Prise en charge carcinologique des cancers du pénis. Expérience d'un centre

11 janvier 2008

Mots clés : carcinome épidermoïde, Pénis, Tumeur, Pronostic
Auteurs : Cornu J.N., Comperat E., Renard-Penna R., MisraI V., Bitker M.O., Haertig A., Chartier-Kastler E., Richard F., Roupret M.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1347-1350
Objectif : Les tumeurs malignes du pénis sont rares et leur prise en charge complexe. Notre objectif était de rapporter notre expérience et de faire le point sur l'attitude thérapeutique et les résultats carcinologiques.
Matériels et méthodes : Les cas de cancers du pénis suivis dans notre service entre 2000 et 2006 ont été revus rétrospectivement. Les données suivantes ont été relevées : mode de révélation, bilan d'extension, localisation, anatomopathologie, stade TNM, traitement, évolution et survie.
Résultats : Au total, 7 cas de carcinomes épidermoides du pénis ont été diagnostiqués. L'âge moyen des patients était de 58,8 ans (41-74). Deux lésions pré-cancéreuses ont été retrouvées (maladie de Bowen) et une infection par le Human Papilloma Virus (HPV). Cinq patients ont eu un traitement conservateur multimodal et 2 patients ont eu une amputation totale de la verge. Quatre patients sont actuellement décédés. Le délai moyen de survie était de 19,3 mois. La survie spécifique à 5 ans a été de 42,8%.
Conclusion : Les cancers du pénis ont été des tumeurs agressives et de mauvais pronostic. Les réunions de concertation pluri-disciplinaires trouvent tout leur intérêt dans ces cas de cancers rares où la décision thérapeutique, mal codifiée, mérite d'être prise de façon collégiale.

Introduction

Les cancers du pénis sont des tumeurs rares, représentant à peine 0,5% des cancers chez l'homme [1, 2]. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoide [2, 3]. Le mode de révélation clinique est variable. Des lésions infectieuses ou dermatologiques pré-existantes sont fréquentes et rendent parfois difficile le diagnostic de la lésion néoplasique sous-jacente [4, 5]. Les cancers du pénis sont souvent diagnostiqués avec un retard par rapport à l'apparition de la tumeur. En effet, les patients tardent souvent à consulter soit par déficit d'information ou compte tenu de la localisation jugée parfois "honteuse" de la localisation de leur lésion. Pour l'évaluation et le bilan d'extension de ces tumeurs, plusieurs examens paracliniques ont été proposés : échographie, scanner ou IRM et, plus récemment, PET-scan [6]. Pourtant aucune recommandation précise n'a été émise à ce jour quant à l'utilisation de ces examens d'imagerie [7-9]. Les traitements disponibles sont tout aussi variés d'une équipe à l'autre puisque la chirurgie d'exérèse, la radiothérapie, la curiethérapie ou la chimiothérapie, ont été employés avec des résultats carcinologiques hétérogènes [3, 10-12]. Les principaux facteurs pronostiques identifiés dans la littérature pour ces cancers sont le stade TNM, le type histologique, le grade tumoral, l'invasion vasculaire et lymphatique. Concernant la survie, le pronostic est péjoratif, puisqu'elle est de l'ordre de 80% à 5 ans pour les patients sans atteinte ganglionnaire, et d'environ 50% lorsque les ganglions sont envahis [3, 13-15]. L'objectif de ce travail était de rapporter notre expérience concernant la prise en charge carcinologique des tumeurs malignes du pénis.

Matériels et méthodes

Population

Tous les cas de patients diagnostiqués avec un cancer du pénis dans notre centre entre 2000 et 2006 ont été revus rétrospectivement. Les données suivantes ont été relevées : âge au diagnostic, localisation, aspect, taille de la lésion, existence d'une infection sexuellement transmissible à l'anamnèse (herpes virus, Human Papilloma Virus, HIV, ...), existence d'une lésion pré-cancéreuse, bilan d'extension pré-opératoire (échographie, TDM, IRM, ...), type histologique, grade, stade TNM 2002 (avec les items L pour invasion lymphatique et V pour invasion vasculaire), évolution. Les modalités du traitement d'origine ont également été relevées: radiothérapie externe, curiethérapie, chirurgie (marge d'exérèse) et chimiothérapie.

Pour le suivi, les patients étaient revus à 3 mois, à 6 mois, à 9 mois puis à 1 an la première année et de façon semestrielle ensuite, en l'absence de récidive carcinologique. L'auto-examen régulier du pénis, ou du moignon, était systématiquement préconisé au patient. Outre l'examen clinique et la palpation systématique des aires inguinales, un scanner abdomino-pelvien a été systématiquement demandé, à 6 mois, à 1 an puis à 2 ans. Après discussion de chaque cas au cours d'une réunion de concertation pluri-disciplinaire, les autres examens du bilan et les traitements complémentaires entrepris ont été effectués par l'urologue traitant.

Analyses statistiques

La survie des patients a été évaluée selon la méthode actuarielle de Kaplan-Meier. Pour l'analyse des données, la date du diagnostic a été considérée comme la date d'origine jusqu'à la date de la récidive, du décès ou de la clôture de l'étude. Le logiciel XLSTAT a été utilisé pour les analyses statistiques descriptives et analytiques.

Résultats

Population

Au total, nous avons diagnostiqué 7 cas de cancers du pénis pendant la durée de l'étude. Les principales caractéristiques cliniques de ces patients sont rapportées et détaillées dans le Tableau I. L'âge moyen au diagnostic était de 58,8 + 10,8 ans (41-74). Le mode de découverte le plus fréquent a été la présence d'une lésion macroscopique gênante pour les malades (N=5). La taille médiane de la tumeur était de 4 cm (1-8). Toutes les tumeurs étaient des cancers épidermoides du pénis. Dans 5 cas, la tumeur était distale (gland prépuce), localisée et non invasive (pT1 et pT2). Un patient a présenté une localisation ganglionnaire (N1), mais n'avait aucun embol vasculaire à l'examen anatomopathologique. Le grade tumoral a toujours été inférieur ou égal à 2. Aucun cas de métastases associées n'a été détecté au moment du diagnostic. Dans 2 cas, il pré-existait des lésions précancéreuses de type maladie de Bowen (Figure 1). Une seule infection par le virus HPV a été rapportée. Deux cas, où la lésion occupait la totalité du pénis, ont été classés pT4 à l'anatomopathologie. Un des patients pT4 a eu d'emblée des adénopathies pathologiques (N2), ainsi qu'un envahissement vasculaire et lymphatique.

Traitement

Dans les 5 cas de lésion localisée, la première étape a toujours été la chirurgie élective par circoncision ou pénectomie partielle. Un patient a eu une curiethérapie interstitielle après la réalisation de la circoncision. Aucune marge d'exérèse n' a été rapportée. Un seul curage ganglionnaire a été réalisé et s'est avéré positif (N+). Il avait été dirigé après la mise en évidence d'une lame ganglionnaire suspecte lors du scanner pré-opératoire. Le patient a eu un traitement complémentaire par radiothérapie externe et chimiothérapie. La chirurgie d'exérèse a été extensive dans les 2 cas de lésion étendue pT4 pour lesquelles une amputation de la verge a été réalisée. Chez ces patients, le diagnostic a été tardif (retard à la consultation) et la chirurgie délabrante a été pratiquée en urgence, en amont de tout bilan d'investigation complémentaire concernant l'extension à distance. L'un des patients présentait en outre un sepsis sévère, à point de départ génito-urinaire, qui a été confondu initialement avec une gangrène de Fournier. Dans les 2 cas des marges positives ont été rapportées en post-opératoire (Tableau I).

Survie

La médiane du suivi a été de 14 mois (6-30). Quatre patients étaient décédés à la clôture de l'étude. Parmi les 7 patients, 2 ont récidivé sur un mode métastatique d'emblée (foie et squelette osseux). La survie spécifique estimée à 5 ans a été de 57%. Le délai moyen de survie était de 19,3 mois. La courbe de survie des patients calculée selon la méthode de Kaplan-Meier est donnée dans la Figure 2.

Discussion

Les tumeurs malignes du pénis sont des tumeurs rares dont le pronostic est variable ; la survie à 5 ans est de 80% pour les cancers T1 à T3 sans atteinte ganglionnaire, de 50% en cas d'atteinte ganglionnaire, et inférieure à 30% en cas de métastases [1, 13, 15]. La survie de nos patients est en ligne avec ces chiffres rapportés dans la littérature. Les deux tumeurs T4 et/ou N+, ont eu un pronostic très péjoratif, avec un décès précoce. Les tumeurs pT1 ou pT2, N0, M0 ont une survie spécifique plus longue, puisque 3 de nos patients étaient toujours en vie au moment de la clôture de l'étude. Les facteurs de mauvais pronostic comme le stade d'invasion (pT), le statut lymphatique (pN) et le grade tumoral sont donc essentiels à établir pour déterminer l'évolution ultérieure des patients. Cependant, certains comptes-rendus anatomopathologiques ne statuent toujours pas sur la présence d'embols lymphatiques ou vasculaires, paramètres pourtant inclus spécifiquement dans la classification TNM depuis 2002 [8, 9]. Certains auteurs ont même proposé des nommogrammes prédicitfs construits à partir de ces éléments pronostiques [7, 13].

L'âge moyen de découverte du cancer dans notre série (58,8 ans) est conforme à ceux décrits dans la littérature où l'incidence maximale survient après 50 ans [1, 2, 8]. Le siège des lésions était le plus souvent distal, atteignant le prépuce et le gland, comme la plupart du temps avec ces cancers [1, 15, 16]. Certains de nos patients ont eu une infection ou une lésion pré-existantes : maladie de Bowen ou infection à Human Papilloma Virus [17]. Ce sont des facteurs de risque reconnus pour le carcinome épidermoide du pénis qui mériteraient à ce titre d'être constamment recherchés à l'anamnèse dans le cadre du dépsitage individuel [4, 5]. La conduite d'une prévention de plus en plus efficace vis-à-vis de ces facteurs prédisposants au sein de la population générale (vaccination contre le cancer du col chez les femmes jeunes, préservatif) permettra certainement de diminuer singulièrement l'incidence des cancers péniens [2, 4, 5].

Tout nos patients ont eu au moins un scanner abdominopelvien pour définir le statut ganglionnaire de la façon la plus exhaustive possible. Pour autant, il n'existe pas à ce jour de critère de décision pertinent concernant l'indication des examens complémentaires dans le cadre du bilan d'extension [6, 8, 18]. Si le CC-AFU propose certains examens, ils demeurent toutefois optionnels, que ce soit l'échographie ou l'IRM du penis pour l'extension locale, ou bien le scanner abdominopelvien pour l'évaluation ganglionnaire [6, 8, 18]. Concernant l'IRM, elle a la même résolution que le scanner pour faire le diagnostic de l'envahissement ganglionnaire pelvien [6, 8]. Pour autant l'IRM vient surtout compléter l'examen clinique en recherchant un envahissement local, sur un mode infra-clinique, notamment au niveau des corps caverneux (Figure 3). Les divers modes de présentation clinique et l'expérience de l'urologue conduisent à une certaine hétérogénéité dans la prise en charge des cancers du pénis [1, 8, 13]. Nos patients présentant des lésions localisées ont eu un traitement chirurgical conformément aux recommandations du CC-AFU : circoncision pour les lésions T1 limitées au prépuce, pénectomie partielle pour les tumeurs T1 qui le dépasse ou en cas de T2 [1, 8, 9, 12]. Il existe pour autant des alternatives concrètes au traitement chirurgical, dans ces cas de tumeurs bien circonscrites [11, 19]. À ce titre, un de nos patients a d'ailleurs eu une curiethérapie interstitielle après une circoncision première. Le résultat carcinologique précoce est satisfaisant puisque le patient a pu conserver l'usage de son pénis (miction et érection) (Figure 1). Concernant le traitement des aires ganglionnaires, nous avons réalisé un seul curage ganglionnaire inguinal bilatéral. Il semblerait pourtant que ce type de curage étendu puisse être curateur et certaines équipes encouragent vivement la réalisation systématisée d'un tel geste [1, 3, 18].

Les tumeurs ont été diagnostiquées à un stade avancé dans 2 cas, conformément à ce qui est rapporté dans la littérature, où il existe environ 20% de cas invasifs [14, 18]. La prise en charge chirurgicale de ces patients a été réalisée en urgence, dans un contexte de sepsis sévère, fréquent lors de la découverte des tumeurs de pénis évoluées [1, 13]. La chirurgie en urgence est fonctionellement délabrante dans ce contexte sans pour autant garantir de bons résultats carcinologiques. Nos deux patients ont d'ailleurs eu des marges chirurgicales positives. Malgré cette chirurgie de sauvetage et un traitement systémique adjuvant, le décès est survenu respectivement, à 6 mois et à 12 mois. En cas de découverte d'une lésion étendue et compliquée nécessitant un traitement en urgence, il faut systématiquement s'attendre à une évolution rapidement défavorable. Pour autant, il n'existe aucun consensus concernant ces situations cliniques, les recommandations du CC-AFU ne prenant en compte que les cas de chirurgie réglée [1, 8, 10, 13]. La faible incidence des tumeurs du pénis dans la population générale reste un obstacle concret à la publication de séries conséquentes de patients, susceptibles de générer une prise en charge thérapeutique bien codifiée [3, 7, 9]. Concernant le suivi des malades et la détection de récidives locales (métastases intra-caverneuses) ou à distance, les examens complémentaires sont surtout prescrits en fonction des données de l'examen clinique [9, 20]. Le Pet-scan peut alors trouver sa place dans certaines indications, notamment en cas de doute au scanner et en présence d'un curage ganglionnaire positif [20]. À l'avenir, les résultats prometteurs du laser, réservé pour le moment à certains cas de tumeurs pT1, pourraient encourager le traitement conservateur malgré un taux de récidive précoce encore important, au prix d'une surveillance accrue [21].

Figure 1 : Cancer du pénis révélé par une lésion polypoïde de la base du gland et une maladie de Bowen: lésion avant circoncision et curiethérapie .
Figure 2 : Courbe de survie spécifique selon la méthode de Kaplan-Meier.
Figure 3 : IRM : coupe transversale explorant la lésion pénienne macroscopique de la Figure 1.
Tableau I : Principales caractéristiques cliniques des patients.

Conclusion

Les tumeurs malignes du pénis sont des tumeurs au pronostic variable, aux présentations hétérogènes. Par conséquent, il est difficile de procéder à une prise en charge systématisée, tout particulièrement lorsque l'on traite un petit nombre de patients. Les réunions de concertation pluri-disciplinaires trouvent tout leur intérêt dans ces cas de cancers complexes et rares où la décision thérapeutique, mal codifiée, mérite d'être prise de façon collégiale.

Références

1. MOTTET N., AVANCES C., BASTIDE C., CULINE S., IBORA F., KOURI G., et al. : Tumeurs du pénis. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 903 ; 905-911.

2. MOTTET N. : Epidémiologie du cancer du pénis. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 1237.

3. ALTINTAS S., BLOCKX N., HUIZING M., VAN DEN BRANDE J., HOEKX L., BOGERS J., et al. : Small-cell carcinoma of the penile urethra : a case report and a short review of the literature. Ann. Oncol., 2007 ; 18 : 801-804.

4. AYNAUD O., IONESCO M., BARRASSO R. : Penile intraepithelial neoplasia. Specific clinical features correlate with histologic and virologic findings. Cancer, 1994 ; 74 : 1762-1767.

5. BASTIDE C. : Prévention et dépistage des cancers du pénis. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 1238-1242.

6. DESCOTES J.L., HUBERT J. : L'urologie par ses images : apport de l'imagerie dans les tumeurs de verge. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 985-990.

7. ALGABA F., HORENBLAS S., PIZZOCARO-LUIGI PIVA G., SOLSONA E., WINDAHL T. : EAU guidelines on penile cancer. Eur. Urol., 2002 ; 42: 199-203.

8. AVANCES C., IBORRA F., ROCHER L., MOTTET N. : Recommandations diagnostiques des tumeurs malignes du pénis. Prog. Urol., 2005 ; 15 : 810-816.

9. BASTIDE C., IBORRA F., MOTTET N., DAVIN J.L. : Suivi des tumeurs malignes du pénis. Recommandations du Comité de Cancérologie de l'Association Francaise d'Urologie. Prog. Urol., 2005 ; 15 : 596-597.

10. AVANCES C., PABOT DU CHATELARD P., MOTTET N. : Tumeur primitive du pénis : traitement local. Prog. Urol., 2005 ; 15 : 817-822.

11. CROOK J., GRIMARD L., TSIHLIAS J., MORASH C., PANZARELLA T.: Interstitial brachytherapy for penile cancer: an alternative to amputation. J. Urol., 2002 ; 167 : 506-511.

12. LONT A.P., GALLEE M.P., MEINHARDT W., VAN TINTEREN H., HORENBLAS S. : Penis conserving treatment for T1 and T2 penile carcinoma : clinical implications of a local recurrence. J. Urol., 2006 ; 176 : 575-580.

13. BUSBY J.E., PETTAWAY C.A. : What's new in the management of penile cancer ? Curr. Opin. Urol., 2005 ; 15 : 350-357.

14. HORENBLAS S., VAN TINTEREN H., DELEMARRE J.F., MOONEN L.M., LUSTIG V., KROGER R. : Squamous cell carcinoma of the penis : accuracy of tumor, nodes and metastasis classification system, and role of lymphangiography, computerized tomography scan and fine needle aspiration cytology. J. Urol., 1991 ; 146 : 1279-1283.

15. MICALI G., INNOCENZI D., NASCA M.R., MUSUMECI M.L., FERRAU F., GRECO M. : Squamous cell carcinoma of the penis. J. Am. Acad. Dermatol., 1996 ; 35 : 432-451.

16. AVANCES C., IBORRA F., BASTIDE C. : Rappels anatomiques du pénis. Prog. Urol., 2005 ; 15 : 799-800.

17. DALING J.R., MADELEINE M.M., JOHNSON L.G., SCHWARTZ S.M., SHERA K.A., WURSCHER M.A., et al. : Penile cancer : importance of circumcision, human papillomavirus and smoking in in situ and invasive disease. Int. J. Cancer, 2005 ; 116 : 606-616.

18. IBORRA F., BASTIDE C., PABOT DU CHATELARD P., MOTTET N. : La prise en charge des aires ganglionnaires dans les tumeurs malignes du pénis. Prog. Urol., 2005 ; 15 : 823-828.

19. ZOUHAIR A., COUCKE P.A., JEANNERET W., DOUGLAS P., DO H.P., JICHLINSKI P., et al. : Radiation therapy alone or combined surgery and radiation therapy in squamous-cell carcinoma of the penis ? Eur. J. Cancer, 2001 ; 37 : 198-203.

20. SCHER B., SEITZ M., REISER M., HUNGERHUBER E., HAHN K., TILING R., et al. : 18F-FDG PET/CT for staging of penile cancer. J. Nucl. Med., 2005 ; 46 : 1460-1465.

21. MEIJER R.P., BOON T.A., VAN VENROOIJ G.E., WIJBURG C.J. : Long-term follow-up after laser therapy for penile carcinoma. Urology, 2007 ; 69: 759-762.