Préserver ou non l’utérus en cas de chirurgie du prolapsus : revue de la littérature

25 décembre 2019

Auteurs : Y. Joueidi, P. Gueudry, C. Cardaillac, E. Vaucel, P. Lopes, N. Winer, V. Dochez, T. Thubert
Référence : Prog Urol, 2019, 17, 29, 1021-1034
Objectif

Évaluer l’impact de la réalisation d’une hystérectomie en cas de cure de prolapsus sur les résultats anatomiques, fonctionnels, les complications per et postopératoires par rapport à la conservation utérine.

Matériels et Méthodes

Nous avons réalisé une revue de la littérature sur Pubmed, Medline, Embase et Cochrane en utilisant les termes et MeSH (Medical Subject Headings of the National Library of Medicine) suivants : uterine prolapse ; genital prolapse ; prolapse surgery ; vaginal prolapse surgery ; abdominal prolapse surgery ; hysterectomy ; hysteropexy ; sacrocolpopexy ; surgical meshes ; complications ; sexuality ; neoplasia ; urinary ; incontinence ; cancer .

Résultats

Parmi les 168 résumés étudiés, nous avons retenu 63 articles. Il n’existait pas de différence significative en termes de résultats anatomiques et fonctionnels en cas de promontofixation (OR=2,21 [IC95 % : 0,33–14,67[) et en cas de chirurgie vaginale sans pose de prothèse (OR=1,07 [IC95 % : 0,38–2,99]). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de symptomatologie urinaire ou de sexualité au décours quel que soit la voie d’abord. L’hystérectomie était associée à une morbidité plus importante (saignements, allongement du temps opératoire, allongement de la durée d’hospitalisation), un risque augmenté d’exposition prothétique en cas d’hystérectomie totale (8,6 % IC95 % : 6,3–11).

Conclusion

En l’absence de preuve de supériorité en termes de résultats anatomiques et fonctionnels, avec une augmentation du taux de complications, l’hystérectomie concomitante en cas de cure de prolapsus ne doit probablement pas être réalisée de manière systématique.




 




Introduction


Le prolapsus génital est une pathologie fréquente touchant plus de 40 % des femmes âgées de plus de 50 ans [1]. Les symptômes les plus fréquents motivant les patientes à consulter pour ce motif sont la sensation d'une pesanteur pelvienne ou l'extériorisation d'une boule en dehors du vagin. Ainsi, 11 pour cent des patientes auront recours à une chirurgie de l'incontinence ou du prolapsus au cours de leur vie et 30 % d'entre elles auront besoin d'une reprise chirurgicale pour récidive [2].


Différentes techniques chirurgicales ont été décrites dans la littérature afin de prendre en charge un prolapsus génital. Historiquement, la réalisation d'une cure de prolapsus impliquait la réalisation quasiment systématique d'une hystérectomie dans le même temps opératoire. Il était considéré que l'utérus était responsable d'une contrainte permanente sur le dôme vaginal et que celui-ci était directement impliqué dans l'altération de la statique pelvienne [3]. Cependant, la physiopathologie du prolapsus est de mieux en mieux comprise et la réalisation d'une hystérectomie concomitante pourrait être à l'origine d'une instabilité secondaire du plancher pelvien [4, 5]. Par ailleurs, se pose la question de la réalisation de l'exérèse d'un organe sain et de ses conséquences en termes de morbidité (physique et psychologique), de durée d'hospitalisation et de coût [6, 7, 8, 9, 10]. La réalisation ou non d'une hystérectomie dans ce contexte est donc une problématique qui reste actuellement en suspens [11].


Le choix de la technique opératoire doit prendre en compte différents paramètres incluant les caractéristiques du prolapsus mais également le choix des patientes après discussion éclairée avec leur praticien. Les résultats anatomiques et fonctionnels sont-ils meilleurs en cas d'hystérectomie concomitante ? Qu'en est-il de la morbidité per et postopératoire ? Permet-elle de diminuer l'apparition ou l'évolution d'une pathologie néoplasique ? Quels examens doivent être utilisés pour évaluer l'utérus en préopératoire ? L'objectif de notre étude est de répondre à ces interrogations.


Matériels et méthodes


Nous avons réalisé une revue de la littérature sur Pubmed, Medline, Embase et Cochrane en utilisant les termes et MeSH (Medical Subject Headings of the National Library of Medicine) suivants : uterine prolapse; genital prolapse ; prolapse surgery ; vaginal prolapse surgery ; abdominal prolapse surgery ; hysterectomy ; hysteropexy ; sacrocolpopexy ; surgical meshes ; complications ; sexuality ; neoplasia ; urinary ; incontinence ; cancer . La recherche bibliographique a porté sur l'ensemble des articles publiés de 1977 à 2019. Au sein de ces articles, nous avons colligé les informations concernant : les différents types de voie d'abord (laparotomie, cÅ“lioscopie, voie vaginale), avec ou sans hystérectomie, avec hystérectomie totale ou subtotale, avec ou sans pose de prothèse et leurs résultats anatomiques, les différences en termes de complications per et postopératoires (durée opératoire, saignements, exposition de prothèse, récidive, incontinence urinaire, sexualité), les différences en termes de durée d'hospitalisation, la découverte fortuite de lésions pré-cancéreuses ou cancéreuses sur l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire et l'intérêt de réaliser un bilan préopératoire, le choix des patientes dans la décision chirurgicale.


Résultats


Parmi les 2962 articles trouvés, nous en avons retenu 63 s'intéressant à l'impact de l'hystérectomie en cas de cure de prolapsus (3 méta-analyses, 8 essais prospectifs randomisés, 2 études de cohorte prospective, 8 essais prospectifs observationnels, 17 revues de la littérature et 25 études de cohorte rétrospectives) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Flow-chart des études sélectionnées.




Impact de l'hystérectomie sur les résultats anatomiques et fonctionnels de la cure de prolapsus


L'impact de la réalisation d'une hystérectomie sur les résultats anatomiques et fonctionnels en cas de chirurgie du prolapsus est un débat durant depuis plusieurs années. Malheureusement, seules quelques études aux qualités méthodologiques variables ont à ce jour évalué l'intérêt de la préservation utérine dans ce contexte [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Cayrac et al. [23] dans la rédaction de recommandations pour la pratique clinique publiées en 2016 et plus récemment Meriwether et al. [24] dans une méta-analyse publiée en 2018 reprenaient ces résultats afin d'étudier l'impact de l'hystérectomie selon la voie d'abord chirurgicale. Nous détaillerons les résultats selon chaque voie d'abord.


En cas de promontofixation


Dans la méta-analyse de Meriwether et al. [24], les auteurs ont étudié 9 essais non randomisés concernant la cure de prolapsus par voie haute, qu'elle soit réalisée par laparotomie ou par cÅ“lioscopie (Tableau 1). Le suivi médian allait de 12 à 39 mois. L'analyse concluait à l'absence de différence significative entre le groupe préservation utérine et le groupe hystérectomie en termes de résultats subjectifs (89 % contre 88 %, OR=0,95 (IC95 % : 0,86-1,03) ; p =NS) et objectifs (OR=2,21 (IC95 % : 0,33-14,67)). La conservation utérine n'exposait pas à un risque plus important de récidive de l'étage moyen et ne semblait pas non plus réduire le taux de cystocèle secondaire [23]. Il est important de noter que dans le groupe hystérectomie, étaient mélangées les hystérectomies totales et subtotales. L'absence de différenciation entre hystérectomie totale et subtotale dans ces articles pose le problème d'interprétation des données. En cas d'hystérectomie subtotale, aucune ouverture du vagin n'est réalisée. Or, il a été montré que l'ouverture vaginale était un facteur de risque d'exposition prothétique [25]. Ce motif pousse les praticiens français à opter pour la réalisation d'une hystérectomie subtotale en cas d'hystérectomie concomitante, sans savoir si les résultats anatomiques sont meilleurs (grade C) [26]. Pour répondre partiellement à cette question, nous pouvons nous appuyer sur deux essais comparatifs non randomisés qui ont évalué les différences de conséquences fonctionnelles entre la réalisation d'une hystérectomie subtotale et l'absence d'hystérectomie [13, 14]. Un essai prospectif [14] portant sur une cohorte de 45 patientes avec un suivi à court terme (12 mois) semblait retrouver une diminution des récidives de prolapsus de l'apex (≥stade 2) en cas d'hystérectomie subtotale (10 % vs 46,7 %, p <0,01). Les résultats fonctionnels subjectifs basés sur le PGI-I et la question 35 du score EPIQ-35 (avez-vous une sensation de boule dans le vagin ?) semblaient également être en faveur de l'hystérectomie subtotale. En revanche, un essai rétrospectif [13], portant sur 310 patientes, ne retrouvait pas de différence en termes de résultats anatomiques entre le groupe hystérectomie subtotale et absence d'hystérectomie. Cependant, un antécédent d'hystérectomie, obligeant une fixation de la prothèse au fond vaginal était associé à de moins bons résultats anatomiques avec un taux de rectocèle plus important (5,9 % dans le groupe hystérectomie subtotale, 7,3 % dans le groupe fixation au dôme vaginal et 0 % dans le groupe conservation utérine) [13].


Une étude récente [27] a également analysé l'impact de l'hystérectomie subtotale par rapport à la conservation utérine (96 vs 243 patientes) en cas de suspension latérale cÅ“lioscopique évitant ainsi la dissection du promontoire. Il y avait un meilleur résultat anatomique de l'étage antérieur à 1 an postopératoire (98,7 vs 94,6 %, p =0,021) et un meilleur résultat subjectif (83,5 vs 72,8 %, p =0,030) dans le groupe conservation utérine. Cependant, il existait un biais important dans cette étude avec une différence de type de prothèses utilisées entre les 2 groupes.


En cas de chirurgie vaginale avec pose de prothèse


Un total de 13 études ont été retenues par Meriwether et al. [24] afin d'étudier l'impact de l'hystérectomie en cas de cure de prolapsus par voie basse avec pose de prothèse : 4 essais randomisés et 9 essais non randomisés (6 études rétrospectives et 3 prospectives) (Tableau 2). Les types de prothèses posées par voie vaginale étant nombreux (prothèse sous vésicale trans-obturatrice, prothèse sous vésicale avec sacro-spinofixation antérieure, prothèse postérieure avec sacro-spinofixation...), l'analyse de la littérature est ainsi rendue difficile. En cas de préservation utérine, on pouvait noter un recul plus important du point Bp (-0,094cm (IC95 % : −0,021 à −0,168)) et une préservation de la longueur vaginale totale plus importante (+0,81cm [IC95 % : +0,55 à +1,07]). L'hystérectomie pendant la cure de prolapsus par voie basse avec pose de prothèse destinée à l'étage moyen ne semblait pas améliorer les résultats anatomiques [26].


En cas de chirurgie vaginale sans pose de prothèse


Meriwether et al. [24] ont inclus 13 études dont 4 essais randomisés et 9 essais non randomisés avec un suivi variant de 6 semaines à 5 ans (Tableau 2). Les techniques chirurgicales par voie vaginale incluaient des interventions de Richter, de Richardson, de Mc Call et de Manchester. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative en termes de résultats anatomiques et fonctionnels avec ou sans préservation utérine (risque de récidive apicale) (OR=2,22 [IC95 % 0,8-6,17]), risque de récidive antérieure (OR=0,86 [IC95 % : 0,48-1,55]), risque de récidive postérieure (OR=0,79 (IC95 % 0,39-2,03)), satisfaction chirurgicale (OR=1,07 [IC95 % : 0,38-2,99]). L'hystéropexie par sacro-spinofixation est donc une technique aussi efficace que l'hystérectomie avec suspension de l'apex [23, 26].


L'analyse de la littérature permettait donc de conclure qu'en cas de promontofixation ou de chirurgie vaginale sans pose de prothèse, il n'existait pas de différence de résultats anatomiques ou fonctionnels en fonction du geste utérin. Cependant, la réalisation d'une cure de prolapsus par voie basse avec pose de prothèse et conservation utérine semblait être en faveur d'une meilleure correction du point Bp et d'une préservation de la longueur vaginale totale.


Une seconde revue de la littérature plus récente de Meriwether et al. [28] a analysé les résultats anatomiques, fonctionnels et les effets indésirables en cas de cure de prolapsus avec conservation utérine selon les différentes techniques d'hysteropexie. Cependant, les données des 46 études retenues étaient très hétérogènes et les preuves insuffisantes pour recommander un type d'hystéropexie plutôt qu'un autre.


Impact de l'hystérectomie sur les complications peropératoires et postopératoires


Les études retrouvaient un allongement significatif du temps opératoire lorsque l'hystérectomie était réalisée dans le même temps [5, 14, 29, 30] (Tableau 3). Dans leur méta-analyse, Meriwether et al. [24] confirmait ces données et ce, quel que soit la voie d'abord. Ainsi, la préservation utérine permettait une diminution du temps opératoire avec pour la promontofixation un gain de 22,7min (IC95 % : −31,9 à -13,4), pour la chirurgie voie basse avec prothèse un gain de 35,7min (IC95 % : −44,6 à -26,7) et pour la chirurgie voie basse sans prothèse un gain de 17,5min (IC95 % : −6 à -29,2).


Concernant les pertes sanguines, il existait une diminution significative des pertes sanguines en cas de préservation utérine allant de −63,6mL à −93,5mL dans la méta-analyse de Meriwether [24]. La moyenne des pertes sanguines était évaluée à −60,42mL (IC95 % : −71,31 à −49,53mL ; p <0,00001) dans la méta-analyse de De Oliveira [1]. Le taux de transfusion sanguine était significativement plus élevé en cas d'hystérectomie associée (2,5 % contre 1,5 %, OR=1,62 (IC95 % : 1,47-1,78) ; p <0,001) [31] et la voie vaginale était considérée par certains comme étant la technique la plus rapide et la moins hémorragique [32].


En cas de conservation utérine, la durée d'hospitalisation était plus courte : 2,2jours en moyenne en cas d'hystérectomie contre 1,8jours en l'absence d'hystérectomie soit une différence moyenne de 0,40 jour ((IC95 % : 0,38-0,43) ; p <0,001) [14, 31]. La convalescence post opératoire était également moins longue [33].


En cas d'interposition prothétique, les auteurs rapportaient un taux d'exposition prothétique nettement plus important en cas d'hystérectomie totale associée [3]. Ce taux d'exposition était variable selon les études s'échelonnant de 2 à 8 % pour les taux les plus faibles, jusqu'à 27,3 % [25, 34, 35]. La majorité des auteurs, à l'image de Deng et al. [36] considéraient la conservation utérine comme un facteur protecteur (OR=0,22 [IC95 % : 0,08-0,63]). Gutman et al. [37] décrivaient ainsi un risque 4 fois plus élevé d'exposition de prothèse en cas d'hystérectomie totale associée (51 sur 592 soit 8,6 % [IC95 % : 6,3-11]) qu'en cas d'hystérectomie subtotale 1,7 % (1 sur 58) ou en l'absence d'hystérectomie (25 sur 1125 soit 2,2 % [IC95 % : 1,4-3,1]). Meriwether et al. [24] ont repris ces éléments dans leur méta-analyse avec un risque d'exposition prothétique diminué en cas de promontofixation avec conservation utérine (OR=0,16 [IC95 % : 0,03-0,97]). Cayrac et al. [23] avaient également émis une recommandation en ce sens : en cas d'indication d'hystérectomie, l'hystérectomie subtotale doit être privilégiée. En cas de chirurgie par voie vaginale, certains auteurs évoquaient un risque d'exposition supérieur selon le type d'incision [38], avec un risque multiplié par 6 en cas d'incision de colpotomie en T inversée [39]. Le risque d'exposition prothétique en cas de conservation utérine était diminué avec un OR=0,34 (IC95 % : 0,18-0,67) et le taux de ré-intervention pour exposition 5,6 fois plus élevé (1,3 % vs 7,3 %) en cas d'hystérectomie associée.


Concernant les signes fonctionnels urinaires, l'hystérectomie peut être associée à un risque majoré d'urgenturie [40] et la cure de prolapsus être responsable de l'apparition de signes fonctionnels urinaires de novo tels que l'incontinence urinaire d'effort, l'hyperactivité vésicale ou la rétention aiguë d'urine avec des taux variant de 2,4 % à 44 % des cas selon les études [41].


Cependant, il existe peu de données concernant les résultats fonctionnels urinaires après promontofixation selon l'attitude conservatrice ou non de l'utérus. L'impact de l'hystérectomie sur les signes fonctionnels urinaires est d'autant plus difficile à mettre en évidence que la cure de prolapsus associe parfois des gestes influant le comportement urinaire telle que la mise en place d'une bandelette sous urétrale. Une étude prospective menée en 2005 par Costantini et al. [29] rapportait les résultats fonctionnels de patientes présentant une symptomatologie urinaire pré-existante selon qu'elles aient ou non une hystérectomie concomitante lors de leur cure de prolapsus. Les auteurs retrouvaient une amélioration sur les résultats objectifs et subjectifs à la fois dans le groupe hystérectomie et dans le groupe conservation utérine sans différence significative entre les 2 techniques. Ainsi, 81,6 % (31/38) des patientes opérées avec réalisation d'une hystérectomie et 85,3 % (29/34) des patientes opérées avec une conservation utérine ont décrit une amélioration de leur symptomatologie urinaire (p =NS). Ils constataient une amélioration sur le plan de l'incontinence urinaire (7 patientes sur 38 conservaient une incontinence urinaire après chirurgie du prolapsus versus 20/38 en préopératoire dans le groupe hystérectomie (p <0,001) vs 5/34 conservaient une incontinence urinaire versus 22/34 en pré-opératoire dans le groupe conservation utérine (p <0,001)). Ils retrouvaient des résultats similaires pour la vidange vésicale et les signes d'hyperactivité vésicale. Une seconde étude prospective menée par Aslam et al. [42] analysait l'évolution des symptômes d'hyperactivité vésicale chez des patientes bénéficiant d'une cure de prolapsus avec pose de bandelette sous urétrale systématique (évolution de symptômes pré-existants à la chirurgie ou apparition de symptômes de novo). Une analyse multivariée a été menée afin d'évaluer si la réalisation d'une hystérectomie concomitante était un facteur de risque d'hyperactivité vésicale dans ce contexte. L'hystérectomie réalisée dans le même temps opératoire n'était pas associée à la présence d'une hyperactivité vésicale en post opératoire (OR=1,747 (IC95 % : 0,570-5,354) ; p =0,329).


Les études concernant la sexualité des patientes après hystérectomie dans le cadre d'un prolapsus étaient de qualité inégale et rapportaient des résultats contradictoires, même si la plupart ne retrouvaient pas d'effet délétère à long terme [43, 44, 45]. Costantini et al. [44] ont réalisé une étude comparative dont l'objectif principal était d'évaluer la sexualité postopératoire après cure de prolapsus par promontofixation avec conservation utérine (n =32) ou avec hystérectomie (n =36). Le critère de jugement principal était la modification du score du FFSI (Female Sexual Function Index) dans chacun des domaines évalués (désir, orgasme, satisfaction, douleur, lubrification, excitation). Les auteurs retrouvaient un FFSI global augmenté de façon significative dans les 2 groupes après chirurgie (24,3 contre 19,1 dans le groupe avec préservation utérine [p =0,006] et 22,4 contre 19,1 dans le groupe avec hystérectomie [p =0,010]), avec une amélioration prédominant dans les domaines du désir, de l'orgasme et de l'excitation. Les scores d'amélioration étaient cependant supérieurs dans le groupe préservation utérine (p =0,06). Handa et al. [46] ont comparé les résultats de 64 femmes ayant une hystérectomie concomitante avec 160 patientes n'ayant pas d'hystérectomie dans le même temps opératoire. Les patientes pour qui l'hystérectomie était concomitante étaient sexuellement plus active un an après la chirurgie (86 % contre 73 %, p =0,04). Cependant, il faut noter que les patientes dont l'hystérectomie n'avaient pas lieu dans le même temps opératoire, étaient plus âgées, avaient presque toutes eu une hystérectomie antérieurement et que la moyenne du score PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Functioning Questionnaire) ne différait pas dans les 2 groupes (38,2±4,5 contre 37,1±5,4 ; p =0,18). Dans tous les cas, qu'il y ait une hystérectomie ou non, l'activité sexuelle était améliorée après la réalisation d'une cure de prolapsus du fait d'une meilleure perception de l'image corporelle [47].


Impact de la préservation utérine sur le potentiel risque histologique


Envisager une conservation utérine implique de s'assurer de l'absence de risque néoplasique pour la patiente tant au niveau endométrial que cervical.


Donon et al. [48] ont établi des recommandations, basées sur une revue exhaustive de la littérature, concernant le bilan à réaliser avant traitement chirurgical du prolapsus : une échographie pelvienne évaluant l'épaisseur endométriale (seuil de détection à 5mm chez la patiente ménopausée pouvant être légèrement augmenté en cas de traitement hormonal de la ménopause) et un frottis cervico-vaginal faisaient ainsi partie du bilan minimal à réaliser. Celui-ci pourra être complété par une biopsie endométriale ou une hystéroscopie en cas de suspicion de lésion intra-utérine.


Frick et al. [49], dans une étude rétrospective portant sur 644 patientes ayant bénéficié d'une chirurgie du prolapsus avec hystérectomie systématique, ont analysé les résultats histologiques des patientes selon leurs symptômes (métrorragies) et leur statut ménopausique. Parmi les 466 patientes ménopausées, 421 ne rapportaient pas de métrorragies et pourtant, 11 d'entre elles (2,6 %) ont eu un diagnostic d'hyperplasie endométriale (n =10) ou de cancer de l'endomètre (n =1) sur l'analyse anatomopathologique. Concernant les patientes symptomatiques, chacune d'elle avait bénéficié d'une exploration préopératoire comportant une échographie pelvienne plus ou moins une biopsie d'endomètre. Malgré des explorations négatives, 13 % d'entre elles présentaient des anomalies histologiques à type d'hyperplasie ou de cancer de l'endomètre sur l'analyse histologique définitive. Cette étude appelait à rester méfiant tant chez les patientes asymptomatiques que chez les patientes symptomatiques présentant un bilan morphologique normal [50, 51]. Elle implique donc une surveillance post opératoire à long terme en cas de préservation utérine. L'incidence de ces anomalies histologiques était variable selon les auteurs avec un risque non négligeable pour certains [52] alors que d'autres retrouvaient des taux très faibles [53]. À titre d'exemple, Postruznik et Mimica [54] n'objectivaient que deux lésions néoplasiques sur une série de 591 cures de prolapsus avec hystérectomie (0,3 %). La réalisation systématique d'une biopsie d'endomètre a elle aussi été discutée. Une étude française [55] n'a rapporté qu'un seul cas de cancer de l'endomètre pour 152 biopsies réalisées (0,8 %) chez des patientes asymptomatiques avec une évaluation moyenne de l'épaisseur endométriale de 5,1mm en échographie.


Concernant les lésions du col, Frick et al. [49] ont retrouvé dans leur étude 2 cas (0,3 %) de lésions de CIN1 sur l'analyse de la pièce opératoire. Aucune patiente n'avait de lésions de CIN 2 ou 3. L'incidence du cancer du col dans les dix ans suivant une hystérectomie subtotale a été évaluée entre 0,11 et 0,3 % par Storm [56]. Le risque de reprise pour exérèse du col restant variait de 1,5 à 22 % selon les séries [57, 58] quel que soit l'indication (saignements, pertes vaginales, dyspareunies, cervicite, mucocèle, récidive de prolapsus). Une série rapportaient jusqu'à 52 % de trachélectomies secondaires pour récidive de prolapsus du col [59].


Impact de la caractéristique des patientes et de leur choix dans la décision de préservation


Même si les observations constatées en termes de résultats objectifs ou subjectifs et de complications pourraient influencer la prise en charge vers la réalisation d'une hystérectomie concomitante, il n'en reste pas moins que le choix des patientes est primordial [60]. Celui-ci va intégrer l'information dispensée par le médecin, le risque de complication opératoire et le risque de néoplasie utérine ultérieure. Frick et al. [61] rapportaient que 60 % (IC95 % : 49-69) des patientes déclineraient la réalisation d'une hystérectomie en cas d'efficacité similaire de la procédure, même si celle-ci était recommandée par leur praticien, en particulier en cas de femme jeune, plus décisionnaire de leur prise en charge. Korbly et al. [62] rapportaient que si le praticien annonçait aux patientes des résultats anatomiques/fonctionnels identiques en cas d'hystérectomie, 20 % d'entre elles choisiraient l'hystérectomie et 36 % la préservation utérine. En revanche, s'il leur annonçait une amélioration des résultats anatomiques/fonctionnels avec l'hystérectomie, uniquement 21 % d'entre elles maintiendraient leur souhait de conservation utérine. Ils retrouvaient également que le choix de préservation utérine était influencé par des caractéristiques propres à chaque patiente incluant leur revenu (>80 000 dollars par an) et un niveau d'étude élevé avec une préférence pour la conservation utérine dans ce contexte.


Par ailleurs, toutes les patientes présentant un prolapsus n'ont pas accompli leur projet de grossesse. La première option thérapeutique dans ce cas est de proposer la mise en place d'un pessaire dans l'attente de l'accomplissement du projet familial. En cas de prise en charge inefficace, de mauvaise tolérance du dispositif, une cure de prolapsus avec conservation utérine dont les résultats post-grossesse semblent satisfaisants [63, 37, 60]. Pandeva et al. [63] rapportaient dans leur étude 8 grossesses après promontofixation avec une conception survenant dans les 6 mois à 3 ans après la chirurgie. Sept patientes ont mené leur grossesse à terme avec réalisation d'une césarienne à 38 SA permettant la naissance d'enfants de poids normaux. Une d'entre elles a présenté une fausse couche. Six patientes sur 7 (86 %) avaient un prolapsus apical au stade 0 selon la classification POP-Q et un score PGII (Patient global impression of improvement ) évalué « beaucoup mieux » 6 mois après l'accouchement. Une seule patiente a présenté une récidive symptomatique de son prolapsus nécessitant la réalisation d'une périnéorraphie 3 ans après l'hystéropexie.


Conclusion


La réalisation d'une hystérectomie concomitante en cas de cure de prolapsus est une question d'actualité à l'heure où les patientes sont de plus en plus actrices de leurs soins. L'absence de preuve formelle de supériorité en termes de résultats anatomiques et fonctionnels implique que l'hystérectomie en cas de cure de prolapsus ne soit pas réalisée de façon systématique. Sa réalisation implique une réflexion de la part du praticien et de la patiente d'autant qu'elle augmente le taux de complications per et postopératoires (perte sanguines, temps opératoire, exposition prothétique). Cependant, la préservation utérine nécessite la réalisation d'un bilan préopératoire intégrant la réalisation d'un frottis cervico-vaginal chez les patientes de 25 à 65 ans ainsi qu'une échographie pelvienne afin de s'assurer de l'absence de pathologie sous-jacente pouvant remettre en cause ce type de prise en charge.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Études évaluant la prise en charge des prolapsus par voie haute (laparotomie ou cÅ“lioscopie) avec ou sans conservation utérine.
Auteur  Année  Type d'étude  Nombre de patientes  Intervention  Critère de jugement principal  Résultats  Durée de suivi 
Culligan et al. [35 2002  Étude rétrospective comparative  234 et 11 avec HT  SCP vs SCP+HT  Déterminer la durée minimale significative d'étude requise pour les essais prospectifs incluant la SCP  Faire suivi entre 1 et 2 ans pour les essais prospectifs  4 ans 
Brizzolara et al. [34 2003  Étude rétrospective comparative  64 et 60 avec HT  SCP ou SCP+HT  Examiner les complications à court et à long terme liées aux prothèses chez les femmes subissant une SCP avec HT concomitante versus femmes ayant déjà subi une HT antérieure à la SCP  Pas de différence significative entre les 2 groupes  40M 
Roovers et al. [19 2004  Essai contrôlé randomisé  82 (dont 41 PU)  SHP par laparotomie vs HT vaginale et suspension US et ligaments cardinaux  Comparer les effets de l'HT vaginale (associée à une colporraphie antérieure et/ou postérieure) et de la SHP par laparotomie sur la fonction urogénitale  Urogenital distress inventory (UDI) scores significativement plus élevés dans le groupe abdominal que dans le groupe vaginal  1 an 
Bensinger
et al. [25
2005  Étude rétrospective comparative  49
35
37 
HT+SCP vs Vaginopexie isolée vs H subT+ScerP  Comparer les taux d'érosion prothétique chez les femmes ayant subi une SCP avec l'HsubT concomittante vs HT par laparo concomittante vs antécédents d'HT par laparotomie  Plus d'érosion dans le groupe avec HT par laparo (p =0,039)  15M 
Rosen et al. [7 2008  Étude prospective comparative  64 (dont 32 PU)  Suspension des US avec PU vs HT et suspension des US par cÅ“lio  Évaluer si HT concomittante lors de la cure de prolapsus a un impact à court et à long terme  Pas de différence significative
entre les 2 groupes 
24M 
Bojahr et al. [13 2012  Étude rétrospective comparative  30 PU
67
213 
SHP par cÅ“lio vs HT et SCP par cÅ“lio vs SCerP avec prothèse  Évaluer les résultats chirurgicaux et les complications de la sacropexie laparoscopique en fonction du point d'attache de la prothèse : vaginal, col et face postérieure du col en cas de PU  Pas de différence significative entre les groupes pour la récurrence des cystocèles, plus de rectocèles (p <0,05) dans le groupe fixation vaginale  9M 
Costantini et al. [44 2013  Étude rétrospective comparative  68 (dont 32 PU)  SHP avec prothèse par laparotomie vs HT par laparotomie et SCP avec prothèse  Évaluer l'impact de la PU après cure prolapsus sur la fonction sexuelle  Amélioration significative de la fonction sexuelle dans les 2 groupes  12M 
Rahmanou
et al. [21
2013  Essai contrôlé randomisé  100 (dont 50 PU)  SHP avec prothèse par cÅ“lio vs HT par voie vaginale et fixation au ligament sacro-épineux  Comparer l'hystéropexie laparoscopique à l'HT vaginale pour la prise en charge chirurgicale du prolapsus utérin  Hysteropexie=alternative chirurgicale vs l'HT vaginale avec un risque similaire de reprise de la chirurgie apicale à 1 an  12M 
Gracia et al. [14 2015  Étude prospective comparative  45 (dont 15 PU)  SHP avec prothèse par cÅ“lio ou robot vs HsubT et SCerP avec prothèse par cÅ“lio  Évaluer les taux de réussite subjectifs de 2 techniques opératoires par laparoscopie  Le taux de réussite global était significativement plus élevé dans le groupe HsubT+ SCerP par rapport au groupe SHP (p =0,001)  12M 
Pan et al. [9 2016  Étude rétrospective comparative  99 (dont 65 PU)  SHP avec prothèse par cÅ“lio vs HT et SCP avec prothèse par cÅ“lio  Comparer les résultats subjectifs et objectifs et les complications entre SHP laparoscopique et la SCP+HT laparoscopique  Le taux de satisfaction subjective était significativement plus élevé dans la cohorte HT+ SCP (92,3 % vs 100 % ; p <0,001)  33M 



Légende :
HT : hystérectomie ; HsubT : hystérectomie subtotale ; M : mois ; PU : préservation utérine ; SCP : sacrocolpopexie ; ScerP : sacrocervicopexie ; SHP : sacrohystéropexie ; US : ligaments utér-osacrés ; vs : versus.



Tableau 2 - Études évaluant la prise en charge des prolapsus par voie vaginale avec ou sans conservation utérine.
Auteur  Année  Type d'étude  Nombre de patientes  Intervention  Critère de jugement principal  Résultats  Durée de suivi 
Maher et al. [18 2001  Étude rétrospective comparative  70 (dont 34 PU)  SHP vs HV+SCP  Comparer les résultats subjectifs et objectifs en cas de cure de prolapsus avec et sans hystérectomie vaginale lors de la sacropexie  Pas de différence significative en termes de résultats subjectifs (p =0,70) et objectifs (p =1)  26M 
Hefni et al. [30 2003  Étude prospective comparative  109 (dont 61 PU)  SSHP vs HV et colposuspension au ligament sacro-épineux  Évaluer l'efficacité de la cervicocolpopexie vs SSHP chez les femmes de plus de 60 ans  Pas de différence significative d'efficacité entre les 2 groupes (93,5 % et 95,9 % p =0,6)  24M 
Carramao et al. [20 2009  Essai prospectif randomisé  31 (dont 16 PU)  SSHP avec prothèse vs HV et SCP avec prothèse  Comparer la morbidité, le temps opératoire et les résultats anatomiques entre l'HV et PU  Le taux de réussite objective était de 86,67 % dans le groupe HV et de 75 % dans le groupe PU (p =0,667)  9M 
Dietz et al. [33 2010  Essai prospectif randomisé  66 (35 PU)  SSHP vs HV et supsension des US  Comparer le temps de récupération après la chirurgie en cas d'HT ou non  La durée de retour au travail était plus courte après une hystéropexie (43jours contre 66jours, p =0,02)  12M 
Romanzi et al. [22 2012  Étude rétrospective comparative  200 (dont 100 PU)  Plastie des US  évaluer l'impact de l'hystérectomie sur la durabilité de la réparation du prolapsus utérin en comparant l'hystérectomie/suspension utéro-sacré (VH) vs hysteropexie  Pas de différence significative d'efficacité entre les 2 groupes (96,0 % contre 96,8 %, p =0,90)  24M 
Marschalek et al. [16 2014  Étude rétrospective comparative  96 (dont 21 PU)  SSHP vs HV et colposuspension aux US ou au ligament sacro-épineux  Comparer les résultats anatomiques chez les patientes avec et sans préservation de l'utérus  Les prolapsus récurrents symptomatiques étaient significativement plus fréquents dans le groupe PU (23,8 % vs 6,7 % ; p =0,023)  6M 
Detollenaere et al. [12 2015  Essai prospectif randomisé  208 (103 PU)  SSHP vs HV et supsension des US  Déterminer si SSHP n'est pas inférieure à l'HV avec suspension des US dans le traitement chirurgical du prolapsus utérin  Absence de différence significative entre les 2 groupes (différence −4 % IC95 % : −9 % à 0,7 %)  12M 
Farthmann et al. [10 2015  Étude rétrospective comparative  196 (dont 72 PU)  SSHP avec ou sans prothèse vs différentes approches de cure de prolpasus avec hystérectomie  Comparer le résultat subjectif après la chirurgie chez les patientes avec ou sans hystérectomie concomitante  Absence de différence significative entre les 2 groupes mais score de satisfaction supérieur dans le groupe PU  67M 



Légende :
HV : hystérectomie vaginale, M : mois, SCP : sacrocolpopexie, SSHP : sacrospinous hystéropexie, US : ligaments utéro-sacrés, vs : versus.



Tableau 3 - Cure de prolapsus avec ou sans hystérectomie - morbidité et conséquence fonctionnelle.
Auteur  Année  Type d'étude  Intervention  Nombre de patientes  Durée opératoire (min)  Pertes sanguines (mL)  Incontinence urinaire  Fonction sexuelle  Exposition de prothèse  Réintervention pour prolapsus  Durée de suivi 
Maher et al. [18 2001  Étude rétrospective comparative  Avec HT  36  91 (p <0,01)  402 (p <0,01)  2 IUE  3 % dyspareunie  26M 
      Sans HT  34  59  198  1 IUE  7 % dyspareunie       
Culligan et al. [35 2002  Étude rétrospective comparative  Avec HT  11  328  3 (27,3 %)  4 ans 
      Sans HT  234          3 (1,3 %)     
Hefni et al. [30 2003  Étude prospective comparative  Avec HT  48  77 (p <0,01)  135 (p <0,01)  1 synéchie vaginale  4,10 %  24M 
      Sans HT  61  51  46  1 introït étroit  4,90 %   
Brizzolara et al. [34 2003  Étude rétrospective comparative  Avec HT  60  1/124 (0,8 %)  40M 
      Sans HT  64               
Roovers et al. [19 2004  Essai prospectif randomisé  Avec HT  41  107  248  OR=6 (IC95 % : −2,0 à 14,0)  1 an 
      Sans HT  41  97  244           
Costantini et al. [29 2005  Rétrospective  HT  38  3 (7,8 %)   
Bensinger et al. [25 2005  Étude rétrospective comparative  Avec HT  49  4 (p =0,039)  15M 
      HT antérieure  35             
      Avec HsubT  37             
Rosen et al. [7 2008  Étude prospective comparative  Avec HT  32  150 (p <0,01)  110 (p <0,05)  24M 
      Sans HT  32  115  100           
Carramao et al. [20 2009  Essai prospectif randomisé  Avec HT  15  120 (p <0,01)  120 (p <0,01)  9M 
      Sans HT  16  59  20           
Dietz et al. [33 2010  Essai prospectif randomisé  Avec HT  31  8 (p =1)  7 %  12M 
      Sans HT  35          11 %   
Bojahr et al. [13 2012  Étude rétrospective comparative  prothèse+PU  30  110  7 %  9M 
      Prothèse/vagin  67  112    Diminution de l'IU après chir. (p <0,05)      6 %   
      Prothèse/col  213  121          4 %   
Rahmanou et al. [21 2013  Essai contrôlé randomisé  Hystéropexie  50  39,5 (p <0,001)  19,6 (p <0,001)  6 %  12M 
      HT vaginale  50  28,1  82,1        14 %   
Detollenaere et al. [12 2015  Essai prospectif randomisé  Avec HT  105  72  209  3,9 % de chirurgie de l'incontinence à 12M  Moyenne PISQ 12 à 12M=37  3,90 %  12M 
      Sans HT  103  59  202  1 % de chirurgie de l'incontinence à 12M  Moyenne PISQ 12 à 12M=37    0,98 %   
Gracia et al. [14 2015  Étude prospective comparative  Avec HsubT  45  123  1,86g/dL  12M 
      Sans HT  15  98  1,22g/dL       
Panet al. [9 2016  Étude rétrospective comparative  Avec HT  34  128 (p <0,001)  86 (p <0,001)  PFDI=0,62 (p =0,02)  33M 
      Sans HT  65  95  52  PFDI=2,28      1,54 %   



Légende :
HT : hystérectomie totale, HsubT : hystérectomie subtotale, M : mois.


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