Prise en charge de l’ascite chyleuse postopératoire

25 décembre 2019

Auteurs : F. Michel, E. Lechevallier, R. Boissier
Référence : Progrès FMC, 2019, 4, 29, F95

L’ascite chyleuse postopératoire est une complication rare des chirurgies rétropéritonéales. Son diagnostic est clinique, confirmé par un liquide de drainage ou une ponction montrant un liquide d’aspect laiteux riche en triglycérides. Elle peut évoluer vers des complications nutritionnelles ou infectieuses sérieuses. Il n’existe pas de consensus sur la stratégie de prise en charge. Les traitements habituels sont un régime sans graisse associé à des triglycérides à chaînes moyennes, voire une hyperalimentation parentérale exclusive avec ou sans traitement par somatostatine. Une reprise chirurgicale ou une dérivation péritonéo-veineuse sont proposées en cas d’échec. Le traitement doit être adapté à chaque patient en fonction de la gravité de la pathologie et de son état clinique.




 




Introduction


L'ascite chyleuse est une accumulation de chyle dans la cavité péritonéale causée par une pathologie du système lymphatique abdominal ou rétropéritonéal. Il s'agit d'une complication rare des chirurgies rétropéritonéales due à une lésion des troncs lymphatiques abdominaux ou rétropéritonéaux.


Physiopathologie


Ce système comprend les troncs lymphatiques lombaires ascendants, formé par la convergence des vaisseaux lymphatiques iliaques communs (membres inférieurs, organes génitaux externes et organes du bassin). À gauche, leur trajet est para-aortique gauche et à droite, inter-aortico-cave, ou ils sont rejoints par les lymphatiques provenant des uretères, des reins et des gonades.


Ils convergent ensuite entre eux et avec le tronc intestinal et hépatique pour former la cisterna chyli, à la hauteur des corps vertébraux L1-L2. La portion supérieure de la cisterna chyli est le début du canal thoracique. Celui-ci traverse ensuite l'hiatus aortique dans le médiastin postérieur droit où il bifurque pour se jeter dans la jonction entre la veine sous-clavière et la veine jugulaire interne gauche. L'ascite chyleuse est liée à une lésion de ces vaisseaux lymphatiques.


L'incidence de l'ascite chyleuse postopératoire est de 1 à 17 % dont 0,6 % de cas sévères réfractaires toutes chirurgies confondues [1, 2]. En urologie, elle complique 1,2 à 21 % des lymphadénectomies rétropéritonéales pour cancer du testicule [3] et 3,8 à 5,1 % des néphrectomies [2] et en particulier des néphrectomies gauches (7,3 %) [1].


Cliniquement, elle se présente comme une prise de poids et une distension abdominale ou l'apparition d'un écoulement de liquide chyleux par les drains d'un volume supérieur à 200mL/24h [2].


Le patient peut avoir un inconfort abdominal ou une dyspnée en lien avec une restriction de la mobilité diaphragmatique par l'ascite avec augmentation du périmètre abdominal ou encore l'accumulation d'un chylothorax concomitant. Le patient peut avoir d'autres symptômes tels que nausées, vomissements, anorexie et dénutrition. Rarement elle peut se manifester par un écoulement prolongé de liquide chyleux par une plaie [3].


Le diagnostic est évoqué par une tomodensitométrie ou une échographie abdominale. L'examen de première intention est la ponction d'ascite qui permet une analyse macroscopique du liquide qui est d'aspect chyleux.


L'ascite chyleuse est définie par un dosage de triglycérides dans le liquide d'ascite supérieur à 110mg/dL. Classiquement ce dosage est 2 à 8 fois plus important que celui du plasma [2, 3].


Complications


La dénutrition est une des principales complications.


Une atteinte immunologique peut survenir lors d'une ascite chyleuse en lien avec la perte de lymphe riche en lymphocytes. Elle se manifeste habituellement par l'apparition d'une lymphopénie. Il existe une perte progressive de maturité des lymphocytes qui peut simuler un lymphome. Ce catabolisme immunologique associé à l'importante perte de protéines résultent en une hypogammaglobulinémie et une susceptibilité accrue aux infections [3]. Il existe aussi un risque de surinfection du liquide d'ascite.


Facteurs de risque et prévention


L'analyse de la littérature des facteurs de risque d'ascite chyleuse toutes chirurgies confondues a rapporté comme facteurs prédictifs des facteurs non modifiables : l'âge, le sexe féminin, l'expérience du chirurgien, l'existence d'ascite préopératoire. Il existe aussi des facteurs modifiables : l'hypoalbuminémie, la chimiothérapie préopératoire, un envahissement rétropéritonéal tumoral, la manipulation de la région para-aortique, une résection vasculaire concommitante, un saignement peropératoire majeur et l'étendue du curage ganglionnaire [2].


Pour prévenir l'ascite chyleuse en peropératoire, une lymphostase soigneuse doit être effectuée : les vaisseaux lymphatiques doivent être identifiés et disséqués, et liés par des clips, des ligatures ou coagulations, au fur et à mesure du déroulement de l'intervention. Si une extravasation lymphatique survient durant la chirurgie, il est important de contrôler immédiatement la source de la fuite. Avec une dissection méticuleuse et un contrôle systématique des principaux lymphatiques au pourtour de l'aorte abdominale proximale, plusieurs complications chyleuses peuvent être évitées [3].


Examens paracliniques


La lymphographie bi-pédieuse est une technique d'évaluation des ascites chyleuses et autres pathologies du système lymphatique. Pour les ascites chyleuses postopératoires, elle permet de documenter les fistules lympho-péritonéales en cas de doute clinique et de localiser la lésion. Elle est peu utilisée compte tenu du risque de nécrose tissulaire, de réaction allergique et de lymphÅ“dème, ainsi que sa difficulté de réalisation (cathétérisation des lymphatiques du pied) et sa mauvaise tolérance [3]. Elle peut permettre de réaliser un traitement concomitant par embolisation avec un taux de réussite de 70 % [2].


La lymphoscintigraphie est une technique plus physiologique et moins invasive. Elle est réalisée avec du soufre colloïdal ou dextran marqué au Tc99m dans les espaces interdigitaux.


La TDM abdomino-pelvienne est peu spécifique pour le diagnostic étiologique.


Traitement conservateur


L'objectif du traitement conservateur est de diminuer le débit de chyle dans les canaux lymphatiques ainsi que la production de chyle et de remplacer la perte nutritionnelle [1].


La première étape de ce traitement est la ponction d'ascite à visée diagnostique et thérapeutique (évacuatrice) qui est effectuée tôt dans la prise en charge.


Il est recommandé de proposer en première intention un régime riche en protéines, pauvre en graisse associé à des triglycérides à chaîne moyenne. Ceux-ci sont absorbés directement par le système veineux porte, sans augmenter le flux et la fuite lymphatiques.


Ce traitement, qu'il soit seul ou en association (diurétiques, ponctions évacuatrices, alimentation parentérale), peut être efficace pour des cas mineurs à modérés d'ascite chyleuse avec un taux de succès allant jusqu'à 75 %.


Une hyperalimentation parentérale exclusive peut être aussi mise en place.


Ses objectifs sont à la fois la diminution du flux lymphatique par la mise à jeun du malade et la compensation de la perte nutritive liée à l'ascite chyleuse.


Après 2 à 6 semaines de traitement par hyperalimentation parentérale exclusive, le taux de résolution se situe entre 40 à 100 %.


Devant le meilleur taux de résolution par hyperalimentation parentérale exclusive par rapport au régime pauvre en graisses, l'alimentation parentérale doit être proposée en 1re intention dans les cas d'ascite majeure ou d'écoulement par le drain supérieur à 200mL/j. Le régime pauvre en graisses doit être réservé aux ascites modérées ou si l'alimentation parentérale est contre-indiquée [2].


La somatostatine peut être utilisée pour réduire l'absorption intestinale de graisses, la concentration en triglycérides dans le canal thoracique et le débit lymphatique. Elle réduit les sécrétions gastriques, pancréatiques et intestinales ainsi que le débit sanguin splanchnique. Elle peut être commencée à une dose de 100μg par voie sous-cutanée trois fois par jour avec augmentation progressive de posologie voire relais par voie intraveineuse avec une dose maximale de 12mg/j [4]. Le taux de résolution de l'ascite chyleuse avec un traitement par somatostatine associé à une nutrition parentérale exclusive ou un régime pauvre en graisses est de 22 à 100 % [2].


Traitement chirurgical


Il est à envisager en 2e intention, en cas d'échec du traitement conservateur.


La reprise chirurgicale pour lymphostase est la première option à envisager.


Elle consiste en une intervention par voie ouverte ou laparoscopique afin de rechercher la zone d'écoulement chyleux et de ligaturer le vaisseau si possible identifié par lymphographie bi-pédieuse ou lymphoscintigraphie.


Devant la difficulté de retrouver la fistule lymphatique, certains auteurs proposent de stimuler la production de chyle par l'ingestion d'aliments riches en graisses (lait, crème) quelques heures avant l'intervention [5].


La colle de fibrine est une modalité adjuvante efficace pour occlure rapidement et de façon permanente les lymphatiques endommagés [3].


La dérivation péritonéo-veineuse est une alternative pour les patients pour lesquels une intervention chirurgicale ne peut être envisagée. C'est une méthode palliative après échec des traitements de première ligne [1, 3].


Elle consiste à positionner un cathéter entre le péritoine libre et la veine jugulaire interne ou sous-clavière avec un trajet sous-cutané. Les cathéters utilisés comportent préférentiellement une pompe manuelle pour l'expulsion de l'ascite dans le cathéter afin d'avoir un taux de perméabilité supérieure [3].


Conclusion


L'ascite chyleuse postopératoire est une complication rare des chirurgies rétropéritonéales liée à une plaie lymphatique. Sa prise en charge est multimodale, dans un premier temps conservatrice avec un régime sans graisses associé à des triglycérides à chaîne moyenne pour les ascites de faible volume, et une hyperalimentation parentérale exclusive pour les ascites de volume important (>2L/j). Un traitement par somatostatine améliore le taux de réussite du traitement conservateur. En cas d'échec de ces traitements, on peut proposer pour les patients éligibles une reprise chirurgicale pour lymphostase. En cas de contre-indication, la dérivation péritonéo-veineuse est une alternative palliative.

Points essentiels à retenir


Les complications sévères sont la dénutrition et le risque infectieux.
La ponction d'ascite permet le diagnostic clinique et paraclinique.
Le traitement conservateur consiste en un régime sans graisses associé à des triglycérides à chaîne moyenne ou une hyperalimentation parentérale exclusive.
Un traitement par somatostatine peut être associé.
En cas d'échec du traitement conservateur, une reprise chirurgicale peut être proposée pour lymphostase.
La dérivation ventriculo-péritonéale est une alternative palliative pour les patients inéligibles à une chirurgie.



Source de financement


Aucune.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., et al. Chylous ascites as a complication of laparoscopic nephrectomy J Urol 2010 ;  184 (2) : 570-574 [cross-ref]
Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Treatment options for chylous ascites after major abdominal surgery: a systematic review Am J Surg 2016 ;  211 (1) : 206-213 [inter-ref]
Caumartin Y., Dujardin T. L'ascite chyleuse postopératoire en urologie Prog Urol 2005 ;  15 (6) : 1046-1055
Leibovitch I., Mor Y., Golomb J., et al. Chylous ascites after radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy. Successful conservative management with somatostatin analogue Eur Urol 2002 ;  41 (2) : 220-222 [cross-ref]
Aerts J., Matas A., Sutherland D., et al. Chylous ascites requiring surgical intervention after donor nephrectomy: case series and single center experience Am J Transplant 2010 ;  10 (1) : 124-128 [cross-ref]






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