Préservation de la fonction érectile et prostatectomie radicale :que faut-il penser en 2005 ?

03 décembre 2005

Mots clés : prostatectomie radicale, préservation nerveuse, dysfonction érectile.
Auteurs : KANSO C., AMAR E., BONDIL P., BOCCON-BIBOD L., DELMAS V
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 621-625
La préservation de la fonction érectile chez les patients opérés d'une prostatectomie radicale a fait l'objet de nombreuses études. Dans cet article de revue, nous discutons les différents facteurs influençant la reprise de la fonction érectile, ainsi que les différentes modalités préventives et thérapeutiques. Celles-ci font appel actuellement à quatre possibilités : (1) la préservation nerveuse per opératoire quelques soient les techniques, (2) les greffes nerveuses, (3) la stimulation des nerfs caverneux, et (4) la pharmaco-thérapie post prostatectomie .



Devant un cancer localisé de la prostate, l'objectif principal du traitement est le contrôle carcinologique de la maladie. Cependant, la topographie de la glande prostatique fait que son ablation interfère avec des fonctions en rapport direct avec la qualité de vie. La dysfonction érectile après prostatectomie radicale reste un souci majeur pour tout urologue confronté à cette chirurgie, puisque la découverte du cancer de la prostate se fait de plus en plus chez des hommes jeunes à potentiel sexuel normal. Le choix du traitement par le patient est donc de plus en plus influencé par ce facteur.

PREAMBULE

Au préalable, un certain nombre de points doivent être rappelés.

Bilan de la fonction érectile :

Le résultat fonctionnel érectile dépend certes des paramètres techniques mais aussi de paramètres propres au sujet ou dépendant de son environnement. Le patient qui présente une dysérection après une prostatectomie radicale alors qu'il avait des érections normales avant doit bénéficier d'une évaluation globale comme tout patient présentant des troubles de l'érection : (1) testostéronémie, (2) bilan cardiovasculaire, (3) bilan sexo-psychologique, (4) bilan endocrinologique (hyperlipidémie, diabète). En effet, en préopératoire, il doit aussi subir une évaluation de sa fonction sexuelle, car le patient sans trouble d'érection apparent avant l'intervention peut parfaitement décompenser au décours d'une prostatectomie radicale, une dysérection comme n'importe quel autre traumatisme peut l'induire de la même façon. Ceci compliquera la prise en charge et en tout cas expliquera certains échecs apparents. Leur dépistage préopératoire et leur correction précoce permettront éventuellement d'apporter une solution.

L'âge

L'âge est un élément important quand on parle de dysérection. Certaines études ont montré que les rapports sexuels dans le mois précédent étaient de 92% dans la cinquantaine, 73% dans la soixantaine, 46% après 70 ans. L'âge est donc un élément déterminant non seulement dans l'évaluation d'une dysfonction érectile mais aussi pour le pronostic érectile [20]. Les chiffres doivent être beaucoup plus pessimistes si l'on se réfère à l'étude MMAS puisque les patients se déclarant "impuissants" seraient de 39% à 40 ans, 48% à 50 ans, 57% à 60 ans, 67% à 70 ans.

L'existence préopératoire d'une activité sexuelle, la présence d'une partenaire et la libido sont aussi des éléments importants pour apprécier la fonction sexuelle et le pronostic.

Ainsi si 50% des patients déclarent n'avoir pas de problème sexuel avant une prostatectomie radicale, ils sont 60% à dire que c'est un problème important 6 mois après, 52% 12 mois après et 41% 24 mois après [24].

Ces différents facteurs influençant le pronostic de la fonction érectile ont été étudiés sur 314 hommes opérés de prostatectomie radicale [20], 3 facteurs de bon pronostic sont retenus : (1) la fonction érectile pré opératoire ; (2) la préservation de la bandelette vasculo-nerveuse ; (3) l'âge jeune du patient. Le stade du cancer ne semble pas influencer le pronostic sexuel. Ainsi, à 3 ans post opératoire, un homme de moins de 60 ans, ayant eu des érections normales en pré opératoire et dont les nerfs ont été préservés durant la prostatectomie radicale aurait 76% de chance de retrouver des érections suffisamment rigides pour une pénétration normale.

Les mécanismes physiopathologiques de la dysfonction érectile ne sont pas univoques et la récupération nerveuse après le traumatisme opératoire est temps-dépendante [19, 30].

Les causes de dysfonction érectile après prostatectomie radicale sont essentiellement des lésions nerveuses : contusion, étirement, avulsions, neurapraxie; et le temps de récupération des érections correspond bien à la régénération nerveuse. Il y a peu d'atteintes artérielles comme l'ont montrées les études doppler et 40% d'une dysfonction veino-occlusive. Tout ceci se traduit par un raccourcissement pénien observable par le patient. Or la nutrition du corps érectile nécessite 3 à 5 périodes d'érection nocturne chaque nuit permettant une élévation de la PO2. Ces périodes d'érection nocturne maintiennent un haut niveau de PO2 au sein du corps caverneux ce qui stimule la synthèse de PGE1et inhibe la synthèse de collagène induite par le TGFb1, d'où l'importance des érections nocturnes normales pour protéger le pénis de la fibrose. L'hypoxie chronique, la dénervation entraïnent une apoptose pénienne ainsi que l'augmentation des dépôts de collagène et la diminution de l'extensibilité pénienne.

Ce préambule étant posé on imagine bien que l'évaluation des résultats va dépendre étroitement de ces différents facteurs et que l'on ne peut faire une lecture objective de ceux-ci qu'en ayant à l'esprit à quel patient on s'adresse, suivant quelle technique.

Preservation nerveuse au cours de la prostatectomie radicale retro-pubienne ou laparoscopique

La préservation nerveuse repose sur les travaux de Walsh et Donker [27]. C'est eux qui ont pour la première fois décrit les bandelettes neuro-vasculaires contenant les nerfs caverneux situés dans les ailerons latéraux de la prostate. Ceci était possible en raison des travaux préliminaires de Walsh mettant en évidence l'hémostase du plexus veineux de Santorini, hémostase élective permettant de disséquer le reste de la prostate sereinement dans la mesure où le sang n'imposait pas la rapidité du geste et ne gênait pas la vision per opératoire.

Dès lors deux techniques ont été décrites :

- Sans préservation, avec une section du tronc vésico-prostatique au niveau des vésicules séminales et une ligature distale au ras de l'urètre prostatique.

- Avec préservation nerveuse : après ligature du plexus veineux de Santorini, l'artère vésico-prostatique était liée électivement au contact de la prostate, puis en suivant le bord latéral de la prostate au ras de celui-ci, sont sectionnées toutes les petites branches à destinée prostatique en respectant le tronc principal avec ses éléments artériels, veineux et nerveux.

Cette chirurgie de préservation nerveuse se heurtait à un certain nombre de difficultés : Anatomiques

Les nerfs caverneux sont variables dans leur situation par rapport à l'aileron prostatique comme l'ont montré les travaux de QUINLAN [19] et dans leur distribution. En effet, les nerfs caverneux peuvent se ramifier plus ou moins haut et tout peut se voir depuis le tronc principal courant tout le long du bord latéral de la prostate jusqu'aux branches elles-mêmes descendant tout le long du bord latéral de la prostate. Les techniques chirurgicales

Les techniques de préservation nerveuse peuvent influencer suivant le sens de dissection des bandelettes : soit antégrade comme dans les techniques coelioscopiques, soit rétrograde comme dans les voies rétro-pubienne ou périnéale, soit mixtes comme dans certaines voies rétro-pubiennes [35]. De nombreux chirurgiens ont décrit des variantes : soit isolement des nerfs caverneux à l'apex de la prostate puis dissection rétrograde; soit abord des nerfs caverneux aux bords latéraux de la prostate puis dissection antégrade et rétrograde; soit abord des nerfs caverneux à la base de la prostate puis décollement de ceux-ci des bandelettes neuro-vasculaires le long du bord latéral de la prostate jusqu'à l'apex prostatique La troisième difficulté tient au patient en fonction de son âge

Le même traumatisme nerveux ne récupéra pas avec la même rapidité en fonction de l'âge, la race et la dysfonction érectile pré opératoire.

Ceci explique que l'on puisse avoir selon les travaux publiés des taux d'impuissance extrêmement variables allant en moyenne de 15 à 40% mais jusqu'à 91%.

Stanford a bien montré en fonction de l'âge et de la race qu'avant 60 ans avant prostatectomie radicale 92% des homme étaient puissants, un an après 29%, deux ans après 39%. Au delà de 60 ans, pour une puissance variable de 84 à 48% un an après le taux moyen était de 15%, deux ans après de 20%. Quant au facteur racial, avant prostatectomie radicale en moyenne 80% des américains sont puissants, deux ans après près de 40% des afro-américains et 20% des hispaniques ou caucasiens [24]. Que signifie une préservation nerveuse bilatérale ou unilatérale ? Que signifie simplement la préservation nerveuse ?

Il s'agit d'une notion anatomique qualitative (l'isolement des bandelettes neuro-vasculaires contenant les nerfs caverneux) et l'absence de notion quantitative physiologique (car la préservation nerveuse ne rend pas compte des tiraillements, des étirements que peut subir le pédicule vasculo-nerveux voir même les coagulations). Le point important est que de toute façon avec une bonne préservation nerveuse les érections ont toutes les chances de revenir spontanées ou médicalement assistées.

Les différentes localisations du nerf caverneux

A l'apex

Walsh, utilisant une vidéo opératoire lui permettant de filmer ses interventions et de comparer avec les résultats post opératoires, a montré que pour lui le danger était à l'apex avec 4 temps à risque :

- La mise en place de points supplémentaires sur le plexus veineux de Santorini au niveau des angles

- Le placement des points sur l'urètre membraneux et il faut éviter tout point sortant de l'urètre membraneux et prenant les structures voisines en particulier latéralement.

- La section de la paroi postérieure de l'urètre en dedans des bandelettes neuro-vasculaires.

- L'hémostase de fin d'intervention qui peut amener à coaguler un nerf soigneusement préservé jusque là [29].

Récemment Brendler a apporté une nouvelle technique de dissection de l'apex par libération précoce des bandelettes sous loupe à grossissement 2,5 : après section du plexus veineux de Santorini et hémostase par un surjet, section antérieure de l'urètre et mise en place de 3 fils qui serviront pour l'anastomose. La prostate est alors roulée vers la ligne médiane permettant de libérer délicatement les nerfs caverneux de l'apex prostatique. Ceci amène une dissection méticuleuse de la prostate et de l'urètre. après isolement des nerfs, section des piliers prostatiques puis section postérieure de l'urètre. Enfin, libération des nerfs de la prostate au niveau des ailerons avant la libération rectale [3].

Brendler comparant la libération classique de l'apex, la dissection précoce des bandelettes, la dissection précoce des bandelettes sous loupe, constate une amélioration de la fonction érectile post opératoire de ses patients qui passe de 40% à 54% puis à 66% respectivement. Résultats d'autant plus notables que les patients ont comme moyenne d'âge 53 ans, 58 ans, 60 ans (mais il faut noter également que la dernière série de patients a des érections aidées par sildenafil). Dissection des ailerons prostatiques

Walsh a bien montré que les nerfs caverneux couraient le long des ailerons prostatiques et qu'en faisant une ligature élective des petites branches destinées à la prostate on respectait en arrière les nerfs caverneux. Quinlan [19] a montré que la préservation des bandelettes neuro-vasculaires qui contiennent les nerfs caverneux nécessite de n'emporter qu'au maximum 2 mm de tissu qui contient des nerfs dont le diamètre maximum est de 0,3 mm. Par contre, lorsque les bandelette neuro-vasculaires sont sacrifiées, le tissu au contact de la prostate est en moyenne de 4,9 mm et le diamètre maximum des nerfs est de 0,7 mm.

La difficulté concernant la préservation de ces nerfs caverneux à conduit Zincke [6, 21] à réaliser une dissection des bandelettes neuro- vasculaires par une incision préalable du fascia pelvien puis du fascia prostatique, à isoler les nerfs et à progresser en descendant vers l'apex prostatique. Ceci amène à définir au niveau des ailerons prostatiques un certain nombre de fascia : le fascia pelvien permettant de réaliser une section extra-fasciale ; le fascia prostatique permettant de réaliser une dissection inter-fasciale et la capsule prostatique faisant réaliser une dissection intra-fasciale. Ainsi dans leur description, Barre et Chauveau réalisent une dissection latérale conservatrice du fascia prostatique en prenant avec un clamp spécial, fin, des petites prises sur les vaisseaux venant des bandelettes vers la prostate qu'ils clippent électivement. Ils nouent enfin au plus proche de la prostate les artères vésico-prostatiques. Dans une chirurgie non conservatrice, ils passent en dehors des bandelettes et lient tous les éléments à distance donc au niveau de la bandelette elle même. Sur une série de 200 patients ayant eu une prostatectomie radicale, d'âge moyen 61 ans avec 87% de préservation bilatérale et 13% de conservation unilatérale. Barre et Chauveau montrent une reprise des rapport sexuels sans assistance médicamenteuse de 38% à 12 mois, de 56% à 18 mois, de 70% à 24 mois [2]. De tels taux de puissance après prostatectomie radicale sont retrouvés dans des grandes séries internationales . Sur une série de 3477 patients opérés par Catalona, 1834 ont eu une préservation nerveuse avec un recul de 18 mois minimum, la puissance sexuelle est de 92% avant 50 ans, 85% après 50 ans, 70% après 60 ans, 51% au delà de 70 ans. Il est à noter qu'il existe une différence entre préservation bilatérale et unilatérale, celle-ci est modérée et diminue avec l'âge[13].

Cette notion d'une récupération variable de la fonction érectile après prostatectomie radicale rétropubienne suivant la conservation uni ou bilatérale est retrouvée dans la littérature. Une conservation bilatérale permet d'obtenir de 21 à 76% d'érection, la conservation unilatérale de 0 à 56 % d'érections mais il faut tenir compte de l'état érectile pré opératoire et de l'âge du patient. En moyenne, on estime qu'une conservation unilatérale permet une récupération des érections de 52 %, bilatérales de 75 %.

Selon le type de prostatectomie radicale

Différentes voies de prostatectomie radicale ont été décrites : rétropubienne, périnéale, coelioscopique trans-péritonéale, coelioscopique extra-péritonéale. Avec un recul de plus de 1 an et en tenant compte des patients évalués par questionnaire, on constate que le taux d'érections est superposable qu'il s'agisse de voie chirurgicale ou de voie coelioscopique [22]. Encore une fois, il faut tenir compte dans l'évaluation des résultats de l'âge du patient, de l'état érectile pré opératoire et de la technique de préservation utilisée par le chirurgien.

L'examen extemporané peut-il être utile ?

Si l'on désire préserver à tout prix les bandelettes vasculo-nerveuses, il importe de ne pas perdre de vue l'option oncologique de la prostatectomie radicale. C'est pourquoi, certains auteurs ont préconisé de réaliser dans un premier temps une chirurgie conservatrice des bandelettes vasculo-nerveuses bilatérales, de réaliser en extemporané un examen anatomopathologique des marges au bord latéral de la prostate et s'il était positif de réaliser l'exérèse des bandelettes préalablement préservées.

Ainsi Goharderakhshan [7], rapporte 101 patients ayant eu une préservation nerveuse avec examen extemporané. Dans 15 cas l'examen extemporané étant positif, il y a eu une exérèse des bandelettes. Seulement 92 des 101 examens ont montré une concordance avec l'examen finalement. Ce qui fait conclure que l'examen extemporané a une valeur prédictive négative de 94%, une valeur prédictive positive de 73%.

Le rôle des artères pudendales accessoires :

Les conséquences d'une ligature des artères pudendales accessoires au cours d'une prostatectomie radicale restent cntroversées. Cependant, Droupy [5] a démontré que les changements hémodynamiques après érection artificielle dans les artères pudendales internes et accessoires étaient similaires à ceux décrits dans les artères caverneuses, soulignant ainsi le rôle fonctionnel des artères pudendales accessoires dans l'érection.

Les greffes nerveuses

Les greffes nerveuses ont été proposées chez les patients chez qui étaient retirés les nerfs caverneux. En faveur de cette technique, Scardino a rapporté une étude [9, 23] dans laquelle il démontre que quand les bandelettes vasculo-nerveuses sont respectées sans greffe nerveuse, il y a 76% d'érection, et quand une bandelette est réséquée sans greffe 30% d'érection et quand les deux bandelettes sont réséquées sans greffe 2% d'érection. Par contre, quand une bandelette est réséquée avec greffe nerveuse, il y a 78% d'érection, quand les deux sont réséquées il y a 58% d'érection.

Contre les greffes nerveuses, il y a la position de principe de Walsh [26], pour qui, si la bandelette a été sacrifiée c'est que le patient était suspect d'une atteinte extra-capsulaire : il n'y a donc pas lieu de réaliser une greffe nerveuse alors que le patient devra subir en post opératoire soit de la radiothérapie soit une hormonothérapie, soit même que le nerf soit envahi par la tumeur et que la greffe nerveuse puisse servir de tuteur pour la tumeur. Sur le plan anatomique, Costello [4] a montré sur 12 dissections anatomiques que l'étalement nerveux était tel qu'il semblait difficile de pourvoir réaliser une greffe nerveuse.

Pourtant des études ont été faites par Kim [9] : les greffes nerveuses sont justifiées si une résection nerveuse est nécessaire parce que les biopsies positives sont multiples, parce qu'il y a une longueur de biopsie positive suffisante, parce que le grade de Gleason est élevé et parce qu'il y a une suspicion d'extension extra-capsulaire en imagerie. Il utilise alors une greffe du nerf sural et il rapporte [9] les résultats sur 28 patients chez qui il a réalisé une résection bilatérale : 26% des érections spontanées, 43% si l'on inclut le sildénafil. Dans la technique de Kim, il s'agit de 12 patients sélectionnés avec isolement et exérèse bilatérale des bandelettes vasculo-nerveuses alors qu'il n'y a aucune raison de penser qu'ils devront subir après une radiothérapie ou une hormonothérapie. Après exérèse des bandelettes, une bandelette visible ou un plexus de tissu demeure au sommet du rectum. Les extrémités nerveuses sont clippées et est réalisée une greffe bilatérale de nerf sural longue de 5 à 6,5 cm. La greffe nerveuse est anastomosée au groupe de fibres nerveuses qui en agrégat représente le nerf caverneux. Takenaka [25] a récemment montré qu'à la jonction vésico-prostatique il s'agissait du nerf hypogastrique supérieur, 2 à 3 cm sous la jonction vésico-prostatique il s'agissait des racines nerveuses S2 et S3 et qu'en anastomosant une racine nerveuse sympathique à une racine nerveuse parasympathique, il était difficile d'envisager une récupération des érections.

Sur le plan technique, reste comme l'a montré Ali [1], que le plexus hypogastrique inférieur était étalé, difficile à greffer.

Dans le futur, pour se substituer aux greffes nerveuses il est préconisé des tubes de silicone le long desquels se ferait une régénération nerveuse spontanée orientée. De grands espoirs sont encore fondés dans les facteurs de croissances nerveuses mis au contact des extrémités nerveuses dans le petit bassin.

Stimulation des nerf caverneux

L'identification des nerfs n'est pas toujours évidente, que ce soit avant ou après l'extirpation de prostate, pour des raisons liées à l'anatomie du patient ou aux facteurs chirurgicaux locaux comme les adhérences et l'hémorragie [14, 16] d'où l'idée de stimulation nerveuse per opératoire pour aider à identifier et préserver les nerfs, ou même à prédire le pronostic fonctionnel érectile. La stimulation per opératoire entraïne une élévation des pressions intra-caverneuses et une érection.

La stimulation per opératoire des nerfs caverneux par le système Cavermap apportait des espoirs : elle a été décrite initialement par Lue [14] puis reprise par Watson et Klotz [11, 12, 31]. Mais Kim [10], s'il retrouve 77% de réponses positives per opératoires, ne retrouve que 18% de puissants avec conservation unilatérale et 27% avec conservation bilatérale. Walsh dans une étude multicentrique [28] est plus pessimiste montrant qu'il y a une sensibilité per opératoire de 88% mais une spécificité de 54% seulement. Une seule certitude s'il n'y a pas de réponse lors de la stimulation per opératoire il n'y aura pas d'érection en post opératoire.

La pharmacotherapie apres prostatectomie radicale

Chez les patients ayant une érection pré opératoire avec conservation des bandelettes neuro-vasculaires il existe des érections efficaces spontanées à 1 an de 24% si préservation unilatérale, de 45% si préservation bilatérale [17].

Padma-Nathan [18] a montré qu'après préservation bilatérale des bandelettes neuro-vasculaires à 6 mois, les patients prenant du sildénafil avaient 27% d'érection contre 4% avec placebo. Montorsi [15] compare deux groupes de 15 patients, l'un recevant des injections intra-caverneuses de PGE1 trois fois par semaine pendant 4 semaines l'autre rien. Les érections spontanées reviennent dans 67% des cas avec PGE1, 20% des cas en observation au bout de 3 mois. Une étude comparant l'intérêt des phosphodiestérases 5 et des PGE1 conduite par Rasweiller, 2005, montre là aussi un résultat favorable s'il y a conservation des nerfs bilatéralement plus avec la PGE1 qu'avec la phospho-diestérase 5.

Stief, 2005, propose un protocole de traitement pro-érectile : information du couple avant la prostatectomie radicale pour savoir leur motivation, expliquer la réhabilitation sexuelle précoce, débuter dès l'ablation de la sonde par 3 fois par semaine 1/4 de comprimé de sildénafil 100 au coucher, faire le bilan au bout de 3 mois. S'il n'y a pas de tumescence, prescrire au patient des injections intra-caverneuses.

Conclusion

La chirurgie de préservation nerveuse demeure le pivot d'une conservation de l'activité sexuelle après prostatectomie radicale.

Les différentes voies d'abord ne présentent pas de différence significative. La chirurgie de greffe nerveuse est encore sujette à évaluation. La stimulation per opératoire n'apporte pas d'aide significative. Enfin, un traitement pro-érectile précoce semble apporter une amélioration dans la reprise des érections.

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