Prévention des complications tardives des cystoprostatectomies

03 février 2007

Mots clés : prévention, complications tardives, cystoprostatectomie
Auteurs : François ROZET, Stéphane BERNARDINI
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 788-790, suppl. 2

Peu d'articles rapportent les complications tardives des cystectomies. La littérature permet l'étude des complications chirurgicales péri opératoires, ou les complications tardives des dérivations urinaires. On distinguera parmi ces complications tardives du geste d'exérèse, les complications chirurgicales, carcinologiques, et fonctionnelles.

Les complications peuvent être considérées comme précoces lors des trois premiers mois post opératoires, et tardives au-delà de ces trois mois [1].

I. Les complications chirurgicales

Hautmann et al. rapportent une sérié de 363 patients porteurs de tumeur de vessie, traités par cystoprostatectomie et entérocystoplastie [1]. Le suivi moyen était de 57 mois (10-137). Le taux de complications tardives, non liées à l'entéroplastie était de 12,4%. Le taux de ré interventions était de 8% (open : 5%, mimally invasive : 3%). 3% des patients présentaient une sténose uréthrale, traitée secondairement par voie endo urologique. Une hernie pariétale était rapportée chez 4% des patients, et traitée par voie incisionnelle dans 1,5% des cas. Une occlusion du grèle (3%) nécessitait une reprise chirurgicale dans 1,6% des cas. Soulié et al. rapportent un taux de complications tardives sans relation avec le réservoir iléal dans 20% des cas ; une réintervention chirurgicale pour syndrome occlusif a été rapporté dans 5% des cas [2].

II. Les complications carcinologiques : récidive uréthrale

L'incidence des récidives uréthrales varie de 0 à 18% [3,4,5,6]. Elle est de 8% dans une méta analyse récente [7]. L'étiologie de ce type de récidive peut être le développement d'une tumeur de l'urèthre méconnue au moment de la cystectomie, la progression d'une tumeur à partir d'une marge positive, ou l'apparition d'une tumeur urothéliale au niveau de l'urèthre [8]. Les facteurs de risque sont : la multifocalité, la présence de CIS, la présence d'une tumeur urothéliale au niveau du haut appareil, du col vésical, ou de l'urèthre prostatique. Le facteur le plus important semble être l'envahissement prostatique, et notamment l'envahissement du stroma prostatique [5,9,10]. La réalisation systématique de biopsies de l'urèthre prostatique a été discutée. Dans une étude prospective de 118 patients, Lebret et al. analysent l'intérêt des biopsies pré opératoires versus l'examen extemporané de l'urètre prostatique lors de la cystoprostatectomie. Dans cette étude, l'examen extemporané est l'élément prédictif de récidive urèthrale le plus pertinent [11].

Freeman et al. ont étudiés l'influence du mode de dérivation sur le risque de récidive urèthrale [10]. 174 patients dont le mode de dérivation était une entéroplastie, ont été comparés à 262 patients porteurs d'une dérivation cutanée. Le taux de récidive globale était de 8% à 1,6 ans. Le risque actuariel de récidive à 5 ans, était de 11% dans le groupe des entéroplasties versus 3% dans le groupe des dérivations cutanées (p = 0,015). Il s'agit de la seule étude disponible mettant en avant le possible rôle protecteur de l'entéroplastie. Les hypothèses avancées sont un possible effet protecteur des secrétions iléales, ou l'existence d'un effet bénéfique de l'exposition continue à l'urine.

III. Les complications fonctionnelles

1. Incontinence

La qualité de vie des patients porteurs d'une entérocystoplastie de substitution est en grande partie liée à la qualité de leurs mictions. On peut estimer qu'en moyenne, plus de 95% des patients auront une vidange spontanée de la néo-vessie, que 80% des patients, au maximum, accèderont à la continence nocturne et que 92% auront une continence diurne à un an de l'intervention. L'ensemble de ces résultats décline progressivement 4 à 5 ans plus tard [12]. L'incontinence nocturne est quasi constante en post-opératoire, quelle que soit la technique employée. Une série rétrospective de 2238 patients met en évidence des fuites nocturnes dans 28% des cas (0 à 67%). L'incontinence diurne a été notée chez 13% des patients suivis 26 mois [13].

Les facteurs de risque d'incontinence sont multiples. L'âge du patient est un facteur important. Il existe une diminution des résultats au-delà de 60 ans [14,15]. Les autres facteurs prédictifs de continence sont la longueur fonctionnelle de l'urètre, la sensibilité urétrale, ainsi que l'absence d'utilisation d'un réservoir colique [14,16]. La prévention de l'incontinence implique donc une conservation maximale de la longueur fonctionnelle de l'urètre lors de l'intervention.

2. Impuissance

La deuxième complication fonctionnelle est la dysfonction érectile. Schover et al. rapportent 80% d'impuissance après cystoprosta-tectomie [17]. Plusieurs modifications de la technique ont été décrites afin d'améliorer le taux d'érections post opératoires.

La technique de cystoprostatectomie totale avec conservation des bandelettes neurovasculaires a pour but d'améliorer la continence et la puissance post opératoire. Les indications de la conservation bilatérale sont les patients porteurs de tumeurs situées au niveau du dôme, de la face antérieure de la vessie, ou de tumeurs T1G3 avec ou sans CIS associé. Une conservation unilatérale peut être effectuée chez les patients porteurs d'une tumeur unilatérale, du coté opposé à la lésion [18]. Les points clefs de la conservation nerveuse, sont la dissection des faces postéro latérale des vésicules séminales, de la base, et de l'apex prostatique. Dans une analyse multivariée, les facteurs indépendants de récupération de la fonction érectile, sont l'age inférieur à 65 ans (p<0,0001) et la conservation nerveuse bilatérale (p=0,011) [18]. Zippe et al. utilisant le questionnaire IIEF5 rapportent, avec un suivi de plus d'un an, 50% de récupération de la fonction érectile après conservation nerveuse bilatérale [19]. L'équipe de Studer et de Walsh rapportent respectivement 60%, à 2 ans et 64% de récupération après conservation bilatérale des bandelettes vasculo nerveuses [18, 20]. Du point de vue carcinologique, la série du Johns Hopkins rapporte un taux de récidive locale de 5% [20, 21]. Madersbacher et al. , dans une série de patients homogènes, sans chimiothérapie néo adjuvante, rapportent respectivement 3%, 11% et 13% de récidive locale chez les patients pT2N0, >pT2N0, et N+ [22].

La technique de cystectomie avec conservation de la coque prostatique, ou des vésicules séminales a également été décrite [23, 24]. Les tumeurs envahissant le col vésical ou l'urèthre prostatique sont des contre indications absolues à cette technique. L'amélioration de la fonction érectile post opératoire est très nette avec ces techniques. Une polémique sur les risques carcinologiques est d'actualité [25]. Le tableau suivant rapporte les résultats fonctionnels et carcinologiques (Tableau 1).

Conclusion

Les complications tardives spécifiques des cystoprostatectomies peuvent être chirurgicales, carcinologiques, et fonctionnelles. Leur prévention repose sur une stricte sélection des indications, la préservation des structures nerveuses et sphinctériennes, tout en respectant les règles de la chirurgie carcinologique.

Tableau 1

Références

1. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup.J Urol. 1999;161(2):422

2. Soulie M, Seguin P, Mouly P, Thoulouzan M, Pontonnier F, Plante P. Assessment of morbidity and functional results in bladder replacement with Hautmann ileal neobladder after radical cystectomy: a clinical experience in 55 highly selected patients.Urology. 2001;58(5):707

3. Hickey DP, Soloway MS, Murphy WM. Selective urethrectomy following cystoprostatectomy for bladder cancer. J Urol. 1986;136(4):828

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5. Tobisu K, Tanaka Y, Mizutani T, Kakizoe T. Transitional cell carcinoma of the urethra in men following cystectomy for bladder cancer: multivariate analysis for risk factors. J Urol. 1991;146(6):1551

6. Steven K, Poulsen AL. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamic features, complications and survival in 166 men. J Urol. 2000;164(2):288

7. Stenzl A, Bartsch G, Rogatsch H. The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol. 2002;41(2):124

8. Clark PE, Hall MC. Contemporary management of the urethra in patients after radical cystectomy for bladder cancer. Urol Clin North Am. 2005;32(2):199

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10. Freeman JA, Tarter TA, Esrig D, Stein JP, Elmajian DA, Chen SC, Groshen S, Lieskovsky G, Skinner DG. Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol. 1996;156(5):1615

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12. Gschwend, J.E et al., Bladder substitution. Curr Opin Urol, 2003. 13(6):477.

13. Steers, W.D et al., Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder. World J Urol, 2000;18(5):330

14. Madersbacher, S., et al., Long-term voiding pattern of patients with ileal orthotopic bladder substitutes. J Urol, 2002;167(5):2052

15. Hautmann, R.E., et al., The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J Urol, 1993;150(1):40

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19. Zippe CD, Raina R, Massanyi EZ, Agarwal A, Jones JS, Ulchaker J, Klein EA. Sexual function after male radical cystectomy in a sexually active population. Urology. 2004 Oct;64(4):682

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21. Schoenberg MP, Walsh PC, Breazeale DR, Marshall FF, Mostwin JL, Brendler CB. Local recurrence and survival following nerve sparing radical cystoprostatectomy for bladder cancer: 10-year followup. J Urol. 1996;155(2):490

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25. Hautmann RE, Stein JP. Neobladder with prostatic capsule and seminal-sparing cystectomy for bladder cancer: a step in the wrong direction. Urol Clin North Am. 2005;32(2):177