Prise en charge des calculs du rein (hors coralliforme et calice inférieur)

06 décembre 2008

Mots clés : Rein, Calcul, Lithotritie, Chirurgie percutanée, Urétéroscopie
Auteurs : E. Lechevallier, O. Traxer, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 959-962

La prise en charge urologique des calculs du rein nécessite une imagerie récente de qualité pas nécessairement avec injection. La lithotritie extracorporelle (LEC) est le traitement le plus fréquent. La LEC est indiquée en première intention pour les calculs inférieurs à 1,5cm. Le taux de sans fragment (SF) à trois mois de la LEC est de 70–80 %. La LEC des calculs de densité supérieure à 1000UH ou caliciels inférieurs sont moins bons. L’urétéroscopie souple est indiquée en cas d’échec de la LEC ou pour les calculs 1–2cm ou denses. Le taux de SF est de 80 %. La chirurgie percutanée est indiquée pour les calculs complexes ou supérieurs à 2cm. Les calculs asymptomatiques non infectés, notamment caliciels inférieurs, ne nécessitent pas de traitement urologique mais doivent être surveillés. Dans tous les cas, un bilan métabolique et une surveillance annuelle par radiographie simple et échographie sont nécessaires.

La lithotritie extracorporelle (LEC) est souvent le traitement de première intention des calculs du rein, quel que soit l’âge du patient () [1,2].
Tableau 1 : Indications thérapeutiques pour les calculs du rein, d’après le comité lithiase de l’Association française d’urologie.
Hors nature du calcul Calcul rein < 20 mm PI ou T ou C s, m ou i Calcul rein > 20 mm P2 ou T ou C s, m ou i Complexes ou coralliformes P2 Tsmi Csmi
S LEC ± JJ selon taille NLPC ± LEC NLPC ± LEC
Surveiller ≤ 5 mm    
 
O (1) NLPC (1) LEC ± JJ (1) NLPC + LEC + NLPC
(1) URS souple (2) cœlioscopies (2) LEC + NLPC + LEC
  (2) chirurgie ouverte  
 
R Pas plus de 2 séances à 3 semaines d’intervalle Pas de LEC seule Si NLPC pas plus de 2 tunnels dans la même séance
Après PNA : délai de 3 semaines Si NLPC attendre en général 4 á 6 semaines avant LEC secondaire Coralliforme complexe : chirurgie ouverte
S : standard ; O : options ; R : remarques ; 1, 2, 3, … : hiérarchie du choix pour l’option ; T : tige calicielle ; C : calice ; s : supérieur ; m : moyen ; i : inférieur.
Les indications dépendent essentiellement de la taille du calcul rénal. Pour les calculs du rein inférieurs à 2cm, le traitement de première intention recommandé est la LEC . Pour les calculs du rein supérieurs à 2cm, le traitement de première intention recommandé est la chirurgie percutanée (NLPC) . L’urétéroscopie souple (URSS) est considérée comme étant en évaluation pour les calculs rénaux, mais sa place prépondérante s’affirme de plus en plus . La chirurgie ouverte a peu d’indications, moins de 1 % .

La lithotritie extracorporelle

Une UIV avant LEC d’un calcul du rein n’est pas indispensable pour un calcul simple ou si la TDM non injectée du bilan diagnostique du calcul est normal .
Le taux global de sans fragment (SF) à trois mois de la LEC pour calcul rénal est de 70–80 % [4,5].
Les résultats de la LEC dépendent de la localisation et de la taille du calcul.
Pour les calculs pyéliques, le taux de SF est de 70 %, 75 % pour les calculs inférieurs à 1cm et 60 % pour les calculs supérieurs à 1cm [4,5]. Le taux de SF pour la LEC des calculs caliciels inférieurs est de 60–80 % [4,5].
Pour les calculs rénaux inférieurs à 1cm, le taux de SF de la LEC est de 76 %, de 66 % pour les calculs 1–2cm et de 47 % pour les calculs supérieurs à 2cm [4,5]. Le quotient d’efficacité de la LEC pour les calculs rénaux inférieurs à 1cm est de 0,60, de 0,50 pour les calculs 1–2cm et de 0,30 pour les calculs supérieurs à 2cm . Pour les calculs volumineux complexes, le taux de SF est inférieur à 60 % au prix de séances multiples .
Le taux de SF de la LEC dépend aussi de la densité du calcul et de sa nature . Les résultats de la LEC des calculs de densité supérieure à 750–1000UH ou durs (oxalate de calcium monohydraté) sont de 30–60 % 5,7.
Le taux de récidive après LEC d’un calcul rénal est de 24 % à trois ans et de 33 % à cinq ans . Les facteurs prédictifs de récidive sont les calculs multiples et les antécédents de calcul .
À partir d’une étude randomisée, comparant la surveillance à la LEC pour les fragments résiduels, il a été recommandé de ne pas réaliser de LEC prophylactique sur les fragments résiduels . Mais une prise en charge médicale et un suivi annuel par radiographie simple et échographie sont recommandés pour les fragments résiduels inférieurs à 4mm asymptomatiques à CBU stérile [9–12]. Le risque de croissance ou de complication est de 20–60 % .
Les résultats de la LEC peuvent être optimisés par l’anesthésie, la sonde JJ préalable pour les calculs supérieurs à 2cm, l’expérience et la motivation de l’opérateur, les alpha-bloquants (tamsulozine), le repérage en temps réel durant la LEC, la fréquence de tir de 1Hz et l’utilisation de nomogrammes . La sonde JJ préalable n’a pas d’intérêt pour les calculs inférieurs à 1cm, sauf en cas de rein unique ou les sujets à risque .
Pour les calculs caliciels (surtout inférieurs), de petites tailles (jusqu’à 6–15mm) et asymptomatiques, la LEC a peu de bénéfice mais une surveillance est recommandée [1,9,14].

L’urétéroscopie souple

La place de l’URSS pour le traitement des calculs rénaux se précise. Elle est indiquée pour les calculs inférieurs à 2cm, pyéliques ou caliciels. Pour les calculs de moins de 1cm, le taux de SF est de 78 %, de 72 % pour les calculs 1–2cm et de 49 % pour les calculs supérieurs à 2cm . Le taux de deuxième traitement est de 27 % . Pour les calculs inférieurs à 1cm, l’URSS est indiquée en première intention en cas de contre-indication à la LEC (coagulation) ou d’échec de la LEC.

La chirurgie percutanée

La NLPC est indiquée en première intention pour les calculs rénaux supérieurs à 2cm [1,16,17].
Les malformations rénales ne sont pas des contre-indications à la NLPC mais nécessitent certains précautions (ponction échoguidée pour les reins en fer à cheval, ponction cœlio-assistée pour les reins ectopiques) .

Situations particulières

Certaines malformations rénales (rein en fer à cheval, rein pelvien) sont des indications d’URSS avec fragmentation laser en première intention avant d’envisager une NLPC .
Chez l’obèse, l’URSS est le traitement de première intention des calculs rénaux . La LEC chez l’obèse a de moins résultats du fait du repérage plus difficile et de la distance peau–calcul. Une distance peau–calcul supérieure à 10cm serait un facteur prédictif d’échec de la LEC chez l’obèse. La chirurgie ouverte ou la NLPC est indiquée dans les cas complexes .
Chez les patients ayant des troubles de la coagulation, malgré la correction des anomalies et des tests de coagulation apparemment normaux, le traitement des calculs a un risque élevé de complication . L’URSS est la technique la moins à risque de complication .
Les calculs volumineux sont des indications limites de la LEC . Cependant, dans certaines situations sélectionnées, la LEC peut être réalisée, rein en fer à cheval, rein unique, sujets à risque, pièce pyélique prédominante (>400mm2) [6,22,23]. Chez l’enfant, le traitement de première intention des calculs volumineux peut être la LEC . Le taux de SF est de 70–80 % sans morbidité majeure .
La chirurgie ouverte a peu d’indications. Dans certains cas sélectionnés, coralliformes très ramifiés, la néphrotomie anatrophique a de bons résultats (SF : 85 %) sans altération de la fonction rénale .
Pour la cystine, les progrès de l’endo-urologie ont permis une meilleure prise en charge et une préservation de la fonction rénale .
Dans tous les cas, une évaluation métabolique doit être systématique [1,27]. Un suivi radiologique est indispensable, par radiographie simple et échographie dans les cas simples, et TDM dans les cas complexes ou après NLPC [1,28]. Le rythme du suivi est annuel.
Les fragments résiduels de petit taille, asymptomatiques non infectés, ne nécessitent pas de traitement urologiques mais une prise en charge médicale.
Le suivi est systématique quel que soit le statut, SF ou pas.