Prise en charge des fistules uréthrorectales iatrogènes après prostatectomie totale

25 juin 2009

Auteurs : M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 437-438




 



Avec plus de 780000 nouveaux cas diagnostiqués dans le monde en 2007, le cancer de la prostate est le second cancer le plus fréquent chez l’homme. Il représente actuellement un véritable enjeu de santé publique [1]. Grâce à la généralisation d’un dépistage individuel précoce, la majorité des cas est diagnostiquée à un stade localisé et chez des hommes jeunes.

Le traitement de référence des cancers localisés reste, actuellement, la prostatectomie totale avec exérèse des vésicules séminales et, le plus souvent, curage ganglionnaire associé, surtout chez l’homme de moins de 70 ans [2].

Si la prostatectomie par voie rétropubienne, décrite dans les années 1980, reste la technique de référence, l’approche chirurgicale en a été modifiée en s’attachant à la préservation du col vésical et des bandelettes neurovasculaires afin de diminuer les taux d’incontinence et de dysfonction érectile postopératoire [2]. Ces dernières années ont surtout vu l’avènement des techniques dites « mini-invasives ». La prostatectomie totale laparoscopique, développée depuis 1992, a montré ses bénéfices sur la durée d’hospitalisation et le délai de récupération postopératoire avec des résultats fonctionnels et oncologiques comparables à la voie ouverte [3]. Plus récemment, et pour pallier les difficultés techniques de la cœlioscopie, on a assisté à l’émergence d’une chirurgie robot-assistée [4].

La survenue d’une fistule recto-urétrale après prostatectomie totale est une complication rare mais aux conséquences parfois désastreuses pour le patient. Son incidence est évaluée entre 0,8 et 3,6 % dans la littérature et ce, quelle que soit la voie d’abord chirurgicale [3, 5, 6].

Ces fistules sont la plupart du temps la conséquence d’une plaie rectale négligée en peropératoire. Lorsque la plaie est visualisée en peropératoire, il était initialement préconisé de suturer la plaie et de proposer une colostomie d’amont. De plus en plus d’équipes se limitent à dorénavant une suture isolée de plaie rectale.

Lorsque la fistule est constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. La technique de référence consiste à aborder le rectum par sa face postérieure après section du raphé anococcygien, du coccyx et, éventuellement, des dernières pièces sacrées. L’incision du mésorectum et de la paroi rectale donne un excellent jour sur les faces antérieure et latérale. Il s’agit de la voie trans-sphinctérienne postérieure (anorectotomie postérieure) de York-Mason qui comporte la section complète du sphincter [7, 8]. L’intervention de York-Mason est également utilisée dans les fistules d’origine organique, comme le cancer du rectum [9]. Pour autant, il n’existe pas, à ce jour, de recommandation officielle pour la prise en charge des fistules uréthrorectales après prostatectomie totale. La voie d’abord proposée par l’équipe française de la clinique Bizet est pour le moins originale, puisqu’elle combine deux voies d’abord, l’une laparoscopique et l’autre périnéale. Le but étant avant tout d’éviter le délabrement trans-sphinctérien inhérent à la technique de York-Mason. Si ces deux cas sont probants, le recul et l’expérience de l’équipe chirurgicale reste néanmoins limitée. Il serait donc licite d’attendre des résultats sur une population plus large, voire idéalement comparatif au York-Mason, pour pouvoir se prononcer pour l’une ou l’autre technique. Quoi qu’il en soit, l’article de l’équipe de Bizet a le mérite d’aborder un sujet rare, trop peu traité dans la littérature et auquel nous serons probablement confrontés au cours de notre carrière chirurgicale.



 Commentaire de l’article : Quazza J.-E., Firmin F., Cossa J.-P. Fistule recto-urétrale après prostatectomie : cure chirurgicale par double voie d’abord cœlioscopique et périnéale. Technique et résultats à propos de deux cas.




Références



Jemal A., Siegel R., Ward E., Murray T., Xu J., Smigal C., et al. Cancer statistics, 2006 CA Cancer J Clin 2006 ;  56 : 106-130 [cross-ref]
Hull G.W., Rabbani F., Abbas F., Wheeler T.M., Kattan M.W., Scardino P.T. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients J Urol 2002 ;  167 : 528-534 [cross-ref]
Rozet F., Galiano M., Cathelineau X., Barret E., Cathala N., Vallancien G. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: a prospective evaluation of 600 cases J Urol 2005 ;  174 : 908-911 [cross-ref]
Durand X., Vaessen C., Bitker M.O., Richard F. Prostatectomies totales rétropubiennes, laparoscopiques et robot-assistées : comparaison des suites postopératoires, des résultats anatomopathologiques et fonctionnels : à propos de 86 prostatectomies Prog Urol 2008 ;  18 : 60-67 [inter-ref]
Davidson P.J., van den Ouden D., Schroeder F.H. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity Eur Urol 1996 ;  29 : 168-173
Hisasue S., Takahashi A., Kato R., Shimizu T., Masumori N., Itoh N., et al. Early and late complications of radical retropubic prostatectomy: experience in a single institution Jpn J Clin Oncol 2004 ;  34 : 274-279 [cross-ref]
Dal Moro F., Mancini M., Pinto F., Zanovello N., Bassi P.F., Pagano F. Successful repair of iatrogenic rectourinary fistulas using the posterior sagittal transrectal approach (York-Mason): 15-year experience World J Surg 2006 ;  30 : 107-113
Renschler T.D., Middleton R.G. 30 years of experience with York-Mason repair of recto-urinary fistulas J Urol 2003 ;  170 : 1222-1225[discussion 1225].
 [cross-ref]
Roupret M., Varkarakis J., Valverde A., Sebe P. Fistule recto-seminale et cancer du rectum Prog Urol 2004 ;  14 : 1219-1220






© 2009 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.