Prévalence de la nycturie chez les adultes auxerrois : volet français de l'étude UrEpik

08 mars 2002

Mots clés : nycturie, Troubles mictionnels, Épidémiologie, prévalence.
Auteurs : FOURCADE RO, CHAUVIN I., GAUDIN A.F, MAZZETTA C., BOYLE P.
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1251-1258
Objectif: Estimer la prévalence de la nycturie chez les hommes et les femmes âgés de 40 à 79 ans. Matériel et méthodes: Une enquête par voie postale a été réalisée en 1998-1999 auprès d'un échantillon aléatoire de la population générale auxerroise. La fréquence des mictions nocturnes a été estimée à partir de la question 7 du score IPSS (International Prostate Symptom Score).
Résultats : 1216 hommes et 591 femmes ont répondu au questionnaire. Les hommes urinaient en moyenne 0,98 fois par nuit, et les femmes 0,95. Entre la classe d'âge des 40-49 ans et celle des 70-79 ans, la fréquence moyenne de la nycturie augmentait de 0,70 à 1,61 chez les hommes, et de 0,72 à 1,31 chez les femmes. 48,1% des hommes et 31% des femmes âgés de 70 à 79 ans se levaient au moins deux fois la nuit pour uriner.
Conclusion : Cette enquête montre que les patients et les médecins généralistes devraient être davantage sensibilisés au dépistage de la nycturie et sa prise en charge, ainsi qu'à son impact sur la qualité de vie et la morbidité.



La nycturie est un symptôme considéré comme très gênant par les personnes atteintes ainsi que leur entourage. Ce dysfonctionnement peut altérer considérablement la qualité de vie [3], et même contribuer à augmenter la morbidité [8, 31] et la mortalité [1]. La nycturie peut constituer le premier motif d'une consultation devant mettre en évidence, après élimination de circonstances particulières (consommation élevée de boissons avant le coucher, prise de diurétiques...), soit une maladie non urologique (diabète, maladies cardio-vasculaires...), soit une maladie urologique, notamment l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) [15]. Plusieurs études épidémiologiques visant à estimer la prévalence des troubles mictionnels ont été réalisées dans les pays occidentaux [9, 10, 16-18, 20, 27, 33], mais peu se sont spécifiquement intéressées à la nycturie [32]. Des problèmes de ciblage des groupes de population (tranches d'âge variables), de définition des symptômes et de validité des questionnaires rendent délicats la comparaison des résultats, comme l'analyse des facteurs de risque ou encore l'impact de la nycturie sur la qualité de vie. En outre, à ce jour, seulement deux études visant à évaluer la prévalence des troubles du bas appareil urinaire ont été réalisées en France dans la population générale ; celles-ci ne concernaient cependant que les hommes [26, 27]. Compte-tenu des spécificités culturelles et des modalités propres à l'organisation du système de soins, il était important de réaliser une étude multi-centrique impliquant un site français.

L'étude UrEpiK a pour but de comparer la prévalence et la prise en charge des troubles mictionnels, de la continence urinaire et de la sexualité chez les hommes et les femmes âgés de 40 à 79 ans dans quatre villes (Auxerre pour la France, Birmingham pour le Royaume Uni, Nimègue pour les Pays-Bas, Séoul pour la Corée) [5]. L'objectif de cet article est de présenter les résultats du volet français de l'étude concernant la prévalence de la nycturie ainsi que sa prise en charge.

Matériel et méthodes

Population

Cette enquête transversale avait pour cible la ville d'Auxerre, préfecture de l'Yonne en région Bourgogne. La population auxerroise apparaît plus âgée que la population française. La part des plus de 75 ans y est plus élevée (8,8% contre 7,7%). La taille des ménages est plus petite qu'au niveau national (2,2 contre 2,4) et la proportion de chômeurs plus élevée (14,7% contre 12,9%). La ville dispose de deux services hospitaliers d'urologie, l'un public, l'autre privé. La densité de médecins généralistes dans la région Bourgogne est inférieure au niveau national (102 contre 115,3/100.000 habitants). En 1997, les listes électorales auxerroises comportaient 22 000 inscrits; 2.000 adresses d'hommes nés entre le 1er janvier 1918 et le 31 décembre 1957 ont été tirées aléatoirement dans ces listes, avec l'objectif d'inclure 1300 hommes dans l'étude. Le tirage au sort a été stratifié selon des tranches d'âge de 5 ans. La taille de l'échantillon a été calculée à partir de prévalences obtenues lors d'études antérieures, afin de permettre une précision de ± 3%.

Questionnaire

Celui-ci cherchait à documenter dans un premier temps les caractéristiques socio-démographiques, l'état de santé, les habitudes de vie et le recours aux soins. Une deuxième partie portait spécifiquement sur les troubles mictionnels, l'incontinence urinaire, les troubles de la sexualité et la qualité de vie. Au total, le questionnaire comportait 188 items et le temps moyen de remplissage lors du pré-test était de 40 minutes. Nous avons eu recours au questionnaire IPSS (International Prostate Symptom Score), en particulier l'item n° 7 qui concerne la miction nocturne (au cours du dernier mois écoulé, combien de fois, en moyenne, vous êtes vous levé pour uriner entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif du matin?) [2, 28]. Un questionnaire similaire était destiné à la partenaire, à l'exception des questions spécifiquement masculines; en outre, celle-ci était interrogée sur le nombre de mictions nocturnes de la personne ciblée par le questionnaire. Les personnes étaient ensuite classées suivant le score IPSS en 'atteinte légère' (0-7), 'modérée' (8-19) ou ' sévère ' (>= 20).

Mode opératoire

Après avoir obtenu un avis favorable de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL), des questionnaires ont été adressés par voie postale entre septembre 1998 et avril 1999. L'envoi postal contenait une lettre d'information et d'instructions, un questionnaire pour l'homme désigné par le tirage au sort, un deuxième pour sa partenaire, ainsi qu'une enveloppe pré-payée pour le retour. Un premier lot de questionnaires a été adressé auprès de 2.000 hommes. En raison du faible taux de participation, un deuxième envoi, accompagné d'un courrier signé par le chef du service d'urologie du Centre Hospitalier d'Auxerre, a été adressé à un deuxième échantillon de 2500 hommes. Près de 100 doublons ont été identifiés et retirés de l'analyse.

Méthodes statistiques

Les pourcentages obtenus ont été pondérés en fonction de la taille de l'échantillon obtenu pour chaque strate d'âge par comparaison avec la taille effective de la population auxerroise. Des intervalles de confiance à 95 % ont été calculés. Le test-t de Student a été utilisé pour la comparaison des moyennes, et le test du Chi-2 pour la comparaison des pourcentages. Une analyse de variance a été utilisée pour ajuster les comparaisons pour l'âge. La statistique du Kappa pondéré a été calculée pour évaluer le degré de concordance entre l'évaluation de la nycturie par la personne et par son partenaire; cette valeur varie entre -1 (discordance absolue) et +1 (concordance absolue). Les calculs statistiques ont été réalisés avec le logiciel SAS® 6.12 (Cary, USA).

Résultats

Caractéristiques socio-démographiques et recours aux soins

Au total, 1216 hommes et 591 femmes ont répondu à l'enquête. Le taux de réponses par rapport au nombre de lettres envoyées a été de 27%; 555 questionnaires ont été obtenus à la fois pour l'homme et sa partenaire. Les données socio-démographiques et le recours aux soins sont décrits dans le Tableau I. Le niveau d'éducation était significativement plus élevé chez les hommes que chez les femmes, 47% des hommes ayant un niveau supérieur ou égal au baccalauréat (contre 41% chez les femmes, p<0,0001). De même, le niveau d'activité physique était plus élevé chez les hommes, 38% ayant déclaré avoir une activité modérée ou importante (contre 24% chez les femmes, p<0,0001). Respectivement, 11 et 12% des hommes et des femmes se percevaient comme ayant un état général moyen ou mauvais. Enfin, on notera que 30% des hommes ont déclaré avoir eu un toucher rectal au cours des 12 derniers mois et que 70% des femmes ont déclaré avoir consulté un gynécologue au cours de la même période.

Tableau III : Facteurs associés à la nycturie (résultats exprimés en pourcentages-colonnes).
Figure 1 : Proportion de la population adulte auxerroise se levant au moins deux fois la nuit en fonction de l'âge et du sexe (1216 hommes, 591 femmes, résultats exprimés en pourcentages).
Figure 2 : Evolution du nombre de mictions nocturnes en fonction de l'âge et du sexe (moyenne et écart-type : 1216 hommes, 591 femmes).

Le recours aux soins

Il existe une corrélation très significative entre la fréquence de la nycturie et l'état de santé perçu d'une part, et le recours aux médecins généralistes d'autre part (Tableau III). Le recours aux médecins spécialistes est significativement corrélé à la fréquence de la nycturie, uniquement chez les hommes. Plus du tiers des hommes se levant au moins deux fois la nuit pour uriner ont eu un bilan de santé au cours des douze derniers mois ; la moitié a eu un toucher rectal au cours de la même période. La proportion de personnes ayant consulté un urologue au cours des douze derniers mois s'élevait de 6,2% chez les hommes ne se levant jamais la nuit pour uriner à 30,8% chez ceux se levant plus de deux fois. Ces proportions étaient respectivement de 0 et 7,8% chez les femmes, signant ainsi un recours moins fréquent de ces dernières à un médecin urologue. Une minorité (moins du tiers) des personnes souffrant d'une nycturie avaient bénéficié d'une prescription de médicaments à visée urologique au cours des six derniers mois.

Discussion

Cette étude transversale présente l'avantage d'avoir enquêté auprès d'un nombre important de personnes. Elle est donc en mesure de fournir des estimations précises et de décrire des situations contrastées. Un autre point fort de l'étude est le soin porté au choix et au mode de questionnement. Les questionnaires utilisés pour cette étude, notamment l'IPSS, ont été validés lors d'études antérieures et ont fait la preuve de leur fiabilité [2, 28]. Des symptômes de l'appareil urinaire, la nycturie est le mieux corrélé avec des données objectives ou obtenues à partir d'un journal quotidien [11]. En évitant le regard porté par l'enquêteur sur les réponses à des questions portant sur des aspects très intimes et pouvant être socialement dévalorisantes, l'auto-questionnaire permet une plus grande objectivité des résultats [7]. Le bon niveau de concordance entre les deux sources d'information choisies (personne ciblée et son partenaire) renforce la crédibilité vis-à -vis de l'information recueillie dans cette étude.

Contrairement aux enquêtes par voie téléphonique [10] et à celles par voie postale réalisées dans des pays anglo-saxons et scandinaves [9, 16, 18, 20, 33], le taux de participation n'est pas complètement satisfaisant (27% contre 60-80%). L'un des problèmes posés par l'utilisation des listes électorales est probablement l'insuffisante qualité des adresses postales. En revanche, les listes électorales permettent de prendre en compte les personnes ne disposant pas d'un abonnement téléphonique et celles inscrites en liste rouge ou orange. Elles permettent également de pouvoir sélectionner les personnes correspondant à une tranche d'âge donnée et d'éviter le recours à la méthode des quotas qui soulève des problèmes statistiques pour le calcul des estimations. Quant aux biais de sélection potentiels, nous pouvons supposer que les personnes atteintes aient été davantage motivées pour répondre et que notre enquête ait légèrement sur-estimé la prévalence des troubles du bas appareil urinaire. On peut cependant souligner que les personnes âgées hospitalisées dans des établissements de moyen ou long séjour, chez lesquelles la prévalence des troubles de la miction est probablement plus élevée, n'ont pas participé à l'enquête du fait de leur absence des listes électorales ou de leur domicile, ce qui peut faire craindre à l'inverse une sous-estimation. Il a en effet été montré que les personnes âgées répondant tardivement ou ne répondant pas aux enquêtes par voie postale avaient des taux de mortalité et de morbidité plus élevés [21].

La comparaison de nos résultats avec d'autres études soulève plusieurs difficultés. D'une part, les tranches d'âge choisies ne sont pas toujours les mêmes, ce qui rend les comparaisons d'estimations brutes de prévalence peu pertinentes ; des ajustements seraient nécessaires pour pouvoir effectuer des comparaisons valides. D'autre part, les bases de sondage ne sont pas toujours représentatives (i.e. patients consultant pour un bilan de santé), et les questions utilisées pour définir la nycturie ne sont pas toujours précises ou changent suivant les études. Lorsqu'il est possible de faire un parallèle avec des études réalisées dans d'autres pays occidentaux avec une méthodologie comparable, nos résultats s'avèrent globalement similaires [4]. La comparaison à une enquête nationale française réalisée par voie postale auprès de 2460 hommes montre même une très grande congruence des résultats [26]. Dans notre enquête, 7% des hommes ont déclaré se lever plus de deux fois la nuit pour uriner (contre 9%); à l'inverse, 25% ont déclaré ne jamais se lever la nuit (contre 23%). D'autres études ont rapporté des prévalences plus élevées, notamment chez les patients de moins de 70 ans [11] et chez les femmes [6]. A l'inverse dans une étude suédoise réalisée auprès d'un échantillon de 1280 femmes âgées de 61 ans consultant un centre de santé, la prévalence de la nycturie était plus faible (13% contre 24% dans notre étude). Cette différence pourrait s'expliquer par un biais d'échantillonnage ; les femmes vues lors d'un bilan de santé pouvant être mieux prises en charge [30].

Comme pour l'ensemble des troubles du bas appareil urinaire [9, 15], la prévalence de la nycturie tend à augmenter avec l'âge [16, 17]. Dans notre étude comme dans celles conduites au Royaume-Uni et en Autriche [11, 29], il apparaît qu'avant 70 ans la prévalence de la nycturie ne diffère pas significativement selon le sexe. En revanche, au-delà de cet âge, la prévalence semble significativement plus élevée chez les hommes. Avant l'âge de 60 ans, Schatzl et coll. [29] rapportent une prévalence de la nycturie (plus d'une miction nocturne) similaire pour les deux sexes entre 30 et 59 ans (7,2% chez les femmes et 5,7% chez les hommes), et des prévalences différentes après 60 ans (26,7% et 32,4%, respectivement). Cette différence reflète probablement l'augmentation de l'incidence de l'HBP chez l'homme à partir de 60 ans, la nycturie étant en effet significativement corrélée au volume de la prostate. La relation entre la nycturie et l'âge semble cependant persister lorsque la présence d'une HBP est prise en compte dans l'analyse [4]. Chez les hommes n'ayant pas d'HBP, la fréquence des mictions nocturnes restait élevée [34]. La corrélation entre l'âge et la nycturie s'explique également par l'incidence croissante avec l'âge d'un certain nombre d'affections, liées ou non à l'appareil urinaire. Le volume urinaire et la capacité vésicale nocturnes sont des facteurs déterminants de la nycturie chez les hommes âgés, ce qui plaiderait pour une réduction de la diminution des apports hydriques avant la nuit [14]. Une instabilité du détrusor a également été rapportée, notamment chez les hommes âgés [18]. Des maladies comme le diabète, la prise de médicaments comme les diurétiques souvent prescrits pour une hypertension artérielle, ou des modifications physiologiques hormonales contribuent certainement à l'augmentation de fréquence de la nycturie avec l'âge [36]. Enfin, le réveil pour aller uriner était souvent secondaire à des apnées du sommeil ou d'autres troubles neurologiques ou respiratoires [24].

Plusieurs études se sont intéressées à la gêne ressentie du fait de la nycturie [13, 32]. Swithinbank [32] a observé que 19% des femmes interrogées avaient déclaré une nycturie et que parmi ces dernières, 63% estimaient que ce symptôme était un problème. A l'inverse, certains symptômes plus fréquents, comme l'incontinence de stress (60%) ou le besoin urgent d'uriner (61%) étaient moins souvent perçus comme un problème; parmi les femmes ayant déclaré ces symptômes, respectivement 50 et 37% déclaraient qu'ils étaient gênants. Ce résultat a également été observé chez les hommes [13]. Dans notre étude, une minorité de personnes souffrant d'une nycturie a déclaré en être gênée. La nycturie est probablement perçue comme un phénomène 'naturel', lié au vieillissement, et ne relevant pas d'une thérapeutique particulière. Des actions de sensibilisation et de communication permettraient aux personnes âgées d'être plus en mesure de déclarer ces troubles, et à leur médecin de mieux les identifier afin de pouvoir les prendre en compte et les traiter. L'interprétation de la gêne ressentie par les personnes souffrant de nycturie mérite également d'être analysée en rapport avec l'état de santé de la personne et l'étiologie de la nycturie. Le niveau de la gêne liée à la nycturie pourrait en effet varier suivant l'état de santé de la personne. Ainsi, dans notre enquête, plus les personnes perçoivent leur état de santé dégradé et recourent aux soins, plus la nycturie est fréquente. Il est donc possible que les personnes présentant une nycturie soient davantage gênées par d'autres symptômes ou maladies que la nycturie, et ne consultent pas le médecin ou ne prennent pas de traitement pour cette raison.

Notre étude montre que, même dans un pays proposant un large accès aux soins, une proportion importante de personnes rapportant une nycturie n'a pas consulté un médecin, ni pris de traitement à visée urologique au cours des derniers mois. Ceci corrobore les résultats d'autres études; seuls 25 à 50% des patients souffrant de troubles mictionnels consultent un médecin généraliste [10, 19]. Une minorité de patients ayant une nycturie est traitée et prise en charge [35]. En fait, comme nos résultats le confirment, bien qu'il existe un lien entre la gêne ressentie et le recours aux médecins, la gêne n'est en général pas le facteur le plus déterminant pour le recours aux soins. A titre d'exemple, dans une étude australienne, 63% des hommes et 59% des femmes non satisfaits de leur état mictionnel n'avaient pas consulté un médecin [23]. L'anxiété par rapport au cancer semble constituer un facteur de recours aux soins plus important que la gêne ressentie [10]. La gêne des patients pour aborder les problèmes urinaires avec le médecin et surtout la croyance des patients selon laquelle les troubles mictionnels ne pourraient pas être pris en charge constituent probablement un frein à la prise en charge de ces symptômes [6]. Alors qu'il semble, selon nos résultats, que les personnes ayant un faible niveau socio-économique soient plus souvent concernées par la nycturie, les analyses disponibles à ce jour ne sont pas en faveur d'un lien entre le recours aux soins pour les troubles urinaires et le niveau d'éducation ou le niveau socio-économique [19]. Notre étude souligne en revanche le faible recours des femmes souffrant de nycturie aux médecins urologues. Cette spécialité médico-chirurgicale est probablement reconnue principalement comme une discipline réservée aux hommes ou à des problèmes urinaires ou rénaux de pronostic plus grave. Des analyses ultérieures de notre étude permettront de confirmer l'existence de ces facteurs et peut-être d'en identifier d'autres.

Conclusion

Cette étude montre que la prévalence de la nycturie est élevée au sein de la population générale auxerroise et que, malgré une légère prédominance masculine, ce symptôme concerne les deux sexes. Seuls 13% des hommes et 10% des femmes ne sont pas concernés par ce problème au-delà de 70 ans. Bien que la nycturie soit vécue comme une gêne certaine chez de nombreuses personnes, une fraction importante d'entre elles qui pourraient bénéficier d'un traitement ne se sent pas suffisamment concernée pour consulter un médecin. Compte-tenu des avancées thérapeutiques, il est urgent que les patients soient davantage sensibilisés sur la disponibilité de traitements efficaces. De leur côté, les médecins généralistes devraient être mieux formés à la prise en charge de ces troubles et travailler en partenariat plus étroit avec les urologues. Les traitements proposés doivent être adaptés à la physiopathologie, aux symptômes rencontrés et à la gêne occasionnée, cette dernière n'étant pas forcément corrélée à l'existence de symptômes [22]. D'un point de vue de santé publique, ces propositions sont d'autant plus importantes que l'évolution démographique de notre pays, comme celle des pays occidentaux, tend à voir augmenter considérablement le nombre de personnes concernées par ces problèmes. A ce titre, les comparaisons supplémentaires auxquelles nous procéderons dans cette enquête internationale pourront contribuer à une meilleure compréhension des facteurs de risque et des mécanismes de prise en charge médicale et sociale.

Remerciements

Ce projet été réalisé avec le soutien de GlaxoSmithKline. Nous remercions Martin Keech, ainsi que le comité scientifique de l'etude UrEpiK (Groupe d'épidémiologie : A. Nonis, C. Robertson; Co-investigateurs : L. Kiemeney, R. Hobbs, C. Lee) et ClinSearch pour son aide technique.

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