Prise en charge des calculs de l'uretère proximal

04 décembre 2008

Mots clés : Calcul, Uretère, Suivi, Lithotritie, Urétéroscopie, Chirurgie
Auteurs : E. Lechevallier, O. Taxer, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 977-980

Les calculs inférieurs à 4–6mm de l’uretère proximal doivent être pris en charge initialement par une surveillance. La lithotritie extracorporelle (LEC) doit être en principe le traitement urologique de première intention des calculs proximaux, surtout pour les calculs proximaux inférieurs à 1cm. Pour les calculs proximaux supérieurs à 1cm, les résultats de l’urétéroscopie (URS) sont meilleurs que ceux de la LEC et l’URS peut être une alternative à la LEC en première intention. En cas d’échec de la LEC, l’URS peut être proposée. L’URS première peut se discuter en cas d’obstruction sévère non infectée. L’URS lombaire doit être prudente car le taux de complications sévères est supérieur qu’à l’étage distal. La chirurgie a des indications exceptionnelles. Un bilan métabolique et un suivi doivent être systématiques avec une imagerie à trois mois.

Avec la surveillance, la lithotritie est le traitement le plus fréquent des calculs de l’uretère proximal () .
Tableau 1 : Indications thérapeutiques des calculs urétéraux, d’après le comité lithiase de l’Association française d’urologie.
Hors nature du calcul Calcul lombaire Calcul iliaque Calcul pelvien
S LEC in situ LEC in situ LEC
  Surveiller ≤6 mm URS ± souple URS (surtout si >10 mm
    Surveiller ≤6 mm  
 
O 1) JJ + LEC différée 1) JJ + LEC différée 1) JJ + LEC différée
  1) URS ± souple 2) Flush + LEC 2) JJ puis URS
  2) NLPC antégrade 3) chirurgie/cœlioscopie  
  3) chirurgie/cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie 3) NLPC ± URS antégrade  
 
R LEC possible dès le lendemain LEC possible dès le lendemain LEC possible dès le lendemain
  LEC urgence si colique néphrétique JJ préalable si URS difficile Si URS simple : drainage non obligatoire
    LEC urgence si colique néphrétique LEC urgence si colique néphrétique
S : standard ; O : options ; R : remarques ; 1, 2, 3 : hiérarchie du choix pour l’option.

Surveillance

Un calcul de petite taille non compliqué peut être surveillé. Pour le comité lithiase de l’Association française d’urologie, la taille limite est 6mm, pour certains auteurs elle est de 5mm, voire 4mm [1–3].
L’élimination est parfois longue, parfois jusqu’à 40jours. Les calculs urétéraux droits auraient une élimination spontanée plus fréquente .
La surveillance n’est pas recommandée pour les calculs symptomatiques, infectés, chez les sujets à risque ou ayant un rein unique .
Un calcul qui n’a pas migré en 30–40jours a peu de chance d’être éliminé spontanément.
Il n’y a pas de recommandation pour suivre l’élimination du calcul. Le type de traitement d’examen (CBU, radiographie simple, TDM) et le rythme dépendent des situations cliniques. Les AINS ne doivent pas être prescrits au long cours mais seulement à la demande, en cas de douleur.

Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie

La lithotritie extracorporelle (LEC) et l’urétéroscopie (URS) ont une efficacité équivalente pour le traitement des calculs de l’uretère proximal . Dans une étude appariée de calculs simples de l’uretère proximal, les taux de sans fragment (SF) n’étaient pas différents, 82 % pour l’URS et 89 % pour la LEC. Les taux de retraitements n’étaient pas différents, de 11 % pour l’URS et 26 % pour la LEC .
Dans une étude prospective randomisée, il a été rapporté que les quotients d’efficacité de la LEC (0,61) et de l’URS (0,63) étaient équivalents . Pour les calculs supérieurs à 1,5cm avec hydronéphrose, le quotient d’efficacité de l’URS était significativement meilleur . En revanche, l’index coût/efficacité, la douleur, la durée d’hospitalisation étaient plus importants pour l’URS que pour la LEC .
Dans une autre étude prospective basée pour le choix du patient, il a été rapporté que l’URS avait un résultat plus rapide que la LEC . Les taux de SF à trois semaines et trois mois étaient pour la LEC de 58 et 88 %, et de 78 et 89 % pour l’URS . En revanche, il n’y a pas eu de différence de consommation d’antalgiques. Mais l’URS a été responsable de plus d’hématurie, de douleur et de signes irritatifs. Dans cette étude, bien que l’URS ait eu des résultats plus rapides, les patients préféraient la LEC car elle était perçue comme plus confortable .
Dans une étude économique, il a été rapporté que l’URS était moins chère que la LEC pour le traitement des calculs de l’uretère proximal .
Dans une étude rétrospective, il a été confirmé que le taux de SF était obtenu plus rapidement avec l’URS (délai de SF de la LEC : 25jours ; délai de SF pour l’URS : huit jours) . En revanche, le coût de la LEC (15000USD) était significativement plus élevé que celui de l’URS (9000USD) .
Dans la méta-analyse de Nabi et al. de la Cochrane Database, reprenant six études randomisées, le taux de SF de la LEC était légèrement plus faible (RR : 0,84), le taux de retraitement était équivalent, le taux de complication était plus faible pour la LEC (RR : 0,48), et la durée d’hospitalisation de la LEC était plus courte (−2,1jours) . La conclusion de cette méta-analyse était que l’URS était plus efficace que la LEC mais plus agressive avec une durée d’hospitalisation plus longue .
Dans l’article de revue de Kijvakai et al., reprenant 33 articles, le taux de SF global de la LEC (86 %) était équivalent à celui de l’URS (90 %) . Mais pour les calculs supérieurs à 1cm, le taux de SF de la LEC (67 %) était moins bon que celui de l’URS (73 %). La conclusion de cet article de revue était que pour les calculs inférieurs à 1cm : « la LEC peut être considérée comme une alternative raisonnable » et pour les calculs supérieurs à 1cm « l’URS a les meilleurs résultats. L’URS est recommandée en cas de CI à la LEC » .
Au total, la LEC et l’URS ont des efficacités peu différentes. L’URS permet d’obtenir un taux de SF dans un délai plus rapide mais est plus agressive. La LEC est perçue comme plus confortable et est préférée par les patients. En revanche, le rapport coût/efficacité de l’URS est meilleur que celui de la LEC.
Pour les calculs supérieurs à 1,5cm avec hydronéphrose, l’URS est plus efficace.
Le choix LEC ou URS pour les calculs de l’uretère proximal dépend des situations cliniques.

Lithotrities extracorporelles particulières

La technique de refoulement rétrograde du calcul dans le rein (flush) suivi de LEC (push and smash) ne doit plus être une technique systématique ou volontaire. La plupart des calculs de l’uretère proximal sont traités in situ. Les risques de la manipulation rétrograde d’un calcul lombaire sont les plaies urétérales, les fausses routes, l’inconfort de la sonde JJ, notamment en cas de calcul ancien, impacté ou volumineux. Cette technique est une technique ancienne non validée, non recommandée .
Cependant, un calcul ou un fragment urétéral peut être refoulé involontairement dans le rein au décours d’une URS. Si l’on ne dispose pas d’un urétéroscope souple, la solution peut être de mettre une sonde JJ, puis de réaliser une LEC.
La mise en place d’une sonde avant LEC in situ d’un calcul urétéral ne permet pas d’avoir de meilleurs résultats que la LEC in situ . Une sonde JJ préalable peut être indiquée pour les calculs volumineux, infectés, impactés ou en cas de rein unique . Cependant, compte tenu de l’absence de données précises dans la littérature, cette technique ne peut être recommandée .
Pour les calculs urétéraux, les résultats de la LEC dépendent du calcul (taille, nature, densité), du lithotriteur (énergie, tache focale, repérage), de la séance de lithotritie (nombre d’ondes, fréquence), de l’anatomie de la voie excrétrice, de l’impaction et de l’ancienneté du calcul [13,14].
Pour les calculs de l’uretère proximal, la LEC peut être proposée en urgence. Le délai de la LEC en urgence varie, selon les études, de six à 24heures après la colique néphrétique. Les conclusions des séries sont controversées et les taux de SF sont de 77–83 %, non différents des taux de SF de la LEC réalisée à distance de la crise [14,15]. Les délais de SF semblent légèrement inférieurs [14,15]. En revanche, les résultats de la LEC en urgence seraient meilleurs que la surveillance pour les calculs inférieurs à 5mm .
L’impaction d’un calcul de l’uretère proximal ne modifie pas le taux de SF de la LEC (80 %) mais augment le risque de retraitement et allonge le délai d’obtention de SF (21jours) . Cependant, même en cas d’impaction, la LEC peut être proposée en première intention pour les calculs proximaux .
La LEC est donc, dans la plupart des cas, le traitement de première intention des calculs de l’uretère proximal .

Urétéroscopie

Le taux de SF de l’URS pour calcul proximal est de 80–90 % [18–20]. Le taux de SF pour les calculs proximaux inférieurs à 1cm est de 80 % et de 74 % pour les calculs proximaux supérieurs à 1cm . Le taux de SF pour les calculs non impactés est de 86 % et de 67 % pour les calculs proximaux non impactés . La dilatation d’amont n’a pas d’impact sur les résultats . Le taux de traitement complémentaire (LEC, deuxième URS) est de 14–20 %, supérieur au retraitement pour calcul distal [19,20]. Le taux de complications mineures est de 2–7 % [19,21,22]. Les complications de l’URS pour calcul proximal sont plus fréquentes que pour les calculs distaux .
L’URS lombaire a des complications et un taux de retraitement plus importants, avec moins de bons résultats que l’URS distale .
À l’étage lombaire, l’URS souple-laser va remplacer l’URS rigide, ou semi-rigide, surtout chez l’homme et le sujet obèse [21–23]. L’URS souple est moins agressive pour l’uretère et pour le matériel.
L’URS peut être proposée en urgence pour les calculs proximaux mais de façon prudente et exceptionnelle . Les résultats sont moins bons et les complications sont plus fréquentes pour l’URS lombaire en urgence que pour l’URS distale en urgence . L’URS lombaire en urgence doit être prudente et le drainage urétéral doit être systématique.
Pour les calculs proximaux, l’URS peut être réalisée par voie antégrade, surtout si une néphrostomie est déjà en place. Les indications sont les calculs impactés, supérieurs à 1,5cm ou denses, les échecs de LEC, les dérivations urinaires . Il faut disposer d’un endoscope souple (cystoscope ou urétéroscope) et d’un laser Holmium. Le taux de SF en une séance peut être de 98 % .
La LEC doit être en principe le traitement de première intention des calculs proximaux, surtout pour les calculs proximaux inférieurs à 1cm [1,3,10,18,26].
Pour les calculs proximaux supérieurs à 1cm, les résultats de l’URS sont meilleurs que ceux de la LEC et l’URS peut être une alternative à la LEC en première intention [3,10]. En cas d’échec de la LEC, l’URS peut être proposée [18,26]. L’URS première peut se discuter en cas d’obstruction sévère non infectée . L’URS lombaire doit être prudente car le taux de complications sévères est supérieur à celle de l’étage distal.

La chirurgie ouverte

Ses indications sont exceptionnelles. Elle peut être indiquée en rattrapage des autres techniques ou en cas de complications .
Elle peut aussi être indiquée pour les calculs supérieurs à 3cm chez l’enfant si le matériel d’endoscopie n’est pas adapté .
Elle peut être réalisée par mini-urétérotomie ou par laparoscopie [28,29].
Les taux de SF sont de 94–99 % [28,29].
C’est la technique qui a la plus de morbidité (fistule, sténose, infection).

Suivi

Quel que soit le mode de traitement et le statut (SF, fragments résiduels), le suivi doit être systématique . Le suivi doit diagnostiquer une complication du traitement, une croissance des fragments résiduels ou une récidive . Une imagerie à trois mois est recommandée .
Les calculs asymptomatiques ne doivent pas être systématiquement traités .
La migration des fragments résiduels peut être facilitée par les alpha-bloquants .