Présentation urinaire d'une appendicite aiguë : une cause fréquente de retard diagnostique, également chez le sujet infecté par le virus de l'immunodéficience humaine

26 juin 2003

Mots clés : pyélonéphrite, infection VIH, tomodensitométrie, appendicite;
Auteurs : DUHAMEL P., GAME X., BERLIZOT P., MANAOUIL D., BARANGER B., HOULGATTE A.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 326-328
Les appendicites aiguës révélées par une symptomatologie urinaire sont rares. La survenue de formes atypiques de l'appendicite aiguë est plus fréquente chez le sujet infecté par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
Nous rapportons le cas d'un patient infecté par le VIH ayant eu une appendicite aiguë mimant une pyélonéphrite aiguë sur obstacle.
Les formes atypiques de l'appendicite aiguë doivent cependant être reconnues au plus tôt et traitées. La tomodensitométrie joue un rôle fondamental dans la prise en charge diagnostique des symptômes abdominaux et lombaires des patients infectés par le VIH.

L'appendicite aiguë est une affection fréquente caractérisée par un grand polymorphisme clinique et sémiologique. Les formes atypiques révélées par une symptomatologie à orientation urinaire à type de prostatite ou pyélonéphrite sont rares. Elles doivent cependant toujours être présentes à l'esprit du clinicien [3].

La survenue de formes atypiques de l'appendicite aiguë est plus fréquente chez le sujet infecté par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) [2, 7, 11]. Ainsi dans cette population, un retard diagnostique et thérapeutique est plus fréquent [2, 7, 11].

Nous rapportons le cas d'un patient séropositif pour le VIH ayant eu une appendicite aiguë révélée par une symptomatologie urinaire évocatrice d'une pyélonéphrite aiguë avec dilatation pyélocalicielle à l'échographie.

Observation

M. Franck L., âgé de 36 ans, homosexuel, aux antécédents de crise de colique néphrétique droite, séropositif pour le virus de l'immunodéficience humaine et asymptomatique depuis neuf ans, a été hospitalisé pour suspicion de pyélonéphrite aiguë droite obstructive.

Depuis 24 heures, il présentait des douleurs abdominales diffuses, permanentes, prédominantes au niveau du flanc droit, sans irradiation, accompagnées de signes fonctionnels urinaires à type de dysurie, pollakiurie et d'une fièvre à 40°C avec frissons. Il n'avait pas de nausées ni de vomissements et le transit intestinal était conservé. Le taux de lymphocytes CD4 était dans les limites de la normale sous trithérapie (indinavir, lamivudine et stavudine). L'examen clinique initial retrouvait une douleur du flanc droit sans défense avec un toucher rectal normal. Sur le plan biologique, la leucocythémie était de 7,9 G/l (valeurs normales : 4 - 10) dont 92,2% de polynucléaires neutrophiles (7,3 G/l). La bandelette urinaire retrouvait une leucocyturie à deux croix, une nitriturie à une croix et des traces de sang. La radiographie de l'abdomen sans préparation de face était sans particularité. L'échographie abdominale, pelvienne et lombaire retrouvait une dilatation modérée des cavités pyélocalicielles droites sans obstacle, notamment de type lithiasique, visible. Le patient a alors été transféré dans le service d'urologie pour traitement d'une pyélonéphrite aiguë.

Après 24 heures d'une bi-antibiothérapie associant de l'ofloxacine et de la ceftriaxone, devant la persistance de l'hyperthermie, des douleurs et devant l'absence de germes à l'examen direct de l'examen cyto-bactériologique des urines, une tomodensitométrie abdomino-pelvienne en contraste spontané a été réalisée. Elle ne montrait ni de dilatation des cavités pyélo-calicielles et des uretères, ni d'image hyperdense rénale ou urétérale. Elle montrait en revanche une infiltration de la graisse péricaecale et de la gouttière pariéto-colique droite avec un appendice nettement augmenté de calibre, de siège rétrocaecal (Figure 1).

Figure 1 : Coupe tomodensitométrique montrant un appendice de siège rétrocaecal, nettement augmenté de calibre, et une infiltration de la graisse péricaecale et de la gouttière pariéto-colique droite au contact de l'uretère droit.

Le patient a été opéré. L'appendice était en position rétrocaecale, sous séreux, gangrené et pré-perforatif, sans épanchement intra-péritonéal. Le patient a quitté le service au cinquième jour postopératoire totalement asymptomatique et apyrétique. L'examen anatomopathologique a conclue à une appendicite aiguë suppurée. L'examen cyto-bactériologique des urines initial a confirmé l'absence d'infection urinaire et a retrouvé l'hématurie et la leucocyturie.

Discussion

La prise en charge des syndromes appendiculaires est fréquente avec 300.000 appendicectomies réalisées par an en France [14]. L'appendicite aiguë est caractérisée par un grand polymorphisme clinique avec de nombreuses formes atypiques, en particulier urinaires [3].

Les formes de présentation clinique atypique révélées par une symptomatologie urinaire doivent être connues et toujours présentes à l'esprit car elles risquent de retarder le diagnostic et le traitement adapté. Le siège de l'appendice influence la présentation clinique. Les formes pelviennes donnent plus volontiers une symptomatologie urinaire basse à type d'hématurie macro ou microscopique, de cystite, de rétention aiguë d'urine ou de prostatite [3]. Les formes rétrocaecales, par la proximité entre l'appendice et l'uretère, peuvent entraîner un retentissement sur le haut appareil urinaire avec des douleurs lombaires ou du flanc associées à une dilatation pyélo-urétérale [1]. Cette dilatation pyélo-urétérale survenant lors d'une appendicite aiguë ou d'une péritonite serait due, selon Makker, à un trouble transitoire du péristaltisme urétéral au contact d'un foyer inflammatoire comparable au phénomène d'iléus intestinal réflexe observé lors des pathologies inflammatoires intrapéritonéales [6].

De plus, les perturbations visibles au niveau de la bandelette urinaire reflètent la réaction inflammatoire de l'uretère ou de la vessie au contact respectivement d'un appendice rétrocaecal ou pelvien [8]. Dans une série de 84 patients ayant une appendicite aiguë, Puskar rapporte un taux de perturbations de l'examen cytobactériologique des urines de 48% et de dilatations pyélocalicielles détectées à l'échographie et à la scintigraphie de 38%. Au niveau de l'examen cytobactériologique des urines, il rapporte la présence d'hématuries, de leucocyturies, et/ou de protéinurie. Au sixième jour post-opératoire, les dilatations pyélo-urétérales avaient disparues dans chaque cas et seuls 12% des patients présentaient au moins une anomalie de l'examen cytobactériologique des urines [8]. Cette étude souligne la grande fréquence des anomalies urinaires associées à une appendicite aiguë. Cependant, dans la majorité des cas, les signes cliniques orientant de manière prépondérante le clinicien vers une pathologie digestive, ces manifestations urinaires passent inaperçues ou sont négligées.

A l'inverse, chez les patients infectés par le VIH, les affections digestives ont classiquement une symptomatologie moins marquée [7]. Ainsi, les formes atypiques des affections digestives et notamment de l'appendicite aiguë sont plus fréquentes chez ces patients [7]. De ce fait, elle s'associe à une grande fréquence des formes avancées, par retard diagnostique, lors de la réalisation du traitement [11]. De ce fait, en cas d'appendicite aiguë, la morbidité de l'appendicectomie est plus élevée [2]. En revanche, lorsqu'il n'y a pas de retard diagnostique, le pronostic après appendicectomie, pour les patients infectés par le VIH, non au stade SIDA, rejoint celui de la population générale [2, 11].

La place de la tomodensitométrie abdomino-pelvienne est essentielle devant tout syndrome douloureux abdominal ou lombaire chez les sujets infectés par le VIH [10]. Elle permet d'étudier à la fois l'appareil urinaire et digestif. Elle peut retrouvée un appendice augmenté de volume, un stercolithe, ou un oedème péricaecal en faveur d'une atteinte appendiculaire, voire un abcès ou un plastron appendiculaire [10, 13]. Elle permet d'éliminer ou de diagnostiquer une pathologie urinaire telle qu'une pyélonéphrite aiguë ou une colique néphrétique sur obstacle lithiasique, à crixivan notamment, des lithiases symptomatiques se développant jusque chez 20 % des patients VIH traités par cette antiprotéase [5, 9]. Elle permet également de rechercher des affections tumorales plus spécifiques de l'infection par le VIH, de type sarcome de Kaposi ou lymphome malin non Hodgkinien, ou des signes d'infection opportuniste à cytomégalovirus ou à mycobactéries [2].

Notre observation souligne la place de la tomodensitométrie devant toute pyélonéphrite à évolution inhabituelle. Il est classique de réaliser cette tomodensitométrie en cas d'évolution inhabituelle après 48 heures de traitement bien conduit afin de rechercher notamment des défauts de perfusion localisés, des complications et d'éliminer un diagnostic différentiel [4, 9]. Il semble toutefois, qu'à l'instar du patient diabétique, une tomodensitométrie doit être d'emblée pratiquée chez tout patient infecté par le VIH ayant des signes de pyélonéphrite aiguë [4].

Enfin, cette observation est originale car le patient a présenté une nitriturie et une dilatation pyélo-urétérale transitoire. Ces manifestations sont le reflet indirect de l'expression de la monoxyde d'azote synthase inductible au niveau des macrophages activés au sein du foyer inflammatoire digestif [12]. Cette enzyme produit du monoxyde d'azote qui du fait de son caractère très diffusible et très fugace est responsable d'une myorelaxation transitoire des fibres musculaires lisses urétérales et de la production de nitrites au sein des urines.

Conclusion

Les formes de présentation clinique atypique de l'appendicite aiguë sont plus fréquentes chez le sujet infecté par le VIH. Elles peuvent être révélées par une symptomatologie urinaire s'accompagnant d'une dilatation des cavités pyélocalicielles et de perturbations de l'examen cytobactériologique des urines. Elles doivent être connues et toujours présentes à l'esprit car elles peuvent retarder le diagnostic et le traitement adapté.

La tomodensitométrie permettant d'analyser à la fois l'appareil urinaire et digestif contribue à améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique de toutes manifestations cliniques abdominales ou lombaires chez les patients infectés par le VIH.

Références

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