Prévention de l'insuffisance rénale dans le traitement chirurgical du cancer du rein

03 février 2007

Mots clés : prévention, Insuffisance rénale, Cancer, Rein, traitement chirurgical
Auteurs : Antoine VALERI
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 773-774, suppl. 2

L'Incidence de l'insuffisance rénale après nephrectomie élargie (NE) est diversement appréciée dans la littérature essentiellement du fait d'un recul différent selon les séries. L'insuffisance rénale après NE, définie par une créatininémie supérieure à 2mg/dl (au-delà du 1er mois post-opératoire) était de l'ordre de 9% dans l'étude de McKiernan et al [5] (sur 173 patients, suivi médian 33 mois), alors qu'elle atteignait jusqu'à 22,4% à 10 ans dans une étude récente de la Mayo Clinic portant sur 164 patients [3].

La chirurgie conservatrice a pour but de préserver le parenchyme rénal et ainsi de prévenir une insuffisance rénale après néphrectomie radicale. Ses indications peuvent être divisées en 3 grandes classes, dont les deux premières sont relativement consensuelles :

1. chirurgie conservatrice de nécessité : tumeur sur rein unique, tumeur rénale bilatérale, insuffisance rénale préexistante. Il faut inclure également dans ce groupe, les patients porteurs de cancers du rein (CCR) héréditaires (maladie de von Hippel Lindau ou autre CCR héréditaires) dont la particularité est la fréquence de formes bilatérales, parfois asynchrones [12].

2. chirurgie conservatrice d'indication relative : tumeur rénale et pathologie associée à risque d'insuffisance rénale dans l'évolution : maladie lithiasique rénale, uropathie obstructive, reflux vésico-rénal, pathologie infectieuse rénale récurrente, diabète, hypertension artérielle

3. chirurgie conservatrice de principe (élective) : tumeur rénale et rein controlatéral sain, sans co-morbidité à risque d'insuffisance rénale. Elle est recommandée après sélection des patients et des tumeurs. Elle est proposée pour les petites tumeurs de 4 cm ou moins, et de localisation périphérique [6].

La justification de la chirurgie conservatrice (néphrectomie partielle au sens large : (NP)) de principe repose sur des arguments oncologiques et sur le risque d'insuffisance rénale à long terme. Ainsi de nombreuses séries récentes ont comparé la survie à 5 ans après NP élective et néphrectomie élargie, après ajustement sur de nombreux paramètres, et n'ont observé aucune différence, avec une survie spécifique à 5 ans de 95%-100% [1, 3-5, 11]. La multifocalité, présentée par certains comme argument contre la NP de principe, ne concerne en fait que 5% des tumeurs <4cm (revue par Uzzo et Novick sur plus de 1000 cas [13]).

De plus, les formes multifocales, qui sont une des caractéristiques du carcinome tubulo-papillaire, ne semblent pas contre-indiquer une NP, puisque les taux de survie à 5 et 10 ans pour des tumeurs comparables T1 uni ou multifocales, sont statistiquement identiques après néphrectomie élargie ou NP [7] (niveau IV-1).

Le risque d'insuffisance rénale à long terme, après NE, devient plus important avec l'augmentation de l'espérance de vie de la population et des risques en particulier vasculaires liés à l'âge. De même, la migration de stade au diagnostic (tumeurs plus petites, asymptomatiques) améliore la survie et augmente donc la période à risque de survenue d'une insuffisance rénale [10].

Bien que les études de suivi à long terme (20 ans) après néphrectomie de donneurs vivants, n'aient pas montré de différence de fonction rénale ou de tension artérielle [8], ces bons résultats ne sont pas applicables aux patients après néphrectomie élargie car il s'agit de populations différentes, du fait de l'âge et des co-morbidités (diabète, HTA, tabagisme notamment). En effet, la réduction de masse néphronique de plus de 50%, s'accompagne d'un risque d'hyperfiltration avec protéinurie, glomérulosclérose segmentaire et focale évoluant vers l'insuffisance rénale [2, 9].

Ceci a été très bien documenté par deux études récentes. Ainsi Lau et al. ont comparé 164 patients traités par NE à 164 patients traités par NP de principe avec ajustement (âge, sexe, date opératoire, stade, grade, taille) et observé respectivement un risque de protéinurie de 55,2% vs 34,5% (p=0,01) [3]. Le risque cumulatif d'insuffisance rénale à 10 ans, définie par une créatininémie supérieure à 2mg/dl était significativement plus élevé en cas de NE: 22,4% vs 11,6% (p=0,01) [3].

De même, dans l'étude de McKiernan et al., concernant des tumeurs de 4cm ou moins, 173 patients opérés par NE étaient comparés à 117 ayant eu une NP de principe, sans différence pré-opératoire concernant les principaux facteurs de risque d'insuffisance rénale (créatininémie initiale, score ASA, proportion de patients diabétiques, hypertendus ou tabagiques), en revanche l'âge était légèrement supérieur pour le groupe NE (63 ans (28-86) vs 57 ans (31-82)) [5].

Ainsi les auteurs ont observé, avec un suivi médian de 26 mois (respectivement 33 mois et 16 mois) un taux de créatininémie supérieure en cas de NE : 1,5mg/dl (0,5-3,8) vs 1mg/dl (0,5-1,9). De même, la probabilité d'insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 2mg/dl) était significativement plus élevé dans le groupe NE (p=0,008) après ajustement du suivi.

Prévention de l'insuffisance rénale après néphrectomie partielle sur rein unique (anatomique ou fonctionnel)

Les patients devant bénéficier d'une NP dans ce contexte doivent être prévenus du risque de dialyse temporaire ou définitive, qui reste malgré tout rare pour les équipes expérimentées, respectivement 8% et 4% selon Novick et Campbell [9]. En théorie, une masse néphronique d'au moins 20% d'un rein restant fonctionnel est nécessaire pour éviter l'insuffisance rénale terminale [9].

La surveillance de la fonction rénale doit comporter au moins une fois par an un dosage de la protéinurie des 24h, qui est le premier signe biologique de la néphropathie d'hyperfiltration [9]. Un régime pauvre en protéines et un traitement par Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion, pourraient améliorer la fonction rénale à long terme chez ce type de patients [9].

Références

1. Belldegrun A., Tsui K.H., Dekernion J.B., Smith R.B. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol 1999;17(9):2868-75.

2. Brenner B.M. Hemodynamically mediated glomerular injury and the progressive nature of kidney disease. Kidney Int 1983;23(4):647-55.

3. Lau W.K., Blute M.L., Weaver A.L., Torres V.E., Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000;75(12):1236-42.

4. Lee C.T., Katz J., Shi W., Thaler H.T., Reuter V.E., Russo P. Surgical management of renal tumors 4 cm. or less in a contemporary cohort. J Urol 2000;163(3):730-6.

5. Mckiernan J., Simmons R., Katz J., Russo P. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology 2002;59(6):816-20.

6. Mejean A., Andre M., Doublet J.D., Fendler J.P., De Fromont M., Helenon O., Lang H., Negrier S., Patard J.J., Piechaud T. [Kidney tumors]. Prog Urol 2004;14(4 SUPPL 1):997, 999-1035.

7. Mejean A., Hopirtean V., Bazin J.P., Larousserie F., Benoit H., Chretien Y., Thiounn N., Dufour B. Prognostic factors for the survival of patients with papillary renal cell carcinoma: meaning of histological typing and multifocality. J Urol 2003;170(3):764-7.

8. Najarian J.S., Chavers B.M., Mchugh L.E., Matas A.J. 20 years or more of follow-up of living kidney donors. Lancet 1992;340(8823):807-10.

9. Novick A.C., Campbell S.C. Renal Tumors. In: Walsh PC, editor. Campbell's Urology Eighth Edition: Saunders; 2002. P. 2672-2731.

10. Patard J.J., Dorey F.J., Cindolo L., Ficarra V., De La Taille A., Tostain J., Artibani W., Abbou C.C., Lobel B., Chopin D.K., Figlin R.A., Belldegrun A.S., Pantuck A.J. Symptoms as well as tumor size provide prognostic information on patients with localized renal tumors. J Urol 2004;172(6 PT 1):2167-71.

11. Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S., Pantuck A.J., Kim H.L., Ficarra V., Cindolo L., Han K.R., De La Taille A., Tostain J., Artibani W., Abbou C.C., Lobel B., Chopin D.K., Figlin R.A., Mulders P.F., Belldegrun A.S. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004;171(6 PT 1):2181-5, QUIZ 2435.

12. Roupret M., Hopirtean V., Mejean A., Thiounn N., Dufour B., Chretien Y., Chauveau D., Richard S. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma and von Hippel-Lindau's disease: a single center experience. J Urol 2003;170(5):1752-5.

13. Uzzo R.G., Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol 2001;166(1):6-18.