Prise en charge des lésions kystiques du rein

25 novembre 2016

Auteurs : B. Pradere, B. Peyronnet, K. Bensalah, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2016, 14, 26, 849-853

Les lésions rénales kystiques sont une entité spécifique du rein dont la prise en charge diffère des lésions tissulaires. Les kystes rénaux sont présents chez plus de 50 % des plus de 50 ans, leur diagnostic radiologique permet de les classer selon leur caractère suspect de malignité grâce à la classification de Bosniak. Les lésions de type III et IV à haut risque de malignité sont le plus souvent traitées chirurgicalement en privilégiant la néphrectomie partielle.




 




Introduction


Le cancer du rein représente 2 à 3 % des tumeurs malignes [1], avec une incidence de 5,8/100 000 dans les pays occidentaux [2]. En 2012 en France, son incidence était estimée à plus de 11 500 nouveaux cas avec un ratio homme/femme de 2,5 [3]. En Europe, près de 84 400 nouveaux cas ont été diagnostiqués et plus de 34 700 décès liés aux cancers du rein ont été recensés [4]. L'incidence de ces cancers a fortement augmenté en raison du développement des examens d'imagerie comme le scanner (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou l'échographie qui permettent de découvrir ces tumeurs à un stade asymptomatique, avec une taille plus petite et à un stade plus précoce [5].


Il en est de même concernant un sous-groupe bien particulier de tumeurs rénales que sont les tumeurs kystiques. En effet, près de 50 % de la population de plus de 50 ans présente un kyste rénal [6]. Bien que la plupart d'entre eux soient bénins (kystes simples), 5 à 7 % des tumeurs rénales malignes sont d'allures kystiques [7]. D'un point de vue histologique, les tumeurs kystiques sont des proliférations tumorales rénales creusées de cavités. Néanmoins, ces tumeurs ont le plus souvent un développement plus lent, un grade histologique plus faible et un meilleur pronostic.


Spécificité des lésions kystiques


Les lésions kystiques du rein sont de diagnostic radiologique. Leur aspect au TDM permet de décider de leur prise en charge ultérieure.


Diagnostic radiologique


Les images kystiques rénales sont décrites selon la classification proposée en 1986 par Bosniak basée sur des critères scannographiques [8, 9] (Tableau 1). Elle n'est pas utilisée pour les lésions d'origine urothéliales (hydrocalice), vasculaires (anévrisme) ou infectieuses (abcès). Cette classification permet de séparer les kystes typiques (types I et II), des kystes atypiques (type IIF, et type III) et des kystes carcinomateux (type IV). Cette classification repose sur plusieurs critères dont la densité, la présence de cloisons et leur morphologie, l'aspect de leurs parois, la présence de végétation ou encore la prise de contraste de ces éléments. En fonction du type de kyste, il existe une corrélation avec le potentiel de malignité [10] ce qui oriente la prise en charge thérapeutique.


En cas de doute diagnostique, l'apport de l'échographie de contraste [11] et de l'IRM [12] peut être intéressant pour déterminer la nature de kystes atypiques. En effet, certaines études ont démontré une meilleure précision diagnostique avec l'échographie de contraste comparée au TDM (90 % vs 74 %) [11].


Kyste simple typique de type I


Ces kystes ont une densité similaire à celle de l'eau, ils sont homogènes, sans paroi avec des limites régulières, leur densité et leur homogénéité ne sont pas modifiées par l'injection de produit de contraste.


Kyste de type II


Ils comportent de très légères modifications scannographiques mais sans caractère suspect. Ils peuvent comporter de rares (1 à 3) et fines cloisons, qui restent régulières, ainsi que quelques calcifications périphériques et régulières. L'injection de produit de contraste ne modifie pas l'aspect de ces kystes. La densité de ces kystes peut être légèrement plus élevée que celle des kystes simples.


Kyste de type IIF


Cette sous-catégorie a été décrite plus récemment (1997) pour y classer les kystes difficilement analysables sans caractères majeurs de malignité. Ils peuvent comporter une paroi visible et quelques cloisons de faible épaisseur. Leur prise de contraste doit être très faible. Il peut exister quelques calcifications épaisses, plus ou moins irrégulières mais sans rehaussement après injection de produit de contraste.


Kyste de type III


Ces kystes peuvent comporter des calcifications irrégulières et épaisses en périphérie, une paroi épaisse mais régulière et uniforme sans nodule ou végétation, qui prend le contraste.


Kyste de type IV


Ces kystes comportent une composante charnue vascularisée, les parois sont épaisses très irrégulières avec des nodules ou des végétations. Il existe une forte prise de contraste des composantes charnues.


Place de la biopsie


Il est recommandé pour des lésions rénales suspectes de réaliser une biopsie rénale afin d'authentifier par une analyse anatomopathologique une lésion tumorale. Néanmoins, dans le cadre des lésions kystiques suspectes, la biopsie n'est à ce jour pas recommandé du fait de la potentielle rupture du kyste lors de la biopsie et du risque carcinologique théorique lié à la dissémination de son liquide dans la cavité rétropéritonéale.


Prise en charge thérapeutique


Les kystes de type I et II ne nécessitent pas de prise en charge particulière, aucun contrôle radiologique n'est à prévoir dans ces cas-là.


Les kystes de type IIF du fait de leur caractère atypique, nécessitent une surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans par un TDM ou une échographie en alternance. En cas d'apparition de réhaussement des cloisons, une indication chirurgicale devra être posée.


En revanche, les types III et IV peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale. Bien qu'impérative pour les types IV, l'indication chirurgicale doit être évaluée en fonction des comorbidités, de l'âge, de la fonction rénale et du contexte clinique.


Prise en charge chirurgicale


La néphrectomie totale (NT) a longtemps été considérée comme le traitement de référence des tumeurs du rein, néanmoins, la néphrectomie partielle a supplanté la NT permettant en cas de tumeurs localisées une préservation de la fonction rénale avec des résultats oncologiques similaires. Aujourd'hui, les recommandations françaises et européennes sont de proposer une néphrectomie partielle pour toutes les tumeurs localisées de moins de 7cm [13].


La néphrectomie partielle consiste à réaliser une résection complète de la tumeur avec des marges saines en préservant au maximum le capital néphronique afin de préserver au mieux la fonction rénale postopératoire. Les enjeux de cette chirurgie étant de limiter la durée d'ischémie chaude (temps pendant lequel le pédicule vasculaire est clampé pour limiter le saignement durant l'exérèse tumorale), et de réaliser une reconstruction rénale permettant d'éviter les saignements et le développement de fistules urinaires.


La néphrectomie partielle peut être réalisée selon différentes voies d'abord. Soit par voie ouverte (NPO), avec un abord par voie transpéritonéale (patient en décubitus dorsal, avec une incision sous costale) ou par lombotomie (patient en décubitus latéral avec une incision en regard de la 11e ou de la 12e cote), soit par voie cÅ“lioscopique pure (NPC) qui peut être transpéritonéale ou rétropéritonéale (Figure 1). La NPC s'est développée à la fin des années 1990, cependant cette technique a été peu diffusée, du fait de la difficulté technique, de la courbe d'apprentissage longue et de l'allongement de la durée d'ischémie chaude.


Figure 1
Figure 1. 

Abords chirurgicaux pour néphrectomie partielle.




Plus récemment, s'est développée la NP par voie cÅ“lioscopique robot-assistée (NPRA). Cette technique cÅ“lioscopique de réalisation plus facile (meilleure dextérité, vision 3 dimensions...) a permis de relancer cette chirurgie mini-invasive, permettant de diminuer le saignement peropératoire et la durée d'ischémie chaude [14].


Il est donc indiqué de réaliser une néphrectomie partielle lorsqu'elle est techniquement possible en cas de tumeur rénale. Dans les centres dotés du robot Da Vinci, la technique de NPRA est devenue un standard pour la prise en charge de ces tumeurs localisées.


Concernant la particularité des tumeurs kystiques, la voie d'abord est un sujet toujours polémique à ce jour. En effet, bien que la voie d'abord cÅ“lioscopique soit décrite dans la littérature depuis 2005, il persiste des doutes quant à sa place pour les tumeurs kystiques, du fait d'un risque potentiellement accru de perforation du kyste et donc, en cas de présence de cellules tumorales, de leur dissémination dans la cavité abdominale. En effet, la cÅ“lioscopie engendre deux problèmes spécifiques à l'abord de ces tumeurs fragiles : tout d'abord l'absence d'accès direct au site opératoire et secondairement le risque potentiel lié au pneumopéritoine qui pourrait favoriser la dissémination des cellules tumorales en cas de rupture du kyste. Ces risques suggérés dans la mise au point sur les kystes rénaux de 2009 par Long et al. [15] restent toujours en suspens et la voie ouverte pour les tumeurs kystiques reste la voie privilégiée dans de nombreux centres.


Récemment, certaines équipes ont démontré la faisabilité de la NPRA pour les lésions kystiques comparée aux tumeurs solides, néanmoins ces études portent sur de faibles cohortes de patients, ne se comparent pas à la voie ouverte et ne rapportent pas les ruptures de kystes en peropératoire.


Alternative à la prise en charge chirurgicale


Certaines équipes ont décrit l'utilisation des techniques ablatives telles que la radiofréquence pour la prise en charge des tumeurs kystiques. Ces études restent encore au stade expérimental et les résultats sont à ce jour peu probant avec une récidive locale dans chaque étude sur de faibles populations.


Conclusion


Les lésions kystiques du rein sont une entité spécifique qu'il est important de connaître car elles représentent 5 à 7 % des lésions rénales. Ces lésions kystiques sont classées selon une classification scannographique : la classification de Bosniak. Elle permet de séparer les kystes bénins dit simples de type I et II, les kystes douteux de type IIF qui sont à surveiller, et les kystes à fort potentiel de malignité de type III et IV dont la prise en charge est le plus souvent chirurgicale. L'IRM et l'échographie de contraste sont des alternatives pour renforcer le diagnostic scannographique. La prise en charge thérapeutique des lésions kystiques de type III et IV est réalisée préférentiellement par néphrectomie partielle lorsque leur taille est inférieure à 7cm.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Classification modifiée des lésions kystiques du rein selon Bosniak.
  Critères diagnostiques au TDM 
Prise en charge recommandée  Probabilité de malignité (%)  Aspect du kyste 
  Sans injection  Après injection       
Type I
Kyste simple 
Densité hydrique (<20 UH)
Homogène
Limites régulières sans paroi visible 
Absence de rehaussement (<10 UH)  Aucune surveillance recommandée   
Type II
Kyste atypique 
Cloisons fines
Fines calcifications pariétales
Kyste hyperdense (>50UH) 
Absence de rehaussement (<10 UH)  Uniquement les kystes symptomatiques : Typiquement : résection du dôme saillant (laparoscopique ou robotique)  15   
Type IIF  Cloisons nombreuses et fines
Paroi légèrement épaissie
Calcifications pariétales et des cloisons, régulières
Kyste hyperdense et entièrement intra-rénal, ≥3cm 
Absence de rehaussement ou rehaussement douteux  Surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans par une imagerie
En cas d'apparition de rehaussement des cloisons : arrêt surveillance exérèse selon les règles de la chirurgie oncologique 
25   
Type III
Kyste suspect 
Cloisons nombreuses et épaisses
Paroi épaisse
Limites irrégulières
Calcifications épaisses, irrégulières
Contenu dense (>20 UH) 
Rehaussement de la paroi ou des cloisons  Chirurgie d'exérèse selon les principes oncologiques  50   
Type IV
Cancer à forme kystique 
Paroi épaisse et irrégulière
Végétations ou nodule mural 
Rehaussement de la paroi ou des végétations  Chirurgie d'exérèse selon les principes oncologiques  >95   




Références



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