Prise en charge de la colique néphrétique chez la femme enceinte : à propos de 48 cas

25 janvier 2008

Auteurs : G. Guichard, C. Fromajoux, D. Cellarier, P.-Y. Loock, E. Chabannes, S. Bernardini, R. Maillet, H. Bittard, F. Kleinclauss
Référence : Prog Urol, 2008, 1, 18, 29-34




 




Introduction


La lithiase urinaire est une pathologie fréquente touchant 2 à 3 % de la population générale. Son incidence chez la femme enceinte varie de 0,026 à 0,5 % selon les études [1, 2, 3, 4]. Cette incidence est semblable à l’incidence des lithiases urinaires chez les femmes non enceintes en âge de procréer [3].

La survenue d’une colique néphrétique pendant la grossesse est un véritable « challenge » diagnostique et thérapeutique pour le praticien qu’il soit gynécologue, obstétricien, urologue ou radiologue [2, 5]. En effet, la symptomatologie parfois atypique et l’impossibilité de réaliser une partie des examens radiologiques classiques peuvent retarder le diagnostic. De même, la présence du fœtus peut contre-indiquer l’utilisation de certaines molécules habituellement utilisées dans le traitement de la colique néphrétique, et faire discuter certains traitements chirurgicaux au profit d’une attitude plus attentiste. Enfin, la colique néphrétique peut avoir des répercussions majeures sur le déroulement de la grossesse avec des risques d’avortement spontané et d’accouchement prématuré en fonction du terme de la grossesse [2].

Le but de notre étude a été d’évaluer de façon rétrospective la prise en charge des coliques néphrétiques chez la femme enceinte au sein de notre institution, d’analyser les circonstances ayant aboutit à un traitement chirurgical, d’analyser les complications des traitements chirurgicaux et les complications fœtales et de réaliser une revue de la littérature des différentes possibilités de prise en charge diagnostique et thérapeutique.


Patients et méthodes


Nous avons réalisé une étude rétrospective des dossiers de toutes les patientes enceintes ayant été hospitalisées dans le service de gynécologie obstétrique ou dans le service d’urologie du CHU de Besançon avec le diagnostic de coliques néphrétiques entre janvier 1999 et décembre 2003.

Au total, 43 patientes enceintes ont présenté une crise douloureuse évoquant une colique néphrétique pendant la durée de l’étude. Les patientes ayant présenté des douleurs rapportées à une autre origine que rénale ont été exclues de l’étude.

Dans tous les cas, les patientes ont bénéficié d’un examen clinique avec bandelette urinaire, d’une échographie de l’appareil urinaire et d’un bilan sanguin comportant au moins une numération globulaire (NG), un dosage de la créatinine et de la protéine C réactive (CRP) et une cytobactériologie des urines (CBU). Dans certains cas particuliers d’autres examens biologiques ont pu être réalisés (hémoculture, par exemple).

L’ensemble des données cliniques (âge, âge de la grossesse, antécédents, symptomatologie), biologiques (examen cytobactériologique des urines, protéine C réactive, créatinine sérique, bandelette urinaire) et radiologiques a été collecté et analysé.

Les modalités de diagnostic (biologique et radiologique) et la stratégie thérapeutique (médicale et chirurgicale) ont également été analysées.

L’évolution tant sur le plan de la grossesse que sur le plan de la pathologie lithiasique a été rapportée.


Résultats


Les dossiers de 43 patientes ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patientes au moment du diagnostic de colique néphrétique était de 27,3 ans avec des extrêmes de 19 à 37 ans. Onze patientes (25,6 %) ont présenté au moins un antécédent de colique néphrétique avant la grossesse.

Les données concernant la grossesse (nombre de grossesse, âge de la grossesse…) sont rapportées dans le Tableau 1.

Dans tous les cas, les patientes ont présenté une douleur lombaire irradiant vers la fosse iliaque évoquant une colique néphrétique. Dans notre série, le côté prédominant était le côté gauche dans 65,1 % (28/43) des cas (Tableau 2). La bandelette urinaire réalisée de façon systématique a retrouvé une hématurie microscopique dans 53,4 % des cas (23/43) et une leucocyturie dans 37,2 % des cas (16/43).

Un bilan paraclinique, comportant les suivants :

une numération globulaire ;
un dosage de la créatinine et de la CRP ;
une cytobactériologie des urines ;
échographie de l’appareil urinaire, a été réalisé chez toutes les patientes.

Treize patientes présentaient un dosage de la CRP augmenté (>6mg/l) et 23 une hyperleucocytose (>10 000 globules blancs/ml) au moment du diagnostic.

Cinq patientes (11,6 %) présentaient au moment de la prise en charge un syndrome septique associant une hyperthermie, une hyperleucocytose et une CRP augmentée.

Toutes les patientes ont bénéficié d’une échographie de l’appareil urinaire. Celle-ci a retrouvé une dilatation des cavités pyélocalicielles dans 88,4 % (38/48) des cas avec une prédominance du côté gauche (65,1 % des cas, 28/48) (Tableau 2). La persistance des jets urétéraux, visualisée en échographie-doppler, ainsi que la mesure de l’index de résistance n’ont malheureusement pas pu être réalisées systématiquement. Un obstacle de nature lithiasique a été retrouvé chez seulement dix patientes (4,3 % des cas).

La taille médiane des calculs diagnostiqués était de 5mm [4–23mm]. Trois calculs étaient localisés au niveau du pyélon, trois au niveau des calices moyens (deux) et inférieurs (un) et quatre au niveau de l’uretère pelvien. Aucun autre examen radiologique n’a été réalisé dans notre série.

La prise en charge médicale et urologique des patientes est présentée sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Algorithme de prise en charge des coliques néphrétiques chez les patientes enceintes dans notre établissement et résultats.




Toutes les patientes, à l’exception de celles présentant un syndrome septique, ont bénéficié en première intention d’un traitement antalgique associant du paracétamol ainsi qu’un anti-spasmodique (phloroglucinol ou tiénomium méthylsulfate). Ce protocole, classique dans la prise en charge de la colique néphrétique, a permis une sédation des douleurs dans 84 % des cas (36/43). Les sept patientes (11,6 %) présentant une douleur résistante au traitement standard en absence de syndrome infectieux, ont reçu secondairement une corticothérapie intraveineuse à base de méthylprednisolone à la dose de 0,5mg/kg pendant 24 à 48heures. Ce traitement a permis une sédation complète des douleurs et a permis de surseoir au traitement chirurgical dans cinq cas (Tableau 2).

Deux patientes ont évacué spontanément un calcul au décours du traitement médical. Un seul des calculs a pu être analysé par spectrophotométrie infrarouge qui a retrouvé une nature oxalocalcique.

Un traitement chirurgical comportant la dérivation des urines a été nécessaire chez six patientes de notre série. L’âge de la gestation au moment du geste opératoire était de 21,5 SA [6–31]. Dans deux cas l’indication du traitement chirurgical était la présence de douleurs résistante au traitement médical et dans quatre cas l’indication était un syndrome septique majeur avec une hyperthermie, une augmentation de la CRP et une hyperleucocytose associées à une dilatation importante des cavités pyélocalicielles. Dans quatre cas, un calcul avait été retrouvé par l’échographie. Nous avons, dans tous les cas, réalisé la mise en place sous anesthésie générale d’une endoprothèse urétérale type double J par voie rétrograde. Nous avons limité l’irradiation du fœtus au maximum en limitant l’utilisation de la fluoroscopie (généralement un seul cliché, à bas voltage, centré sur le rein en fin d’intervention pour contrôler le bon positionnement de l’extrémité proximale de l’endoprothèse) et en protégeant le fœtus par un tablier de plomb. Pour limiter le risque d’incrustation lithiasique nous avons systématiquement utilisé des endoprothèses en silicone. Aucune complication postopératoire ni obstétricale n’a été rapportée après le traitement chirurgical.

Compte tenu des risques d’infections urinaires et d’incrustation lithiasiques chez les femmes enceintes portant des endoprothèses type double J, une surveillance particulièrement étroite de ces patientes a été réalisée. Cette surveillance a comporté la réalisation systématique de cytobactériologie des urines (deux fois par mois) et une recherche échographique d’incrustation lithiasique de la sonde double J tous les mois. Des règles hygiénodiététiques, concernant notamment les apports hydriques, sont données aux patientes. En cas d’infection urinaire biologiquement prouvée, un traitement antibiotique adapté a été mis en place. Aucune des patientes régulièrement suivies (5/6) par échographie n’a présentée d’incrustation lithiasique. Une seule patiente a présenté une volumineuse formation lithiasique à l’extrémité proximale et distale de l’endoprothèse urétérale traitée à distance par néphrolithotomie percutanée (NLPC) et urétéroscopie. Il s’agissait d’une patiente non compliante n’ayant pas réalisé le suivi régulier et ayant refusé les changements de sonde que nous lui avons proposé compte tenu des signes échographiques d’incrustation.

Alors que la colique néphrétique est classiquement pourvoyeuse de menace d’accouchement prématuré ou d’avortement, nous n’avons, dans notre série, que peu de complication d’ordre obstétrical. L’ensemble des grossesses a été mené à bien et a aboutit à un accouchement. Nous avons observé chez seulement deux patientes (4,6 %) des modifications du rythme cardiaque fœtal témoignant d’une souffrance du fœtus. Un déclenchement a donc été réalisé. Les deux accouchements, à terme, se sont déroulés sans complications. Aucune complication obstétricale liée à la présence d’endoprothèse urétérale n’a été observée.

Deux patientes ont nécessité une prise en charge chirurgicale d’un calcul après accouchement. Il s’agissait de deux patientes chez qui avait été découvert par échographie un calcul de 23mm au niveau du pyélon et un calcul de 10mm de l’uretère pelvien. Ces patientes ont bénéficié respectivement, d’une NLPC et d’une urétéroscopie dans les quatre à six semaines suivant l’accouchement.

Malgré une convocation systématique, seules dix patientes ont consulté en post-partum. Parmi ces patientes, on retrouve toutes les patientes opérées durant la grossesse et les deux patientes opérées en post-partum. Six patientes, chez qui il a été découvert échographiquement un calcul, n’ont jamais reconsulté après l’accouchement, laissant supposer une évacuation spontané du calcul et une absence de récidive douloureuse.


Discussion


La colique néphrétique chez la femme enceinte pose à la fois des problèmes diagnostiques et thérapeutiques du fait des modifications anatomiques et physiologiques de la voie excrétrice liée à la grossesse [1, 6, 7, 8], de la contre-indication à l’utilisation des examens d’imagerie par rayons X pour protéger le fœtus et de la contre-indication de certains traitements habituellement utilisés dans le traitement [2, 5].

L’incidence des coliques néphrétiques chez la femme enceinte était dans notre étude de 0,04 % (43 coliques néphrétiques pour 10 398 accouchement durant la durée de l’étude), comparable à l’incidence de 0,026 à 0,5 % rapportée dans la littérature [1, 2, 3, 4]. Le diagnostic de colique néphrétique reste en priorité clinique mais il doit prendre en compte les modifications liées à la grossesse. En effet, les douleurs abdominales et les signes urinaires irritatifs sont fréquents chez la femme enceinte. Le diagnostic de lithiase urinaire peut être problématique du fait de la modification des repères anatomiques par l’utérus gravide et de l’existence au cours du premier trimestre d’une dilatation physiologique des cavités pyélocalicielles s’accentuant avec l’âge gestationnel et pouvant être responsable de véritable colique néphrétique alithiasique [7, 9]. Il est donc très difficile chez la femme enceinte de faire la distinction entre une colique néphrétique lithiasique et une colique néphrétique secondaire à une majoration de la dilatation physiologique.

La formation de calculs au cours de la grossesse se fait le plus souvent après la vingtième semaine de grossesse lorsque la dilatation urétérale est le plus marquée. Ceux-ci sont formés essentiellement de struvite et de calcium du fait d’une hypercalciurie deux fois supérieure à celle de la femme non enceinte [10]. Cette hypercalciurie est secondaire à une augmentation du taux circulant de 1,25 dihydroxyvitamine D d’origine placentaire responsable d’une hyperabsorption digestive calcique.

L’intérêt de la bandelette urinaire et de la recherche d’une hématurie macroscopique est controversée [11, 12]. Dans notre série, seulement 70 % des patientes présentant un calcul en échographie avaient une hématurie à la bandelette urinaire. De même nous n’avons retrouvé de calcul que chez 30 % des patientes présentant une hématurie. À notre avis, la bandelette urinaire ne peut donc pas être considérée comme un examen fiable pour distinguer une colique néphrétique lithiasique ou non.

Sur le plan radiologique, le champ des investigations est limité. En effet, l’exposition aux irradiations de la mère et de l’enfant est connue pour être responsable de mortalité, d’embryopathie, de fœtopathie, de retard mental, de néoplasie et d’anomalie génétique chez l’enfant et doit donc être minimale [1, 7, 13]. Bien que pour certains auteurs, une urographie intraveineuse minimale (trois clichés) soit un examen intéressant et sans risque pour le fœtus [14], nous préférons dans notre institution ne pas utiliser d’irradiation. Toutes les patientes de cette étude ont ainsi bénéficié d’une échographie diagnostic lors de leur admission. L’échographie a permis de diagnostiquer une urétérohydronéphrose dans 88,4 % des cas et a retrouvé un obstacle de nature lithiasique dans 4,3 % des cas. Cet examen est considéré par beaucoup comme l’examen de référence du fait de son innocuité, de sa performance et de sa facilité d’utilisation permettant de suivre l’évolution de la pathologie par des examens répétés [1, 13, 15]. L’association au doppler-couleur permet d’améliorer les résultats, en particulier, en permettant de mieux différencier l’uretère des structures vasculaires iliaques et des veines ovariennes dilatées et permet l’analyse des jets urétéraux même si ce critère est sujet à controverse [16, 17]. De même, le doppler permet également de calculer l’index de résistance intrarénal qui augmente en cas d’obstruction partielle ou complète de l’uretère [18]. Dans notre série, l’analyse de l’index de résistance intrarénal et la recherche des jets urétéraux par échographie-doppler n’ont pu être réalisées de façon systématique.

Dans notre série, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’a pas été utilisée en raison des difficultés d’accessibilité à cette technique dans le cadre de l’urgence.

Le traitement médical recommandé de la colique néphrétique associe des spasmolytiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des morphiniques [19]. Durant la grossesse, les AINS sont contre indiqués du fait du risque de fermeture prématurée du canal artériel et les morphiniques doivent être utilisés avec précaution, notamment, en cas de menace d’accouchement. Ce traitement médical est dans la plupart des cas suffisant pour obtenir une sédation des douleurs. Dans notre série, après exclusion des quatre patientes, présentant une pyélonéphrite obstructive et dérivées en urgence, le traitement associant paracétamol ainsi qu’un anti-spasmodique (phloroglucinol ou tiénomium méthylsulfate) a permis la sédation des douleurs dans 84 % des cas. En cas de résistance au traitement antalgique de base, nous basant sur l’effet bénéfique des corticoïdes sur l’expulsion du calcul [20, 21], nous avons instauré une corticothérapie. Dans notre étude, sept patientes (16 %) ont bénéficié de ce traitement qui a été efficace dans 71 % des cas. Seules deux (28 %) d’entre elles ont eu recours à une dérivation urinaire à but antalgique. Il s’agit donc à notre avis d’un traitement efficace du traitement de la colique néphrétique chez la femme enceinte qui peut, dans certains cas, permettre d’éviter une dérivation urinaire.

Une fois l’indication chirurgicale posée, les différentes options thérapeutiques sont la pose d’une sonde urétérale, une néphrostomie percutanée, voire une urétéroscopie souple ou semi-rigide, la lithotritie extracorporelle étant contre-indiquée chez la femme enceinte [2, 4]. Dans notre établissement, nous privilégions chez les femmes enceintes la mise en place d’une endoprothèse urétérale type sonde double J plutôt qu’une NPC pour des raisons de confort, de moindre infections et de moindre saignement.

Ce geste peut se faire sous contrôle scopique a minima ou sous contrôle échographique. Les problèmes majeurs de ces sondes sont le risque d’incrustation lithiasique, du fait de l’hypercalciurie et de l’hyperuricurie physiologiques au cours de la grossesse et la survenue d’infections urinaires pouvant entraîner un accouchement prématuré. Certains auteurs proposent donc le changement de ces sondes toutes les quatre à six semaines pour prévenir la survenue d’incrustations [22, 23]. Dans notre série, la prévention de l’incrustation lithiasique est réalisée par la mise en place de prothèse de longue durée (supérieure à six mois) en silicone, une surveillance échographique mensuelle par un échographiste confirmé et un contrôle bimensuel de la stérilité des urines. Les infections urinaires sont systématiquement traitées et en cas de modification de la structure des extrémités de l’endoprothèse, un changement est alors réalisé. Une seule patiente de notre série a présenté une incrustation lithiasique de son endoprothèse urétérale du fait du refus de changement malgré le diagnostic d’incrustation réalisé par échographie.

L’ablation des calculs par urétéroscopie semi-rigide ou souple chez la femme enceinte a été décrite par certains auteurs. Cependant, en raison des risques importants pour la patiente et le fœtus, les indications doivent être discutées et limitées [1, 4]. Conformément aux recommandations de l’European Association of Urology [19] qui contre-indiquent l’urétéroscopie et la lithotritie extracorporelle chez la femme enceinte, nous privilégions dans notre établissement un traitement des calculs en deux temps, avec une ablation des calculs en post-partum.


Conclusion


La colique néphrétique de la femme enceinte est une pathologie fréquente qui pose de nombreux problèmes. En effet, le diagnostic différentiel entre colique néphrétique lithiasique et dilatation douloureuse des cavités pyélocalicielles est parfois difficile à faire. De plus, l’impossibilité de réaliser les examens d’imagerie classique due à la présence du fœtus renforce la difficulté diagnostique. Enfin, le traitement recommandé de la colique néphrétique doit être adapté à la présence du fœtus et au risque tératogène des traitements.

Nous rapportons dans ce travail notre expérience dans la prise en charge des coliques néphrétiques chez la femme enceinte.

Notre stratégie est comporte deux points particuliers. D’une part l’utilisation, dans les cas de douleurs résistantes au traitement, d’une corticothérapie de courte durée qui dans notre expérience a permis de calmer les douleurs et d’éviter la dérivation urinaire dans environ 70 % des cas. D’autre part, toutes les patientes nécessitant une dérivations urinaires ont bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse urétérale type double J siliconée associée à une surveillance échographique mensuelle stricte et à la prise en charge des infections urinaires. Cette surveillance nous a permis d’éviter les changements de sondes itératifs et systématiques. Le traitement du calcul a toujours été réalisé dans un second temps, après l’accouchement, dans des conditions optimales pour la patiente et pour l’enfant.

Cette stratégie prudente de prise en charge nous a permis d’avoir un très faible taux de complications obstétricales et aucune perte de fœtus ou accouchement prématuré.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données démographiques.
  Patientes (n =43) 
Âge (années)  27,3 [19–37] 
Antécédents de coliques néphrétiques  11 (25,6 %) 
Multipare  20 (46,5 %) 
Âge moyen de la grossesse (semaine aménorrhée)  24,2 [5–40] 
Grossesse au premier trimestre  7 (16,2 %) 
Grossesse au deuxième trimestre  18 (41,9 %) 
Grossesse au troisième trimestre  18 (41,9 %) 
Grossesse gémellaire  1 (2 %) 





Tableau 2 - Présentation clinique, échographique, et traitement.
  Patientes (n =43) 
Syndrome septique  5 (11,6 %) 
Douleur  48 (100 %) 
Côté G/D  28/15 (65,1 %/34,9 %) 
Hématurie  23 (53,4 %) 
Leucocyturie  16 (37,2 %) 
Dilatation échographique  38 (88,4 %) 
Lithiase visualisée  10 (4,3 %) 
Taille de lithiase (mm)  5 [4–23] 
Antalgiques simples  36 (84 %) 
Bolus corticoïde  7 (16,3 %) 
Dérivation par endoprothèse urétérale  6 (13,9 %) 




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