Prise en charge des calculs des diverticules caliciels rénaux

04 décembre 2008

Mots clés : Calcul, Rein, Diverticule, Lithotritie, Urétéroscopie, Chirurgie percutanée
Auteurs : E. Lechevallier, C. Saussine, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 989-991

Les calculs diverticulaires rénaux asymptomatiques et non compliqués peuvent être surveillés. La lithotritie extracorporelle (LEC) peut être proposée pour les calculs de tous les diverticules, quels que soient leur localisation dans le rein. En cas d’échec de la LEC, le choix de la technique dépend de la localisation du diverticule. La chirurgie percutanée est proposée pour les calculs des diverticules inférieur et postérieur. La ponction doit être directe sur le diverticule. L’urétéroscopie souple est proposée pour les calculs des diverticules supérieurs et moyen, antérieur ou postérieur. La laparoscopie peut être proposée pour les calculs des diverticules antérieur moyen et inférieur, voire supérieur. Bien qu’il existe une cause anatomique évidente, les patients doivent avoir une évaluation métabolique et une prise en charge médicale systématiques.

Tous les calculs des diverticules caliciels rénaux ne doivent pas être traités. Les calculs diverticulaires asymptomatiques et non compliqués peuvent être surveillés.
En revanche, des calculs symptomatiques (douleur) ou compliqués (infection) doivent être traités.
La prise en charge des diverticules caliciels peuvent être la lithotritie extracorporelle (LEC), l’urétéroscopie (URS), la chirurgie percutanée (NLPC), la chirurgie ouverte ou laparoscopique.
Les indications de traitement dépendent des manifestations du calcul et de la localisation du diverticule.
Compte tenu de la complexité du traitement, les calculs asymptomatiques, non infectés et non évolutifs peuvent être surveillés [1–3].
Bien qu’il existe une cause anatomique évidente, les patients doivent avoir une évaluation métabolique et une prise en charge médicale systématiques.

Lithotritie extracorporelle

La LEC est le traitement de première intention des calculs diverticulaires [2–4]. Le taux de SF de la LEC est assez faible (21 %) mais 4 à 60 % des patients vont devenir asymptomatiques après la LEC, ce qui la fait proposer en première intention . Les patients peuvent devenir asymptomatiques même en cas de persistance de fragments . Le taux de récidive de calcul est de 8 % et des symptômes de 8 % .

Néphrolithotomie percutanée

La NLPC est la technique de traitement des diverticules caliciels la plus ancienne.
Les séries publiées sont anciennes et ont des effectifs faibles de 20 cas maximum [5–7].
La NLPC pour calcul diverticulaire peut être difficile, notamment pour les diverticules supérieurs. L’accès doit être direct dans le diverticule, ou en Y pour les diverticules supérieurs . Le collet peut être dilaté ou incisé. L’incision a un risque hémorragique significatif. La cavité du diverticule peut être traitée par fulguration . Cependant, certains auteurs ne traitent pas systématiquement la cavité diverticulaire .
Le taux de SF de la NLPC est de 83–95 % [3,5–7]. Le taux de complications (hémorragie, uropneumothorax) est élevé, 6–18 % [3,6]. Le taux de récidive est assez faible, 2–15 % . À trois mois, l’UIV peut apparaître normale dans près de 80 % des cas [5,7].

Urétéroscopie souple

L’urétéroscopie souple (URSS) est indiquée pour les calculs des diverticules caliciels moyen et supérieur. L’accès aux diverticules caliciels inférieurs ou ayant des tiges longues est difficile et peut être délétère pour l’urétéroscope. L’accès au diverticule par un collet étroit peut nécessiter une dilatation du collet plutôt que l’incision, compte tenu du risque hémorragique. Le collet diverticulaire peut être identifié par l’injection de bleu. Le calcul doit être fragmenté in situ au laser Holmium. Les fragments peuvent être chassés du diverticule par l’irrigation. Il n’est pas nécessaire de traiter la cavité diverticulaire.
Le taux de succès de l’URSS pour calcul diverticulaire est de 64 % . Le taux de SF est de 19 % . L’échec de repérage du collet peut être de 24 %. Les complications sont rares .

Rétropéritonéoscopie

En rétropéritonéoscopie, le repérage visuel du diverticule (cicatrice, dépression corticale) peut être aidé par l’échographie laparoscopique . L’incision est une néphrotomie directe du diverticule à travers la partie fine de cortex. Le diverticule peut être excisé et le collet suturé . L’abord rétropéritonéal est indiqué pour les diverticules postérieurs. Pour les diverticules antérieurs, il vaut mieux un abord transpéritonéal.
Il peut aussi être réalisé une néphrectomie polaire ou totale.

Indications selon la localisation du diverticule

La LEC peut être proposée pour les calculs de tous les diverticules, quels que soient leur localisation dans le rein.
En cas d’échec de la LEC, le choix de la technique dépend de la localisation du diverticule .
La NLPC est proposée pour les calculs des diverticules inférieur et postérieur. La ponction doit être directe sur le diverticule .
L’URSS est proposée pour les calculs des diverticules supérieur et moyen, antérieur ou postérieur .
La laparoscopie peut être proposée pour les calculs des diverticules antérieur moyen et inférieur, voire supérieur .

Prise en charge métabolique

Une prise en charge métabolique lithiasique doit être systématique car les anomalies métaboliques associées sont fréquentes : hypercalciurie, urines supersaturées en oxalate de calcium, hyperoxalurie, hyperuricosurie [11,12].
En revanche, les calculs diverticulaires n’ont pas de composition particulière et sont majoritairement des calculs oxalocalciques ou mixtes, oxalocalciques et phosphate de calcium [11,12].