Prévalence et composition de la lithiase urinaire dans une population pédiatrique tunisienne

25 juin 2009

Auteurs : A. Alaya, A. Nouri, M.F. Najjar
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 395-400




 




Introduction


La lithiase urinaire est une pathologie fréquente qui suit l’évolution propre des sociétés humaines. Elle reste moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte avec une prédominance masculine très nette au cours des deux premières années de la vie. Quelques données épidémiologiques ont suggéré que la composition chimique des calculs urinaires ainsi que leur localisation ont subis des modifications avec l’âge, où on a observé une augmentation de prévalence des calculs d’oxalate de calcium et des lithiases vésicales [1, 2, 3]. Cette modification épidémiologique est généralement l’expression de troubles nutritionnels ou de modifications métaboliques liés au vieillissement cellulaire [4]. Au cours de notre travail, nous nous sommes proposés d’étudier la variation des caractéristiques épidémiologiques de la lithiase urinaire de l’enfant (composition et localisation) en fonction de l’âge et du sexe.


Patients et méthodes


Cette étude rétrospective a été réalisée entre 1993 et 2007, dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU de Monastir. Durant cette période, 205 enfants (122 garçons et 83 filles) ont été admis pour lithiase. Pour chaque enfant, l’âge, les circonstances de découverte, la localisation et le nombre de lithiases ont été précis. L’exploration biologique était incomplète et n’a comporté que la détermination de l’oxalurie, l’uraturie et de la calciurie. Les anomalies de concentrations ont été définies par une calciurie supérieure à 3,8mmol/L, une oxalurie supérieure à 0,3mmol/L et une uraturie supérieure à 2,4mmol/L. Une hypercalciurie de débit a été définie par un rapport calcium/créatinine urinaires supérieur à 1,69mol/mol chez le nourrisson de sept à 18 mois, supérieure à 1,18mol/mol chez l’enfant de 18 mois à six ans et supérieur à 0,61mol/mol chez l’enfant de plus de six ans. Une hyperoxalurie de débit a été définie par un rapport oxalate/créatinine urinaire supérieur à 174mmol/mol chez le nourrissons de sept à 24 mois, supérieur à 101mol/mol chez l’enfant de deux à cinq ans et supérieur à 50mmol/mol chez l’enfant de plus de cinq ans. Une exploration radiologique des voies urinaires associant une échographie et une urographie intraveineuse, de même qu’un examen cytobactériologique des urines ont été réalisés lors de l’admission des patients. L’analyse des calculs a comporté un examen morphologique de la superficie et de la section des calculs et une analyse qualitative et quantitative séquentielle de la surface au noyau (dans la mesure du possible) par spectrophotométrie IR (FT-IR). L’analyse statistique de ces données a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 11.0 for Windows.


Résultats


Le sex-ratio a été de 1,47 (122 garçons/83 filles). L’âge des patients a varié de trois mois à 16 ans. La tranche d’âge la plus touchée a été celle deux à moins ou égal à cinq ans (78 cas soit 38,0 %) suivie de celle cinq à moins de dix ans (65 cas soit 31,7 %). Les nourrissons ont représentés 17,1 % des patients (35 cas) alors que les enfants de plus de dix ans ont été observés dans seulement 13,2 % des cas (27 cas).

Des antécédents familiaux de lithiase ont été retrouvés dans 15 cas (7,3 %). L’enquête diététique a, par ailleurs, démontré une alimentation très riche en sorgho et en chocolat chez 50,3 % des patients de plus de dix ans.

Les circonstances de découverte ont été dominées par les douleurs abdominales (37,1 %), l’hématurie (33,7 %) et l’infection urinaire (30,7 %). Les douleurs abdominales et les coliques néphrétiques ont été plus fréquemment observées chez les enfants de plus de cinq ans (Figure 1). L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) réalisé dans 168 cas a été positif dans 24 cas (14,3 %) ; les germes les plus fréquemment observés sont Proteus mirabilis dans 12 cas, Escherichia Coli dans huit cas, Klebsiella pneumoniae dans deux cas, Streptococcus et Staphylococcus aureus chacun dans un cas. Un bilan métabolique de première intention, urinaire et plasmatique, a été réalisé chez 126 patients (61,4 %). Ces analyses ont été incomplètes et ont montré des anomalies métaboliques dans 13,5 % des cas. Ces perturbations métaboliques potentiellement lithogènes mises en évidence ont été essentiellement une hypercalciurie dans 11 cas (8,7 %), une cystinurie dans trois cas (2,4 %) et une hyperoxalurie dans trois cas (2,4 %).


Figure 1
Figure 1. 

Symptomatologie révélatrice de la pathologie lithiasique en fonction de l’âge.




L’examen radiologique, réalisé chez tous nos patients, a pu établir l’aspect obstructif des calculs urinaires dans 60 cas (29,3 %) et nous a permis d’apprécier la localisation des calculs urinaires qui a été rénale dans 51,2 % et vésicale dans 30,7 %. Cette localisation n’a pas montré de différence significative entre les deux sexes ; en revanche, les grands enfants ont semblé moins touchés par les calculs vésicaux que ceux en bas âge (p <0,02) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Variation de la localisation en fonction de l’âge.




Le typage morphologique réalisé a montré la prédominance du type Ia qui a été présent dans 23,4 % (Tableau 1). Les calculs ont été métaboliquement actifs dans deux cas (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Deux calculs de whewellite métaboliquement actifs.

La présence d’un voile grisâtre superficiel indique qu’une nouvelle couche de cristaux de whewellite vient de se déposer sous l’influence d’une poussée d’hyperoxalurie.




L’analyse spectrophotométrique IR des calculs a mis en évidence la prédominance de l’oxalate de calcium monohydraté qui était présent dans 72,7 % des cas et prédominant chez les patients de sexe féminin (p <0,01) (Tableau 2). La struvite a été présente dans 10,7 % des cas où elle a été majoritaire chez les garçons par rapport aux filles dont l’âge est moins ou égal à cinq ans (16,5 % versus 2,4 %). La whewellite et la carbapatite ont été plus fréquents chez les enfants de plus de dix ans que chez les nourrissons (p <0,05) (Tableau 3). La lithiase vésicale endémique a été observée dans 12 cas (19 %). La composition de ces calculs a été dominée par l’urate d’ammonium (58,3 %) et l’acide urique anhydre (25 %).


Discussion


La majorité des calculs analysés dans notre étude sont constitués d’oxalates de calcium, résultat précédemment observé dans différentes populations tunisiennes [5, 6, 7]. La whewellite, forme monohydratée, est présente dans 72,7 % des cas, témoignant du rôle important de l’hyperoxalurie dans le processus lithiasique. L’absence du type Ic exclut l’origine héréditaire de cette hyperoxalurie et oriente vers une origine alimentaire et/ou une malabsorption digestive. De fait, la présence élevée d’urates acides d’ammonium retrouvée dans prés de 50 % des calculs est évocatrice de diarrhées chroniques et/ou d’infections chroniques. Les calculs de struvite, constitués de phosphates ammoniaco-magnésiens, marqueurs d’infections chroniques à germes uréasiques sont observés dans 10 % des calculs. La composition des calculs est fonction de la classe d’âge et du sexe des patients, ces différences observées en fonction du sexe persistant toute la vie [2, 4].

La prédominance masculine de cette pathologie reste toujours d’actualité en Tunisie même si elle est moins marquée qu’auparavant [5]. Dans notre série, nous avons observé une fréquence plus grande de calculs d’oxalates de calcium chez les patients de sexe féminins ce qui n’est pas le cas chez l’adulte où la prédominance masculine est nette [8]. Chez le jeune garçon, la cause principale de lithiase est due à une infection chronique des voies urinaires [9, 10, 11, 12]. De fait, nous observons une fréquence de calculs de struvite nettement plus élevée chez le garçon que la fille dans notre série (p <0,001). La fréquence importante d’infections à germe non uréasique explique probablement le faible pourcentage de calculs de struvite observés (10,7 %) par rapport à certaines études réalisées chez nos voisins mais en accord avec l’étude rapportée par Daudon [9].

Dans notre série, la fréquence des calculs contenant de l’urate acide d’ammonium représente cependant prés de 50 % des lithiases. La pratique de la circoncision serait une des explications avancées pour expliquer la nette prévalence masculine des infections chroniques [13], mais cette hypothèse nécessite une confirmation car une étude canadienne récente ne retrouve pas ces résultats [14]. Cette explication reste néanmoins plausible dans les pays en voie de développement car la circoncision a lieu le plus souvent à domicile dans des conditions d’asepsie insuffisante [15] (80 % des enfants sont néanmoins circoncis en milieu hospitalier en Tunisie).

La lithiase vésicale endémique chez l’enfant est particulière en termes de distribution géographique et d’évolution historique. Elle est actuellement rare en Europe où elle a régressé depuis la fin du xixe siècle [1] et représente 3 à 4 % des lithiases [16], mais reste fréquente dans les zones rurales des pays en voie de développement [17]. Au Moyen Orient, les lithiases endémiques représentent 26 à 50 % des lithiases vésicales, où elles touchent préférentiellement le garçon de moins de cinq ans [15, 18]. En Tunisie, cette lithiase représentait 83 % des lithiases vésicales dans les années 1960, avec une prévalence moindre dans les années 1990 [7, 19], ces calculs se caractérisant par une composition à forte proportion d’urate acide d’ammonium associée à une quantité variable d’oxalate de calcium [1]. Dans notre série, les calculs vésicaux représentent 30,9 % et les calculs endémiques 19 % (12 cas). Le faible niveau socioéconomique de ces enfants pourrait faire évoquer une autre explication intriquée telle une carence nutritionnelle. En effet, plusieurs études ont établi des associations entre ces types de lithiase et des carences en phosphore par prises insuffisantes de produits laitiers [17]. Ce contexte socioéconomique pourrait effectivement entrer en jeu dans notre série de patients qui sont majoritairement originaires des zones rurales du Sahel tunisien (66,7 %) où la consommation des produits laitiers est nettement plus faible que dans les zones urbaines [20].

Le risque de faire un type de calcul donné n’est pas le même à chaque âge de la vie [21]. Les lithiases d’infection (supra) sont effectivement plus fréquentes chez l’enfant de moins de cinq ans, alors que l’enfant plus âgé développe plus fréquemment des lithiases d’origine métabolique (principalement des oxalates de calcium). En effet, cette relation forte entre la nature cristalline et l’âge du patient reflète à la fois l’évolution des comportements nutritionnels et l’évolution propre du métabolisme en fonction de l’âge chez l’adulte, notamment en ce qui concerne les deux formes d’oxalate de calcium : la whewellite (oxalate de calcium monohydraté) et la weddellite (oxalate de calcium dihydraté) [21, 22].

En comparant les données recueillies entre le groupe des nourrissons et des enfants âgés de plus de dix ans, nous avons constaté que les calculs de whewellite sont plus fréquents chez les enfants de plus de dix ans (p <0,05). Cette observation suggère le rôle déterminant de l’hyperoxalurie, probablement d’origine alimentaire, dans la genèse de ces calculs : l’enquête diététique retrouve en effet un apport excessif de chocolat et de sorgho (aliments riches en oxalates [23]) chez plus de la moitié des patients de cette classe d’âge. La fréquence plus faible des lithiases constituées de purines chez les enfants âgés de plus de dix ans (18,5 % versus 28,6 %) et la quasi-disparition des calculs constitués d’acide urique anhydre est une autre caractéristique liée à l’âge. L’immaturité tubulaire du nourrisson, qui s’accompagne d’un défaut de réabsorption de l’acide urique et donc d’une hyperuraturie [11], pourrait être l’explication.


Conclusion


Les caractéristiques physicochimiques des calculs chez l’enfant tunisien ont rejoint celles rapportées dans les pays industrialisés, mais la persistance de lithiases vésicales endémiques témoigne d’une lente progression du niveau socioéconomique dans notre pays. Compte tenu du petit nombre de données sur la lithiase infantile en Tunisie, cette étude nous permet d’apprécier la composition des calculs en fonction de l’âge : prédominance d’oxalate de calcium et fréquence moindre de calculs de purine chez les enfants d’âge scolaire (par rapport aux nourrissons) avec une localisation plus fréquemment rénale que vésicale. Le sexe a également une influence en termes de composition des calculs avec une prédominance des infections chroniques chez le petit garçon qui nécessite la poursuite des efforts d’amélioration des conditions d’hygiène et de prise en charge.



 Niveau de preuve : 5





Tableau 1 - Fréquence des principaux types morphologiques observés chez les enfants (n =205).
Types purs  Sous-type  Nombre 
Ia  48  23,4 
II  IIa  3,4 
IIb  17  8,3 
III  IIIa  10  4,9 
IIId  12  5,9 
IV  IVa  17  8,3 
IVc  11  5,4 
Va  1,5 
Types hétérogènes  80  38,9 





Tableau 2 - Fréquence des composants lithiasiques en fonction de leur présence dans le calcul (n =205).
Composants lithiasiques  Garçons (n =122) 
Filles (n =83) 
p   Global (n =205) 
  Nombre  Nombre    Nombre 
Whewellite  79  65,8  70  82,4  <0,01  149  72,7 
Urate acide d’ammonium  54  45,0  43  50,6  NS  97  47,3 
Weddellite  37  30,8  24  28,2  NS  61  29,7 
Carbapatite  29  24,2  27  31,8  NS  56  27 
Struvite  20  16,7  2,4  <0,001  22  10,7 
Acide urique anhydre  10  8,3  7,1  NS  16  7,8 
Urate acide de sodium  4,2  3,5  NS  3,9 
PACC  0,8  2,4  NS  1,4 
Acide urique dihydraté  1,7  0,0  – 
Cystine  2,5  0,0  NS  1,4 
Vatérite  1,7  0,0  – 
Faux calcul  0,8  0,0  NS  0,5 



Légende :
p  : test khi2 entre garçons et filles ; PACC : Phosphate amorphe de calcium carbonaté.



Tableau 3 - Fréquence (%) des constituants majoritaires chez les nourrissons et les enfants de plus de dix ans.
Constituant majoritaire  Âge<2 ans (n =35) 
Âge>10 ans (n =27) 
p  
  Nombre  Nombre   
Oxalate de calcium     48,6    59,3  <0,05 
Weddellite  5,7  – 
Whewellite  15  42,9  16  59,3  <0,05 
 
Phosphates de calcium     5,7    14,8  <0,05 
Carbapatite  5,7  14,8   
 
Struvite (PAM)     8,6    7,4  NS 
Struvite  8,6  7,4   
 
Purines     28,6    18,5  NS 
Urate acide d’ammonium  20  18,5   
Acide urique anhydre  8,6  – 
 
Cystine   2  5,7  0  0  – 
Vatérite  2,9  – 




Références



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