Prise en charge des infections postopératoires en urologie

25 novembre 2018

Auteurs : M. Vallée, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2018, 14, 28, 790-796
Introduction

L’incidence des infections du site opératoire (ISO) en chirurgie urologique est très variable. Le dernier rapport de l’Institut de veille sanitaire (InVS) retrouvait une incidence des ISO de 3 % mais dans certaines situations cliniques particulières, des taux proches de 20 % sont parfois observés. L’objectif de cet article est de fournir aux IDE d’urologie un résumé de la prise en charge des principales complications infectieuses postopératoires que l’on peut rencontrer en chirurgie urologique.

Matériel et méthode

Les principales pathologies infectieuses susceptibles d’être rencontrées en urologie ont été classées en 4 chapitres en reprenant les formulations utilisées par l’InVS et en y ajoutant les spécificités liées à la chirurgie urologique. La prise en charge des pathologies décrites se basent sur les recommandations actuelles françaises et européennes afin d’être en accord avec les bonnes pratiques.

Résultats

L’importance pour les IDE de savoir reconnaître une ISO potentiellement mortelle est ici rappelée avec notamment la nécessité de maîtriser l’utilisation du score « quick SOFA ». Les ISO en urologie ont ensuite été regroupées de la manière suivante : infection urinaire postopératoire, infection de la partie superficielle de l’incision, infection de la partie profonde de l’incision, infection de l’organe/espace concerné par l’intervention et infection de matériel.

Conclusion

Si les infections urinaires sont potentiellement les plus graves et parfois mortelles, les infections superficielles ou profondes peuvent être sources d’hospitalisations prolongées avec un retentissement certain sur la réhabilitation postopératoire des patients. Les IDE doivent donc être parfaitement formés à les reconnaître car ils sont bien souvent en première ligne en cas de survenue d’une ISO.




 




Introduction


Depuis la première utilisation du phénol pour la réalisation de l'asepsie en chirurgie par Joseph Lister en 1867 [1], les techniques pour limiter les infections du site opératoires (ISO) n'ont cessé d'évoluer permettant à l'acte chirurgical d'être aujourd'hui un traitement sécurisé de nombreuses pathologies. L'incidence des infections du site opératoires (ISO) en chirurgie urologique est très variable. Le dernier rapport de l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) retrouvait une incidence des ISO de 3 % (surveillance des ISO des RTUP et des prostatectomies uniquement) mais dans certaines situations cliniques particulières, des taux proches de 20 % sont parfois observés [2, 3].


La chirurgie urologique présente la particularité de se dérouler fréquemment en milieu propre-contaminé ou contaminé (Classe II et III d'Altemeier) et de ce fait présente un taux d'ISO plus élevé que dans certaines autres spécialités chirurgicales. Les chirurgiens urologues et les IDE spécialisés en urologie se doivent donc de savoir reconnaître rapidement la survenue d'une infection postopératoires afin de limiter au maximum la morbi-mortalité liée à celles-ci.


L'objectif de cet article est de fournir aux IDE d'urologie un résumé de la prise en charge des principales complications infectieuses postopératoires que l'on peut rencontrer en chirurgie urologique.


Matériel et méthode


Les principales pathologies infectieuses susceptibles d'être rencontrées après chirurgie urologique ont été classées en 4 chapitres en reprenant les formulations utilisées par l'InVS en y ajoutant les spécificités liées à la chirurgie urologique [2] : infection urinaire postopératoire, infection de la partie superficielle de l'incision, infection de la partie profonde de l'incision, infection de l'organe/espace concerné par l'intervention et infection de matériel. Ceci avait pour but d'être le plus exhaustif possible permettant à ce document d'être utilisé en pratique courante par les IDE de chirurgie urologique. La prise en charge des pathologies décrites se base sur les recommandations actuelles françaises et européennes afin d'être en accord avec les bonnes pratiques. Une analyse de la littérature et des recommandations publiées sur le sujet a permis d'apporter des éléments indispensables à la prise en charge des ISO.


Résultats


Il apparaît tout d'abord important de rappeler la définition d'une ISO. Elle doit avant tout concerné le site opératoire, ce qui exclut les complications infectieuses liées à l'anesthésie ou aux comorbidités du patient. L'infection doit survenir dans les 30jours postopératoires mais ce délai est étendu à 90jours en cas d'implantation de matériel prothétique comme un sphincter artificiel ou une sonde JJ [2]. Le délai légal en cas d'implantation de matériel peut également, dans certaines situations, être porté jusqu'à 1 an [4].


Lors de la survenue d'une ISO, l'attitude consiste en premier lieu à évaluer le retentissement systémique de l'infection, c'est-à-dire sa gravité. Pour ce faire, les IDE doivent savoir reconnaître les signes d'alertes imposant une prise en charge en urgence. Les dernières recommandations mettent l'accent sur l'utilisation du score quick SOFA : pression artérielle systolique≤100mm Hg, fréquence respiratoire≥22, confusion [5]. Lors de la survenue d'un sepsis, un score quick SOFA≥2 (remplaçant donc le « sepsis sévère ») correspond à un patient nécessitant une surveillance accrue immédiate avec nécessité éventuelle d'un transfert en réanimation [5]. Ces critères simples sont facilement utilisables en pratique clinique et devraient être utilisés par tous les IDE afin de pouvoir identifier rapidement les patients à risque de choc septique. En cas de sepsis avec quick SOFA≥2 voire de choc septique, l'urologue, l'anesthésiste ou le réanimateur doivent être informés en urgence afin que l'antibiothérapie et les mesures de réanimation puissent être débutées immédiatement, tout retard thérapeutique entraînant un risque majeur de décès [6].


Infection urinaire postopératoire


Comment la reconnaître


Nous pouvons être confrontés dans ces situations à deux cas :

l'infection urinaire sur sonde vésicale posée au décours de la chirurgie mais qui est sans lien avec le site opératoire et qui ne fait donc pas partie des ISO (exemple : sonde vésicale pendant une néphrectomie totale) ;
l'infection urinaire liée à une ISO comme on peut fréquemment rencontrer après chirurgie endo-urologique.


Dans la première situation, les dernières recommandations rappellent qu'il est « fortement recommandé d'évoquer une infection urinaire et seulement si le patient présente une fièvre, une hypothermie, une hypotension, une altération de l'état général, une aggravation de troubles cognitifs, un malaise général ou une léthargie sans autre cause identifiée » [4]. Ceci exclu donc tous les patients pouvant présenter les signes fonctionnels urinaires que l'on rencontre habituellement (urgenturie, pollakiurie, brûlure...) qui sont dans ce cas lié au ballonnet de la sonde vésicale qui irrite la muqueuse urothéliale et favorise les contractions du détrusor.


Dans la deuxième situation, il faut également être prudent avec les signes fonctionnels urinaires habituellement rencontrés. Toute chirurgie endo-urologique est susceptible d'entraîner ce type de symptômes et s'y fier peut donc être source de nombreuses erreurs [4]. Là encore, les signes généraux sont utiles pour différencier une véritable infection postopératoire d'une hyperactivité vésicale secondaire à la chirurgie. La fièvre est donc le signe principal faisant évoquer une infection urinaire post chirurgie endoscopique.


Attitude pratique à adopter


Dans un contexte d'infection urinaire associée aux soins, l'utilisation de la bandelette urinaire est inutile est doit être formellement proscrite [4].


En cas de forte suspicion d'infection urinaire, il est recommandé d'effectuer un ECBU sur urines de milieu de jet. En cas de sonde vésicale, il est recommandé de réaliser le prélèvement par ponction directe de l'opercule de la poche après désinfection de celle-ci [5].


En cas de fièvre 38,5ÌŠC ou de frissons, il est également recommandé de réaliser au moins une série d'hémocultures.


Le bilan biologique à réaliser sera ensuite en fonction du terrain et des comorbidités du patient.


Infection de la partie superficielle de l'incision


Comment la reconnaître


Le diagnostic est relativement facile devant une peau inflammatoire : rougeur, douleur, chaleur (voir Figure 1, Figure 2). Un élément indirect est la cicatrisation défavorable d'une plaie avec notamment un retard, une non-cicatrisation voire une ouverture immédiate de la plaie lors de l'ablation des agrafes ou des fils. L'émission de quelques millilitres de liquide trouble ou purulent est possible bien que moins fréquente qu'en cas d'infection profonde. Ces infections ne présentent en général aucun critère de gravité et n'ont aucun retentissement systémique.


Figure 1
Figure 1. 

Exemple typique de l'ensemble des signes inflammatoires rencontrés lors d'une ISO. Le retentissement systémique permet de faire la différence entre une infection superficielle ou profonde.




Figure 2
Figure 2. 

Exemple d'infection de la partie superficielle de l'incision après cure d'hypospadias chez un enfant.




Attitude pratique à adopter


Si l'ouverture de la cicatrice ne s'est pas faite spontanément à l'ablation des fils ou des agrafes ou si l'infection est précoce, le premier geste est d'ouvrir la partie de la cicatrice infectée afin de permettre un drainage. Ce geste sera bien souvent suffisant pour soulager le patient notamment lorsque la plaie est purulente.


Il n'y a aucun prélèvement bactérien systématique à réaliser sauf cas particulier puisque ces infections ne nécessitent aucun autre traitement que des soins locaux avec une cicatrisation dirigée sous surveillance infirmière (Figure 3). Néanmoins, l'incidence accrue des résistances bactériennes en contexte nosocomial va peut-être faire évoluer cette pratique.


Figure 3
Figure 3. 

Exemple de cicatrisation dirigée après infection de la partie superficielle de l'incision (cystectomie) ayant nécessité une ouverture partielle de la plaie.




En cas de nécessité de prélèvement, celui-ci doit être réalisé de manière aseptique, en profondeur et en prélevant directement le liquide s'échappant de la plaie en évitant tout contact des berges de la plaie pour éviter une éventuelle contamination [7].


En cas de doute sur la profondeur de l'infection notamment chez les patients obèses, celle-ci doit être explorée par l'IDE ou le chirurgien afin de s'assurer de l'intégrité des plans profonds.


Infection de la partie profonde de l'incision


Comment la reconnaître


Les symptômes sont les mêmes que précédemment mais peuvent plus volontiers s'accompagner d'un retentissement systémique ou biologique. Les signes inflammatoires et notamment la douleur sont en général plus intenses (Figure 4). Là encore, la cicatrice peut parfois spontanément se désunir et l'émission de pus est dans ce cas quasi constante. En cas de doute diagnostique, le diagnostic sera fait à l'imagerie, le plus souvent par scanner.


Figure 4
Figure 4. 

Exemple d'infection de la partie profonde de l'incision en cours de cicatrisation dirigée.




Attitude pratique à adopter


Deux situations se présentent :

soit la cicatrice s'est spontanément ouverte ou a été ouverte et a permis à la fois d'évacuer l'ensemble de la collection, tout en permettant de vérifier l'intégrité du plan aponévrotique sous-jacent et l'absence d'éviscération en cas de site opératoire concernant la cavité abdominale. Dans ce cas, il est recommandé de réaliser un prélèvement du pus à visée microbiologique ;
soit il y a nécessité d'une reprise chirurgicale pour :
∘
évacuer complètement la/les collection(s),
∘
vérifier l'intégrité du plan aponévrotique (patient obèse),
∘
mise en place d'éventuel matériel de drainage,
∘
réaliser un prélèvement bactérien en condition d'asepsie.



Dans tous les cas, ces patients nécessiteront par la suite à la fois une cicatrisation dirigée et souvent une antibiothérapie de courte durée.


Infection de l'organe/espace concerné par l'intervention


Comment la reconnaître


Le sepsis est bien plus fréquent mais souvent tardif. La présentation clinique peut ici être très variable selon le site opératoire, les symptômes suivants doivent alerter le personnel : vomissements, retard de reprise de transit ou au contraire diarrhée, troubles mictionnels (abcès au contact de la vessie), consommation inhabituelle d'antalgiques. L'expérience du personnel para-médical est importante puisqu'ils seront en première ligne pour constater ces symptômes inhabituels qui sont bien souvent les prémisses du sepsis à venir.


Le diagnostic, en dehors de la clinique et de la biologie qui peuvent orienter sans l'affirmer, se fera par imagerie (échographie ou plus souvent scanner).


Attitude pratique à adopter


Ce type d'infection peut conduire à 3 prises en charge qui ne relèvent pas en premier lieu d'une prise en charge infirmière :

reprise chirurgicale pour évacuation et drainage d'un abcès profond avec réalisation de prélèvements ;
drainage percutanée par voie radiologique ;
antibiothérapie seule dans le cas d'un petit abcès ou d'une infection d'organe.


Par la suite, la surveillance et l'entretien par l'IDE d'un éventuel système de drainage est ici primordial afin de s'assurer de la bonne évolution : lavage, volume des sécrétions, couleur, évolution cicatricielle...


Infection de matériel


Comment la reconnaître


Cette situation concerne avant tout les sphincters urinaires artificiels (SUA) et les implants péniens (IP). En effet, les infections sur matériel comme les sondes vésicales ou les sondes JJ se présentent comme des infections urinaires. Nous décrirons donc surtout les infections sur SUA et IP.


L'infection de matériel, que cela soit pour le SUA ou l'IP est une complication évaluée entre 3 et 10 % selon les séries et l'expérience des centres implanteurs [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Sauf situation exceptionnelle, le matériel doit dans ce cas être retiré car l'hypothèse d'une stérilisation de celui-ci pas une antibiothérapie prolongée est le plus souvent illusoire [8].


Deux situations cliniques peuvent se présenter :

ISO survenant dans les 30jours : le diagnostic est simple et la présentation clinique et la même que les infections décrites au préalable. À cela peut parfois s'ajouter l'extériorisation du matériel ;
infection survenant à distance de l'implantation et se présentant plus rarement sous la forme d'un sepsis aigu. Les signes d'alertes sont la survenue d'un dysfonctionnement du matériel : récidive de l'incontinence, apparition de troubles du bas appareil urinaire, infections urinaires. Parfois fistulisation spontanée à la peau d'où peut s'échapper du pus ou un liquide citrin.


Attitude pratique à adopter


Toute anomalie de cicatrisation au décours d'une implantation de matériel doit alerter rapidement le personnel IDE et notamment lorsqu'il y a nécessité de prolonger les soins infirmiers pour une mauvaise évolution cicatricielle. En cas d'infection à distance, la rupture avec un état antérieur de confort pour le patient doit savoir alerter le personnel prenant en charge ces patients. Dans tous les cas, le chirurgien implanteur du matériel doit rapidement être informé afin de prendre en charge le patient dans les plus brefs délais et réaliser une explantation de l'ensemble du matériel en cas d'infection [8].


Dans le cas d'une infection urinaire sur matériel (sonde vésicale ou sonde JJ), les dernières recommandations rappellent la nécessité de changer la sonde vésicale après 24h d'antibiothérapie et en cas de sepsis contrôlé [6]. Concernant les infections urinaires sur sonde endo-urétérale, les recommandations sont les mêmes et la sonde doit être changée dans les 24 à 48h sous réserve d'un sepsis contrôlé et d'une antibiothérapie adaptée [6]. Néanmoins, cette attitude doit être pondérée et la décision de changer le matériel doit bien être évaluée en présence d'un patient avec de lourdes comorbidités ou en cas de changement présumé difficile du matériel avec risque de ne pas pouvoir remettre en place un matériel de drainage.


Discussion


Les IDE se trouvent bien souvent en première ligne que cela soit en structure hospitalière ou en ambulatoire face à la survenue des ISO. La connaissance des symptômes devant les alerter est donc primordiale dans le suivi du patient en postopératoire. Il appartient également aux urologues de former leur personnel aux complications postopératoires rencontrées et notamment lorsque des chirurgies spécifiques à certaines structures s'y pratiquent.


Les IDE exerçant en ambulatoire ont souvent moins d'expérience dans la gestion de ces complications postopératoires du fait d'une activité plus généraliste. Ils ne doivent pas hésiter à se tourner vers le chirurgien référent en cas de doute sur des suites postopératoires inhabituelles.


Les infections urinaires postopératoires, lorsqu'elles surviennent relèvent d'une prise en charge médicale.


Concernant les infections superficielles ou profondes, une fois la prise en charge initiale faite, le suivi est essentiellement dévolu aux IDE avec l'application d'un protocole de cicatrisation dirigée qui sera réalisé en ambulatoire ou en hospitalier selon la gravité de l'infection initiale et le patient. Les protocoles/habitudes de services sont nombreux et il paraît difficile de proposer un seul et unique protocole de cicatrisation dirigée. Les niveaux de preuves et les études scientifiques, en chirurgie, sont assez faibles et ne permettent pas de recommander de manière formelle une attitude plutôt qu'une autre. Cependant il semble que quelques attitudes soient meilleures pour accélérer la cicatrisation :

en cas de plaie de petite ou moyenne taille, l'utilisation de pansements alginates (Algostéril®) semblent avoir démontré une supériorité dans les plaies infectées notamment pour accélérer la cicatrisation lors des 7 premiers jours [14, 15] ;
certaines équipes, en cas de plaies petites ou moyennes, utilisent des protocoles de cicatrisations dirigées à base de miel. Les résultats semblent favorables [16], néanmoins, une revue Cochrane de 2015 ne permet pas de conclure sur son efficacité réelle [17] ;
en cas de plaie importante, ou en présence de patients présentant de nombreuses comorbidités, la thérapie par pression négative permet d'accélérer considérablement la cicatrisation notamment lors de plaie infectée [18, 19]. L'inconvénient est que ce type de thérapie nécessite du matériel qui n'est pas encore disponible dans tous les centres et a fortiori en ambulatoire ;
une étude récente retrouve un intérêt majeur des pansements à base d'octasulfate de sucrose (UrgoStart Contact®) dans le traitement des plaies du pied diabétique [20]. Ce traitement n'a pas été encore évalué en chirurgie mais ce composé pourrait également à terme trouver sa place dans l'arsenal thérapeutique des plaies infectées en chirurgie. Néanmoins, le prix de ces dispositifs est pour le moment un frein à une généralisation de son utilisation en l'absence de preuves scientifiques.


Conclusion


Les ISO rencontrées en chirurgie urologique présentent certaines particularités liées au site opératoire. Si les infections urinaires sont potentiellement les plus graves et parfois mortelles, les infections superficielles ou profondes peuvent être sources d'hospitalisations prolongées avec un retentissement certain sur la réhabilitation postopératoire des patients. Les IDE doivent donc être parfaitement formés à les reconnaître car ils sont bien souvent en première ligne en cas de survenue d'une ISO. Enfin, les infections sur matériels représentent certainement les infections les plus redoutées des chirurgiens urologues notamment parce qu'elles compromettent de manière évidente le résultat fonctionnel de la chirurgie qui devient nul à l'ablation du matériel qui est, malheureusement, systématiquement nécessaire.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Remerciements


Maxime Vallée effectue actuellement une année recherche avec le soutien financier de l'Association française d'urologie (via les laboratoires GSK) et l'Association européenne d'urologie (EAU).



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