.G., BIHRLE R., DONOHUE J.P. Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Urol., 1995, 153, 976-980.

3. BECK S.D.W., LALKA S.G., DONOHUE J.P. Long-term results after inferior vena caval resection during retroperitoneal lymphadenectomy for metatstatic germ cell cancer. J. Vasc. Surg., 1998, 28, 808-814.

4. BECK S.D.W., FOSTER R.S., BIHRLE R., KOCH M.O., WAHLE G.R., DONOHUE J.P. Aortic replacement during post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J. Urol., 2001, 165, 1517-1520.

5. CHIAPPA S., USLENGHI C., BONADONNA G., MARANO P., RAVASI G. Combined testicular and foot lymphangiography in testicular carcinomas. Surg. Gyn. Obst., 1966, 123, 10-14.

6. CHIAPPA S., USLENGHI C., GALLI G., RAVASI G., BONADONNA G. Lymphangiography and endolymphatic radiotherapy in testicular tumors. Br. J. Radiol., 1966, 39, 498-512.

7. COLLESELLI K., POISEL S., SCHACHTNER W., BARTSCH G. Nerve preserving bilateral retroperitoneal lymphadenectomy: anatomical study and operative approach. J. Urol., 1990, 144, 293-298.

8. CUNEO B. Note sur les lymphatiques du testicule. Bull. Soc. Anat. (Paris), 1901, 76, 105.

9. DONOHUE J.P. Retroperitoneal lymphadenectomy: the anterior approach including bilateral supra hilar dissection. Urol. Clin. North Am., 1977, 4, 509-

10. DONOHUE J.P., ZACHARY J.P., MAYNARD B.R. Distribution of nodals metastases in nonseminomatous testis cancer. J. Urol., 1982, 128, 315-320.

11. DONOHUE J.P., FOSTER R.S., ROWLAND R.G., BIRHLE R., JONES J., GEIER G. Sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservation of ejaculation. J. Urol., 1990, 144, 287-292.

12. DONOHUE J.P., THORNHILL J.A., FOSTER R.S, ROWLAND R.G., BIHRLE R Retroperitoneal lymphadenectomy for clinical state A testis cancer (1965 to 1989) : modifications of technique and impact on ejaculation.. J. Urol., 1993, 149, 237-243.

13. FOSSA S.D., OUS S., STENWIG A.E., LIEN H.H., AASS N., HAALHUS O. Distribution of retroperitoneal lymph node metastases in patients with non seminomatous testicular cancer in clinical stage I. Eur. Urol., 1990, 17, 104-112.

14. FOSTER R.S., Mc MULTY A., RUBIN L R., BENNETT R., ROWLAND R.G., SLEDGE G.WX., BIHRLE R., DONOHUE J.P. he fertility of patients with clinical stage I testis cancer managed by nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection. J. Urol., 1994, 152, 1139-1143.

15. GELS M.E., NIJBOER A.P., HOEKSTRA H.J et al.Complications of post-chemotherapy resection of retroperitoneal residual tumour mass in patients with non seminmatous testicular germ cell tumours. Br. J. Urol., 1997, 79, 263-268.

16. GLASS L.L., COCKETT A.T.K. Lymphoceles: diagnosis and management in urologic patients. Urology, 1998, 51, 135-140.

17. HÖLTL L., PESCHEL R., KNAPP R., JANETSCHECK G., STEINER H., HITTMAIR A., ROGATSCH H., BARTSCH G., HOBISCH A. Primary lymphatic metastatic spread in testicular cancer occurs ventral to the lumbar vessels. Urology, 2002, 59, 114-118.

18. HUYGHE E., THONNEAU P F., PLANTE P. Fertilité après cancer du testicule. Andrologie, 2001, 11, 221-225.

19. JAMIESON J.K., DOBSON J.F. The lymphatics of the testis. Lancet. 1910, 1, 493.

20. JANETSCHECK G., REISSIGL A., PESCHEL R., HOBISCH A., BARTSCH G. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage 1 nonseminomatous testicular tumor. Urology., 1994, 44, 382-391.

21. JANETSCHECK G. Laparoscopic retro-peritoneal lymph node dissection. Urol. Clin. Nth. Am., 2000, 28, 107-114.

22. JANETSCHECK G., HOBISCH A., PESCHEL R., BARTSCH G. Laparoscopic retro-peritoneal lymph node dissection. Urology, 2000, 55, 136-140.

23. JANETSCHECK G., HOBISCH A., PESCHEL R., HITTMAIR A., BARTSCH G. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage 1 nonseminomatous testicular carcinoma: long term outcome. J. Urol., 2000, 163, 1793-1796.

24. JEWETT M.A.S., TORBEY C. Nerve sparing techniques in retroperitoneal lymphadenectomy in patients with low-stage testicular cancer. Semin. Urol., 1988, 6, 233-237.

25. JEWETT M.A. ,KANG Y.S.P., GOLDBERG S.D., STURGEON J.F., THOMAS G.M., ALISON R.E., GOSPODAROWICZ M.K. Retroperitoneal lymphadenectomy for testis tumor with nerv sparing for ejaculation. J. Urol., 1988, 139, 1220-1230.

26. KELLY R., SKINNER D., YELLIN A.E., WEAVER F.A. En bloc aortic resection for bulky metastatic germ cell tumors. J. Urol., 1995, 153, 1849-1851.

27. LEBLANC E., CATY A., DARGENT D., QUERLEU D., MAZEMAN E. Le curage lombo-aortique laparoscopique dans les tumeurs germinales non seminomateuses du testicule: Pourquoi? Comment? Prog Urol., 2000, 10, 379-387.

28. LEIBOVITCH I., NASH P.A., SAMUEL LITTLE J.., FOSTER R.S., DONOHUE J.P. Spinal cord ischemia after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for non seminomatous germ cell cancer. J. Urol., 1996, 155, 947-951.

29. LEWIS L.G., Testis tumors: report of 250 cases. J Urol. 1948, 59, 763-

30. MOST. Ueber die Lymphgefaesse und Lymphdruesen des Hodens. Arch. Entw. 1899, 113.

31. MOUL J.W., ROBERTSON J.E., GEORGE S.L., PAULSON D.F., WALTHER P.J. Complications of therapy for testicular cancer. J. Urol., 1989, 142, 1491-1496.

32. NARAYAN.P., LANGE P H., FRALAYE E. Ejaculation and fertility after extended retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer J. Urol., 1982, 127, 685-688.

33. NASH P.A., LEIBOVITCH I., FOSTER R.S., BIHRLE R., ROWLAND R.G., DONOHUE J.P. En bloc nephrectomy in patients undergoing post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for non seminomatous testis cancer: indications, implications and outcomes. J. Urol., 1997, 156, 707-710.

34. NELSON J.B., CHEN R.N., BISHOFF J.T., et al. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage 1 nonseminomatous germ cell testiculat tumors. Urology, 1999, 54, 1064-1067.

35. RASSWEILER J J., FREEDE T., LENZ E., SEEMANN O., ALKEN P. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for low-stage testis cancer. Urol. Clin. North Am., 1999, 7, 65-77.

36. RASSWEILER J J., FREEDE T., LENZ E., SEEMANN O., ALKEN P. Long term experience with laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in the management of low-stage testis cancer. Eur. Urol., 2000, 37, 251-260.

37. RAY B., HADJU S.I., WHITMORE W.F. Distribution of lymph nodes metastases in testicular germinal tumors. Cancer, 1974, 33, 340-348.

38. RUKSTALIS D., CHODAK B. Laparoscopic retro-peritoneal lymph node dissection in a patient with stage 1 testicular carcinoma. J. Urol., 1992, 148, 1907-1910.

39. SKINNER D.G., Consideration for management of large retroperitoneal tumors: use of the modified thoraco-abdominal approach. J. Urol., 1977, 117, 605-

40. STAUBITZ W.J., et al. Surgical management of testicular tumors. N.Y. State J. Med., 1959, 59, 3959-

41. STONE N., SCHLUSSEL R N., WATERHOUSE R L., UNGER P. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in stage A nonseminomatous testis cancer. Urology, 1993, 610-614.

42. WAHLQUIST L., HUTTEN L., ROSENCRAUTZ M. Normal lymphatic drainage of the testis studied by funicular lymphography. Acta Chir. Scand., 1966, 132, 454-465.

43. WEISSBACH L., BOEDEFELD E A. Localization of solitary and multiple metastases in stage II non seminomatous testis tumor as basis for a modified staging lymph node dissection in stage I. J. Urol., 1987, 138, 77-83.

44. WHITELAW G.P. , SMITHWICK R.H. Some secondary effects of sympathectomy with particular reference to disturbance of sexual function. New Eng. J. Med., 1951, 245, 121-130.