Prise en charge ambulatoire de la promontofixation laparoscopique pour prolapsus génital

25 janvier 2014

Auteurs : E. Drapier, L. De Poncheville, T. Dannappel, P. Clerc, A. Smirnoff
Référence : Prog Urol, 2014, 1, 24, 51-56
But

Rapporter la faisabilité de la prise en charge ambulatoire de la promontofixation pour prolapsus génital à partir de l’application d’un protocole de récupération rapide.

Patients et méthode

Trois patientes motivées et ayant une cystocèle extériorisée ont été sélectionnées entre septembre et octobre 2011 selon des critères stricts (index de masse corporelle [IMC], score ASA, comorbidités, respect des recommandations de la HAS). Les promontofixations avec pose de deux bandelettes antérieure et postérieure fixées par suture ont été réalisées par laparoscopie et trocart ombilical unique SILS© à l’aide d’une instrumentation et optique standards. La sonde vésicale a été retirée deux heures après l’intervention, les patientes ont été levées et alimentées. La sortie a été autorisée avant 19heures, après cotation du score de Chung et visite du chirurgien.

Résultats

Les patientes avaient 65, 67 et 66ans, deux d’entre elles avaient des antécédents de chirurgie pelvienne. Les interventions se sont déroulées sans complication, sans saignement, sans conversion laparoscopique (ajout de trocart), elles ont duré 92, 120 et 124minutes. Ces trois patientes sont sorties le jour de l’intervention et n’ont pas été réadmises. Le contrôle clinique a eu lieu après six à huit semaines. Nous n’avons pas mis en évidence de complication pelvienne ou pariétale, pas de récidive précoce.

Conclusion

Nous avons démontré qu’il est possible d’organiser dans de bonnes conditions de sécurité la prise en charge ambulatoire de la promontofixation, pour prolapsus génital moyennant une sélection des patientes et l’application d’un protocole de récupération rapide.




 




Introduction


La chirurgie ambulatoire s'est développée rapidement aux États-Unis dans les années 1970. Puis, ce mode de prise en charge s'est développé dans plusieurs pays européens avec la Grande Bretagne comme pionnier dès les années 1970 et une croissance rapide à partir des années 1980 [1] (source Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé [Anaes] « La chirurgie ambulatoire », Paris, 1997). Le retard de la France a été constaté par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) qui a saisi la Haute Autorité de santé (HAS) de façon à mener les travaux à conduire pour augmenter cette part d'activité chirurgicale (selon le document de la HAS - « Socle de connaissances » - avril 2012). La chirurgie ambulatoire a ainsi été classée en 2011 au rang de priorité nationale en matière d'évolution de l'offre de soins pour la période du SROS-PRS 2011-2016.


En France, la conférence de consensus de mars 1993 a donné la définition suivante de la chirurgie ambulatoire : « La chirurgie ambulatoire est définie comme des actes chirurgicaux (...) programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d'un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivie d'une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention » [2]. Sur le plan réglementaire, la chirurgie ambulatoire doit se conformer aux conditions définies par les articles D. 6124-301 à 305 du Code de la santé publique précisant que « les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à douze heures, des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge » ainsi que « les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ». La définition française de la chirurgie ambulatoire est ainsi plus restrictive que la définition internationale puisqu'elle impose une durée maximale d'hospitalisation de douze heures alors qu'au niveau international, la chirurgie ambulatoire se définit par une sortie du patient le jour même de son intervention.


L'instruction DGOS/R3 no 2010-457 du 27 décembre 2010 ainsi que les circulaires DGOS/RH4 no 2011-210 du 6 juin 2011 et DGOS/RH5 no 2011-74 du 24 février 2011 nous ont indiqué qu'il ne faut « plus seulement considérer des gestes ciblés potentiellement réalisables en chirurgie ambulatoire et inscrits dans des listes fermées, souvent contestées et toujours en retard sur la pratique des professionnels (...) mais étendre ce mode de prise en charge à l'ensemble des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et à l'ensemble des activités de chirurgie, la chirurgie ambulatoire devenant la référence ».


Sur le plan médical, l'évolution naturelle des techniques chirurgicales et anesthésiques ont permis de réduire les durées moyennes de séjour en urologie et dans l'ensemble des autres spécialités chirurgicales. La chirurgie ambulatoire s'est développée très significativement en urologie. Au vu de cette évolution et d'intérêts multiples concourant au développement de la chirurgie ambulatoire, nous avons donc décidé, lors d'une première phase, de commencer par introduire dans notre pratique quotidienne des protocoles de récupération rapide appelée communément « fast tracking ». Nous avons étendu cette pratique à la majorité de nos actes de cÅ“lioscopie urologique et nous avons constaté, avec l'expérience liée à la pratique, que certaines patientes auraient pu avoir une promontofixation avec prise en charge ambulatoire. Nous avons donc décidé dans une seconde phase, de proposer à certaines patientes une prise en charge ambulatoire pour la réalisation de la promontofixation qui était indiquée. Nous détaillons dans cet article le protocole de récupération rapide mis en place, les critères de sélection des patientes tels que nous les avons définis initialement, les modalités anesthésiques et opératoires, le suivi postopératoire et le résultat à court terme.


Patients et méthode


La sélection des patientes


La motivation de la patiente a été le premier critère retenu et seules les patientes ayant émis le souhait d'une sortie très précoce ont été retenues. Deuxièmement, nous avons établi une liste d'exclusion dans le but de réduire le risque de procédure chirurgicale trop longue ou trop risquée et nécessitant une surveillance postopératoire plus longue. Nous avons ainsi exclu les patientes avec indice de masse corporel (IMC) supérieur à 30, les patientes de plus de 170cm (spécificité due à l'utilisation du monotrocart), les patientes avec des comorbidités à risque (prise d'anticoagulant, score ASA>2) ou nécessitant de traiter une incontinence urinaire associée. Nous n'avons pas considéré l'âge comme critère d'exclusion. La prédiction des suites opératoires a été recherchée [3]. Nous avons respecté les règles préconisées par la HAS concernant toute prise en charge ambulatoire (retour accompagné par un adulte responsable présent également au moins une nuit après la sortie, le patient ne doit pas conduire après son intervention).


Avant l'hospitalisation


Les patientes ont reçu toute l'information préalable à l'intervention, à la technique et les informations liées à la prise en charge ambulatoire. Un document d'information écrit a été remis, celui-ci détaillait également les consignes d'hygiène préopératoire (douche avec antiseptique la veille et le matin de l'intervention, en spécifiant la nécessité d'un nettoyage ombilical antiseptique au coton-tige). Aucun rasage n'a été demandé. Un régime sans résidu débutant cinq jours avant l'intervention faisait également partie de notre protocole habituel ainsi que la réalisation d'un examen cyto-bactériologique des urines quelques jours auparavant. Ce document écrit reprenait les consignes de prudence postopératoires usuelles, mais comprenait aussi les coordonnées de l'établissement de soin de jour comme de nuit et la méthode à employer en cas de besoin pour joindre le chirurgien assurant la continuité des soins.


Lors de la consultation d'anesthésie préopératoire, les éléments prédictifs de la douleur postopératoire ont été évalués et l'ordonnance d'antalgiques a été remise à la patiente, permettant une gestion optimale de la douleur postopératoire [4]. Les patientes étaient autorisées à prendre une boisson sucrée jusque deux heures avant l'intervention.


Protocole de soins


L'entrée dans l'établissement s'est faite entre 7h15 et 7h30. Il n'y a pas eu de sédation pré-anesthésique. La patiente a été est prise en charge en début de programme opératoire. La patiente a été installée en décubitus dorsal jambes légèrement écartées avec abord vaginal et rectal possible. Position de Trendelembourg minimale pour permettre une exposition correcte. L'intervention a été réalisée par laparoscopie mini invasive avec un abord ombilical unique (trocart SILS© - Covidien). Nous avons utilisé une optique de 0°/10mm standard et l'ensemble de nos instruments laparoscopiques habituels (pinces à préhension fenêtrées, pince bipolaire à préhension et ciseaux de 5mm droits non articulés ni précourbés). La pression d'insufflation a été réglée sur 12mm de Mercure avec un débit de 40L par minute. Nous avons mis en place une plaque antérieure inter-vésicovaginale et une plaque postérieure inter-rectovaginale. Il s'agissait de plaques prédécoupées 100 % polyesther. La plaque antérieure passant sous le paramètre droit, les deux plaques rejoignaient le promontoire dans un tunnel sous péritonéal. L'ensemble des fixations de ces plaques a été réalisé exclusivement à l'aide de fils monobrin non résorbable 2/0, aucun agrafage n'a été utilisé pour ces procédures. Nous n'avons pas laissé pas de drainage interne.


En fin d'intervention, l'exsufflation est soigneuse. La paroi musculaire a été réparée avec un excellent contrôle visuel par trois points en croix de fil tressé résorbable 0. Fermeture de la sous-peau au fil tressé résorbable 3/0 et fermeture cutanée par des points séparés inversants intradermiques de fil monobrin résorbable 4/0. Une infiltration de la paroi musculaire a été réalisée par 20mL (150mg) de chlorhydrate de ropivacaïne.


La sonde vésicale a été laissée en place en salle de réveil pendant deux heures. Cette sonde a été retirée juste avant que la patiente ne soit retournée dans sa chambre. Le premier lever a eu lieu vers 16heures et s'est accompagné d'une collation. Une ampoule d'ondansétron intraveineuse a été prescrite en cas de nausées.


L'infirmière responsable a effectué une cotation du score de Chung (Annexe A) et les patientes ont été revues cliniquement avant leur départ par le chirurgien. Aucune sortie n'était possible avant une miction et réalimentation légère. Il n'y a pas eu de mesure du résidu post-mictionnel. Les conseils de prudence et de repos habituels après ce type de chirurgie ont été répétés, ainsi que la possibilité de rappeler l'établissement en cas de problème de jour comme de nuit.


Il n'y a pas eu d'appel par le chirurgien ensuite, mais un appel du lendemain était effectué par l'infirmière du service ambulatoire et le chirurgien était contacté si un problème était détecté.


Les patientes ont été revues en consultation et examinées cliniquement six à huit semaines après l'intervention.


Résultat


Trois patientes de 65, 67 et 66ans ont ainsi été sélectionnées entre septembre 2011 et octobre 2011 (Tableau 1). Ces trois patientes avaient une cystocèle extériorisée avec une rectocèle plus modérée (stade 2) pour les deux premières. Ces patientes mesuraient 164, 167 et 165cm pour des IMC respectifs à 21, 20 et 21kg/m2.


La première patiente avait un antécédent de cÅ“lioscopie pelvienne pour infertilité avec traitement d'un hydrosalpynx et deux accouchements par voie basse. La deuxième n'avait aucun antécédent chirurgical et deux accouchements par voie basse. La troisième avait déjà bénéficié de deux laparotomies pour hysterectomie (myome) à l'âge de 30ans et pour annexectomie ensuite, elle n'avait pas accouché.


Les interventions ont débuté (incision) à 8h35, 8h42 et 8h39, elles ont duré 92, 120 et 124minutes. Aucune conversion cÅ“lioscopique standard (ajout de trocart) n'a été nécessaire. Nous n'avons pas noté de complication peropératoire et aucune perte sanguine (pas d'utilisation d'aspirateur).


L'ondansétron prescrit à la demande n'a pas été administré chez ces trois patientes.


Les patientes ont toutes pu quitter la clinique avant 19heures avec un score de Chung à 10. Aucune n'a été réadmise. Aucune n'a rappelé l'établissement ou notre secrétariat avant le rendez-vous de consultation postopératoire prévu à six semaines.


Sur le plan de l'examen clinique, nous avons constaté chez toutes une bonne correction du prolapsus avec la disparition des symptômes initiaux, l'absence de récidive précoce, pas d'éventration ombilicale, pas de douleurs ombilicales ou abdominales, pas de complications et une cicatrisation complète.


Discussion


La durée moyenne de séjour (DMS) la plus brève pour cette procédure a été rapportée par Rozet et al. [5], elle était de 3,7jours. Avec 363 patientes, cette série est aussi la série française la plus importante publiée sur le sujet. Deux études françaises [6, 7] ont été publiées très récemment avec pour objectif de comparer la promontofixation laparoscopique à la promontofixation laparoscopique robot assistée. Les DMS décrites dans ces études étaient de 5,1 et 4,9jours pour la technique robotisée. Elles étaient de 6,4 et 4,4jours pour la laparoscopie standard et concernaient au total et respectivement 67 et 46 patientes. Certaines équipes américaines ont décrit des DMS inférieures à deux jours [8]. Une étude de la littérature internationale publiée en 2012 [9] regroupant 350 patientes en 12 études publiées de 2004 à 2011 a fait état de DMS comprises entre un et 7,5jours.


Dans un premier temps, nous avons décidé de mettre en place un protocole de récupération rapide pour évaluer l'impact de ces mesures sur notre DMS. Plusieurs études [10, 11, 12, 13] ont déjà montré une baisse significative de la DMS avec l'application de tels protocoles. L'objectif initial de ce travail était d'arriver à une DMS de deux jours.


C'est donc suite à l'instauration d'un protocole de récupération rapide et fort de cette expérience que nous avons tenté de réaliser l'acte de promontofixation au cours d'une prise en charge ambulatoire. Cette décision s'est prise naturellement suite à la suggestion de patientes elles-mêmes nous ayant fait remarquer qu'elles se sentaient prêtes à quitter notre établissement le jour même et que nous avons maintenues en hospitalisation parce qu'une prise en charge ambulatoire doit s'anticiper et ne peut pas s'improviser. Le personnel soignant encadrant ces patientes nous a confirmé la faisabilité d'une telle sortie précoce au vu de l'évolution clinique des premières heures postopératoires et en comparaison avec d'autres patients pris en charge en hospitalisation ambulatoire pour d'autres types d'interventions cÅ“lioscopiques.


Comme indicateurs de faisabilité d'une prise en charge ambulatoire, nous avons considéré le taux de conversion en hospitalisation, le nombre de retours en hospitalisation, le nombre de consultations postopératoires en urgences, le nombre d'appels avant la consultation de suivi programmée. Tous ces chiffres étaient nuls dans ces trois cas, ce qui nous permis d'évoquer positivement la faisabilité d'une telle prise en charge pour la réalisation de la promontofixation. Nous aurions pu inclure dans cet indicateur de faisabilité un questionnaire sur le vécu de cette prise en charge par la patiente, tant sur le plan de la gestion de la douleur, que de l'anxiété ou de la satisfaction globale.


Dans cet objectif de sortie précoce, nous considérions comme d'autres auteurs [3] que la sélection des patientes est un des points essentiels de cette démarche. Une sélection efficace permet d'éviter des complications postopératoires et augmente la satisfaction des patients [3]. Concernant cette procédure chirurgicale, nous pouvons estimer que nos critères de sélection initiaux se sont avérés justes, même si le faible effectif de cette étude incite à la prudence. Néanmoins, nous ne connaissions pas de prise en charge ambulatoire de la promontofixation rapportée à ce jour dans le système de soins français et il nous a paru important d'en décrire la faisabilité et surtout le protocole qui nous y a conduits. Nous avons peut-être établi des critères de sélection trop restrictifs. L'IMC n'est pas un critère communément admis de restriction d'une prise en charge ambulatoire [3] mais nous avons considéré que nous abordions ici le cas d'une chirurgie longue et que nous nous devions de réduire au maximum tout facteur risquant de rallonger significativement le geste opératoire. En allongeant ce geste opératoire, nous risquions de réduire la période de récupération et compromettre la sortie qui doit avoir lieu dans les douze heures suivant l'admission. C'est un choix que nous ne pouvons pas remettre en cause pour le moment ; avec l'expérience d'une série plus importante, ce critère sera réévalué.


La taille maximale des patientes fixée à 170cm est spécifiquement liée à l'utilisation du monotrocart dans cette série. En effet, pour des raisons géométriques, la triangulation se restreint plus l'extrémité des instruments s'éloigne du trocart. Dans ces conditions d'éloignement, les mains du chirurgien se rapprochent générant de nombreux conflits supplémentaires. Nous avons ainsi constaté, après 42 promontofixations par trocart unique, une différence significative de durée opératoire chez les patientes de plus de 170cm, néanmoins cette différence s'estompe avec l'expérience et ne semble plus significative dans notre série après 62 procédures. Ce critère de sélection doit donc être remis en question avec l'expérience de la technique.


Nous n'avons pas tenu compte de l'âge des patientes dans nos critères de sélection et il est admis que l'âge ne doit pas être considéré en soi comme facteur limitant d'une prise en charge ambulatoire [3]. Certaines équipes ont même démontré que la prise en charge ambulatoire était réalisable dans une population gériatrique [14].


La recherche des comorbidités doit s'attacher à repérer les antécédents qui ralentiraient la récupération immédiate et interdiraient une prise en charge ambulatoire. Nous avons recherché également les comorbidités qui imposeraient une surveillance postopératoire plus longue et donc une hospitalisation ; la présence d'une anticoagulation est un facteur qui limite à notre avis la réalisation de cette intervention en ambulatoire.


Le choix de l'utilisation d'un monotrocart est lié à nos habitudes de travail puisque nous réalisons nos promontofixations par cet abord depuis octobre 2009. Au début de cette étude, nous avions l'expérience de 41 procédures réalisées toutes sans l'ajout de trocart additionnel. Cette nouvelle voie d'abord mini invasive est en cours d'évaluation par quelques équipes de chirurgie urologique, mais surtout de chirurgie digestive ou gynécologique. La réduction de la DMS liée à cette technique n'est pas prouvée de même que la réduction des douleurs postopératoires ; certaines équipes l'ont suggéré récemment [15]. La gestion des douleurs postopératoires est un problème essentiel ; le patient doit avoir reçu une information concernant les modalités de l'analgésie orale avec remise d'ordonnances précisant les conditions de recours à ces traitements. Nous pensons que cette voie d'abord contribue effectivement à faciliter la sortie rapide des patientes, peut-être par des douleurs moindres ; peut-être aussi par un effet placebo lié au nombre nettement plus faible de pansements (un contre quatre pour une cÅ“lioscopie triangulée) comme nous l'ont laissé penser les remarques des patientes elles-mêmes. Une étude de faisabilité concernant la prise en charge ambulatoire de la promontofixation cÅ“lioscopique triangulée serait intéressante à mener et permettrait probablement de préciser ces points.


Pour faciliter la sortie rapide d'un patient dans de bonnes conditions, il est essentiel que la douleur soit maîtrisée avec un minimum de morphiniques. C'est pour cette raison que nous avons fait le choix d'une infiltration pariétale systématique au chlorhydrate de ropivacaïne. Il est donc essentiel de prévenir et d'anticiper l'apparition de ces douleurs tout comme il est primordial d'avoir établi un protocole de prise en charge des nausées de façon à ce qu'elles ne puissent s'installer et durer. Dans cette série, l'ondansétron prescrit en cas de nausées n'a jamais été administré. En l'absence de douleurs et de nausées, le lever et la réalimentation sont plus faciles ce qui potentialise la vitesse de récupération. L'hydratation préopératoire est également un point essentiel souvent cité dans les protocoles de récupération rapide, néanmoins celle-ci nous a semblé d'une importance moindre dans ce travail puisqu'il s'agissait d'une procédure longue et qu'une hydratation intraveineuse minimale était réalisée. Dans tous les cas, les patientes étaient autorisées à boire jusque deux heures avant l'intervention. Certaines équipes [16] pratiquant couramment les principes de récupération rapide ont préconisé le mâchage de Chewing Gum avec un effet significatif sur la reprise du transit.


La reprise des mictions n'a jamais posé de difficultés dans cette courte série. Nous pensons que celle-ci a été facilitée par le lever précoce.


Comme il s'agit d'une prise en charge ambulatoire, la reprise du transit n'a pas pu être évaluée. Les patientes ont été prévenues du risque de constipation suite à cette procédure et ont été encouragées (document remis avant l'intervention et information répétée le soir de la sortie) à rappeler en cas de difficultés comme pour toute autre complication.


La décision de sortie a été confirmée par le chirurgien et l'anesthésiste responsables, nous avons pris en compte l'état clinique de la patiente et sa volonté. Nous avons également fait référence au score de Chung qui est utilisé de façon systématique dans notre établissement pour chaque hospitalisation ambulatoire. Ce score devait être de 9 ou 10 pour autoriser la sortie. Cette cotation a été effectuée par l'infirmière responsable de la patiente. Il est certain que cette longue procédure chirurgicale a nécessité une hospitalisation ambulatoire pleine et a mobilisé totalement un lit de l'unité de chirurgie ambulatoire pour la durée totale de douze heures.


Nous pouvons difficilement tirer des conclusions de l'absence de conversion en hospitalisation ou de réadmission précoce vu la faiblesse de l'effectif, néanmoins cela nous a conforté dans notre choix de sélectionner rigoureusement les patientes. Le taux de satisfaction n'a pas été évalué par un questionnaire validé mais nous avons retenu, comme d'autres auteurs [10, 12], un retour très positif de ces patients ayant eu un protocole de récupération rapide qui nous a encouragé à poursuivre ce travail. La durée moyenne de séjour est d'ailleurs un indicateur souvent retenu dans de nombreuses études qualitatives comparant les établissements ou services cliniques.


Conclusion


Le développement de la chirurgie ambulatoire est un phénomène récent en France, poussé par une volonté des tutelles. Ce développement correspond au rattrapage d'un retard pris sur les autres pays européens ou américains. Avec l'apparition et la maîtrise de nouvelles connaissances, de plus en plus d'actes différents deviennent éligibles à une telle prise en charge. Nous rapportons ici qu'une intervention chirurgicale majeure peut bénéficier d'un protocole de récupération rapide et être réalisée dans de bonnes conditions au cours d'une prise en charge ambulatoire.


Déclaration d'intérêts


E.D., L.D.P., A.S. percevaient ponctuellement des honoraires de la Société Covidien pour des actions de formation.



Annexe A. Matériel complémentaire


(57 Ko)
  



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des patientes.
No  Âge  Taille (cm)  IMC (kg/m2 Symptômes (stade)  Maternité  Antécédents chirurgicaux 
65  164  21  Cystocèle 4
Rectocèle 2 
G2P2  Hydrosalpynx par cÅ“lioscopie 
 
67  167  20  Cystocèle 4
Rectocèle 2 
G2P2   
 
66  165  21  Cystocèle 4  G0P0  Hystérectomie par laparotomie
Annexectomie par laparotomie 



Légende :
IMC : index de masse corporelle.


Références



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