Prévalence et prise en charge initiale de l’hyperactivité vésicale en France : une étude transversale

25 juin 2016

Auteurs : J.-N. Cornu, G. Amarenco, F. Bruyere, E. Chartier-Kastler, B. Fatton, P. Grise, F. Haab, R. Bourouina
Référence : Prog Urol, 2016, 7, 26, 415-424
Objectifs

Déterminer la prévalence de l’hyperactivité vésicale (HAV) en France et obtenir des données sur le parcours de soin initial des patients atteints d’HAV.

Matériels et méthodes

Un questionnaire comportant 41 questions a été envoyé à 12 000 patients représentatifs de la population française, comportant des renseignements sur les données socio-démographiques, les antécédents médicaux, le score Profil de Symptômes Urinaires, la gêne, l’historique des symptômes, les recours aux soins et les traitements reçus. Le critère d’évaluation principal (définissant une HAV) était la présence d’urgenturies au moins plusieurs fois par semaine, ou un traitement contre l’HAV. Les facteurs associés à l’HAV ont été étudiés par analyse uni- et multivariée.

Résultats

Sur les 8842 questionnaires analysés, 14,4 % des patients souffraient d’HAV. La prévalence de l’HAV était plus marquée chez les femmes, et augmentait avec l’âge. Les facteurs associés étaient : obésité, colopathie fonctionnelle, infection urinaire, énurésie dans l’enfance, constipation, anxiété/dépression, maladies neurologiques et pathologie rachidienne, apnée du sommeil, asthme, bronchite chronique, diabète et hypertension artérielle. Seuls 34,6 % des patients atteints d’HAV avaient consulté un médecin pour ce motif, principalement un médecin généraliste. Soixante-douze pour cent ont eu un examen complémentaire qui était le plus souvent un examen d’urine, et seuls 6 % des patients avaient eu un calendrier mictionnel. Le traitement reçu le plus fréquent (12,5 %) était un anticholinergique. Une rééducation a été prescrite dans 26 % des cas, des conseils hygiéno-diététiques dans 26 % des cas.

Conclusions

L’HAV est un symptôme fréquent dont la prévalence augmente avec l’âge, et qui concerne souvent des patients polypathologiques. Un écart important entre la pratique clinique et les recommandations de prise en charge initiale a été constaté.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome ou regroupement de symptômes urologiques défini par la présence d'urgenturies, éventuellement associées à une pollakiurie, une nycturie, et une incontinence urinaire par urgenturie (IUU) [1]. La prévalence de l'HAV dans les pays développés est élevée et augmente avec l'âge selon plusieurs études épidémiologiques [2, 3, 4]. Les étiologies de l'HAV sont nombreuses, incluant les infections urinaires, les pathologies vésicales (tumeur, corps étranger intravésical), les pathologies neurologiques et les pathologies prostatiques chez l'homme (obstruction sous-vésicale notamment). Néanmoins, l'HAV est très souvent idiopathique, et bien que des facteurs tels que le stress ou le vieillissement de l'appareil urogénital soient évoqués pour expliquer cette situation, la physiopathologie et les déterminants de l'HAV idiopathique restent incomplètement élucidés [5, 6].


Le traitement de première ligne de l'HAV idiopathique, outre les règles hygiéno-diététiques et une éventuelle rééducation repose sur l'administration des anticholinergiques par voie orale. Bien que cette classe thérapeutique ait montré son efficacité sur les symptômes de l'HAV dans de nombreuses études cliniques [7], les résultats à long terme sont limités et ce souvent par une faible observance thérapeutique [8].


Le but de cette étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques de l'HAV dans un échantillon de personnes représentatif de la population adulte française, et de détailler les modalités de prise en charge initiale de ces personnes.


Matériel et méthodes


Une étude transversale a été réalisée en France entre février et avril 2015 via l'envoi d'un questionnaire (41 questions) à 12 000 personnes constituant un échantillon représentatif de la population adulte en France. L'échantillon utilisé a été déterminé par une société spécialisée dans les enquêtes de santé (panel de personnes établi selon la méthodologie TNS-SOFRES). Les modalités d'échantillonnage ont fait appel à la méthode des quotas. Ce questionnaire (Annexe A) permettait l'évaluation des paramètres suivants : âge, poids, taille, indice de masse corporelle (IMC), données socio-démographiques (sexe, région, niveau d'études, activité, statut marital), antécédents médicaux (réponse binaire donnée par la personne parmi les pathologies suivantes : anxiété/dépression, apnée du sommeil, asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO]/bronchite chronique, hypercholestérolémie, colopathie fonctionnelle, cystite [infection urinaire], diabète, énurésie dans l'enfance, hypertension artérielle, maladie neurologique [type sclérose en plaques ou Parkinson], obésité, pathologies rachidiennes, périodes de constipation, hystérectomie, accouchement par voie basse, prolapsus, hypertrophie bénigne de la prostate [HBP]), questionnaire profil de symptômes urinaires (PSU), score de gêne relatif au symptômes urinaires (échelle de 0 à 10), ainsi que des questions concernant l'historique des symptômes, les consultations médicales réalisées et les traitements reçus contre l'HAV. Concernant les consultations réalisées, le statut du médecin (généraliste ou spécialiste) a été étudié, en mettant à part les consultations chez un gynécologue (attendu que cela ne concernait que les personnes de sexe féminin). Toutes les personnes devaient donner leur consentement écrit à l'exploitation des données en accord avec les recommandations de la Commission nationale informatique et libertés. Aucun entretien direct avec les personnes ni aucun examen clinique n'a été réalisé au cours de l'étude.


Une analyse descriptive des données a été réalisée. Le critère d'évaluation principal était la présence d'une HAV, définie par une réponse positive (oui, plusieurs fois par semaine ou plusieurs fois par jour) à la question « Combien de fois (au cours des 4 dernières semaines) avez-vous dû vous précipiter aux toilettes pour uriner en raison d'un besoin urgent ? » ou par un traitement en cours contre l'HAV. Les autres cas étaient considérés comme des personnes non atteintes d'HAV. Une analyse univariée a été menée pour identifier les caractéristiques des personnes associées à la présence d'une HAV. Une analyse multivariée utilisant une méthode de régression logistique de type stepwise a été réalisée ensuite, en intégrant les paramètres cliniques comme variables explicatives. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SAS 9 (SAS Institute, Cary, États-Unis). Enfin, les données concernant le parcours de soins des personnes souffrant d'HAV ont été analysées de manière descriptive.


Résultats


Données générales


Au cours de l'étude, 12 000 questionnaires ont été adressés, avec un taux de retour de 78,7 % (9449 répondants). Sur les questionnaires reçus, 607 étaient non-exploitables (97 vierges, 75 n'avaient pas répondu à la question sur l'HAV, 435 personnes n'avaient pas donné l'accord à l'exploitation des données). Les caractéristiques des personnes sont détaillées dans le Tableau 1.


Prévalence de l'HAV


Sur les 8842 questionnaires analysés, 1276 personnes (14,4 %) souffraient d'HAV, dont 56 cas traités (0,6 %). Chez les personnes symptomatiques, 949 (10,6 %) avaient des urgenturies plusieurs fois par semaine, et 270 (3,1 %) plusieurs fois par jour. Chez les personnes non atteints, 5256 (59,4 %) n'avaient jamais eu d'urgenturies, et 2366 (26,8 %) avaient eu des épisodes d'urgenturies moins d'une fois par semaine. Le nombre de mictions par jour était estimé à plus de 8 chez 22 % des personnes souffrant d'HAV, contre 5 % dans le groupe témoin.


Facteurs associés


La prévalence de l'HAV était plus marquée chez les femmes (59 % chez la femme vs. 41 chez l'homme), et augmentait avec l'âge (Figure 1). Il existait également une différence significative dans les groupes HAV et témoin en termes d'IMC (Figure 2A). Dans le groupe HAV, comparé au groupe témoin, les sujets étaient significativement plus souvent inactifs (60 % vs. 39 % 10−15), vivaient plus souvent seuls (48 % vs. 43 % p =0,0022), et avaient plus souvent un niveau d'études inférieur au baccalauréat (71 % vs. 57 % p <10−15). Enfin, certains antécédents étaient significativement plus souvent retrouvés dans le groupe HAV (colopathie fonctionnelle, infection urinaire, énurésie dans l'enfance, constipation, anxiété/dépression, maladies neurologiques et pathologie rachidienne, apnée du sommeil, asthme, bronchite chronique, diabète et hypertension artérielle). Au total, seuls 12 % des personnes atteintes d'HAV n'avaient aucune comorbidité (nombre moyen de comorbidités 3,2±1,9) contre 21 % chez les non-atteints (nombre moyen de comorbidités 2,5±1,6). L'analyse multivariée a permis de mettre en évidence une association positive entre HAV et âge, catégorie socioprofessionnelle inférieure, IMC, antécédents de cystite, d'anxiété/dépression, d'HBP, d'hypertension artérielle et de BPCO (Figure 2B).


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme en bâtons représentant la prévalence de l'hyperactivité vésicale (HAV) globale et selon les classes d'âge chez la population féminine (diagramme supérieur) et masculine (diagramme inférieure).




Figure 2
Figure 2. 

Comparaison de la distribution des catégories d'indice de masse corporelle (IMC) chez les personnes atteintes (gauche) et non atteintes (droite) d'hyperactivité vésicale (HAV). Les cercles modélisent les données significativement différentes entre les deux groupes. Les sous-groupes ont été définis de la manière suivante, d'après les recommandations de l'International Obesity task Force (1998). Dénutrition : IMC<16,5 : maigreur : 16,5≤IMC≤18,4 ; normal : 18,5≤IMC≤24,9 ; surpoids : 25,0≤IMC≤29,9 ; obésité : IMC≥30, dont obésité modérée : 30,0≤IMC≤34,5 ; obésité sévère : 35,5≤IMC≤39,9 ; obésité massive : IMC≥40,0.




Données du score PSU


Les données du score PSU dans la population atteinte d'HAV sont résumées sur la Figure 3. Au total, 503 personnes avaient une HAV sans incontinence urinaire (HAV sèche), 500 personnes avaient une HAV avec incontinence urinaire (HAV humide) dont 354 une incontinence urinaire mixte et 146 une incontinence urinaire par impériosités. Un total de 273 personnes n'avaient pas rempli les données concernant l'HAV. Les fuites à l'effort signalées concernaient en majorité des femmes, seuls 4 % des hommes atteints d'HAV déclarant avoir des fuites d'urine à l'effort.


Figure 3
Figure 3. 

Distribution des sous-scores Profil de Symptômes Urinaires au sein de la population atteinte d'hyperactivité vésicale (HAV).




Données concernant le parcours patient


Les personnes ayant une HAV ont déclaré avoir des symptômes depuis moins d'un an dans 9 % des cas, et depuis plus de 5ans dans 30 % des cas (médiane de 4ans). Seuls 34,6 % des personnes atteintes d'HAV avaient consulté un médecin pour ce motif, dont 14 % avaient consulté sans attendre. Au cours de leur parcours de soin, 55 % des 442 personnes ayant consulté avaient rencontré un urologue (Figure 4A). Le premier contact était majoritairement réalisé avec un généraliste (66 % des cas). Les facteurs associés au fait de consulter un médecin (analyse univariée) étaient le sexe masculin, l'âge plus élevé, le surpoids, un score PSU plus élevé, et l'association à des pathologies chroniques (hypertension artérielle, cholestérol, HBP et prolapsus). Des différences ont été notées selon les zones géographiques (Figure 4B). Les raisons invoquées représentant des freins à la consultation et les motifs de recours aux soins sont détaillées sur la Figure 5.


Figure 4
Figure 4. 

Données concernant la consultation d'un médecin pour les troubles urinaires (n =442). A. Histogramme représentant le type de médecin rencontré au cours du parcours de soin. En moyenne, 1,6 médecin a été consulté. B. Différence interrégionales en termes de prévalence de personnes atteintes d'hyperactivité vésicale (HAV) ayant consulté (vert) et n'ayant pas consulté (rouge). Les cercles noirs mettent en évidence une déviation statistiquement significative. C. Fréquence de prescription des différents examens prescrits au cours du parcours de soins (population ayant consulté n =442). Les personnes ont réalisé en moyenne 2,4 examens.




Figure 5
Figure 5. 

Freins et motifs de consultation dans la population atteinte d'hyperactivité vésicale (HAV). Les motivations à la consultation ont été évalués grâce à la question « Pour quelles raisons avez-vous consulté un médecin pour ces symptômes urinaires ? » chez les personnes ayant consulté un médecin (A) (n =442). Les femmes étaient plus motivées à consulter, en vue de trouver un traitement efficace et en raison de la gêne ressentie, alors que les hommes consultaient plus souvent en raison de leur inquiétude ou d'un conseil de l'entourage (données non détaillées). Les freins à la consultation ont été évalués grâce à la question « Pour quelle(s) raison(s) n'avez-vous JAMAIS consulté de médecin pour ces symptômes urinaires ? » chez les personnes n'ayant jamais consulté (n =321) (B) et chez ceux ayant tardé à consulter sur la base de la question « Pour quelle(s) raison(s) avez-vous attendu avant d'en parler à un médecin ? » (n =252) (C). Les femmes, comparées aux hommes, hésitent significativement à consulter car elles ne savent pas qu'il existe des traitements (17 % vs. 9 %) ou éprouvaient de la honte (13 % vs. 5 %).




Au cours de leur parcours de soin, 72 % des personnes ayant consulté un médecin ont eu au moins un examen complémentaire (Figure 4C), qui était le plus fréquemment une analyse d'urines (49 % des cas), et de manière étonnante, plus rarement un calendrier mictionnel (seulement 6 %).


Chez les 1276 personnes atteintes d'HAV, 12,5 % étaient sous traitement au moment du questionnaire, 4,2 % avaient été traités par le passé, 44,9 % n'avaient jamais été traités (données non disponibles pour 38,9 % des cas). Le traitement était un traitement oral dans la majorité des cas par une molécule anticholinergique. Chez les personnes ayant consulté, une rééducation a été prescrite dans 26 % des cas, des conseils hygiéno-diététiques dans 26 % des cas.


Discussion


D'après les travaux portant sur des échantillons de personnes comparables, les données de prévalence recueillies au cours de cette étude étaient conformes aux données de la littérature, montrant une prévalence globale des symptômes d'urgenturies de 14,4 % [intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) : 13,7-15,1], augmentant avec l'âge [2, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. À l'échelle de la population française, qui compte un peu plus de 52 millions de personnes de 18ans et plus selon les sources épidémiologiques récentes [17], les résultats présentés ci-dessus correspondent par extrapolation à plus de 7 millions de personnes atteintes, dont 2 300 000 ayant consulté pour cela, pour environ 300 000 personnes traitées pour ces troubles. À l'échelle de la population française, l'HAV représente donc une pathologie très fréquente avec une large population cible.


Le large échantillon de personnes interrogées a permis de mettre en évidence une corrélation statistiquement significative entre certaines pathologies associées et la présence de symptômes d'HAV. Si certains ont déjà été largement avancés dans la littérature (notamment un âge élevé, une obésité, des antécédents de maladie neurologique, et des troubles anxio-dépressifs [18]), les résultats présentés ci-dessus ont permis de mettre en évidence un lien épidémiologique entre HAV et pathologies fonctionnelles digestives, ainsi qu'avec certaines pathologies chroniques (diabète, hypertension artérielle). Cependant, il existait plusieurs limites à l'interprétation de ces chiffres. Premièrement le recueil des données était réalisé sur un questionnaire rempli par la personne, sans examen clinique ni consultation ce qui introduit un biais de collection des données. Par ailleurs, le caractère transversal de notre étude ne permettait pas l'établissement d'un lien de causalité entre les données. Pour autant, il était possible d'affirmer que les personnes avec HAV avaient significativement plus d'antécédents médicaux.


L'administration du questionnaire validé PSU a rendu possible une évaluation précise des symptômes des personnes interrogées. Les résultats présentés ont ainsi permis, pour la première fois, sur un large échantillon indépendant, une estimation du niveau du sous-score HAV du questionnaire PSU dans une population présentant des urgenturies. La distribution retrouvée est un étalement des scores de 3 à 8, seuls 20 % des personnes atteintes ayant un score>8. Ces données pourraient être utiles aux équipes utilisant le PSU pour interpréter au mieux les résultats de ce questionnaire. L'interprétation des symptômes d'incontinence urinaire dans la population étudiée a permis d'estimer qu'au moins un tiers des personnes avec HAV avait une incontinence urinaire par urgenturies. Cependant, en l'absence d'examen physique, la caractérisation de ces symptômes (notamment de l'incontinence urinaire mixte) n'était pas suffisamment fiable pour une analyse plus approfondie.


Les données concernant le parcours patient ont permis de caractériser les motifs et les freins à la consultation. Il a d'abord été constaté que les personnes traitées pour des maladies chroniques (hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, etc.) avaient consulté plus souvent leur médecin, ce qui peut s'expliquer par le suivi et le contact médical plus régulier chez ces personnes. Les personnes les plus symptomatiques (ayant une gêne plus importante) sont aussi sur-représentés dans la population ayant consulté. Parmi les freins à la consultation, il était noté dans respectivement 15 et 10 % des cas une ignorance de l'existence de solutions efficaces ou de honte vis-à-vis des symptômes. Ces données, projetées à l'échelle des millions de personnes potentiellement atteintes d'HAV, justifient l'intérêt des campagnes d'information grand public. Il a enfin été mis en évidence des disparités régionales dans le niveau de recours à la consultation, qui doivent certainement être tempérées en fonction de l'âge de la population locale, des disparités socio-démographiques et de la répartition de l'offre de soins sur le territoire.


Concernant les explorations réalisées, il a été mis en évidence une disparité importante entre les examens réalisés et les recommandations de prise en charge [18]. Alors qu'en addition de l'examen clinique, une recherche d'infection urinaire, un questionnaire et un calendrier mictionnel ont un intérêt en première ligne, ces examens étaient peu prescrits selon les cas. En revanche, un bilan urodynamique, une imagerie ou une cystoscopie étaient souvent prescrits, alors que ces examens sont clairement considérés comme des outils de seconde intention dans l'exploration d'une HAV [18]. Les données étaient cependant biaisées dans notre étude par le mode de collection des données (biais de rappel des personnes et absence de données cliniques), et devaient faire relativiser ces chiffres.


Notre étude avait plusieurs limites. La première est celle du mode de collection des données, qui était réalisé sur la base d'un questionnaire. Bien que cette méthode fut utilisée par la plupart des études à large échelle, et basée sur le questionnaire validé qu'est le PSU, il a été mis en évidence la difficulté de caractériser pour la personne une urgenturie [19]. En particulier, le critère principal étant basé sur une question isolée non spécifiquement validée de manière indépendante (notion de se « précipiter » aux toilettes) dans la littérature francophone, il peut exister une confusion de la part des personnes interrogées entre de vrais symptômes d'urgenturie et ceux qui n'en sont pas réellement. Ce biais de collection des données impacte aussi le recueil des comorbidités. Tout particulièrement chez l'homme, l'absence de détails concernant le diagnostic d'HBP est une limite importante. Concernant les données relatives aux traitements reçus (et notamment leur efficacité), leur analyse approfondie n'était pas possible en raison du biais de rappel et de l'absence de contrôle clinique. L'absence d'analyse des différences entre répondeurs et non répondeurs constituait donc une limite supplémentaire. Par ailleurs, l'HAV est un ensemble de symptômes fluctuant avec le temps [20], et une étude transversale ne permet donc pas d'interpréter l'évolution des troubles, ni de formuler des hypothèses de causalité vis-à-vis des liens statistiques détaillés. Enfin, la représentativité de l'échantillon a été considérée comme absolue pour estimer le fardeau global de santé publique lié à l'HAV, sans normalisation sur la structure d'âge de la population, ce qui pourrait fausser cette estimation.


Conclusion


La prévalence de l'HAV dans la population française est de 14,4 % et augmente avec l'âge, et la prise en charge de ce symptôme est un enjeu de santé publique important. Les pathologies associés sont fréquentes et rendent nécessaire une approche globale et systématisée chez les personnes atteints d'HAV, en lien avec les médecins traitants. Dans les limites d'une étude transversale, nos résultats mettaient en exergue la nécessité d'une information plus large de la population sur l'HAV, de nombreuses personnes n'ayant pas consulté par méconnaissance des thérapeutiques existantes, ou par honte.


Déclaration de liens d'intérêts


G. Amarenco : consultant et speaker pour Astellas, Pfizer, Allergan, Laborie, Wellspect.


F. Bruyère déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


P. Grise : au cours des 3 dernières années, M. Grise a perçu le remboursement de frais personnel de la part du laboratoire Astellas.


J.-N. Cornu : consultant/speaker pour Astellas, Pfizer, AMS, Bouchara Recordati.



Remerciements


Les auteurs remercient la société Kantar Health pour leur aide logistique au recueil des données ainsi que pour la production des analyses statistiques. Les auteurs remercient également la société Astellas pour leur concours global à la réalisation de l'étude.



Annexe A. Matériel complémentaire


(522 Ko)
  




Tableau 1 - Caractéristiques des patients ayant répondu au questionnaire administré (n =8842).
  Patient atteints d'HAV (n =1276)  Patients non atteints d'HAV (n =7566)  p  
Sexe  
Masculin  527 (41 %)  3965 (49 %)  <0,001 
Féminin  759 (59 %)  3601 (51 %)   
Âge (années)   59,1±17,3 (62) [18-92]  47,7±17,7 (46) [18-96]  <0,001 
IMC (kg/m 2 )   26,9±5,8 (26,1) [14,9-70,8]  25,8±4,9 (24,5) [13,5-69,1]  0,01 
Catégorie socioprofessionnelle  
Supérieure  191 (15 %)  2421 (32 %)  <0,001 
Inférieure  325 (25 %)  2194 (29 %)   
Inactifs  760 (60 %)  2951 (39 %)   
Niveau d'éducation  
Inférieur au baccalauréat  906 (71 %)  4312 (57 %)  <0,001 
Supérieur au baccalauréat  370 (29 %)  3254 (43 %)   
Comorbidités  
Colopathie fonctionnelle  89 (7 %)  302 (4 %)  N/A 
Infections urinaires  331 (26 %)  1210 (16 %)   
Enurésie dans l'enfance  114 (9 %)  453 (6 %)   
Constipation  357 (28 %)  1588 (21 %)   
Anxiété/dépression  484 (38 %)  1967 (26 %)   
Maladie neurologique  25 (2 %)  75 (1 %)   
Pathologie rachidienne  63 (5 %)  226 (3 %)   
Apnée du sommeil  178 (14 %)  529 (7 %)   
Asthme  140 (11 %)  681 (9 %)   
BPCO/bronchite chronique  127 (10 %)  378 (5 %)   
Hypercholestérolémie  370 (29 %)  2042 (27 %)   
Diabète  165 (13 %)  681 (9 %)   
Hypertension artérielle  421 (33 %)  2042 (27 %)   
Accouchement par voie bassea  714 (56 %)  4085 (54 %)   
Hystérectomiea  216 (17 %)  907 (12 %)   
Prolapsusa  140 (11 %)  378 (5 %)   
Hyperplasie bénigne de la prostateb  331 (26 %)  832 (11 %)   
Aucune  153 (12 %)  1588 (21 %)   
Présence d'urgenturies  
Plusieurs fois par jour  270 (3,1 %)  N/A 
Plusieurs fois par semaine  949 (10,7 %)   
Moins d'une fois par semaine  2366 (26,8 %)   
Jamais  5256 (59,4 %)   
Score PSU  
Score incontinence d'effort  3,3±2,4 (3) [1-9]  1,6±0,9 (1) [1-9]  N/A 
Score hyperactivité vésicale  6,3±3,1 (6) [1-21]  ND   
Score dysurie  2,0±1,3 (2) [1-9]  ND   



Légende :
Les variables continues sont exprimées sous la forme moyenne±écart-type (médiane) [valeurs extrêmes]. Les valeurs discrètes sont exprimées sous la forme de nombres (pourcentages).
HAV : hyperactivité vésicale ; IMC : indice de masse corporelle ; PSU : profil de symptômes urinaires ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; ND : non disponible ; N/A : non applicable.

[a] 
Pourcentages en population féminine uniquement.
[b] 
Pourcentage en population masculine uniquement.


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